L’institué et le réel dans la formation des agents de santé communautaire : revue de portée

ARTICLE DE REVUE

PINTO, Andressa Ambrosino ^[1], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de ^[2], BITENCOURT, Graziele Ribeiro ^[3], BOSSATO, Hércules Rigoni ^[4], BRITO, Irma da Silva ^[5], COELHO, Karla Santa Cruz ^[6], DIAS, Cláudio Alberto Gellis de Mattos ^[7], DENDASCK, Carla Viana ^[8], FECURY, Amanda Alves^[9], DAHER, Donizete Vago ^[10]

PINTO, Andressa Ambrosino. et al. L’institué et le réel dans la formation des agents de santé communautaire : revue de portée. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année 08, Éd. 06, Vol. 04, pp. 95-125. Juin 2023. ISSN : 2448-0959, Lien d’accès : https://www.nucleodoconhecimento.com.br/sante/formation-des-agents, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/sante/formation-des-agents

RÉSUMÉ

Objectif : Cartographier les processus de formation et les actions d’éducation permanente vécues par les Agents de Santé Communautaire (ASC) dans le contexte de la santé familiale, ancrés dans le concept de culture. Méthodologie : Revue de portée suivant la méthodologie de l’Institut Joanna Briggs (JBI) et orientée par les Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). La recherche dans les bases de données BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Index Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS a eu lieu en novembre et décembre 2022. Les termes de recherche étaient : Agents de santé communautaire, Formation professionnelle, Éducation permanente, Stratégie de santé familiale, Soins de santé primaires. Les études analysant les expériences de formation et d’actions d’Éducation Permanente en Santé (EPS) des ASC dans le contexte de la santé familiale ont été incluses. Endnote et le logiciel Rayyan ont été utilisés pour gérer la sélection des résultats. Le protocole de la revue a été enregistré sur Open Science Framework (OSF). Résultats : L’échantillon comprenait 25 études, générant deux catégories : La primauté de la culture de la formation technique instrumentale ; et La culture biomédicale orientant l’EPS. La formation des ASC traverse des phases de désinvestissement et d’invisibilité, étant axée sur le modèle biomédical. En revanche, les actions d’EPS, même ponctuelles, sont guidées par des thèmes émergents dans la santé. Conclusions : Les processus de formation et d’EPS des ASC traversent des chemins de construction et de déconstruction, de progrès et de reculs, à partir d’une culture qui entrave souvent le droit institué.

Mots-clés : Agents de Santé Communautaire, Formation, Éducation Permanente en Santé, Soins de Santé Primaires, Revue de portée.

1. INTRODUCTION

Cette revue de portée a effectué une cartographie de la littérature concernant les processus de formation et les actions d’Éducation Permanente en Santé (EPS) vécus par les Agents de Santé Communautaire (ASC) travaillant dans les Soins de Santé Primaires (SSP), plus précisément dans la Stratégie de Santé Familiale (SSF). Il convient de noter que cette cartographie permettra de révéler les sens et les itinéraires de formation des ressources humaines dans le domaine de la santé, en particulier des ASC, en mettant en œuvre les propositions directrices de la Politique Nationale d’Éducation Permanente en Santé (PNEPS) (CECCIM, 2018; 2019). Par conséquent, appréhender et comprendre les processus de formation et les actions d’EPS offerts et vécus par les ASC signifie investir dans la qualification du Système de Santé Universel (SUS).

L’analyse des résultats sera guidée par le concept de culture, tel que soutenu par Langdon et Wiik (2010). Les lectures, ainsi que les réflexions et les recherches précédemment menées sur le sujet, indiquent qu’il existe un écart entre ce qui est établi dans les documents officiels et la réalité (mise en œuvre) dans le quotidien de la formation et des actions d’éducation permanente des ASC. Cela a motivé la réalisation de la présente étude. Ainsi, en analysant les significations, les expériences, les valeurs, les normes et les pratiques quotidiennes des ASC, on comprendra la culture de la formation et de l’éducation permanente, car, selon Laraia (1986), la culture doit être apprise, avec pour préalable la saisie des expériences et des besoins. Langdon et Wiik (2010, p. 175) contribuent également en définissant la culture comme:

Um conjunto de elementos que mediam e qualificam qualquer atividade física ou mental, que não seja determinada pela biologia, e que seja compartilhada por diferentes membros de um grupo social. Trata-se de elementos sobre os quais atores sociais constroem significados para as ações e interações sociais concretas e temporais, assim como sustentam as formas sociais vigentes, as instituições e seus modelos operativos. A cultura inclui valores, símbolos, normas e práticas.

Dans le cadre du SUS, l’ASC est le professionnel qui travaille à l’interface intersectorielle de la santé, de l’aide sociale, de l’éducation et de l’environnement, en développant des actions de promotion de la santé et de prévention des maladies par le biais de processus éducatifs en santé, en privilégiant l’accès aux actions et services d’information, de promotion sociale, de protection et de développement de la citoyenneté, sur le plan social et de la santé. Il travaille principalement sur le territoire sous la supervision de la gestion locale (BRASIL, 2004a ; 2006a), en assurant l’accueil des usagers et des familles qui fréquentent les unités de santé, en menant des actions actives en cas d’abandon de traitement, en inscrivant les familles rattachées à son territoire, en effectuant des Visites à Domicile (VD) pour établir un diagnostic de la situation communautaire, en enregistrant et en intervenant avec l’Équipe de Santé de Famille (ESF) face aux situations de vulnérabilité et de risques (UFRGS, 2021).

