ARTIGO ORIGINAL
DESIDÉRIO, Bárbara Monique Alves [1], GONÇALVES, Diego Macedo [2]
DESIDÉRIO, Bárbara Monique Alves. GONÇALVES, Diego Macedo. Tratamento psicológico de esquizofrenia na abordagem cognitivo comportamental: Um estudo de caso no estágio profissionalizante. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 11, Vol. 06, pp. 91-112. Novembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/tratamento-psicologico
RESUMO
O artigo objetiva relatar a experiência de estágio, em Psicologia Clínica, desenvolvido no Centro Integrado da Saúde, serviço escola de saúde da Universidade Potiguar. Trata-se de um relato em nível descritivo sobre a experiência do uso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento da esquizofrenia em uma jovem de 16 anos. Após quase um ano e seis meses de terapia, sendo o último semestre exclusivamente sob orientação da terapia cognitivo-comportamental, ficaram evidentes as limitações já conhecidas cientificamente que a TCC apresenta no tratamento da esquizofrenia em uma paciente não medicada e sem acompanhamento psiquiátrico. Entretanto, ao longo do último semestre de atendimento observou-se uma evolução positiva significativa na paciente com o uso de três técnicas específicas: a técnica de normalização, a técnica dos módulos e a técnica do reforço das estratégias de enfrentamento. Uma melhora relevante foi observada principalmente no que tange à psicoeducação, de forma que a paciente desenvolveu uma melhor compreensão sobre o transtorno psicótico e a formação dos sintomas positivos; adquiriu habilidades para autorregulação dos sintomas; apresentou diminuição dos sintomas negativos, menor risco de recaídas e redução importante das perturbações emocionais; e redução da interferência das vivências psicóticas na sua vida cotidiana e melhor convivência com o transtorno; além de ter adquirido atitudes relevantes de aceitação do tratamento psiquiátrico, compreensão e adesão às técnicas de enfrentamento.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, esquizofrenia, estágio, clínica.
1. INTRODUÇÃO
O estágio profissionalizante em psicologia e saúde foi realizado com base na terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Aaron T. Beck, em 1960 deu início ao desenvolvimento da terapia cognitiva (TC) para resolver problemas atuais e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais (BECK, 1997). Daquela época em diante, essa terapia vem sendo adaptada para atender as mais variadas desordens psíquicas e transtornos psicológicos, além das problemáticas rotineiras e usuais da sociedade como sofrimento por perdas, traumas e fobias. Ela se tornou, então, um conjunto de técnicas que combinam o cognitivismo e procedimentos comportamentais. Knapp e Beck (2008) afirmam que a abordagem cognitivo-comportamental constitui-se da integração da terapia cognitiva padrão com combinações ateóricas de estratégias cognitivas e comportamentais.
Vestígios do cognitivismo data dos primórdios, em falas de filósofos de mais de 2 mil anos atrás.
Os componentes comportamentais que integram a TCC começaram a ser exploradas quando pesquisadores como Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966) começaram a aplicar na clínica as ideias de Pavlov, Skinner e outros behavioristas experimentais no início dos anos de 1950 e 1960.
Com a expansão da terapia comportamental, vários investigadores proeminentes, como Meichenbaum (1977) e Lewinsohn e colaboradores (1985), começaram a fazer uso das teorias e técnicas cognitivas em seus tratamentos. “Eles observaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais.” (WRIGHT; BASCO e THASE, 2008).
Apesar de haver vários traços das terapias que englobam a abordagem cognitivo-comportamental antes mesmo dos experimentos de Aaron T. Beck, foi ele quem unificou as formulações cognitivas e comportamentais na psicoterapia; e desde o início de seu trabalho, ele reconheceu que os métodos comportamentais aliados à terapia cognitiva eram eficazes para reduzir sintomas, considerando um relacionamento estreito entre cognição e comportamento (WRIGHT; BASCO e THASE, 2008).
Grandes filósofos, como Epiteto, e teóricos como Karen Horney, Alfred Adler, George Kelly, Albert Ellis, Richard Lazarus e Albert Bandura, foram utilizados como fontes por Aaron T. Beck, quando este desenvolveu essa forma de psicoterapia, que alia os conceitos do cognitivismo e do comportamentalismo.
Segundo Knapp e Beck (2008), as terapias podem ser divididas em terapias de habilidades de enfrentamento, terapia de solução de problemas e terapias de reestruturação. A terapia de habilidades de enfrentamento objetiva fornecer instrumentos aos pacientes a fim de que eles possam enfrentar emoções como medo e fuga em uma série de situações problema. A terapia de solução de problemas objetiva que o paciente possa lidar com dificuldades pessoais e tomada de decisões. E, por fim, a terapia de reestruturação que tem como objetivo reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos.
