Transtorno de personalidade borderline: considerações da avaliação psicológica sobre a relação paciente/família

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ARTIGO ORIGINAL

FERREIRA, Jorge de Almeida [1]

FERREIRA, Jorge de Almeida. Transtorno de personalidade borderline: considerações da avaliação psicológica sobre a relação paciente/família. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 07, Vol. 08, pp. 13-31. Julho de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

O termo personalidade tem sido utilizado como um rótulo descritivo do comportamento observável do indivíduo e de sua experiência interior subjetiva relatada. O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), conhecido também como Limítrofe, caracteriza-se por um padrão de relacionamento emocional intenso, porém confuso e desorganizado. Traço marcante neste transtorno, a instabilidade emocional apresenta-se por flutuações rápidas e variações no estado de humor de um momento para o outro. O paciente Borderline tem seria limitação para usufruir das opções emocionais diante dos estímulos do cotidiano e, por causa disso, só costuma enfurecer-se diante dos pequenos estressores. Geralmente os processos familiares no Transtorno de Personalidade Borderline são interrompidos numa tentativa de adaptação quando se tem conhecimento da psicopatologia. Por ser fronteiriço entre a neurose e a psicose encontra um bom esclarecimento. A análise do discurso do paciente Borderline permite compreender melhor seu comportamento em relação às situações de seu cotidiano.

Palavras-chave: Estado limítrofe, família do paciente, personalidade borderline, sofrimento psíquico.

1. INTRODUÇÃO

O transtorno borderline surge como categoria diagnóstica utilizada de modo mais amplo na clínica psiquiátrica e psicanalítica no princípio da década de 50 (MASTERSON, 1972). A noção de borderline constitui-se inicialmente como uma entidade vaga e imprecisa, que compreende sintomas que se estendem desde o espectro “neurótico”, passando pelos “distúrbios de personalidade”, até o espectro psicótico.

Desde então, o quadro tem sido frequentemente diagnosticado em adolescentes e adultos jovens com comportamento impulsivo e/ou autodestrutivo, uso de drogas e com problemas sérios de identidade, notando-se um predomínio no gênero feminino por volta de 75% dos casos (APA, 1994). Esses indivíduos mal se encaixam entre as neuroses graves ou entre as psicoses endógenas clássicas. Ao longo das últimas duas décadas o conceito vem ganhando popularidade e também uma maior precisão. Além disso, a síndrome borderline tem sido estudada de forma crescente por clínicos e pesquisadores; um levantamento no sistema medline de catalogação computadorizada de artigos médicos, revela, nos últimos 10 anos, mais de 1.500 artigos publicados sobre o tema “transtorno de personalidade borderline”.

Este trabalho tem por objetivo geral: Avaliar as associações entre Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), traumas emocionais precoces, indicadores psiquiátricos, traços de personalidade e reconhecimento de expressões faciais, tendo-se como referência a relação paciente/família.

Sendo assim, nosso objetivo específico é: Avaliar a prevalência dos diferentes tipos de traumas emocionais precoces nas participantes com diagnóstico de TPB; Avaliar a associação entre TPB e traumas emocionais precoces; Avaliar a associação entre TPB e indicadores psiquiátricos de depressão, ansiedade, impulsividade e abuso de substâncias; Avaliar a associação entre TPB e traços de personalidade mal adaptativos em relação ao paciente e a família; Avaliar a associação entre TPB e reconhecimento de expressões faciais em função da taxa de acerto, viés de resposta, intensidade da emoção necessária para o reconhecimento e tempo de resposta.

Esta pesquisa bibliográfica foi realizada apresentando características de natureza básica e descritiva, a respeito do tema transtorno de personalidade borderline. Sua abordagem é qualitativa, de modo que buscamos compreender as relações sociais que indicaram compreender a relação do paciente e seus familiares. Tendo como ponto fundamental a avaliação psicológica e seus pontos de trajetória diante do diagnóstico.

2. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

O transtorno de personalidade, segundo a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), American Psychiatric Association (APA, 2014) é entendido como:

[…] um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo e se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle dos impulsos. (APA, 2014, p. 663).

Diferentemente de traços de personalidade, que são características emocionais e comportamentais relativamente estáveis e previsíveis que caracterizam o indivíduo cotidianamente, os Transtornos de Personalidade são características de personalidade inflexíveis, mal adaptativas, persistentes e causam significativo prejuízo funcional e/ou sofrimento subjetivo ao sujeito. (APA, 2014; KAPLAN; SADOCK, 1997).

