O instituído e o real na formação de agentes comunitários de saúde: revisão de escopo

ARTIGO DE REVISÃO

PINTO, Andressa Ambrosino ^[1], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de ^[2], BITENCOURT, Graziele Ribeiro ^[3], BOSSATO, Hércules Rigoni ^[4], BRITO, Irma da Silva ^[5], COELHO, Karla Santa Cruz ^[6], DIAS, Cláudio Alberto Gellis de Mattos ^[7], DENDASCK, Carla Viana ^[8], FECURY, Amanda Alves^[9], DAHER, Donizete Vago ^[10]

PINTO, Andressa Ambrosino. et al. O instituído e o real na formação de agentes comunitários de saúde: revisão de escopo. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 08, Ed. 06, Vol. 04, pp. 95-125. Junho de 2023. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/formacao-de-agentes, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/formacao-de-agentes

RESUMO

Objetivo: Mapear os processos de formação e as ações de educação permanente vivenciadas por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no contexto da saúde da família, ancorado no conceito de cultura. Metodologia: Revisão de escopo seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI) e orientado pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). A busca nas bases de dados BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Índice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS, decorreu nos meses de novembro e dezembro de 2022. Os termos de pesquisa foram: Community Health Workers, Professional Training, Continuing Education, Family Health Strategy, Primary Health Care. Foram incluídos estudos que analisem experiências de formação e de ações de Educação Permanente em Saúde (EPS) de ACS no contexto da saúde da família. Foram utilizados no gerenciamento da seleção dos achados o Endnote e o software Rayyan. O protocolo da revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF). Resultados: Compuseram a amostra 25 estudos, sendo geradas duas categorias: A primazia da cultura da formação técnica instrumental; e A cultura biomédica orientadora da EPS. A formação do ACS perpassa por desinvestimento e invisibilidade sendo focada no modelo biomédico. Já as ações de EPS, mesmo que pontuais, são norteadas por temáticas emergentes na saúde. Considerações Finais: Os processos formativos e de EPS de ACS perpassam por veredas de construção e desconstrução, de avanços e recuos, a partir de uma cultura que muitas vezes cerceia o direito instituído.

Palavras-chave: Agentes Comunitários de Saúde, Formação, Educação Permanente em Saúde, Atenção Primária à Saúde, Revisão de escopo.

1. INTRODUÇÃO

Esta revisão de escopo realizou um mapeamento da literatura referente aos processos de formação e as ações de Educação Permanente em Saúde (EPS) vivenciadas por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que atuam na Atenção Primária à Saúde (APS), especificamente, na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Ressalta-se que este mapeamento possibilitará desvelar sentidos e itinerários de formação de recursos humanos da área de saúde, especialmente de ACS, concretizando as propostas orientadoras da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) (CECCIM, 2018; 2019). Logo, apreender e compreender os processos formativos e as ações de EPS ofertadas e vivenciadas pelo ACS, significa investir na qualificação do Sistema Único de Saúde (SUS).

A análise dos achados terá como norte o conceito de cultura, defendido por Langdon e Wiik (2010). As leituras, assim como as reflexões e pesquisas já realizadas anteriormente sobre o tema, indicam que há uma lacuna entre o instituído em documentos oficiais e o real (implementação) nos cotidianos da formação e das ações de educação permanente de ACS. Este fato impulsionou a realização do presente estudo. Nesse sentido, analisando os significados, as experiências, os valores, normas e práticas cotidianas realizadas pelos ACS, estar-se-á compreendendo a cultura formativa e de educação permanente dos mesmos, já que segundo Laraia (1986) a cultura deve ser aprendida, com a premissa de captar as experiências e as necessidades. Langdon e Wiik (2010, p.175), contribuem, também, definindo cultura como:

Um conjunto de elementos que mediam e qualificam qualquer atividade física ou mental, que não seja determinada pela biologia, e que seja compartilhada por diferentes membros de um grupo social. Trata-se de elementos sobre os quais atores sociais constroem significados para as ações e interações sociais concretas e temporais, assim como sustentam as formas sociais vigentes, as instituições e seus modelos operativos. A cultura inclui valores, símbolos, normas e práticas.

No SUS, o ACS é o profissional que atua na interface intersetorial da saúde, assistência social, educação e meio ambiente, desenvolvendo ações de promoção da saúde e prevenção de doenças por meio de processos educativos em saúde, privilegiando o acesso às ações e serviços de informação, promoção social, proteção e desenvolvimento da cidadania, no âmbito social e da saúde. Atua, majoritariamente, no território e sob supervisão da gestão local (BRASIL, 2004a; 2006a), desenvolvendo acolhimento dos usuários e famílias que acessam as unidades de saúde, busca ativa em casos de abandono de tratamento, cadastramento de famílias adscritas em seu território, Visitas Domiciliares (VD), para a construção do diagnóstico situacional comunitário, registros e intervenções junto a Equipe de Saúde da Família (EqSF) diante de situações de vulnerabilidades e de riscos (UFRGS, 2021).