As terapias cognitivo-comportamentais que derivam do modelo cognitivo desenvolvido por Aaron T. Beck são baseadas na formulação cognitiva do transtorno psicológico e na aplicação deste à conceituação cognitiva e ao entendimento particular do paciente, fazendo com que o terapeuta busque, através desses pressupostos, uma variedade de técnicas que produzam a mudança cognitiva adequada. E, apesar de considerar a individualidade da terapia cognitiva para cada paciente, Beck (1997) afirma que existem dez princípios sobre a terapia cognitiva que devem ser seguidos e são necessários para todos os pacientes. São eles: 1) A TC (terapia cognitiva) se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. 2) A TC requer uma aliança terapêutica segura. 3) A TC enfatiza colaboração e participação ativa. 4) A TC é orientada em meta e focalizada em problemas. 5) A TC inicialmente enfatiza o presente. 6) A TC é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza prevenção de recaída. 7) A TC visa ter um tempo limitado. 8) As sessões de TC são estruturadas. 9) A TC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais. 10) A TC utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.
2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Aaron T. Beck deu início ao desenvolvimento da TCC através da busca por tratamento para depressão, em contrapartida aos estudos de melancolia de Freud. A partir das suas observações, Aaron T. Beck constatou a existência de três principais áreas de distorção cognitiva na depressão, conhecida como tríade cognitiva que são: a visão si mesmo, a visão do ambiente vital e a visão do futuro.
O modelo cognitivo de Aaron T. Beck, base da terapia cognitiva, está firmado nos princípios básicos de que nossas cognições influenciam de forma controladora nossas emoções e comportamentos, e que o modo como agimos e nos comportamos afeta nossos padrões de pensamentos e nossas emoções, ou seja, nossas respostas emocionais e comportamentais são influenciadas pela percepção que temos dos eventos, pelas interpretações que fazemos dessas situações ou pelo significado que atribuímos a elas; ao mesmo tempo em que a forma como nos comportamos diante de um determinado evento pode reforçar cada vez mais a forma como pensamos e nos sentimos diante daquela situação. (WRIGHT; BASCO e THASE, 2008; STALLARD, 2007).
Figura 1
2.1 NÍVEIS BÁSICOS DO PROCESSAMENTO COGNITIVO
De acordo com o modelo Beck, existem níveis básicos de processamento cognitivo baseados em três elementos principais da TCC que são: os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais/nucleares.
Os pensamentos automáticos “surgem espontaneamente, parecem válidos e estão associados a comportamentos problemáticos ou emoções perturbadoras. […] podem ser verdadeiros ou falsos […]” (LEAHY, 2006).
Sobre as crenças intermediárias, Beck (1997) considera que elas sejam como regras que influenciam a visão do indivíduo sobre uma situação, e que, consequentemente, influencia seus pensamentos, sentimentos e comportamentos.
As crenças centrais, conforme consta no livro intitulado Psicoterapias:
São pensamentos absolutos sobre como o paciente vê a si mesmo, aos outros e ao mundo. Elas representam o nível mais profundo das crenças da pessoa e com frequência não são identificadas pelos pacientes. Esses esquemas se caracterizam por serem pensamentos globais, rígidos e super generalizados. São estruturados, desde a infância, a partir de experiências com os pais, irmãos e outros modelos socializadores. Os esquemas funcionam como orientações gerais para a seleção e organização de diferentes dados, para a evocação de memórias e para a interpretação de cada situação. (CORDIOLI, 1998, p. 210)
De forma gráfica, atribuímos uma imagem como a de uma lupa ao enxergar a hierarquia dos níveis de processamento.
Figura 2
A abordagem cognitivo-comportamental é diretiva e estruturada, sendo assim, as terapias, que a utilizam, seguem uma estrutura básica de início, meio e fim.
No início se reforça a aliança terapêutica, cumprimentando o paciente e restabelecendo o vínculo; realiza-se a checagem de humor e logo após se discute questões relacionadas à sessão anterior através da verificação da agenda e cumprimento da tarefa de casa.
Durante a terapia (meio), realiza-se a coleta de informações através do modelo cognitivo; planeja-se e implementa-se a estratégia aplicável ao caso verificado e avalia o melhor modo de aplicar, iniciando sempre a aplicação das tarefas durante a sessão.
Ao final da sessão, é importante solicitar ao paciente um resumo/feedback da sessão, verificando a importância de determinados pontos da sessão; e revisão do plano de ação.
2.2 ESTRATÉGIAS E TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
As estratégias e técnicas cognitivas e comportamentais são, de forma geral, estruturadas, diretivas, de fácil acesso e simples compreensão, possibilitando a participação ativa e colaborativa do paciente que, por sua vez, ao aprendê-las pode aplicá-las a si mesmo com pouca intervenção do terapeuta.
É importante frisar que todas as estratégias, técnicas e métodos (inclui-se aqui as tarefas de casa) utilizados pela abordagem cognitivo-comportamental devem ser ensinados ao paciente e iniciadas durante a sessão terapêutica pelo terapeuta
2.2.1 PSICOEDUCAÇÃO
A psicoeducação é uma estratégia psicoterápica que é utilizada continuamente, para informar ao paciente sobre a abordagem cognitiva-comportamental, o modelo cognitivo, e também sobre as problemáticas (situação ou psicopatologia) que surgem ou são abordadas ao longo da terapia, de forma a auxiliar os pacientes a desenvolverem habilidade de enfrentamento frente ao conhecimento mais profundo sobre as questões que os envolvem, fazendo com que eles possam construir uma estratégia efetiva e segura para enfrentar os eventos de forma mais adaptativa, aumentando assim a eficácia da terapia.