Le Ministère de la Santé (MS) définit la formation des travailleurs de la santé comme des actions formatives régulièrement institutionnalisées, adoptant une matrice de contenu visant à augmenter la scolarisation et à contribuer de manière décisive à la qualification et à la mise en œuvre de la Politique Nationale de Santé (PNS) (BRASIL, 2004a). En tant qu’EPS, il s’agit de stratégies éducatives procédurales mises en œuvre dans le cadre des services de santé dans le but de former les professionnels à répondre aux demandes quotidiennes et aux évolutions des pratiques de service (BRASIL, 2018).

En ce qui concerne la formation des ASC, l’année 2004 a été marquée par la création du Référentiel Curriculaire Technique de l’Agent de Santé Communautaire (RCT-ASC), qui a servi de base à la formation dispensée par les Écoles Techniques du Système de Santé Unique (ETSUS), créées pour la plupart il y a deux décennies. Par conséquent, pour achever sa formation en tant qu’ASC, le professionnel devait suivre trois étapes curriculaires totalisant 1 200 heures (BRASIL, 2004a). Cependant, le plus grand défi de la formation des ASC réside toujours dans l’intégration du programme.

En 2014, afin d’optimiser le processus de formation et de répondre aux nouvelles demandes émergentes du SUS, telles que la prestation de soins centrés sur la personne et la gestion des soins en réseau, avec l’APS comme point d’entrée, les Directives et Orientations pour la Formation des ASC dans les Parcours de Soins ont été élaborées (200 heures) (BRASIL, 2016). Le défi qui a motivé la formation dans les Parcours de Soins était de tenter de dépasser l’approche axée sur la maladie qui prévalait jusqu’alors.

En 2020, le Programme Santé avec Agent a été mis en œuvre (1 275 heures) dans le but de renforcer la politique de l’APS du SUS en élargissant la formation des ASC et des Agents de Lutte contre les Endémies (ACE) (BRASIL, 2020 ; UFRGS, 2021). Le défi consiste à proposer des pratiques pédagogiques innovantes favorisant l’intégration de l’enseignement, des services multiprofessionnels et interdisciplinaires.

En ce qui concerne l’EPS, ce n’est qu’en 2004 que la PNEPS a été instituée par le biais de l’Arrêté n.º 198 (BRASIL, 2004b), qui reconnaît l’importance de la qualification des travailleurs de la santé. En 2007, l’Arrêté n.º 1 996 (BRASIL, 2007) a été publié, fixant les directives de mise en œuvre de la PNEPS et traitant du financement des actions de formation. Le défi lié aux actions d’EPS réside dans la nécessité de les rendre moins ponctuelles et de les intégrer dans les politiques et institutions.

L’EPS en tant que modalité de formation dans les services offre l’avantage d’un apprentissage critique et réflexif qui répond aux problèmes rencontrés, amenant l’ASC à remettre en question sa manière d’agir et à formuler des questions auxquelles il répondra par la réflexion, renouvelant ainsi son expérience et favorisant le changement grâce à des mises à jour successives et à un apprentissage continu (DOS SANTOS ; FRANCO ; SOUZA, 2020). Un autre avantage de l’EPS est l’amélioration de la qualité des soins fournis à la population par les ASC, car ils sont constamment formés (ROCHA ; BEVILACQUA & BARLETTO, 2015).

Dans ce contexte, l’objectif de cette étude est de cartographier les processus de formation et les actions d’éducation permanente vécus par les Agents de Santé Communautaire dans le contexte de la santé familiale, en s’appuyant sur le concept de culture.

2. MÉTHODOLOGIE

La revue de portée a été guidée par la méthodologie de l’Institut Joanna Briggs (JBI) et supervisée par l’extension PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses Extension for Scoping Review). Cette méthode permet de cartographier les principaux concepts et preuves, de clarifier les domaines de recherche et d’identifier les lacunes dans les connaissances (JBI, 2015). L’enregistrement a également été effectué sur la plateforme Open Science Framework (OSF) (lien : osf.io/4axjk et DOI : https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UZMHE).

Afin de garantir la fiabilité de la méthode, le processus a été structuré en cinq étapes clés : (1) sélection des questions de recherche ; (2) recherche d’études pertinentes ; (3) sélection des études ; (4) extraction et analyse des données ; et (5) regroupement, résumé et présentation des résultats (MOHER et al., 2009).

2.1 SÉLECTION DES QUESTIONS DE RECHERCHE – PREMIÈRE ÉTAPE

Nous avons utilisé la stratégie PCC, telle que proposée par le JBI, avec “P” (Population : ACS) ; “C” (Concept : formation et actions d’EPS) et “C” (Contexte : APS/ESF), pour formuler les questions problèmes suivantes : Quels sont les processus de formation et les actions d’éducation permanente vécus par les ACS dans le contexte de la santé familiale ? La formation et les actions d’éducation permanente des ACS sont-elles ancrées dans quel type de culture ?