Os transtornos de personalidade são codificados no Eixo II do DSM-5 e se reúnem em três grupos principais (A, B e C). O agrupamento A compreende os transtornos de personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica; os pacientes deste grupo encontram-se mais propensos a apresentar transtornos psicóticos e são, no geral, descritos como esquisitos, isolados socialmente, frios emocionalmente, distantes e desconfiados. O agrupamento B compreende os transtornos de personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista, os pacientes deste grupo encontram-se mais propensos a apresentar transtornos de humor, em especial a depressão, sendo caracterizados, no geral, como manipuladores, rebeldes, estressados, inconstantes, impulsivos, dramáticos, sedutores, imprevisíveis, egoístas e muito imaturos emocionalmente. Já o agrupamento C compreende os transtornos da personalidade esquiva, dependente e obsessivo-compulsivo. Os pacientes pertencentes a este grupo tendem a apresentar transtornos de ansiedade e serem descritos, no geral, como medrosos, ansiosos, frágeis, dependentes, fóbicos, organizados, obedientes e, ao contrário do grupo B, evitam quebrar regras ou rotinas. (APA, 2000; KAPLAN; SADOCK, 1997).

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), também chamado de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável na décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e Problemas Relacionados à Saúde (WHO, 1992) está compreendido no grupo B dos transtornos de personalidade e é caracterizado, segundo o DSM-5, como:

[…] um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade entre a adolescência e a idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. (APA, 2014, p. 663).

Segundo o DSM-5, o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline é realizado quando se preenche cinco ou mais dos critérios apresentados na Figura 1.

Critérios diagnósticos para o Transtorno de Personalidade Borderline, segundo o DSM-5.

Figura 1: Critérios Diagnósticos para 301.83 – Transtornos da Personalidade Borderline

1. esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado.

Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 05.

2. um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.

3. perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self.

4. impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).

Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 05

5. recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.

6. instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias).

7. sentimentos crônicos de vazio.

8. raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).

9. ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos.

Fonte: (*) American Psychiatric Association – DSM-5 (2014, p. 616-663).

É importante complementar que, além das características descritas acima relativas ao TPB, os pacientes com este transtorno, por situarem-se no limite entre os quadros neuróticos e psicóticos, podem apresentar episódios psicóticos de curta duração, sendo que os sintomas a este nível são quase sempre delimitados, fugazes e duvidosos. (KAPLAN; SADOCK, 1997).

Ainda em relação aos aspectos diagnósticos e conceituais referentes ao TPB, cabe mencionar que, a partir de maio de 2013, a Associação Americana de Psiquiatria (APA) apresenta uma nova atualização do DSM, configurando a quinta edição do mesmo (APA, 2013). Contudo, assim como apontado por Skodol et al (2011), esta nova revisão optou pela manutenção da maior parte dos conceitos vigentes no DSM-5, no que se refere aos transtornos de personalidade. (APA, 2013; SKODOL et al, 2011).

Dentro das principais mudanças do DSM-5 quanto aos transtornos de personalidade, destacam-se: a) eliminação da proposta multiaxial existente até então, não mais constando de um eixo (II) à parte; b) categorização de seis subtipos de personalidade, ao invés dos dez subtipos prévios: borderline, antissocial, esquizotípico, obsessivo-compulsivo, evitativo e narcisista; e c) o novo conceito de transtorno de personalidade é híbrido, reforçando o conceito de que há mais fatores compartilhados entre cada subtipo, exigindo, portanto, maior atenção a aspectos importantes da estruturação e funcionamento da personalidade. (APA, 2013; SKODOL et al, 2011).

Quanto ao TPB em específico, no DSM-5 continuam vigentes os mesmos nove critérios diagnósticos, não havendo grandes mudanças em relação à compreensão global do transtorno. (APA, 2013).

Para o presente estudo, contudo, utilizou-se o DSM-5 e CID-10 como referência diagnóstica para o TPB, na medida em que a fase de elaboração do projeto de pesquisa e processo de coleta de dados foi anterior a maio de 2013. Além disso, considera-se que possivelmente tal circunstância tenha pouco impacto nos dados aqui apresentados.