2.2.2 AUTOMONITORAMENTO
Trata-se também de uma estratégia psicoterápica relacionado à metacognição, que tem o objetivo de fazer com que o indivíduo/paciente possa identificar/observar suas cognições e consiga monitorá-las e controlá-las com um objetivo terapêutico específico.
A estratégia de automonitoramento concentra várias técnicas que podem ser utilizadas de acordo com a especificidade de cada caso. Umas das técnicas mais utilizadas no automonitoramento são o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) e o Monitoramento das Distorções Cognitivas (que faz parte do RPD).
2.2.2.1 REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS – RPD
O RPD é uma técnica em que se utiliza um formulário estruturado para registras as situações mais relevantes relacionadas à mudança de humor ou eventos que trazem sofrimento emocional/psíquico. No formulário são registrados emoções e pensamentos automáticos relacionados aos eventos que os geraram. Através desses registros é possível identificar distorções cognitivas e propor pensamentos mais funcionais.
2.2.2.2 MONITORAMENTO DAS DISTORÇÕES COGNITIVAS
A técnica do Monitoramento das Distorções Cognitivas faz parte do RPD e também se utiliza de formulário estruturado que informa a existência de erros cognitivos persistentes no pensamento do paciente, possibilitando a identificação dos erros mais recorrentes e nomeação das distorções, que podem ser verificadas em uma lista que deve ser entregue ao paciente. Atualmente são onze as distorções cognitivas conhecidas: pensamento “tudo ou nada”, catastrofização, personalização, pensamento emocional, rotulação, maximização e minimização, filtro mental, leitura mental, supergeneralização, chegar a conclusões precipitadas e ditar as leis.
2.2.3 REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
A reestruturação cognitiva é uma das principais estratégias psicoterápicas utilizadas na terapia cognitivo-comportamental. Objetiva identificar e modificar cognições em diferentes níveis, possibilitando ao terapeuta ensinar ao paciente que pode haver mais de uma maneira de interpretar um evento ou situação e que a forma distorcida ou disfuncional vista pelo paciente pode ser modificada. A estratégia de reestruturação cognitiva é dividida em duas categorias: técnicas para identificação de cognições e técnicas para modificação de cognições. Algumas dessas técnicas serão descritas a seguir.
2.2.3.1 TÉCNICAS PARA IDENTIFICAÇÃO DE COGNIÇÕES
2.2.3.1.1 MUDANÇAS DE HUMOR NA SESSÃO
Essa técnica deve ser utilizada continuamente, desde as sessões iniciais até a última, quando forem observadas mudanças de humor do paciente durante a sessão. A técnica consiste na formulação de perguntas que visem identificar “cognições quentes”, pensamentos automáticos e sentimentos do paciente durante a sessão psicoterapêutica.
2.2.3.1.2 PENSAMENTO X SENTIMENTO
A técnica de Pensamento x Sentimento serve para o monitoramento do/pelo paciente dos seus pensamentos automáticos e sentimentos negativos durante a semana. Deve ser utilizada junto à psicoeducação acerca da diferença entre pensamento e sentimento. Pode ser realizada através de um formulário simples de duas colunas em que se relacionamentos pensamentos que geraram sentimentos negativos, que possibilita a elaboração de plano de ação para posterior uso de técnicas para modificação dos pensamentos disfuncionais ou desadaptativos.
2.2.3.1.3 CONSTRUÇÃO DE IMAGENS
A construção de imagens é utilizada com a finalidade de identificar pensamentos automáticos através de imagens mentais, auxiliando os pacientes a reviverem, imaginariamente, eventos relevantes, com estímulo para lembrança de detalhes, de forma que possam entrar em contato com as emoções e pensamentos que tiveram naquela situação.
2.2.3.1.4 DESCOBERTA GUIADA
A descoberta guiada consiste no uso de perguntas aos pacientes que os auxiliam a verificar os padrões de pensamentos que fazem parte de sua situação problema, possibilitando aos pacientes a identificação de suas cognições em diferentes níveis.
2.2.3.2 TÉCNICAS PARA MODIFICAÇÃO DE COGNIÇÕES
2.2.3.2.1 QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
Trata-se de um intenso questionamento, baseado na relação empírica colaborativa, de forma a tornar perceptível ao indivíduo as falhas em sua cognição. Essa técnica estimula a metacognição, ou seja, ao indivíduo pensar sobre o que ele pensa e poder modificar seu pensamento automático através de sua própria avaliação sobre um evento, tema ou situação específicos.
2.2.3.2.2 EXAME DE EVIDÊNCIAS
Consiste em um formulário de duas colunas em que se listam as evidências a favor e contra determinada cognição, possibilitando o paciente a avaliar essas evidências e participar ativamente na modificação da cognição.
2.2.3.2.3 CARTÕES DE ENFRENTAMENTO
São cartões construídos pelos próprios pacientes, a partir de seus pensamentos e crenças, que contém frases curtas e objetivas que, estando sempre ao alcance do paciente, os auxiliam a recordar e reforçar os pensamentos alternativos racionais e modificações cognitivas trabalhadas durante as sessões.