Les critères d’inclusion adoptés étaient les suivants : expériences liées au processus de formation et aux actions d’EPS des ACS dans le contexte de la santé familiale. Aucune limite temporelle n’a été appliquée, et les langues portugaise, anglaise et espagnole ont été acceptées. En ce qui concerne les types d’études, les recherches primaires, empiriques, quantitatives et qualitatives de tout design ou méthodologie ont été incluses. En revanche, les critères d’exclusion étaient les études impliquant l’EqSF et celles portant sur des contextes de santé différents de celui du Brésil. N’ont pas été inclus dans l’échantillon : les lettres aux éditeurs, les résumés dans les actes de conférences, les articles incomplets, les études de revue, les documents et les projets encore dépourvus de résultats.

2.2 STRATÉGIE DE RECHERCHE – DEUXIÈME ÉTAPE

Nous sommes partis de l’acronyme PCC. Pour ce faire, nous avons cartographié les mots-clés et les termes des vocabulaires contrôlés, tels que les Descripteurs en Sciences de la Santé (DECS), le Medical Subject Healding (MESH) et le Embase Subject Headings (Emtree) : Population : “Community Health Worker” OU “Community Health Workers” OU “community Health Aide” OU “Community Health Aides” ; Concept : “Professional Training” OU “Health Education” OU “Community Health Education” OU “Health Human Resource Training” OU “Continuing Education” OU “Continuous Learning” OU “Educational Technic” OU “Educational Technique” OU “Teaching Method” OU “Training Activity” OU “Training Technique” ; et Contexte : “Family Health Strategy” OU “Family Health Program” OU “Family Health” OU “Primary Health Care” OU “Primary Healthcare“.

La recherche a été menée en novembre et décembre 2022 dans les bases de données suivantes : BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Index Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS. La littérature grise a été récupérée grâce à des recherches sur Google Scholar, une plateforme qui a donné de bons résultats lors d’une recherche préliminaire pour définir la trajectoire de la recherche.

2.3 SÉLECTION DES ÉTUDES – TROISIÈME ÉTAPE

Les résultats ont été exportés des bases de données et importés dans le gestionnaire de références Endnote pour éliminer les doublons, puis chargés dans le logiciel Rayyan. L’évaluation des textes a été effectuée par deux réviseurs en aveugle grâce au système Rayyan, et en cas de conflit, elle a été évaluée par consensus par la paire de réviseurs ou par un troisième réviseur. La première sélection a pris en compte la lecture du titre et du résumé. Ensuite, les études sélectionnées ont été récupérées dans leur intégralité pour une lecture complète du texte. Les résultats de la recherche et du processus d’inclusion des études sont présentés dans la Figure 1 : Fluxogramme PRISMA-ScR (TRICCO et al., 2018).

2.4 EXTRACTION ET ANALYSE DES DONNÉES – QUATRIÉME ÉTAPE

Pour cette étape, un instrument a été utilisé par les réviseurs, basé sur le modèle JBI. La caractérisation de la formation est présentée dans le Tableau 1 et la cartographie de la formation dans le Tableau 2 ; quant à la caractérisation des actions de l’EPS, elle se trouve dans le Tableau 3, et la cartographie des actions de l’EPS dans le Tableau 4.

L’analyse narrative textuelle est structurée selon Matias (2014) en cinq éléments : l’intrigue, le narrateur, les personnages, l’espace et le temps. Ces éléments ont guidé la construction des catégories de cette revue de portée.

2.5 REGROUPEMENT, RÉSUMÉ ET PRÉSENTATION DES RÉSULTATS – CINQUIÈME ÉTAPE

Les résultats ont été organisés et analysés sous forme narrative, dans un schéma (Fluxograma PRISMA-ScR) et dans des tableaux. Cet ensemble a été discuté en s’appuyant sur la littérature scientifique pertinente à la thématique. Il convient de noter que pour différencier et identifier les études, elles ont reçu une lettre de l’alphabet suivie d’un chiffre arabe, par exemple : E1, E2, E3, etc.

Il est à noter qu’il n’a pas été nécessaire de demander une évaluation éthique, car les données utilisées sont des données secondaires et publiques. Cependant, il convient de souligner que tous les droits d’auteur ont été respectés, en indiquant les citations et les références de manière appropriée.

3. RÉSULTATS

Nous avons trouvé 1 353 études. Nous avons supprimé 733 doublons. Il y avait 620 résumés à lire, dont 418 ont été exclus pour des raisons liées à la Population (n=70), au Concept (n=322) et au Contexte (n=26), pour un total de 202. Ce total de résumés a été relu, et 117 ont été éliminés car ils ne répondaient pas aux questions posées. Nous sommes ainsi arrivés à un total de 85 études, qui ont été lues en intégralité. Cependant, 60 d’entre elles n’ont pas été retenues pour l’analyse finale en raison de problèmes liés à la Population (n=12), au Concept (n=34) et au Contexte (n=14). Le corpus textuel final était donc composé de 25 études : 05 portant sur le processus de formation et 20 sur les actions de l’EPS. La Figure 1 ci-dessous représente le schéma PRISMA-ScR de la recherche.