O Ministério da Saúde (MS) define a formação dos trabalhadores da saúde como ações formativas regularmente institucionalizadas, que adotem uma matriz curricular com conteúdos que elevem a escolarização e contribuam, decisivamente, para a qualificação e efetivação da Política Nacional de Saúde (PNS) (BRASIL, 2004a). E, como EPS, estratégias educativas processuais, realizadas no âmbito dos serviços de saúde com objetivo de capacitar profissionais para atender às demandas cotidianas e as transformações das práticas em serviços (BRASIL, 2018).

Em relação a formação de ACS, destaca-se o ano de 2004, quando foi criado o Referencial Curricular Técnico de Agente Comunitário de Saúde (RCT-ACS), para basilar a formação que seria implementada pelas Escolas Técnicas do Sistema Único de Saúde (ETSUS), estas criadas em sua maioria há duas décadas. Logo, para integralizar sua formação como um ACS, o profissional deveria cumprir três etapas curriculares que totalizariam 1.200 horas (BRASIL, 2004a). Entretanto, o maior desafio da formação do ACS continua sendo a completude da integralização curricular.

Em 2014, com vistas a otimizar o processo de formação e para atender às novas e emergentes  demandas do SUS, como por exemplo, a prestação de cuidado centrado na pessoa e a gestão da assistência em rede, tendo como porta de entrada a APS, foram elaboradas as Diretrizes e Orientações para a Capacitação de ACS nas Linhas de Cuidado (200 horas) (BRASIL, 2016). O desafio que motivou à formação nas Linhas de Cuidado, foi a tentativa de superação da assistência prestada tendo o foco na doença, vigente até então.

E, em 2020, foi implementado o Programa Saúde com Agente (1.275 horas), com objetivo de fortalecer a política de APS do SUS por meio da formação ampla de ACS e de Agente de Combate às Endemias (ACE) (BRASIL, 2020; UFRGS, 2021). O desafio é o de propor práticas pedagógicas inovadoras que promovam a integração ensino-serviço multiprofissional e interdisciplinar.

Em relação a EPS, somente em 2004, foi instituída a PNEPS, pela Portaria n.º 198 (BRASIL, 2004b), a qual define a relevância da qualificação dos trabalhadores da saúde. E, em 2007, foi lançada a Portaria n.º 1.996 (BRASIL, 2007), que traz as diretrizes de implementação da PNEPS e trata sobre o financiamento das ações de capacitação. O desafio em relação às ações de EPS, é a superação de propostas pontuais, tornando-as propostas políticas e institucionais.

A EPS como uma modalidade de formação nos serviços, traz como benefícios um aprendizado crítico e reflexivo, esclarecendo dúvidas e acrescentando novos conhecimentos de acordo com  a  problemática vivenciada, fazendo com que o ACS questione sua maneira de agir, formulando perguntas que serão respondidas através de reflexões, fazendo com que apreenda e renove experiências para a produção de mudanças, a partir de sucessivas atualizações e aprendizado contínuo (DOS SANTOS; FRANCO; SOUZA, 2020). Outro benefício da EPS, seria a melhoria da qualidade do cuidado prestado à população pelos ACS, uma vez que estão em constantes treinamentos (ROCHA; BEVILACQUA & BARLETTO, 2015).

Neste sentido, elegeu-se como objetivo mapear os processos de formação e as ações de educação permanente vivenciadas por Agentes Comunitários de Saúde no contexto da saúde da família, ancorado no conceito de cultura.

2. METODOLOGIA

Revisão de escopo norteada pela metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI) e orientada pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses Extension for Scoping Review (PRISMA-ScR). Este método permite mapear os principais conceitos e evidências, clarificar áreas de pesquisa, e, identificar lacunas do conhecimento (JBI, 2015). Também foi realizado o registro na Open Science Framework (OSF) (link: osf.io/4axjk e DOI: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UZMHE).

Com a premissa de manter a confiabilidade do método, o caminho foi desenvolvido a partir de cinco etapas estruturantes: (1) seleção das questões de pesquisa; (2) busca por estudos relevantes; (3) seleção dos estudos; (4) extração e análise dos dados; e (5) agrupamento, resumo e apresentação dos resultados (MOHER; et al., 2009).