2.1 PREVALÊNCIA

Estudos epidemiológicos sinalizam que o TPB é o mais prevalente entre os demais transtornos de personalidade (GRANT et al, 2008; LEICHSENRING et al, 2011). Diversos estudos clínicos indicam que o TPB ocorre em aproximadamente 1 a 2% da população geral (APA, 2013; HERPERTZ et al, 2007; WIDOM; CZAJA; PARIS, 2009). Em contrapartida, um estudo epidemiológico de destaque, realizado com 34.643 adultos nos Estados Unidos, sugere que esse número é maior do que o preconizado pela literatura, podendo chegar a 5,9% no contexto da população geral (GRANT et al, 2008). Este e outros estudos apontam, inclusive, que muitos indivíduos com TPB acabam não procurando tratamento psiquiátrico, sendo as estatísticas oficiais possivelmente subestimadas (GRANT et al, 2008; LEICHSENRING et al, 2011). A prevalência do TPB é ainda mais expressiva no contexto psiquiátrico clínico, cujos índices são de 9 a 10%, e no contexto da internação psiquiátrica, cujos índices apontam para 15 a 25%. (APA, 2013; KAEHLER; FREYD, 2009; LEICHSENRING et al, 2011).

No que diz respeito à prevalência e gênero, o diagnóstico de TPB é predominantemente realizado em mulheres 75% (APA, 2013). Alguns estudos epidemiológicos, como o de Grant et al (2008), contudo, apontam não haver diferença significativa em termos de prevalência entre homens e mulheres. Uma revisão da literatura sobre o tema aponta que tal tendência em realizar mais o diagnostico de TPB em pessoas do gênero feminino pode ser influenciada por vieses socioculturais e clínicos. (BJORKLUND, 2006).

Em relação às características sociodemográficas, estudos sugerem que a prevalência do TPB é significativamente maior nos indivíduos adultos mais jovens, separados/divorciados, viúvos, de baixa renda econômica e baixa escolaridade (CRAWFORD et al, 2009; GRANT et al, 2008). Em relação à etnia, Grant et al (2008), em um estudo desenvolvido nos Estados Unidos, apontam que a prevalência do TPB foi maior em homens americanos e menor nos homens e mulheres hispânicos e mulheres asiáticas.

Ainda nesta direção, outros estudos têm apontado que os transtornos de personalidade, em especial o TPB, são mais prevalentes nos indivíduos que apresentam uma história de maus-tratos infantis, sugerindo que o abuso infantil e negligência podem ocupar um papel importante em sua etiologia. (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005; STELLE; SIEVER, 2010).

2.2 ETIOLOGIA

No geral, estudos sugerem que o TPB possui uma etiologia multifatorial, dentre a qual se destacam dois principais fatores: genéticos e psicossociais adversos.

Em relação aos fatores genéticos, estudos bem conceituados têm mostrado forte evidência da contribuição de fatores genéticos na gênese do TPB, como o realizado com 221 pares de gêmeos que apresentou concordância de 35% em relação ao diagnóstico de TPB nos gêmeos monozigóticos e de 7% nos gêmeos dizigóticos. (BANDELOW et al, 2005; GABBARD, 2006).

Segundo a literatura atual, nenhum gene em especifico é claramente relacionado de forma direta com o TPB, sendo que alguns genes que poderiam estar associados estão envolvidos no sistema serotoninérgico, que é um dos sistemas de destaque na compreensão destes pacientes. Estudos de neuroimagem têm constatado volume reduzido na amígdala em pacientes com TPB, especialmente naqueles que apresentam Transtorno de Estresse Pós-Traumático – TEPT (WENIGER et al, 2009). Além disso, tem sido associado, também, ao transtorno: aumento do volume da glândula pituitária, redução do volume da massa cinzenta no giro cingulado anterior e posterior, do hipocampo e do córtex parietal direito. (LEICHSENRING et al, 2011; NATER et al, 2010; RODRIGUES et al, 2010).

A susceptibilidade para o desenvolvimento do TPB pode, também, ser causada por lesão perinatal ou pós-natal ao feto. Por fim, alguns estudos relataram a associação entre o TPB com lesões cerebrais orgânicas. (BANDELOW et al, 2005; STELLE; SIEVER, 2010).