Figure 1 : Schéma PRISMA-ScR

La présentation et la caractérisation des résultats se sont déroulées en deux temps : Tout d’abord, les Tableaux 1 et 2 ont été échantillonnés, analysant et caractérisant les études sur les processus institutionnalisés de formation des ACS. Ensuite, les Tableaux 3 et 4 ont été présentés, avec les analyses des études concernant les actions d’EPS expérimentées.

Tableau 1 : Caractérisation des données relatives à la Formation

Source : Élaboré par les auteurs, 2023.

Tableau 2 : PCC – Cartographie de la Formation

Source : Élaboré par les auteurs, 2023.

Tableau 3 : Caractérisation des données relatives aux actions d’EPS

Source : Élaboré par les auteurs, 2023.

Tableau 4 : PCC – Cartographie des actions d’EPS

Source : Élaboré par les auteurs, 2023.

4. DISCUSSION

Le concept de culture annoncé dans l’introduction de cette étude guide les analyses présentées ci-dessous. À partir de cette définition, trois aspects doivent être soulignés pour comprendre le sens de l’activité socioculturelle : la culture est apprise, partagée et standardisée. Dans cette étude, l’accent a été mis sur le fait que la culture est apprise, car on ne peut pas expliquer les différences de comportement humain par la seule biologie, sans nier le rôle important de la perspective culturelle, qui façonne les besoins et les caractéristiques pour la formation et le développement humain (LANGDON; WIIK, 2010). Enracinés dans le concept selon lequel la culture est apprise, nous réfléchissons aux (dé)connexions entre l’institutionnalisé et le réel en ce qui concerne les processus de formation et de EPS de ACS, qui ont donné naissance aux catégories suivantes :

1ère Catégorie : La primauté de la culture de la formation technique instrumentale

Cinq cours ayant fait partie de l’échantillon sur la formation des ACS ont été analysés (Tableau 1). De la décennie 2000 à 2010, de nombreux mouvements ont été entrepris pour consolider la profession (et l’identité professionnelle) des ACS, avec la publication de nombreuses études et réflexions, comme cela a été relevé dans cette revue (2007, 2008, 2009). Il convient de noter que la diffusion du RCT-ACS a eu lieu en 2004 et était essentiellement composée de trois modules, comme mentionné précédemment (BRASIL, 2004a). Cependant, ce n’est qu’en 2008 que la Portaria nº 2.662 (BRASIL, 2008) a été promulguée, autorisant le financement de la formation de 400 heures pour les ACS, c’est-à-dire du premier module. Cela a entraîné la mise en place du premier module du cours technique d’Agent de Santé Communautaire (CTACS) dans plusieurs États et régions du pays.

Face à la pluralité et à la complexité des soins prodigués à chaque utilisateur, famille et communauté dans le cadre de l’ESF, il convient de souligner et de défendre l’importance de la formation régulière des ACS, au-delà du cours introductif. Les avantages d’une telle formation complète comprennent le renforcement de l’APS, la facilitation de l’accès, la continuité et l’intégralité des soins, etc. (BRASIL, 2020). Par conséquent, une formation critique, réfléchie, humaniste, collaborative et interprofessionnelle est préconisée.

En ce qui concerne les moyens de diffusion des textes, aucun périodique n’a prédominé, ces derniers ayant été publiés dans différents périodiques, avec une prédominance dans les domaines de la santé publique et de l’infirmière.

Quant à la méthodologie des études analysées, toutes sont qualitatives et de type rapport d’expérience. Il existe des preuves (BORNSTEIN; STOTZ, 2008; MITRE, et al., 2008) que les cours de formation pour les ACS ont cherché à mettre en œuvre des méthodologies plus actives et problématisantes, principalement basées sur les concepts de Paulo Freire. Une éducation active et libératrice est présente, favorisant un mode de formation polyphonique, étant donné que les ACS possèdent une culture locale similaire à celle de la population qu’ils desservent et des connaissances empiriques. L’objectif de la formation de ces travailleurs est de favoriser la réflexion sur leur processus de travail, en apprenant par la problématisation de manière dialogique et participative, comme cela ressort des témoignages et des récits tels que relevés dans les approches des études sélectionnées.

Les objectifs présentés dans les textes analysés décrivent et analysent les expériences des cours de formation offerts principalement par les écoles publiques (ETSUS) et par les SMS, avec une variété d’heures de formation (486 heures, 1 200 heures, etc.), avec une prédominance de la stratégie d’enseignement par modules. Les données indiquent que la plupart des ACS ne terminent que le premier module de ces cours et ne poursuivent pas leur formation. Le profil est donc celui d’une formation incomplète. Ce diagnostic a été renforcé par le Ministère de la Santé en 2016, qui a décrit le fait que les ACS sont recrutés dans le service de santé par concours ou sélection, mais qu’ils reçoivent une formation initiale rapide axée davantage sur les enregistrements qu’ils devront effectuer, puis ils sont introduits à leurs tâches. L’apprentissage réel se fait dans la routine de travail au sein des ESF (BRASIL, 2016).