2.1 SELEÇÃO DAS QUESTÕES DE PESQUISA – PRIMEIRA ETAPA

Utilizou-se a estratégia PCC, conforme proposto pelo JBI, sendo “P” (População: ACS); “C” (Conceito: formação e ações de EPS) e “C” (Contexto: APS/ESF), para a construção das perguntas problemas: Quais os processos de formação e ações de educação permanente são vivenciadas por ACS no contexto da saúde da família? A formação e as ações de educação permanente de ACS, ancoram-se em qual tipo de cultura?

Adotou-se como critérios de inclusão: Experiências relativas ao processo de formação e de ações de EPS de ACS no contexto da saúde da família. Não foi aplicado limite temporal e optou-se pelos idiomas português, inglês e espanhol. Em relação aos tipos de estudos, foram incluídas pesquisas primárias, empíricas, quantitativas e qualitativas de qualquer desenho ou metodologia. E, como critérios de exclusão: Estudos que envolviam a EqSF, e os que abordavam contextos de saúde diferentes do brasileiro. Não compuseram a amostra: cartas ao editor, resumo em anais, artigos incompletos, estudos de revisão, documentais, e, em fase de projeto ou ainda sem resultados.

2.2 ESTRATÉGIA DE BUSCA – SEGUNDA ETAPA

Partiu-se do acrônimo PCC. Para isso, realizou-se o mapeamento das palavras-chave e termos dos vocabulários controlados Descritores em Ciências da Saúde (DECS), Medical Subject Healding (MESH) e Embase Subject Headings (Emtree): População: “Community Health Worker” OR “Community Health Workers” OR “community Health Aide” OR “Community Health Aides“; Conceito: “Professional Training” OR “Health Education” OR “Community Health Education” OR “Health Human Resource Training” OR “Continuing Education” OR “Continuous Learning” OR “Educational Technic” OR “Educational Technique” OR “Teaching Method” OR “Training Activity” OR “Training Technique”; e Contexto: “Family Health Strategy” OR “Family Health Program” OR “Family Health” OR “Primary Health Care” OR “Primary Healthcare“.

A busca foi realizada nos meses de novembro e dezembro de 2022 nas seguintes bases de dados: BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Indice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS. A literatura cinzenta foi resgatada mediante pesquisa no Google Scholar, plataforma esta que apresentou bons resultados em busca prévia realizada para determinar a trajetória da pesquisa.

2.3 SELEÇÃO DOS ESTUDOS – TERCEIRA ETAPA

Os resultados foram exportados das bases e importados no gerenciador de referências Endnote para retirada de duplicatas, e, em seguida, carregados no software Rayyan. A avaliação dos textos foi conduzida por dois revisores com cegamento pelo sistema Rayyan e em caso de conflitos avaliado por consenso pela dupla ou por um terceiro revisor. A primeira seleção considerou a leitura do título e resumo. Posteriormente, os estudos selecionados foram recuperados na íntegra, para leitura completa do texto. Os resultados da busca e do processo de inclusão dos estudos são mostrados na Figura 1: Fluxograma PRISMA-ScR (TRICCO, et al., 2018).

2.4 EXTRAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS – QUARTA ETAPA

Para esta etapa, utilizou-se um instrumento desenvolvido pelos revisores baseado no modelo JBI. A caracterização da formação está apresentada no Quadro 1 e o mapeamento da formação no Quadro 2; já a caracterização das ações de EPS consta no Quadro 3 e o mapeamento das ações de EPS no Quadro 4.

A análise narrativa textual, é estruturada conforme Matias (2014), em cinco elementos: enredo, narrador, personagens, espaço e tempo. Estes elementos orientaram a construção das categorias desta revisão de escopo.

2.5 AGRUPAMENTO, RESUMO E APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS – QUINTA ETAPA

Os resultados foram organizados e analisados na perspectiva narrativa, em uma figura (Fluxograma PRISMA-Scr) e em quadros. Este conjunto foi discutido com suporte de literatura científica condizente com a temática. Assinala-se ainda que para a diferenciação e identificação dos estudos, estes receberam uma letra do alfabeto, seguida de um numeral arábico, tal como: E1, E2, E3, …, etc.

Pontua-se que não houve a necessidade da apreciação ética, pois os dados utilizados são secundários, e, de domínio público. Todavia, ressalta-se que foram respeitados todos os direitos autorais, indicando citações e referenciamentos de modo idôneo.