Quanto a fatores psicossociais, estudos recentes apontam que pacientes borderline apresentam maiores índices de adversidades psicossociais durante a infância quando comparados com pacientes que possuem outros transtornos psiquiátricos de Eixo I e II (HERPERTZ et al, 2007; STELLE; SIEVER, 2010). Pode-se entender como fatores psicossociais adversos um ambiente traumático, envolvendo separações precoces prolongadas, negligência física e emocional, abuso físico, emocional e sexual, desarmonia emocional na família, insensibilidade às necessidades e aos sentimentos das crianças, trauma de graus variáveis, entre outros (CRAWFORD et al, 2009; GABBARD, 2006). A existência da significativa associação entre tais adversidades e TPB fez autores proporem no passado que o TPB seria um tipo de TEPT, tendo em vista que alguns estudos apontam para um índice de comorbidade entre TEPT e TPB que pode chegar a 58% e que os sintomas em ambos os transtornos são similares. (LEWIS; GRENYER, 2009).

A interação gene-ambiental na etiologia do TPB tem recebido destaque na literatura, visto que a melhor compreensão desses mecanismos pode favorecer eficientes fatores de proteção em relação ao desenvolvimento do transtorno em questão (GABBARD, 2006; ROGOSCH; CICCHETTI, 2005; STELLE; SIEVER, 2010). Os modelos teóricos mais influentes, na atualidade, defendem que as crianças desenvolvem características temperamentais, ou seja, características comportamentais e emocionais, que são elaboradas e modificadas pelas experiências ambientais, consolidando-se em uma personalidade quando o indivíduo atinge a idade adulta (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005). Neste sentido, certos tipos de temperamento de base genética poderiam aumentar a probabilidade de que ocorram eventos negativos na vida, de forma que existe um efeito interativo em atividade entre genes e ambiente no desenvolvimento do TPB, podendo cada paciente borderline possuir um caminho etiológico particular, envolvendo diferentes graus de cada um dos fatores etiológicos. (BANDELOW et al, 2005; GABBARD, 2006).

3. TRAUMAS EMOCIONAIS PRECOCES E AS RELAÇÕES FAMILIARES

Atualmente, os estudos que abordam a questão dos traumas emocionais precoces de vida consideram que os eventos traumáticos abrangem, no geral, os maus-tratos físico, emocional e sexual, sendo estes os mais investigados na literatura (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005; WIDOM; CZAJA; PARIS, 2009). Além destas categorias, estudos mais atuais tendem também a considerar como eventos traumáticos situações interpessoais de vida, como: a) separação prolongada e/ou perda dos cuidadores e/ou familiares; b) vivência de situações de violência; c) presença de doença ou ferimentos graves ou testemunho dessas situações em familiares; e d) vivência de separação/ divórcio parental e/ou abuso de álcool/drogas em familiares, entre outros. (BROWN; SCHRAG; TRIMBLE, 2005; FRAZZETTO et al, 2007).

No que se refere especificamente aos maus-tratos infantis, segundo Rogosch e Cicchetti (2005), esta ocorrência pode ser sistematizada em quatro subtipos, os quais são descritos e especificados a seguir.

Os maus-tratos físicos caracterizam-se por infligir de maneira não acidental um ferimento físico na criança, como machucados, lesões, queimaduras, ossos quebrados, entre outros. Os maus-tratos emocionais, por sua vez, consistem no desprovimento extremo das necessidades emocionais básicas da criança que garantem as sensações psicológicas de segurança, aceitação, autoestima e autonomia adequada para cada idade. São exemplos de situações incluídas nesse subtipo: diminuir e ridicularizar a criança, agir com extrema negatividade e hostilidade, exposição à violência conjugal, abandono e ameaças homicidas e suicidas. A negligência pode ser caracterizada como a falha em prover à criança as necessidades físicas básicas em relação à alimentação, vestimenta, abrigo, tratamento médico, educação escolar e supervisão adulta adequada. Por fim, o abuso sexual é definido como a tentativa ou prática de contato sexual entre a criança e um adolescente/adulto, seja ele familiar ou desconhecido, com o propósito de satisfazer sexual ou financeiramente o mesmo. São exemplos deste subtipo: exposição à pornografia ou atividade sexual adulta, toques inapropriados e relação sexual forçada com a criança. (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005).

Estatísticas internacionais e nacionais apontam que as diferentes situações de maus-tratos infantis são altamente prevalentes. Por exemplo, em 2005, nos Estados Unidos, 3.3 milhões de notificações a respeito de suspeitas de maus-tratos e negligência foram recebidas nas agências de serviço de proteção infantil, tendo sido confirmados, após investigação, 899 casos. (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2007).