2.2.3.2.4 REATRIBUIÇÃO OU TÉCNICA DA TORTA
É uma técnica para representação gráfica de visualização de tempo ou responsabilidade ideal e real, para alcançar determinado objetivo. Para a construção desse gráfico, o paciente pode verificar o tempo ou responsabilidade real com o qual se implica para alcançar tal objetivo, e visualizando a real proporção, possa retribuir proporcionalmente seu tempo ou responsabilidade, determinando a proporção ideal necessária para alcançar a meta desejada. Essa técnica visa possibilitar ao paciente o auto perdão quando da verificação de sua responsabilidade total do erro ou a reparação dos erros cometidos por ele.
2.2.3.2.5 FLECHA DESCENDENTE
A flecha descendente trata-se de um questionamento gradual que evidencia níveis cada vez mais profundos e complexos de pensamentos, até chegar à crença central. Nessa técnica são identificados os pensamentos automáticos mais relevantes e realizadas perguntas a fim de identificar cognições acerca da tríade cognitiva (visão de si, visão de mundo e visão de futuro).
2.2.4 PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES
A técnica é baseada em um formulário estruturado que consiste em uma tabela de todos os dias da semana nas colunas e cada hora útil diária nas linhas. Essa técnica objetiva a prática de atividades diárias que trazem recompensas (prazer) ao paciente. Inicialmente, terapeuta e paciente monitoram quais as atividades mais dão prazer ao paciente ou quais ele mais tem habilidade para realizar, a partir disso, é combinada a realização diária dessas atividades. Um registro hora a hora deve ser realizado de forma que o paciente possa monitorar quais atividades foram realizadas e qual grau de satisfação/habilidade ele teve para realizá-la.
2.2.5 DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
É uma técnica que se baseia no condicionamento clássico de Pavlov e constitui-se pelo processo de inibição da ansiedade provocada por fobias. Nessa técnica se faz necessário seguir o procedimento à risca, antes que ocorra a exposição do paciente ao objeto de fobia. Inicia-se o procedimento com técnicas de relaxamento (relaxamento de Jacobson, respiração diafragmática, construção de imagens mentais agradáveis, etc.; logo após é utilizada a escala de unidades subjetivas de desconforto (USDs), que classificam a ansiedade em nenhuma (0), moderada (50) ou pior (100); e, finalmente, a exposição, combinada a uma resposta profunda de relaxamento, fazendo com que, cognitivamente, a presença do estímulo que provoca ansiedade passe estar condicionada a provocar relaxamento.
2.2.6 ENSAIO COMPORTAMENTAL OU ROLE-PLAY
É um treinamento realizado através de representação teatral em que são vividas diversas situações hipotéticas que simulam situações reais da vida do paciente as quais ele apresenta dificuldades para enfrentar. O objetivo dessa técnica é aprimorar ou gerar novos comportamentos para enfrentamento das dificuldades verificadas.
2.2.7 RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
É um conjunto de estratégias que utilizam a ênfase no aqui e agora, que torna disponível uma variedade de respostas alternativas para uma situação problemática, possibilitando ao paciente selecionar a resposta mais efetiva possível. Dentre esse conjunto de técnicas estão as seguintes técnicas: técnica para procrastinação, técnicas para tomada de decisão e técnicas para tomada de decisão (que contém entre outras técnicas, a técnica balança decisional).
2.2.7.1 TÉCNICA PARA PROCRASTINAÇÃO
Consiste em listar, atividades que estão sendo procrastinadas, mas que precisam ser realizadas, em um formulário, baseadas em seu grau de importância e urgência de forma que o paciente possa visualizar as atividades com maior prioridade para serem realizadas.
2.2.7.2 TÉCNICA PARA TOMADA DE DECISÃO – TÉCNICA BALANÇA DECISIONAL
É uma técnica que auxilia o paciente na tomada de decisão em situações de impasse causado pela ambivalência de vantagens e desvantagens, querer e não querer. Em um formulário são colocadas duas situações exatamente opostas e abaixo de cada uma delas são colocadas as vantagens e desvantagens da decisão por cada situação.
Muitas outras técnicas são utilizadas na terapia baseada na abordagem cognitivo-comportamental, porém, pela sua vastidão e complexidade, torna-se inviável trazer todas nesse relatório, visto que elas já são objeto de estudo em vários livros que falam sobre a matéria especificada.
3. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA
3.1 ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é uma psicopatologia relacionada a um transtorno cerebral grave, crônico, permanente, disfuncional e debilitante. É uma das principais formas de psicose em que os sintomas apontam para uma cisão ou relação desajustada entre o sujeito afetado, seu pensamento, suas emoções e seus comportamentos. Landeira-Fernandez e Silva (2007) indica que “os aspectos mais característicos da esquizofrenia são alucinações e delírios, transtornos de pensamento e da fala, perturbação das emoções e do afeto, déficits cognitivos e avolição.”.