3. RESULTADOS

Encontrou-se 1.353 estudos. Foram removidos 733 duplicados. Os resumos para leitura foram 620, sendo excluídos 418 pelas razões referentes a População (n=70); Conceito (n=322); e Contexto (n=26). Perfazendo o total de 202. Esse total de resumos foi relido, sendo eliminados 117, pois não respondiam às perguntas problemas. Chegando ao total de 85 estudos, que foram lidos na íntegra. E, por não atenderem a População (n=12); Conceito (n=34); e Contexto (n=14), 60 não foram considerados para análise final. Deste modo, o corpus textual ficou composto por 25 estudos: 05 alusivos ao processo de formação e 20 referentes às ações de EPS. A Figura 1 a seguir, representa o Fluxograma PRISMA-Scr da pesquisa.

Figura 1: Fluxograma PRISMA-ScR

A apresentação e a caracterização dos achados deu-se em dois momentos: Primeiramente foram amostrados os Quadros 1 e 2, que analisam e caracterizam os estudos sobre os processos institucionalizados de formação de ACS; Em seguida foram sinalizados os Quadros 3 e 4, com as análises dos estudos referentes as ações experienciadas de EPS.

Quadro 1: Caracterização dos dados referente a Formação 

Fonte: Elaborado pelos autores, 2023.

Quadro 2: PCC –  Mapeamento a respeito da Formação 

Fonte: Elaborado pelos autores, 2023.

Quadro 3: Caracterização dos dados referente às ações de EPS

Fonte: Elaborado pelos autores, 2023.

Quadro 4: PCC –  Mapeamento a respeito das ações de EPS 

 Fonte: Elaborado pelos autores, 2023.

4. DISCUSSÃO

O conceito de cultura anunciado na introdução deste estudo, orienta as análises apresentadas a seguir. A partir dessa definição, três aspectos devem ser ressaltados para que se possa compreender o significado de atividade sociocultural: Cultura é aprendida, compartilhada e padronizada. Nesse estudo, o foco foi que a cultura é aprendida, uma vez que não se pode explicar as diferenças do comportamento humano através da biologia de forma isolada, sem negar o destacado papel da perspectiva cultural(ista), que modela as necessidades e características para a formação e desenvolvimento humano (LANGDON; WIIK, 2010). Ancorados no conceito de que cultura é aprendida, reflete-se as (des)conexões entre o instituído e o real no que tange aos processos formativos e de EPS de ACS, que originaram as categorias a seguir:

1ª Categoria: A primazia da cultura da formação técnica instrumental 

Foram analisados 05 cursos que compuseram a amostra, sobre a formação de ACS (Quadro 1). Na década de 2000 a 2010 foram viabilizados vários movimentos na tentativa de consolidação da profissão (e da identidade profissional) de ACS, sendo publicizados muitos estudos e reflexões como apreendido nesta revisão (2007, 2008, 2009). Vale lembrar que, a divulgação do RCT-ACS aconteceu em 2004, sendo composto em sua essência por III Módulos, como mencionado anteriormente (BRASIL, 2004a). Todavia, só no ano de 2008, foi instituída a Portaria nº 2.662 (BRASIL, 2008), que deliberou o financiamento para a formação de 400 horas do ACS, ou seja, do I Módulo. Fato que levou a oferta do I Módulo do Curso Técnico de Agente Comunitário de Saúde (CTACS) em vários estados e regiões do país.

Diante da pluralidade e complexidade do cuidado prestado a cada usuário-família-comunidade na ESF, ressalta-se e defende-se a importância da formação regular de ACS, para além do curso introdutório. Dentre os benefícios da completude desta formação estão: fortalecimento da APS; facilitação do acesso; longitudinalidade e integralidade do cuidado; etc. (BRASIL, 2020). Logo, defende-se uma formação crítica-reflexiva-humanística-colaborativa e interprofissional.

Quanto aos veículos utilizados para socialização dos textos, não houve predomínio de um periódico, sendo os mesmos publicizados em diferentes periódicos, mas prevalecendo o campo da Saúde Pública e da Enfermagem.

Quanto ao delineamento dos estudos analisados, a totalidade são de abordagem qualitativa e do tipo relato de experiência. Há evidências (BORNSTEIN; STOTZ, 2008; MITRE, et al., 2008), de que os cursos de formação para ACS têm buscado metodologias mais ativas/ problematizadoras, com fundamentação principalmente baseadas em conceitos de Paulo Freire. Uma educação ativa e libertadora se faz presente, promovendo um modo de formação polifônico, considerando que os ACS detêm uma cultura local similar à população que assiste e com conhecimento empírico. O propósito da educação destes trabalhadores é oportunizar o debate de seu processo de trabalho, aprendendo pela problematização, de modo dialógico e participativo, que foi capitaneada em depoimentos e relatos, conforme apreendido nas abordagens dos estudos selecionados.