Já no Brasil, dados apresentados pela Sociedade Internacional de Prevenção ao Abuso e Negligência na Infância, revelam que, anualmente, 12% dos 55,6 milhões de crianças menores de 14 anos são vítimas de alguma forma de violência doméstica, indicando que cerca de 20 mil crianças sofrem alguma forma de violência por dia, 750 por hora e 12 por minuto (RAMOS; SILVA, 2011). Na cidade de Ribeirão Preto, Bazon (2008) analisou em um estudo as 7.272 notificações realizadas aos diferentes Conselhos Tutelares da cidade, entre os anos de 2000 e 2003. Destas notificações, 44,1% tinham caráter doméstico, ou seja, referiam-se à violência física, sexual, psicológica e à negligência. (BAZON, 2008).

Estudos apontam que a vivência de traumas precoces pode acarretar sérias consequências ao desenvolvimento, trazendo impactos significativos no contexto psicossocial, na formação da personalidade e no desenvolvimento de psicopatologias na vida adulta. (CICCHETTI; TOTH, 2005; SILVA et al, 2007).

Em relação aos impactos que os traumas emocionais precoces podem provocar na estrutura da personalidade, cabe citar um estudo de destaque, realizado por Rogosch e Cicchetti (2005), que investigaram a organização de personalidade de crianças de seis anos maltratadas e não maltratadas. O estudo concluiu que crianças maltratadas, especialmente por abuso e negligência, se encaixaram mais frequentemente nos grupos de personalidade mal adaptativas, apresentando vulnerabilidade e disforia. Tal organização é representada, segundo a teoria dos Cinco Grandes Fatores da Personalidade, por baixa consciensiosidade, ou seja, por pouco senso de contenção, sentido prático e responsabilidade, baixa amabilidade, baixa abertura à novas experiências e alto índice de neuroticismo, ou seja, maior instabilidade emocional e presença de emoções negativas, como; ansiedade desamparo, irritabilidade e pessimismo. (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005; SILVA et al, 2007).

A vivência de traumas precoces parece também influenciar no âmbito psicossocial, contribuindo para a aquisição de comportamentos desadaptativos e criminais (GILBERT et al, 2009). Grella, Stein e Greenwell (2005), em um estudo realizado com mulheres detidas em instalações judiciais, revelou que aproximadamente um quarto dessas mulheres tem historias de maus-tratos sexual ou físico na infância. Além disso, metade destas detentas, que foram abusadas e negligenciadas quando crianças apresentam maiores índices de uso de substâncias e prisão por crimes violentos quando adultas, quando comparadas com as detentas não maltratadas.

No que diz respeito à saúde mental, estudos que avaliaram prospectiva e retrospectivamente os maus-tratos infantis apontam que tais vivências podem ser consideradas como fator de risco para problemas comportamentais e uma gama de transtornos mentais, como depressão maior, transtornos de personalidade, de estresse pós-traumático e dissociativos, além de abuso de substâncias. (CICCHETTI; VALENTINO, 2006; GILBERT et al, 2009; SCOTT et al, 2012).

Um estudo longitudinal realizado com 360 crianças em idade escolar, por exemplo, apontou que indivíduos que vivenciaram na infância abuso físico, sexual e negligencia estavam quatro vezes mais suscetíveis a serem diagnosticados com um ou mais transtornos de personalidade durante a adolescência ou inicio da vida adulta (ROGOSCH; CICCHETTI, 2005). Em relação ao abuso de substâncias, um estudo realizado por Hamburger, Leeb e Swahn (2008) examinou a associação entre maus-tratos infantis e a iniciação de uso de álcool e episódios de consumo intenso de álcool entre estudantes adolescentes da sétima a décima e segunda série de uma escola americana. O estudo concluiu que os adolescentes que vivenciaram maus-tratos infantis estavam de um e meio a três vezes mais propensas a apresentar a iniciação ao uso de álcool na pré-adolescência.

Analisando-se mais especificamente os tipos de traumas emocionais precoces, um estudo realizado por Hovens et al (2010) sugere, ainda, que histórico de negligencia emocional e abusos psicológico, físico e sexual na infância foram associados com a presença de transtornos depressivos e ansiosos na vida adulta. O estudo, contudo, apontou que os riscos de transtornos mentais na vida adulta foram substancialmente menores quando associados a eventos adversos, como perda precoce dos pais, divórcio dos pais e institucionalização. (HOVENS et al, 2010).