A doença costuma apresentar seus primeiros sinais e sintomas durante a adolescência ou no início da idade adulta, porém, no início do século XIX, segundo afirmam Nardi, Quevedo e Silva (2015), ela foi descrita em crianças e adolescentes pela primeira vez. Há alguns anos a esquizofrenia em crianças e adolescentes era categorizada com muita proximidade ao autismo, porém hoje cada uma ocupa uma categoria distinta e específica.
As alucinações auditivas se apresentam em, aproximadamente, 80% dos casos descritos […]. As alucinações visuais ocorrem, geralmente, em crianças que apresentam alucinações auditivas e são menos frequentes com as alucinações táteis […], assim como as gustativas e olfativas. (NARDI; QUEVEDO; SILVA, 2015, p. 212)
Para diagnóstico dessa psicopatologia são utilizados critérios do DSM 5 – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2015). O paciente precisa apresentar dois ou mais sintomas, devendo pelo menos um deles ser o (1), (2) ou (3), por uma quantidade significativa de tempo durante o período de um mês. Os sintomas podem ser 1. Delírios, 2. Alucinações, 3. Discurso desorganizado, 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e 5. Sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia).
Apesar dos critérios diagnósticos utilizados pelo DSM 5, as descrições originais de Kraepelin e Bleuler apontam para a existência de um déficit cognitivo generalizado, com múltiplos déficits neuropsicológicos nos pacientes com esquizofrenia. Esses déficits foram encontrados através de vários testes de raciocínio conceitual complexo, velocidade psicomotora, memória de aprendizagem nova e incidental e habilidades motoras, sensoriais e perceptuais. Os pacientes com esquizofrenia podem apresentar ainda alterações cognitivas seletivas que incluem déficits em atenção, memória e resolução de problemas. (LANDEIRA-FERNANDEZ E SILVA, 2007).
Segundo Ebert, Loosen e Nurcombe (2002), a esquizofrenia pode ser ainda subtipificada a partir de seu curso e da resposta ao tratamento. São elas: a esquizofrenia paranoide, a esquizofrenia indiferenciada, a esquizofrenia desorganizada, a esquizofrenia residual e a esquizofrenia catatônica. A forma mais comum e mais frequente é a esquizofrenia paranoide que “se caracteriza por delírios persistentes de grandeza ou de perseguição.” (EBERT; LOOSEN E NURCOMBE, 2002)
Landeira-Fernandez e Silva (2007) falam que apesar das causas da esquizofrenia serem ainda desconhecidas, é possível atribuir alguns sintomas a determinadas teorias etiológicas. A teoria genética trata a esquizofrenia como uma desordem hereditária que ocorre devido à concordância da carga genética entre parentes de primeiro grau, ou seja, quanto mais próximo o grau de parentesco, maior o risco de desenvolver a doença. Dentre as várias teorias neuroquímicas existentes a mais importante é a da hiperfunção dopaminérgica central que fala basicamente do estímulo da neurotransmissão da dopamina através de drogas psicoestimulantes, o que acarreta o surgimento de sintomas semelhantes às da esquizofrenia paranoide, podendo levar a algum erro diagnóstico. Existe ainda uma teoria que considera a esquizofrenia um distúrbio do neurodesenvolvimento, que ocorre devido a eventos de ocorrência precoce durante a vida intrauterina ou logo após o nascimento, como má nutrição do feto (redução no suprimento de oxigênio, iodo, glicose e ferro) ou o parto prematuro extremo, causando prejuízo no desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) do bebê. Outra teoria é a das alterações estruturais, que concluiu, através de estudos, que alguns pacientes com esquizofrenia possuem cérebros mais leves e menores que os indivíduos não acometidos por essa patologia. E, por fim, as teorias psicológicas que hoje se apresentam em duas frentes mais importantes; uma referente ao conceito de emoção expressa (EE) no ambiente familiar, em que se defende que determinados tipos de atitudes hostis ou o excesso de envolvimento emocional por familiares dos pacientes com esquizofrenia aumentam significativamente a taxa de recaída e reinternação hospitalar dos pacientes; e a segunda frente que se relaciona à influência de “eventos estressores psicossociais” no curso da doença, ou seja, pacientes com esquizofrenia podem apresentar pioras sintomatológicas diante de estresses como perda de familiares, mudança de moradia, exames escolares, etc.
3.2 TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA
O tratamento para esquizofrenia se dá através de uso de antipsicóticos e tratamento psicoterapêutico. É importante enfatizar que as psicoterapias psicodinâmicas são pouco recomendadas para o tratamento de episódios psicóticos esquizofrênicos (LANDEIRA-FERNANDEZ e SILVA, 2007). Mas dentre as várias abordagens psicoterápicas, a que mais apresenta robustez em técnicas e melhores resultados no tratamento à esquizofrenia é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que vem aprofundando suas técnicas à psicose e sintomas psicóticos muito recentemente.
Para Nardi; Quevedo e Silva (2015), a TCC propõe estabelecer diálogo com os pacientes psicóticos, tratando o delírio como uma crença e fazendo com que o mundo delirante possa ser aberto e compartilhado. Os princípios básicos da relação entre pensamento, emoção e comportamento permanecem no tratamento da esquizofrenia, compreendendo como o paciente pensa sobre seus sintomas e abordando o conteúdo delirante de forma sutil a ponto de não desafiar nem alimentar o delírio.