Os objetivos presentes nos textos analisados descrevem e analisam experiências de cursos de formação ofertados principalmente por escolas públicas (ETSUS) e por SMS, sendo esta formação efetivada por meio de uma variedade de cargas horárias (486 h; 1.200h, etc.), com prevalência da estratégia de ensino com oferta de conteúdos em Módulos. Dados apontam que a maioria dos ACS finalizam apenas o I Módulo destes cursos e não dão sequência a formação. O perfil é, pois, de incompletude da formação. Este diagnóstico foi reforçado pelo MS em 2016, ao descrever que o ACS é admitido no serviço de saúde por concurso ou seleção, mas recebe um treinamento inicial rápido, mais voltado para os registros que irão fazer e, em seguida, são apresentados às suas tarefas. Quando entra nas ESF, é no cotidiano do trabalho que se dá realmente seu processo de aprendizagem (BRASIL, 2016).

O atual desinvestimento na formação de ACS é uma realidade que compromete a formação e a prestação de cuidados, realidade que precisa ser suplantada. Para tal, Silva E.R.P; et al. (2012), defendem que gestores locais e instituições de saúde devem investir na oferta de Módulos complementares do CTACS (Módulos II e III). Este investimento possibilitará a qualificação dos profissionais e o êxito das ações de saúde.

O direito instituído do ACS de formação regular antes de seu ingresso na ESF não acontece na medida em que não há interesse de gestores locais de investir na oferta dos demais Módulos que daria a completude da formação (Módulos II e III do CTACS). Nogueira (apud ANTUNES, 2016), reafirma esta fragilidade e ainda destaca que a formação tem acontecido em instituições privadas de ensino e na modalidade à distância. Num outro movimento surge em 2020  o  Programa Saúde com Agente (BRASIL, 2020), apresentado pelo MS com a proposta de uma formação de ACS na modalidade híbrida. Esta possibilidade já vinha sendo formalizada e é um fato preocupante haja vista que as ETSUS são escolas públicas criadas especificamente para fins de formação técnica do ACS e de outros trabalhadores da saúde para atuarem no SUS.

A prática pedagógica (técnicas) utilizada nos cursos analisados, na sua maioria, se apropriam de textos elaborados e fornecidos pelo MS. Estes têm buscado espaços formativos coletivos em que o trabalho e o ensino são operacionalizados a partir de aprendizado libertador e colaborativo. Diferentes autores defendem a utilização de práticas inovadoras e participativas no ensino-aprendizagem, tais como: discussão de casos; dramatizações; exposições dialogadas; etc. (REGO; GOMES; SIQUEIRA-BATISTA, 2008), corroborando com os achados.

Foram significativos os resultados e as conclusões apreendidas a partir dos estudos analisados. Todos salientam e defendem a necessidade da formação regular e completa de ACS, indo ao encontro dos estudos de Morosini (2010; 2018); Morosini; Fonseca (2018); Pereira; et al. (2016); Nogueira (apud ANTUNES, 2016; 2017); Borsntein; Stotz (2008). Entretanto, a cultura que orienta a formação efetivada pelos cursos é, ainda, norteada pelo paradigma biomédico, cujo foco de assistência está na doença, daí a priorização da instrumentalização técnica para o exercício profissional. Há alguns movimentos de mudança com cursos se preocupando em desenvolver nos ACS uma visão crítica e reflexiva da saúde e da profissão, com defesa da integralidade dos cuidados e da interprofissionalidade das equipes.

O mapeamento a respeito da formação (Quadro 2) indicou, segundo o PCC: População: 100% de ACS; Conceito: Processo de formação; Contexto: Centros de Formação e de Educação, ESF, SMS, Universidades e o Pólo de Capacitação de Saúde da Família. Esse “mix”, entre serviços de saúde e instituições de ensino, busca contemplar nos eixos formativos os percursos teóricos e práticos, apreendendo as singularidades, diversidades e culturas locais (BRASIL, 2004b).

A partir de 2006, conforme preconiza o MS (BRASIL, 2006b), além do enfermeiro, outros profissionais da saúde como médicos, dentistas e assistentes sociais devem se envolver na formação do ACS.