Dentre as psicopatologias associadas aos maus-tratos infantis, o TPB se destaca como sendo um dos transtornos psiquiátricos que mais apresenta tal associação (HERPERTZ et al, 2007; STELLE; SIEVER, 2010). Esta afirmativa será devidamente explorada a seguir.

3.1 O PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO E A PRÁTICA CLÍNICA

Por se tratar de uma psicopatologia complexa devido às múltiplas facetas da própria personalidade disfuncional, também pelas comorbidades adjacentes como dependência de substâncias psicoativas (álcool) e depressão, o psicodiagnóstico destaca-se como facilitador de um processo de compreensão do sujeito a fim de possibilitar um melhor direcionamento nas abordagens terapêuticas.

Entende-se a necessidade e a cautela de realizar um diagnóstico de transtorno de personalidade borderline, pois em muitos momentos o transtorno apresenta-se egossintônico, em outros, uma neurose grave e em alguns momentos um quadro psicótico. Desta forma, não é raro a internação de pacientes com esse quadro sintomatológico em hospitais gerais ou psiquiátricos como psicóticos e esquizofrênicos ou como poli queixosos. Contudo, a boa avaliação psicodiagnóstica traz informações refinadas e específicas do funcionamento psicodinâmico e estrutural do sujeito, possibilitando assim uma intervenção mais adequada e a compreensão do real prognóstico do quadro. (TRINCA, 1984).

O termo diagnóstico origina-se do grego diagnostikós e significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver através de. Utilizam-se recursos para chegar a esse conhecimento, processos de observações, de avaliações e de interpretações que se baseiam em percepções, experiências, informações adquiridas e formas de pensamento visando a possibilidade de significar a realidade que faz uso de conceitos, noções e teorias científicas. O diagnóstico psicológico busca uma compreensão situada no âmbito da psicologia, sendo exclusividade do psicólogo, assim como orientação e seleção profissional. (TRINCA, 1984).

Na prática do psicodiagnóstico, o objetivo é organizar os elementos presentes no estudo psicológico, de forma a obter uma compreensão do cliente a fim de ajudá-lo. O processo do tipo compreensivo decorreu da necessidade de uma designação bastante abrangente, que abarcasse a multiplicidade de fatores envolvidos na realização de estudos de caso. O termo deriva de compraehendere, que significa abraçar, tomar e apreender o conjunto. Remete ao encontro de sentido para um conjunto das informações disponíveis, tomar o que é relevante e significativo na personalidade, entrar empaticamente em contato emocional de alguém. Seria um processo abrangente das “dinâmicas intrapsíquicas, intrafamiliares, e socioculturais como forças e conjuntos de forças em interação, que resultam em desajustamentos individuais”, tendo presente os dinamismos de desenvolvimento e maturação do individuo. (TRINCA, 1984).

Os fatores estruturantes do processo compreensivo tem por objetivo elucidar o significado das perturbações, dar ênfase na dinâmica emocional inconsciente, considerações de conjunto para o material clínico, buscar a compreensão psicológica globalizada do paciente, selecionar os aspectos centrais e nodais, com o predomínio do julgamento clínico, prevalência do uso de métodos e técnicas de exames fundamentados na associação livre. Além destes fatores, a estruturação do processo diagnóstico de tipo compreensivo pode ser influenciada e pode ser estudada a partir da relação do psicólogo com o seu trabalho (a pessoa como instrumento) e a relação psicólogo-paciente. No processo de tipo compreensivo, destacam-se a entrevista clínica, a observação clínica, os testes psicológicos, demais técnicas de investigação clinica da personalidade.

3.2 RECONHECIMENTO E EMOÇÕES FACIAIS

O reconhecimento de emoções faciais implica no observador utilizar informações parciais, geradas através de uma modulação dinâmica de movimentos de face, para formular uma hipótese sobre a emoção que está sendo expressa, categorizá-la e prever o comportamento dos outros. (POLLAK; SINHA, 2002).

A aquisição desta habilidade é fundamental na medida em que promove o reconhecimento rápido e preciso das emoções e possibilita melhor comunicação e maior adaptação social, configurando uma conquista significativa no âmbito do processamento cerebral e do desenvolvimento infantil. (EKMAN, 1999; GOTTMAN; GONSO; RASMUSSEN, 1975; POLLAK; TOLLEY-SCHELL, 2003).