Voici la traduction en français de votre texte :

Le désinvestissement actuel dans la formation des ACS est une réalité qui compromet la formation et la prestation des soins, une réalité qui doit être surmontée. Pour ce faire, Silva E.R.P; et al. (2012) soutiennent que les gestionnaires locaux et les institutions de santé doivent investir dans l’offre des Modules complémentaires du CTACS (Modules II et III). Cet investissement permettra de qualifier les professionnels et de garantir le succès des actions de santé.

Le droit établi de l’ACS à une formation régulière avant son entrée dans l’ESF n’est pas respecté, car il n’y a pas d’intérêt de la part des gestionnaires locaux à investir dans l’offre des autres Modules qui permettraient de compléter la formation (Modules II et III du CTACS). Nogueira (cité par ANTUNES, 2016) réaffirme cette fragilité et souligne également que la formation se fait dans des établissements d’enseignement privés et sous forme d’enseignement à distance. En 2020, le Programme Santé avec Agent (BRASIL, 2020) a été lancé par le MS, avec la proposition d’une formation des ACS en mode hybride. Cette possibilité avait déjà été formalisée et constitue une source de préoccupation, étant donné que les ETSUS sont des écoles publiques créées spécifiquement pour la formation technique des ACS et d’autres travailleurs de la santé travaillant dans le SUS.

La pratique pédagogique (techniques) utilisée dans la plupart des cours analysés se base sur des textes élaborés et fournis par le MS. Ils ont cherché à créer des espaces de formation collective où le travail et l’enseignement sont mis en œuvre à partir d’un apprentissage libérateur et collaboratif. Différents auteurs défendent l’utilisation de méthodes d’enseignement novatrices et participatives, telles que la discussion de cas, la dramatisation, les exposés dialogués, etc. (REGO; GOMES; SIQUEIRA-BATISTA, 2008), ce qui confirme les conclusions.

Les résultats et les conclusions tirés des études analysées ont été significatifs. Tous soulignent et défendent la nécessité d’une formation régulière et complète des ACS, rejoignant ainsi les travaux de Morosini (2010 ; 2018), Morosini ; Fonseca (2018), Pereira ; et al. (2016), Nogueira (cité par ANTUNES, 2016 ; 2017), Borsntein ; Stotz (2008). Cependant, la culture qui guide la formation dispensée par les cours est encore orientée par le paradigme biomédical, dont l’accent est mis sur la maladie, d’où la priorité accordée à la formation technique pour l’exercice professionnel. Il y a cependant des mouvements de changement avec des cours qui cherchent à développer une vision critique et réfléchie de la santé et de la profession chez les ACS, en défendant une approche globale des soins et l’interprofessionnalité des équipes.

La cartographie de la formation (Tableau 2) a indiqué, selon le PPC : Population : 100 % de ACS ; Concept : Processus de formation ; Contexte : Centres de Formation et d’Éducation, ESF, SMS, Universités et le Pôle de Formation de la Santé de Famille. Ce « mélange » entre les services de santé et les institutions éducatives cherche à intégrer dans les axes de formation les parcours théoriques et pratiques, en prenant en compte les spécificités, les diversités et les cultures locales (BRASIL, 2004b).

À partir de 2006, comme le préconise le MS (BRASIL, 2006b), d’autres professionnels de la santé tels que les médecins, les dentistes et les travailleurs sociaux doivent être impliqués dans la formation des ACS, en plus des infirmiers.

En ce qui concerne les thèmes abordés dans les processus de formation, tous les textes ont discuté et analysé les attributions spécifiques de ces professionnels. Dans cette optique, il convient de souligner que les ACS eux-mêmes, ainsi que les cours, se préoccupent de l’analyse, de la discussion et de la mise à jour des attributions inhérentes à ces travailleurs. S’appuyant sur les concepts défendus par le sociologue français Pierre Bourdieu (1998), la thématique – les attributions des ACS – est présentée comme une thématique incontournable, c’est-à-dire qu’elle est présente à plusieurs reprises et dans tous les études analysées. Il s’agit donc d’une thématique récurrente. Les textes mettent également en évidence la présence de thèmes émergents : l’écosystème et la santé environnementale, la pluralité culturelle/santé des habitants des rives, et l’ergonomie au travail. Ces thèmes sont alignés sur le RCT-ACS, qui vise à une formation selon trois axes : la mobilisation sociale, l’intégration entre la population et les EqSF, et la planification des actions ; la promotion de la santé et la prévention des maladies courantes, axées sur les individus, les groupes spécifiques et la communauté ; la promotion, la prévention et la surveillance des situations de risque environnemental et sanitaire (PEKELMAN, 2016, p. 421).

Il convient également de souligner que la formation professionnelle régulière a représenté, à un moment donné, une avancée dans ce processus de formation, mais elle n’est pas devenue permanente. La formation au travail sur le terrain a une histoire qui se limite au cours introductoire. Les formes de qualification brèves, expéditives et ponctuelles prennent de l’ampleur et se présentent actuellement comme une alternative. Elles sont perçues comme une solution immédiate, mais à moyen terme, elles posent un problème car aucune d’entre elles ne conduit à une véritable professionnalisation (MOROSINI, 2010 ; MOROSINI ; FONSECA, 2018). La formation technique des ACS est essentielle pour un SUS de qualité, comme le défend également Nogueira (cité par ANTUNES, 2016).