Em relação às temáticas trabalhadas nos processos formativos, a totalidade dos textos discutiram e analisaram as atribuições específicas destes profissionais. Nesse sentido, reitera-se que há uma significativa preocupação dos próprios ACS, assim como dos cursos em analisar, discutir e atualizar as atribuições inerentes a estes trabalhadores. Tomando como base os constructos defendidos pelo sociólogo francês Pierre Bourdieu (1998), a  temática – atribuições do ACS –  se configura como temática obrigatória, ou seja, se faz presente em vários momentos e na totalidade de estudos analisados. É, assim, uma temática recorrente. Também nos textos, evidencia-se a presença de temáticas emergentes: ecossistema e saúde ambiental; pluralidade cultural/saúde dos ribeirinhos; e ergonomia no trabalho. Estes temas estão alinhados ao RCT-ACS que prima por uma formação a partir de três eixos: mobilização social, integração entre a população e as EqSF e planejamento das ações; promoção da saúde e prevenção de doenças prevalentes, dirigidas a indivíduos, grupos específicos e comunidade; promoção, prevenção e monitoramento das situações de risco ambiental e sanitário (PEKELMAN, 2016, p. 421).

Vale ainda destacar que a formação profissional regular representou, em certo momento, um avanço neste processo de formação, mas este não se tornou perene. A capacitação para o trabalho no território tem uma trajetória que inclui apenas o curso introdutório. E as formas de qualificação breves, aligeiradas, pontuais vão ganhando corpo e se apresentam, atualmente, como alternativa. São entendidas como solução imediata representando, no médio prazo, um problema pois nenhuma delas converge para uma profissionalização (MOROSINI, 2010; MOROSINI; FONSECA, 2018). A formação técnica dos ACS é fundamental para um SUS de qualidade, como também defende Nogueira (apud ANTUNES, 2016).

2ª Categoria: A cultura biomédica orientadora da Educação Permanente em Saúde

As experiências de EPS vivenciadas por ACS, totalizaram 20 estudos (Quadro 3). O ano de maior número de publicações foi 2014. Neste mesmo ano, o Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES/ SEGETS), lançou material educativo indicando temas a serem trabalhados na perspectiva da PNEPS: a relação entre a educação e o trabalho; a mudança nas políticas de formação e nas práticas de saúde; a produção e a disseminação do conhecimento e a educação nos locais de serviço (BRASIL, 2014). Fato este, que incentivou a feitura de um maior número de ações de EPS, e, de publicações.

No que tange aos periódicos que tratam de EPS, muitos analisaram esta temática nos últimos anos, tanto no campo da Enfermagem, quanto no da Medicina e Saúde Pública. A temática que envolve qualificação dos profissionais é recorrente e de preocupação de muitos pesquisadores, profissionais da saúde e gestores, reafirmando a premissa da EPS de que o ensinar e o aprender em saúde requerem o envolvimento de todos os sujeitos que protagonizam o SUS (LIMA, 2022). Contudo, estas experiências são, em sua maioria, técnicas e pontuais, reforçando e atualizando a cultura de atenção centrada no modelo biologicista. Bornstein & David (2014), também chamam a atenção para a recorrência de ações de EPS fundamentadas em referenciais biomédicos, centrada na doença e na intervenção. Pontuam, ainda, a importância da EPS para atualização e qualificação de ACS.

Quanto ao delineamento dos estudos houve prevalência da abordagem qualitativa, seguida de estudos de intervenção, relato de experiência e estudos descritivos. A abordagem qualitativa nos estudos referentes a EPS são relevantes porque possibilitam trabalhar com o universo de significados, motivações, crenças, valores e atitudes, enfatizando o subjetivo como modo de compreender e interpretar as experiências (MINAYO, 2014; POLIT, et al., 2004). Esta abordagem permite ainda apreender e valorizar os conhecimentos e experiências dos profissionais, potencializando-as. Assim, a captura da perspectiva dos participantes (ACS), “oportuniza reconstruir estruturas do campo social e o significado das práticas” (FLICK, 2004, p. 22), a partir e com uma lente situada em um momento sociopolítico e histórico específico (CRESWELL, 2007).

Em relação aos objetivos dos estudos, evidenciou-se o predomínio de ações avaliativas. O que indica que as ações de EPS para os ACS estão sendo avaliadas, identificando fortalezas e fragilidades, podendo ser as mesmas generalizadas como boas práticas, guardando as especificidades (GUSKEY, 2000). Estas ações avaliativas contribuem, também, para o aprimoramento das estratégias educativas utilizadas. Cardoso (2012) prediz que com a avaliação os trabalhadores ganham voz, tomam consciência de que o SUS está em construção, e de que todos os trabalhadores são protagonistas desse processo, o SUS não são “eles”, o SUS somos “nós”.