Entre as várias técnicas da TCC, três delas têm sido mais descritas na literatura: a técnica de normalização, a técnica dos módulos e a técnica do reforço das estratégias de enfrentamento. Essas técnicas possuem objetivos comuns, todas elas buscam a compreensão pelo paciente do transtorno psicótico para que, compreendendo-se, ele possa adquirir habilidades para autorregulação dos sintomas e diminuição dos riscos de recaídas; reduzir as perturbações emocionais, abordando crenças disfuncionais; e reduzir a interferência das vivências psicóticas na vida do paciente.
A técnica de normalização (NARDI; QUEVEDO; SILVA, 2015) é utilizada considerando-se que a concepção delirante mantém uma conexão com a história de vida do paciente, e busca ajudar o paciente a compreender os transtornos dos seus pensamentos e a relação deste com seus sentimentos e comportamentos, objetivando adaptar toda desadaptação gerada pelas vivências psicóticas.
Nardi; Quevedo e Silva (2015) apontam que a técnica de módulos é realizada em seis etapas que passam pela aliança terapêutica, avaliação dos sintomas psicóticos e uso de técnicas cognitivas e comportamentais para lidar com os sintomas. Tem como objetivo principal o encontro do paciente com uma nova perspectiva para os seus problemas.
E, finalmente, a técnica do reforço das estratégias de enfrentamento, que nada mais é que uma entrevista semiestruturada que visa resgatar e aperfeiçoar os mecanismos (estratégias cognitivas como distração, autoinstrução, focalização da atenção; além das estratégias comportamentais como aumento ou início de interações sociais, aumento de estimulação sensitiva, uso de relaxamento e respiração abdominal; são as mais relatadas) já utilizados pelo paciente para lidar com seus sintomas.
3.3 RELATO DE EXPERIÊNCIA
3.3.1 CONCEITUAÇÃO COGNITIVA DO CASO
A fim de preservar o sigilo da paciente, será utilizado o pseudônimo Flor.
Paciente: Flor, 16 anos, sexo feminino.
Diagnóstico/sintomas: Sintomas de estresse pós-traumático. Prognóstico, segundo o DSM V, de esquizofrenia devido a episódios de delírios persecutórios e alucinações visuais e auditivas.
Influências do desenvolvimento: Gestação com intercorrências, placenta descolada, sangramento e risco de aborto. Parto prematuro aos 8 meses devido ao baixo nível de líquido amniótico e placenta caduca. Isolamento social desde a infância. Alucinações visuais e auditivas desde a infância.
Questões situacionais: Vítima de tentativa de sequestro aos 5 anos, presenciar arrombamento e destruição de sua casa aos 12 anos e vítima de violência física e verbal por parte de parentes paternos aos 15 anos.
Fatores biológicos, genéticos e médicos: pai, tia e primo paternos com diagnóstico de esquizofrenia; não faz uso de psicofarmacológicos.
Pontos fortes/recursos: Apoio da família nuclear, projetos de vida futura, vaidade, aceitação e forte vínculo terapêutico com postura empírica colaborativa.
Objetivos do tratamento: redução de sintomas de raiva e rejeição da família paterna após violências; superação de estados ansiosos ou fóbicos aos delírios e alucinações e de estado fóbico pela visão de um sofá da sala, além de redução e limitação do impacto das alucinações; convivência com o transtorno sem maiores danos.
EVENTO
Ao ter uma alucinação.
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
“Medo do que a pessoa pode fazer comigo”
EMOÇÕES
Medo, ansiedade, tensão.
COMPORTAMENTOS
Esconder-se.
CRENÇA CENTRAL
“Tenho medo de ser morta”.
Hipótese de trabalho:
a) Ela possui pré-disposição genética à esquizofrenia, sendo essa psicopatologia causada por um desequilíbrio neuroquímico que gera, no paciente, episódios de delírios e alucinações.
b) As situações traumáticas às quais passou reforçaram os delírios persecutórios, principalmente em relação a estar sendo observada ou que estão tentando matar a ela ou a família.
c) O fato de presenciar as crises de seu pai gera em Flor um sentimento repulsivo quanto à esquizofrenia e ao pensar muito sobre o assunto de forma crítica, isso pode reforçar o surgimento de mais delírios e alucinações, além da fobia crônica que a impede de ter uma vida social mais intensa e independente.
Plano de tratamento:
a) Psicoeducação sobre a esquizofrenia e a formação de imagens na crise;
b) Exame de evidências para se certificar sobre a existência real das pessoas as quais diz ver;
c) Método de construção de imagem e relaxamento, de forma a desaparecer as vozes e visões ou torná-las menos amedrontadoras. O paciente também pode se beneficiar com a elaboração de uma lista de atividades que pioram as vozes. Ele pode então desenvolver um plano comportamental para aumentar os comportamentos úteis e diminuir as atividades que amplificam as alucinações.
d) Devido não estar em tratamento medicamentoso, não aprofundamos as técnicas para não haver piora do quadro psicótico.