2ème Catégorie : La culture biomédicale orientatrice de l’Éducation Permanente en Santé

Les expériences d’Éducation Permanente en Santé vécues par les ACS totalisent 20 études (Tableau 3). L’année avec le plus grand nombre de publications était 2014. Au cours de cette même année, le Département de Gestion de l’Éducation en Santé (DEGES/SEGETS) a publié du matériel éducatif indiquant les thèmes à aborder dans la perspective de la PNEPS : la relation entre l’éducation et le travail, les changements dans les politiques de formation et les pratiques de santé, la production et la diffusion des connaissances, et l’éducation sur le lieu de travail (BRASIL, 2014). Cela a encouragé la réalisation d’un plus grand nombre d’actions d’Éducation Permanente en Santé et de publications.

En ce qui concerne les revues traitant de l’Éducation Permanente en Santé, de nombreuses études ont abordé ce sujet ces dernières années, tant dans le domaine de l’infirmière que de la médecine et de la santé publique. La question de la qualification des professionnels est récurrente et préoccupe de nombreux chercheurs, professionnels de la santé et gestionnaires, confirmant ainsi la prérogative de l’Éducation Permanente en Santé selon laquelle enseigner et apprendre en matière de santé nécessite l’implication de tous les acteurs du SUS (LIMA, 2022). Cependant, la plupart de ces expériences sont de nature technique et ponctuelle, renforçant ainsi et actualisant la culture de l’attention centrée sur le modèle biomédical. Bornstein & David (2014) attirent également l’attention sur la récurrence des actions d’Éducation Permanente en Santé basées sur des références biomédicales, centrées sur la maladie et l’intervention. Ils soulignent en outre l’importance de l’Éducation Permanente en Santé pour la mise à jour et la qualification des ACS.

En ce qui concerne la conception des études, l’approche qualitative prédomine, suivie d’études d’intervention, de rapports d’expérience et d’études descriptives. L’approche qualitative dans les études sur l’Éducation Permanente en Santé est pertinente car elle permet de travailler avec l’univers des significations, des motivations, des croyances, des valeurs et des attitudes, mettant l’accent sur le subjectif comme moyen de comprendre et d’interpréter les expériences (MINAYO, 2014 ; POLIT, et al., 2004). Cette approche permet également de saisir et de valoriser les connaissances et les expériences des professionnels, en les potentialisant. Ainsi, la capture de la perspective des participants (ACS) “permet de reconstruire les structures du champ social et la signification des pratiques” (FLICK, 2004, p. 22), à partir d’une lentille située dans un moment sociopolitique et historique spécifique (CRESWELL, 2007).

En ce qui concerne les objectifs des études, on observe une prédominance des actions d’évaluation. Cela indique que les actions d’Éducation Permanente en Santé pour les ACS font l’objet d’évaluations, identifiant les points forts et les faiblesses, ce qui peut permettre de généraliser les bonnes pratiques tout en préservant les spécificités (GUSKEY, 2000). Ces actions d’évaluation contribuent également à l’amélioration des stratégies éducatives utilisées. Cardoso (2012) prédit que grâce à l’évaluation, les travailleurs prennent la parole, prennent conscience que le SUS est en construction, et que tous les travailleurs sont des acteurs de ce processus. Le SUS n’est pas “eux”, le SUS c’est “nous”.

Les pratiques pédagogiques (techniques) adoptées dans les études étaient variées. Il y a une prédominance des questionnaires pré et post-tests, des ateliers, des activités de groupe, des cercles de discussion, des études de cas et des groupes de discussion. On trouve également des mises en scène (jeu de rôle), des cours magistraux, des journaux de bord, des jeux éducatifs, des génogrammes, des cartes écologiques, des dynamiques corporelles. Ces stratégies montrent que les processus éducatifs doivent prendre en compte les possibilités individuelles et collectives d’apprendre et de construire de nouvelles connaissances, transversalisées par les histoires de vie et la diversité socioculturelle (IFRS, 2010). Ceccim (2007) souligne que la création d’une APS sensible aux interactions sociales vécues au sein des équipes locales de santé et liée à la diversité de la vie dans ses réseaux affectifs nécessite un soutien et un appui. Les travailleurs sont des puissances singulières qui, ensemble, peuvent former une puissance collective (SCAGER, et al., 2016 ; DALLEGRAVE ; CECCIM, 2018). Cette puissance est également perceptible dans les actions d’Éducation Permanente en Santé expérimentées, comme l’ont montré les études.