As denominadas “emoções básicas” (alegria, tristeza, raiva, medo, nojo, surpresa) são processadas pelo indivíduo através de diferentes sistemas neurológicos, envolvendo, sobretudo, a amígdala e o córtex pré-frontal. Durante o processo de desenvolvimento na infância e adolescência, ocorre a maturação destes substratos neurais e, consequentemente, um maior refinamento no reconhecimento das emoções. (GUR et al, 2002; HERBA et al, 2006).

Partindo-se de uma visão de que crianças ajustam seus mecanismos perceptuais para processar aspectos de seu ambiente que se mostram mais salientes e familiares, uma hipótese atual é de que o aprendizado das experiências sociais desempenha importante papel no reconhecimento de emoções faciais. Neste sentido, situações externas, como os maus-tratos infantis poderiam também alterar os limiares sensoriais, debilitando a efetividade da regulação de emoções e, possivelmente, o reconhecimento de emoções. (POLLAK, 2008).

Neste sentido, sugere-se que os processos neurobiológicos e de aprendizagem estão ambos envolvidos na aquisição da habilidade de reconhecimento de emoções faciais, porém, até o momento, não se sabe ao certo qual o papel do determinismo biológico e da experiência adquirida para esta habilidade. (POLLAK; KISTLER, 2002).

4. TRAÇOS DE PERSONALIDADE

Encontra-se entre o tipo de personalidade mais amplamente estudado em psicologia, em virtude das suas características tão amplas, desafiadoras e peculiares.

Os traços borderline na personalidade denotam a presença de um padrão global de instabilidade na forma habitual de funcionar que afeta as relações com os outros, a imagem que tem de si e os afetos, bem como o comportamento, no qual existe um reduzido controlo de impulsos. Essa instabilidade está provavelmente a ter um impacto negativo no seu dia-a-dia numa variedade de contextos, nos domínios social, familiar e profissional. Como resultado dessas especificidades na sua maneira de pensar, sentir e agir poderá sentir um grande desconforto ou sofrimento pelo rumo que a sua vida está a tomar. Parece que uma enorme desorganização e caos se instalaram nada tem um objetivo ou sentido. (PRUNAS; BERNORIO, 2016, p. 158).

Está por isso convidado a continuar atento e a perceber por si mesmo se os exemplos partilhados se aproximam da experiência subjetiva vivenciada nos últimos tempos.

Se, por um lado, talvez se sinta frágil e vulnerável, por outro lado, talvez creia que o mundo parece ser um local mau, perigoso e as pessoas não são de confiança. Por vezes, chega mesmo a questionar a utilidade de confiar em si próprio(a), em atender ao que sente que precisa ou quer e em que é capaz de cuidar sozinho(a) de si.

As relações estabelecidas com os outros, apesar de muito intensas, poderão ser particularmente instáveis, marcadas por desapontamentos. Poderá criar, com as pessoas de quem se aproxima laços de uma dependência muito forte, pois deseja ser cuidado(a), amado(a) e confiar nesses. A pessoa a quem se liga torna-se uma figura sem defeitos, que se reveste de uma grande importância, que se torna o seu apoio emocional. Esta relação de dependência dará origem a uma necessidade de atenção e cuidado permanente, a qual é particularmente intensa. Porém, receia paralelamente essa dependência, teme confiar nessa pessoa que tanto ama, pois sente um medo terrível de ser abandonado(a). Tudo isto porque é particularmente doloroso e difícil lidar com a perda ou abandono de pessoas significativas (por exemplo, término de relação amorosa, morte, ausência temporária de pessoa importante). Assim, quando sente que há um afastamento, por menor que seja este amor transforma-se numa zanga profunda, em ressentimento. (PRUNAS; BERNORIO, 2016, p. 160).

Encontra-se bastante sensível a qualquer comportamento que possa ser percebido como rejeitante: um atraso a um encontro, um esquecimento de telefonar, uma desmarcação ou até uma ausência por doença ou férias de uma pessoa importante, mudando rapidamente de opinião acerca daqueles que ama. Como se em determinados momentos essas pessoas significativas pudessem ser vistas como sensíveis, cuidadores e protetoras, merecendo ser intensamente amadas, mas noutros momentos, o fizessem sentir negligenciado e traído, o que desperta em si um ódio ou zanga profunda. Isso é compreensível, pois, provavelmente, antecipa que a tão indesejável e insuportável rejeição se venha a concretizar. Há por isso que evitá-la a todo o custo. Nesses momentos, podem surgir explosões de raiva e violência difíceis de controlar, com exigência de melhor cuidado e dedicação que o outro sente como exagerado e raramente compreende, ao mesmo tempo em que expressa uma intensa frustração. (PRUNAS; BERNORIO, 2016, p. 164).