3.3.2 RELATO DAS SESSÕES
O caso de Flor é bem característico do prognóstico até o momento delineado de esquizofrenia, as características, sinais, sintomas e queixas são evidentes na literatura. O prognóstico foi delineado a partir das características do DSM V, apesar de não haver ainda a conclusão definitiva do psiquiatra, as técnicas utilizadas na psicoterapia foram baseadas no que a literatura aponta para o tratamento de esquizofrenia.
Para o prognóstico de esquizofrenia, consideramos os sintomas de delírios, alucinações e sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia) por mais de dois meses, mais especificamente desde agosto de 2016.
O relato que segue será realizado tomando como base os atendimentos do segundo semestre de 2017.
Em agosto de 2017, durante o primeiro atendimento do semestre, a mãe de Flor relata que as visões de sua filha permanecem, são visões de vultos brancos e pretos e de pessoas, mas reforça que ela tem se mantido calma na ocorrência das visões. Flor relata que refletiu sobre o incômodo ao ter as visões, concluindo que se incomodava pelo medo que sente do que essas “pessoas” ou “vultos” poderiam fazer de mal contra ela. Foi um avanço inicial muito bom, pois ela sequer conseguia racionalizar as visões.
Na sessão seguinte, ela falou sobre os sintomas negativos, a falta de vontade para realizar algumas atividades e o baixo desempenho nos seus relacionamentos interpessoais são os sintomas mais frequentes.
A primeira técnica utilizada se baseia na Técnica de Normalização, em que fizemos conjuntamente uma reflexão sobre as situações traumáticas já vivenciadas e em como isso podia corroborar com as alucinações e delírios. Aliado a isso, utilizamos a psicoeducação de forma colaborativa, estudamos juntas algumas literaturas básicas sobre a projeção de imagens mentais, para que ela pudesse realizar uma metacognição sobre seus sintomas persecutórios.
Na sessão posterior, Flor fala que refletiu sobre a possibilidade de as imagens que ela vê serem projeção da mente, afirmando que compreende em partes, no tocante aos vultos, mas ainda está resolutamente crédula sobre as pessoas que vê serem reais.
Posteriormente, na sessão seguinte, foi apresentado o modelo cognitivo a Flor, de forma que ela compreendesse que o medo era uma crença central muito presente em sua vida, pois afirmava não saber o que as pessoas poderiam fazer contra ela, ou seja, de forma profunda, ela tinha medo de tudo e de todos, tendo isso sido reforçado pelas situações traumáticas pelas quais ela passou. De forma a aproveitar as literaturas lidas, reforcei a importância do psiquiatra para o caso dela e como seria indispensável que ela pudesse também ser acompanhada por um profissional da psiquiatria, de forma que pudéssemos também realizar técnicas da abordagem cognitivo-comportamental de forma mais assertiva e sem piora do quadro clínico de Flor. Sua mãe também recebeu as orientações sobre o psiquiatra. Não foi possível uma vaga no psiquiatra para Flor no serviço escola, porém elas se dispuseram a buscar na rede pública de saúde, apesar de, até o último atendimento de 2017, ela ainda não ter iniciado seu tratamento.
Na sessão posterior, Flor também foi orientada a realizar o exame de evidências sempre que fosse acometida pelas visões e delírios, tendo essa técnica se mostrado muito positiva para que ela compreendesse a origem mental das visões. Durante a mesma sessão ela relata uma situação que um sofá da sala de sua casa a incomodava. Ela fala que o sofá fica de frente ao seu quarto e que ela tem medo do que pode ter no escuro que se apresenta sobre o sofá durante a noite. Ela relatou também sobre um brinquedo de sua irmã, o cavalinho upa upa, que ela relata temer porque acredita que o cavalo fica encarando-a. Nesse momento, incluímos na agenda terapêutica o uso de técnicas de relaxamento, como focalização, construção de imagens e respiração diafragmática para que pudéssemos utilizar a técnica da dessensibilização sistemática. Posteriormente realizamos na sessão terapêutica um ensaio da dessensibilização sistemática para que ela pudesse fazer em casa. Consiste em conseguir ficar no sofá ou utilizar o cavalo durante o dia, acompanhada de outras pessoas, por vários dias; logo depois, realizar o passo anterior à noite; depois fazê-lo com menos pessoas até conseguir fazê-lo sozinha; posteriormente fazê-lo com uma fonte de luz cada vez menor sucessivamente até conseguir estar no sofá ou em contato com o cavalinho no escuro, sempre se certificando do exame de evidências e da racionalização sobre as suas ideias mentais que poderiam se projetar externamente em forma de delírios ou alucinações devido ao medo e à ansiedade. Reforçada a necessidade do uso das técnicas de relaxamento para evitar crises ansiosas durante a dessensibilização.
Observa-se que durante vários atendimentos já começamos a utilizar a técnica de módulos, em que passamos pela aliança terapêutica, avaliação dos sintomas psicóticos e uso de técnicas cognitivas e comportamentais para lidar com os sintomas, com o principal objetivo de colaborar com Flor a aprender a conviver com seus sintomas de forma não desadaptativa.