Parmi les principaux résultats et conclusions tirés des actions/expériences d’Éducation Permanente en Santé, on peut citer : l’augmentation des connaissances, de nouvelles manières de promouvoir la santé (éducation populaire en santé, cartographie participative, application de la CIF – Enfants et Jeunes, entretiens motivationnels), l’identification des utilisateurs ayant des besoins de santé-maladie (suspicion de tuberculose et de lèpre, augmentation du taux d’allaitement exclusif), la valorisation des expériences et des expériences antérieures, la nécessité de développer et d’intégrer des politiques publiques et des programmes, la contradiction entre les discours moralistes dominants et la réalité sociale du territoire. Il convient de souligner l’impact positif de l’Éducation Permanente en Santé dans la vie quotidienne au travail, entraînant des progrès tels que la création de sujets plus actifs, émancipés et autonomes. Cependant, ces actions nécessitent une continuité, et l’Éducation Permanente en Santé doit être perçue par tous comme un espace et une opportunité d’apprentissage quotidien, engagé dans le collectif (BRASIL, 2014). En ce sens, les réflexions des chercheurs (CECCIM ; FEUERWERKER, 2004 ; CECCIM, 2007 ; CECCIM ; FERLA, 2008 ; DALLEGRAVE ; CECCIM, 2018) rappellent que l’Éducation Permanente en Santé découle de réflexions et d’actions issues du travail et de ce que les quotidien demandent.

Le mappage des actions d’Éducation Permanente en Santé (Tableau 4), conformément au PCC, a indiqué : Population : 100 % d’ACS ; Concept : EPS ; Contexte : APS/ESF. Il y a eu une prédominance d’expériences mises en œuvre dans les espaces de travail en santé, ce qui indique que ce sont les endroits idéaux pour cette modalité de formation. Cependant, il est nécessaire d’inclure des modèles d’Éducation Permanente en Santé plus créatifs, collaboratifs, intégrés et résolutifs (BRASIL, 2014). Dans ce sens, Rodrigues et al. (2019) soulignent que dans l’offre d’actions d’Éducation Permanente en Santé pour les ACS, il est nécessaire de fournir des ressources pour des formations contextualisées (en prenant en compte les contextes locaux), sensibles aux histoires de vie, qui répondent aux diversités et aux cultures locales.

Les professionnels impliqués dans les propositions d’Éducation Permanente en Santé étaient : des chercheurs, des étudiants en licence et en post-graduation, des boursiers du PET-Santé, des enseignants, des infirmiers, des médecins, des travailleurs sociaux, des psychologues, des orthophonistes et des éducateurs physiques. Ainsi, il est prouvé que les expériences d’Éducation Permanente en Santé découlaient de projets de recherche et d’extension universitaires, ce qui renforce l’importance de l’intégration de l’enseignement, du service et de la communauté. L’extension permet, dans ce mouvement, la réalisation de l’Éducation Permanente en Santé en acte, à partir de différents promoteurs, et en collaboration avec les ACS (FORPROEX, 2012 ; CECCIM ; FEUERWERKER, 2004).

Les thèmes abordés étaient variés, avec une prédominance pour un type spécifique de problématique : le cancer du col de l’utérus, la santé mentale, les maladies respiratoires infantiles, la tuberculose, la drépanocytose et la lèpre. Cependant, ces dernières années, des thèmes émergents ont également été abordés, tels que l’éducation populaire en santé, les personnes qui consomment des drogues, l’activité physique, la CIF – Enfants et Jeunes, l’entretien motivationnel, le don d’organes et la transplantation, la population LGBT, les syndromes démentiels, les catastrophes environnementales, la cartographie participative et les personnes en situation de handicap. Ainsi, l’Éducation Permanente en Santé ne devrait pas se concentrer sur le traitement, le pronostic, l’étiologie et la prophylaxie des maladies, mais devrait être guidée par l’identification des besoins de santé des utilisateurs, de la gestion locale et du contrôle social, renforçant ainsi la capacité à faire face et à résoudre les problèmes (FERREIRA, L. ; et al., 2019 ; CECCIM ; FEUERWERKER, 2004). Enfin, il convient de réaffirmer que l’Éducation Permanente en Santé est une stratégie puissante auprès des ACS, qui permet également la réflexion sur la pratique et la transformation des processus de travail. Elle devrait chercher à valoriser les potentialités individuelles qui, ensemble, forment une puissance collective exprimée dans les travaux d’équipe résolus et dans l’articulation avec la communauté. Ainsi, les actions d’Éducation Permanente en Santé peuvent générer des professionnels agents de transformation et de promotion de la santé.

5. CONCLUSIONS FINALES

Les processus de formation et d’éducation permanente des ACS suivent des chemins de construction et de déconstruction, d’avancées et de reculs, à partir d’une culture qui entrave souvent le droit établi.

Le faible nombre de textes trouvés sur les processus de formation institutionnalisés et sur les actions d’Éducation Permanente en Santé vécues par les ACS dans le contexte de la santé de la famille renforcent l’idée que le désinvestissement dans la formation institutionnelle est régulier et persistant.

La plupart des cours techniques sont liés aux ETSUS et aux SMS, ce qui peut indiquer une formation préoccupée par la réponse aux besoins de santé avec qualité, c’est-à-dire en fonction des besoins réels en matière de santé et de maladie. Cependant, on observe une augmentation croissante des cours dispensés par des établissements privés. En contraste, il y a la mise en œuvre plus récente du Programme Santé avec Agent du MS.