As práticas pedagógicas (técnicas) adotadas nos estudos foram variadas. Há prevalência de questionário pré e pós-teste; oficinas; atividades em grupos; rodas de conversa; discussão de casos e grupo focal. Ainda apareceram: dramatizações (role-playing); aulas expositivas; diário de campo; jogo educativo; heredograma; mapa ecológico; dinâmica corporal. Estas estratégias mostram que os processos educativos devem considerar as potencialidades individuais e coletivas de aprender e de construir novos conhecimentos, transversalizados pelas histórias de vida e pela diversidade sociocultural (IFRS, 2010). Ceccim (2007), destaca que a fabricação de uma APS sensível às interações sociais vividas em equipes locais de saúde e articulada à diversidade da vida em suas redes afetivas demanda por apoio, suporte e sustentação. Os trabalhadores são potências singulares que, juntos, podem compor uma potência coletiva (SCAGER; et al., 2016; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018). Potência, também percebida nas ações de EPS experienciadas, como verificado nos estudos.

Dentre os principais resultados e conclusões extraídos das ações/experiências de EPS apontam-se: aumento do conhecimento; novas maneiras de produzir saúde (educação popular em saúde, mapeamento participativo, aplicação da CIF – Criança e Jovens, entrevista motivacional); identificação de usuários com necessidades de saúde-doença (suspeita de tuberculose e hanseníase; aumento da taxa de amamentação exclusiva); valorização de vivências e experiências prévias; necessidade de desenvolver e integrar políticas públicas e programas; contradição entre os discursos moralistas predominantes e a realidade social do território. Há destaque para o impacto positivo da EPS no cotidiano do trabalho, gerando  avanços, tais como: produção de sujeitos mais ativos, emancipados e autônomos. Mas, estas ações necessitam de um continuum, devendo a EPS ser entendida por todos como espaço e possibilidade de aprendizagem cotidiana e comprometida com o coletivo (BRASIL, 2014). Nesse sentido, reitera-se as ponderações dos pesquisadores (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2007; CECCIM; FERLA, 2008; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018), quando mostram que a EPS decorre a partir de reflexões e de ações advindas do trabalho e daquilo que demanda dos cotidianos.

O mapeamento a respeito das ações de EPS (Quadro 4), atendendo ao PCC, indicou: População: 100% de ACS; Conceito: EPS; Contexto: APS/ESF. Houve predomínio de experiências operacionalizadas nos espaços de trabalho em saúde, indicando serem estes os lugares ideiais para esta modalidade de capacitação. Mas, que se faz necessário a inclusão de modelos de EPS mais criativos, colaborativos, integrados e resolutivos (BRASIL, 2014). Neste sentido, Rodrigues; et al. (2019), salientam que na oferta de ações de EPS para os ACS, há a necessidade de se prover recursos para capacitações contextualizadas (resguardando os contextos locais), sensíveis às histórias de vida, que atendam as diversidades e culturas locais.

Os profissionais envolvidos nas propostas de EPS foram: pesquisadores; alunos de graduação e de pós-graduação; bolsistas do PET-Saúde; docentes; enfermeiros; médicos; assistentes sociais; psicólogos; fonoaudiólogos e educadores físicos. Desse modo, comprova-se que experiências de EPS decorreram a partir de projetos de pesquisa e extensão das Universidades, o que reforça a importância da integração do ensino-serviço-comunidade. A extensão possibilita, neste movimento, a feitura da EPS em ato, a partir de diversos proponentes, e, junto aos ACS (FORPROEX, 2012; CECCIM; FEUERWERKER,  2004).

As temáticas trabalhadas foram diversificadas, sendo recorrentes às com foco em um tipo singular de agravo: câncer cérvico-uterino; saúde mental; doenças respiratórias infantis; tuberculose; doença falciforme; e hanseníase. Entretanto, nos últimos anos foram também, trabalhadas temáticas emergentes, como: educação popular em saúde; pessoas que consomem drogas; atividade física; CIF – Crianças e Jovens; entrevista motivacional; doação de órgãos/transplante; população LGBT; síndromes demenciais; desastres ambientais; mapeamento participativo; e PcD. Deste modo, a EPS, não deveria priorizar o tratamento, prognóstico,  etiologia e  profilaxia  das doenças, mas deveria ser guiada pela identificação das necessidades de  saúde  dos  usuários,  da  gestão  local  e  do  controle  social, potencializando  o  enfrentamento  e  a  resolução  de  problemas (FERREIRA, L.; et al., 2019; CECCIM;  FEUERWERKER, 2004). Por fim, vale reafirmar que a EPS é uma estratégia poderosa junto aos ACS, que possibilita, também, a reflexão sobre a prática e a transformação dos processos de trabalho. Ela deve buscar a valorização das potencialidades individuais que, em conjunto, constroem uma potência coletiva expressada nos resolutivos trabalhos em equipe e na articulação com a comunidade. Deste modo, as ações de EPS podem gerar profissionais agentes de transformação e de promoção da saúde.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os processos formativos e de educação permanente de ACS, perpassam por veredas de construção e desconstrução, de avanços e recuos, a partir de uma cultura que muitas vezes cerceia o direito instituído.