Na sessão posterior, Flor relata não haver conseguido iniciar a dessensibililzação sistemática em relação ao sofá e ao cavalinho, pois ainda não conseguiu controlar a ansiedade ao pensar sobre se submeter à técnica. Ela relata, então, que sua ansiedade aumentou porque durante a semana viu um homem na cerca ao lado de sua casa a observando, e que ele tinha uma aparência de pessoa mal-encarada e explicou que mal-encarada seria uma pessoa que aparenta que vai lhe fazer mal. Ela falou que não conseguiu racionalizar sobre o evento na hora e simplesmente correu para casa. Questionei se ela havia feito o exame de evidências, porém ela reforça não ter conseguido racionalizar na hora e só queria se esconder.
Na sessão seguinte, realizei a sessão com a mãe de Flor e solicitei a participação colaborativa dela quanto ao uso das técnicas ensinadas em casa. Ensinei à mãe todas as técnicas já ensinadas à filha e ela reforçou o interesse em ajudar.
Durante os demais atendimentos foi trabalhada a prevenção de recaídas, e em acordo com Flor e seus pais, a paciente foi encaminhada para permanecer em terapia, visto que acreditamos que haverá uma melhora muito mais significativa quando e se for iniciado o tratamento medicamentoso por parte do psiquiatra, conforme esperamos, visto que o prognóstico de esquizofrenia aponta para a necessidade do uso de psicofarmacológicos para amenizar as crises e assim possibilitar a utilização das técnicas cognitivo-comportamentais de forma mais abundante.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de Flor ainda ter apresentado medo quanto às pessoas que vê, é importante verificar que seu medo quanto aos vultos, a intensidade e a frequência com que tem sido acometida pelas alucinações e delírios tem diminuído gradativamente. Articulando a evolução de seu caso com os sintomas atuais, podemos concluir que as imagens que ela passou a acreditar ser projeção de sua mente, não lhe amedrontam mais, porém, a visão das pessoas, as quais ela acredita serem reais, ainda lhe causa medo e dúvidas. Ela tem aprendido a conviver com os objetos de seus antigos medos e, apesar de não estar em tratamento farmacológico, já mostra uma evolução importante na redução dos sintomas que apresenta desde o início de seu quadro clínico.
De início, o objetivo era trabalhar no controle dos sintomas positivos. Entretanto, com a falta da intervenção psiquiátrica, e a fim de não estimular nenhum gatilho disparador de novas crises, mudamos a abordagem no tratamento da esquizofrenia, com opções mais abrangentes, agora objetivando fornecer alívio em todos os sintomas, melhorar a adesão quanto às técnicas e ao tratamento psiquiátrico, a convivência com os sintomas, principalmente as visões, e evitar a recaída.
Finalmente, o estágio sob a orientação da terapia cognitivo-comportamental permitiu perceber as possibilidades de tratamento até para os transtornos mentais mais graves, trazendo ao terapeuta uma maior segurança para lidar com o outro, com seu sofrimento, de forma objetiva e diretiva, trazendo sempre estratégias que auxiliem o sujeito a se tornar ativo e protagonista em sua vida e no seu próprio processo terapêutico.
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2015. 948 p. Tradução de: Maria Inês Corrêa Nascimento et al..
BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre. Artmed, 1997. 348 p.
______. Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e Prática. 2 ed. Porto Alegre. Artmed, 2014. 399 p.
CABALLO, Vicente E.. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, 1996. 873 p. Reimpressão em 2007.
______. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos: Transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Santos, 2011. 681 p.
CORDIOLI, Aristides Volpato (Org.). Psicoterapias: Abordagens atuais. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. 493 p.
EBERT, Michael H.; LOOSEN, Peter T.; NURCOMBE, Barry. Psiquiatria: Diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002. 619 p.
GIOVANNA PETRUCCI (Natal). Camboim & Petrucci. Principais Técnicas Cognitivas e Comportamentais. Natal: Slide, 2017. 127 slides, P&B.
KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria, p.54-64, out. 2008.
LANDEIRA-FERNANDEZ, J.; SILVA, M. Teresa Araujo (Org.). Interseções entre psicologia e neurociências. Rio de Janeiro: Medbook, 2007. 304 p.
LEAHY, Robert L.. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2007.
NARDI, Antonio Egidio; QUEVEDO, João; SILVA, Antônio Geraldo da (Org.). Esquizofrenia: Teoria e Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2015. 256 p.
STALLARD, P. Guia do Terapeuta Para Bons Pensamentos – Bons Sentimentos: utilizando a terapia cognitivo comportamental com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2007 .
WRIGHT, Jesse H.; BASCO, Monica R.; THASE, Michael E.. Aprendendo a teoria cognitivo-comportamental: Um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008. 224 p.
[1] Pós-graduação em Neuropsicologia pela Universidade Potiguar – Junho 2020. Graduação em Psicologia pela Universidade Potiguar – Fevereiro/2018. Formação em Terapia Cognitivo-comportamental pela Camboim & Petrucci – Junho/2018.
[2] Orientador. Doutor em Psicobiologia.
Enviado: Outubro, 2020.
Aprovado: Novembro, 2020.