La modalité hybride et l’offre de cours privés gagnent un espace significatif dans la formation des ACS à travers des plateformes, des modules, des tuteurs et des activités de groupe. Dans ce sens, on peut se poser la question suivante : Est-ce que l’on construit et facilite l’accès à la formation des ACS ? On considère que la formation polyphonique, dialogique et omnidirectionnelle, mise en œuvre dans les ETSUS et défendue par de nombreux chercheurs, est le modèle qui doit être récupéré.

En ce qui concerne les actions d’Éducation Permanente en Santé, elles sont mises en œuvre rapidement, de manière ponctuelle et axées sur les problèmes prévalents. Elles sont opérationnalisées dans la routine du service, en utilisant des pratiques pédagogiques de plus en plus actives, problématisantes et réflexives.

On considère qu’il est important de réviser la culture qui guide actuellement la formation et les actions d’Éducation Permanente en Santé des ACS en vue de renforcer et de qualifier les soins dans le SUS.

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^[1] Doctorante au Programme académique en sciences des soins de santé (PACCS/EEAAC/UFF), titulaire d’une maîtrise en éducation professionnelle en santé (EPSJV/Fiocruz), diplômée en résidence multidisciplinaire en santé de la famille (ENSP/Fiocruz), infirmière, diplômée et titulaire d’une licence de l’École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa de l’Université fédérale Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0003-0656-3464. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6650389924789040.

^[2] Médecin, titulaire d’une maîtrise en enseignement en sciences de la santé. Doctorante au Programme académique en sciences des soins de santé de l’Université fédérale Fluminense, École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa. Niterói, Rio de Janeiro, Brésil. Enseignante au département de médecine de l’Université fédérale de l’Amapá (UNIFAP), Macapá, Amapá, Brésil. ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.

^[3] Doctorante en sciences des soins de santé/Université fédérale Fluminense (UFF) ; maîtrise en sciences des soins de santé/Université fédérale Fluminense ; diplôme d’études supérieures en soins infirmiers gériatriques de l’Université fédérale Fluminense ; spécialisation en soins infirmiers médico-chirurgicaux de l’Université fédérale de l’État de Rio de Janeiro ; baccalauréat en soins infirmiers.  ORCID: 0000-0002-9130-9307. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1696045802676129.

^[4] Docteur en soins infirmiers de l’École de soins infirmiers Anna Nery de l’Université fédérale de Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ), titulaire d’une maîtrise en sciences des soins de santé du Programme académique en sciences des soins de santé de l’École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa de l’Université fédérale Fluminense (EEAAC/UFF), spécialiste en santé de famille multidisciplinaire de l’École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa de l’Université fédérale Fluminense (EEAAC/UFF). Infirmier, diplômé et titulaire d’une licence de l’École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa de l’Université fédérale Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0002-0443-8996. Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/1529381547355011.

^[5] Docteur en soins infirmiers ; maître en santé publique ; infirmière spécialisée en santé communautaire et santé publique. ORCID: 0000-0002-8825-4923. Currículo Lattes: https://www.cienciavitae.pt/pt/6117-134F-0F4C.

^[6] Médecin. Doctorat en épidémiologie, santé collective, Institut de médecine sociale – Université de l’État de Rio de Janeiro (IMS/UERJ). ORCID: 0000-0003-4943-4814. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6457731290874830.

^[7] Biologiste. Doctorat et maîtrise en théorie et recherche du comportement à l’Université fédérale du Pará. Enseignant et chercheur à l’Institut fédéral de l’Amapá – IFAP et au programme de troisième cycle PROF-EPT. ORCID: 0000-0003-0840-6307.

^[8] Docteure en psychologie et clinique psychanalytique. Doctorat en cours en communication et sémiotique à l’Université catholique de São Paulo (PUC/SP). Maîtrise en sciences religieuses à l’Université presbytérienne Mackenzie. Maîtrise en clinique psychanalytique. Licence en sciences biologiques. Licence en théologie. Plus de 15 ans d’expérience en méthodologie de recherche et en orientation de la production scientifique pour les étudiants des cycles supérieurs. Spécialisée dans les études de marché et les études dans le domaine de la santé. ORCID: 0000-0003-2952-4337. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2008995647080248.

^[9] Biomédicale. Doctorat et maîtrise en maladies tropicales à l’Université fédérale du Pará. Enseignante à l’Université fédérale de l’Amapá. Professeure au programme de troisième cycle en sciences de la santé de l’Université fédérale de l’Amapá. ORCID: 0000-0001-5128-8903.

^[10] Tuteur. Post-doctorat en santé publique avec double diplôme du programme de troisième cycle de la Faculté des soins infirmiers de l’UERJ, RJ et de l’École supérieure de soins infirmiers de Coimbra, Portugal. Doctorat en santé collective de l’Université d’État de Campinas. Maîtrise en éducation de l’Université de l’État de Rio de Janeiro. Professeur à l’École de soins infirmiers Aurora de Afonso Costa de l’Université fédérale Fluminense. Professeur au programme académique en sciences des soins de santé de l’UFF. Infirmière, diplômée de l’Université fédérale de l’Espírito Santo. ORCID: 0000-0001-6249-0808. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6800822152435035.

Envoyé le 19 mai 2023.

Approuvé le 20 juin 2023.