O baixo quantitativo de textos encontrados sobre os processos de formação institucionalizados e sobre ações de EPS vivenciadas por ACS no contexto da saúde da família, reforçam a premissa de que o desinvestimento na formação institucional é regular e se perpetua.

A maioria dos cursos técnicos, estão vinculados às ETSUS e às SMS, o que pode indicar uma formação preocupada em atender as demandas de saúde com qualidade, ou seja, a partir das reais necessidades de saúde-doença. Todavia, há um crescente aumento de cursos operacionalizados pelo ensino privado. E, como ponto de contraste temos de modo mais recente a implementação do Programa Saúde com Agente do MS.

A modalidade híbrida e a oferta de cursos privados ganham significativo espaço na formação de ACS por meio de plataformas, módulos, tutores e atividades em grupo. Nesse sentido, o seguinte questionamento pode ser aventado: Está-se construindo e facilitando o acesso do ACS à formação? Considera-se que a formação polifônica, dialógica e omnilateral, operacionalizada nas ETSUS e defendida por muitos pesquisadores, é o modelo que necessita ser resgatado.

No que se refere às ações  EPS, elas são efetivadas de forma rápida, pontuais e centradas nos agravos prevalentes. Estas são operacionalizadas em ato, no cotidiano do serviço, com uso de práticas pedagógicas que se tornam, aos poucos, mais ativas, problematizadoras e reflexivas.

Considera-se relevante a revisão da cultura que hoje orienta a formação e as ações de EPS de ACS com vistas ao fortalecimento e qualificação do cuidado no SUS.

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^[1] Doutoranda no Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde (PACCS/ EEAAC/ UFF), Mestra em Educação Profissional em Saúde (EPSJV/Fiocruz), Pós-graduação nos moldes de Residência Multiprofissional em Saúde da Família (ENSP/Fiocruz), Enfermeira, graduada e licenciada pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0003-0656-3464. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6650389924789040.

^[2] Médica, Mestrado em Ensino em Ciências da Saúde. Aluna do Curso de Doutorado em Ciências do Cuidado em Saúde pela Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Docente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP), Macapá, Amapá, Brasil. ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.

^[3] Doutorado em ciência do Cuidado em Saúde/Universidade Federal Fluminense(UFF); Mestrado em Ciência do Cuidado em Saúde/Universidade Federal Fluinense; Pós graduação em Enfermagem gerontológica pela Universidade Federal Fluminense; Especialização nos moldes de residência em enfermagem médico-cirúrgica pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; Bacharel e Licenciado em Enfermagem.  ORCID: 0000-0002-9130-9307. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1696045802676129.

^[4] Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ), Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde pelo Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF), Especialista em Saúde da Família Multiprofissional pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF). Enfermeiro, graduado e licenciado pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0002-0443-8996. Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/1529381547355011.

^[5] Doutorada em Enfermagem; Mestra em Saúde Pública; Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária e Saúde Pública. ORCID: 0000-0002-8825-4923. Currículo Lattes: https://www.cienciavitae.pt/pt/6117-134F-0F4C.

^[6] Médica. Doutorado em Epidemiologia, Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social – Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). ORCID: 0000-0003-4943-4814. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6457731290874830.

^[7] Biólogo. Doutorado e Mestrado em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Pará. Docente e Pesquisador do Instituto Federal do Amapá – IFAP e do Programa de Pós-Graduação PROF-EPT. ORCID: 0000-0003-0840-6307.

^[8] Doutorado em Psicologia e Psicanálise Clínica. Doutorado em andamento em Comunicação e Semiótica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP). Mestrado em Ciências da Religião pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Mestrado em Psicanálise Clínica. Graduação em Ciências Biológicas. Graduação em Teologia. Atua há mais de 15 anos com Metodologia Científica (Método de Pesquisa) na Orientação de Produção Científica de Mestrandos e Doutorandos. Especialista em Pesquisas de Mercado e Pesquisas voltadas a área da Saúde. ORCID: 0000-0003-2952-4337. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2008995647080248.

^[9] Biomédica. Doutorado e Mestrado em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará. Docente da Universidade Federal do Amapá. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Amapá. ORCID: 0000-0001-5128-8903.

^[10] Orientador. Pós-Doutorado em Saúde Pública com dupla titulação pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da UERJ, RJ e pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas. Mestrado em Educação pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Professora do Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde da UFF. Enfermeira, graduada pela Universidade Federal do Espirito Santo. ORCID: 0000-0001-6249-0808. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6800822152435035.

Enviado: 19 de maio, 2023. 

Aprovado: 20 de junho, 2023.