Manter um estado de humor estável é particularmente difícil. É frequente que, de forma repentina e sem explicação, dê por si a sentir-se angustiado(a), irritado(a) ou apático e noutros momentos cheios de energia e eufórico.

As relações com o sexo oposto podem ser provavelmente numerosas e breves. Deseja incessantemente relações românticas significativas e próximas. Quando deixado(a) sozinho(a), sente um vazio profundo e uma solidão intolerável. Provavelmente, será difícil para si encontrar estabilidade interior, pois parece sentir tédio sempre que a sua vida encontra maior serenidade ou tranquilidade. Numa procura incessante de emoções e agitação, talvez de uma forma impulsiva se envolva em consumos excessivos de substâncias, atividade sexual arriscada e com múltiplos parceiros, condução imprudente, ou até gastos financeiros excessivos.

Em certos momentos poderá sentir culpa, vivenciando episódios de ansiedade e depressão, o que talvez leve a que se envolva noutro tipo de comportamentos autodestrutivos. Incapaz de lidar com a dor sentida na sequência de situações que percepciona como formas de abandono, rejeição ou de retirada de investimento emocional, debaixo de um profundo desespero, poderá apresentar gestos de violência direcionado contra si próprio(a). Esses comportamentos podem envolver a automutilação do seu corpo, por corte ou queimadura, e, em casos limite, tentativas de suicídio. (PRUNAS; BERNORIO, 2016, p. 160).

A sua identidade, a imagem ou sentimento que possui de si próprio(a), parece ser marcada por uma instabilidade e indefinição persistente. Talvez por momentos não saiba quem é, deseje ser diferente de quem é, ou não queira estar como e onde está. Os seus objetivos de vida e valores são frequentemente variáveis, o que pode, por exemplo, conduzir a alterações repetidas nas preferências vocacionais ou até no emprego.

Durante períodos de stress, esta desagregação interna e externa sentida torna mais propícia uma alteração plena e realista da consciência no aqui e agora. Talvez tenha a sensação de que, por momentos, é um simplesmente um observador que assiste do exterior aos eventos e acontecimentos da sua própria vida.

Estima-se que a presença de traços borderline na personalidade encontra-se em cerca de 2 % da população em geral e em 30% a 60% da população com perturbações de personalidade. Ressalta-se que é mais frequente no sexo feminino e em familiares diretos com a perturbação. Há um aumento de risco familiar para perturbações relacionadas com substâncias, perturbação antissocial da personalidade e perturbações de humor. (PRUNAS; BERNORIO, 2016, p. 162).

5. A FAMÍLIA E A FORMAÇÃO DA PERSONALIDADE

Falar sobre família requer pensá-la como uma instituição muito complexa, pois cada momento histórico, povo, cultura, crenças e morais sociais, pode ver a família de maneira diferente. Em todas as sociedades pode ser encontrada uma constituição familiar, mesmo que de diferentes formas.

De acordo com Guedes (2003, p. 33) a família é uma instituição tão antiga quanto à própria espécie humana. Os vínculos familiares são compostos por uma fusão de fatores “biológico, psicológico, social, cultural e econômico”.

O conceito de família no Brasil atualmente tem passado por grandes mudanças. Em um tempo recente, a família no ambiente do lar era vista pela composição de um homem, uma mulher e filhos, mas atualmente as configurações de família são variáveis.

Sabe-se que há mudanças na estrutura familiar, e isso vem sendo muito discutido. Se vê, por exemplo, avós assumindo as responsabilidades de dar a moradia e cuidados aos netos, algumas vezes só a mãe ou só o pai assumindo sozinhos a criação dos filhos, ou ainda, mais recentemente algumas famílias sendo constituídas por pessoas do mesmo gênero sexual, entre outros.

Fabrino (2012, p. 16) expõe que essas famílias, atualmente, encontram-se nas mais diversas formações, “distanciando-se cada vez mais do modelo monoparental, pai-mãe-filhos. A forma com que as famílias irão influenciar e educar seus filhos ocorre independente da configuração em que se encontram”.

Como se vê há diversas ramificações que constituem a instituição denominada família. Já Guedes (2003, p. 34) salienta, no entanto, que não existe um modelo ideal de família, “pois este se difere de acordo com as necessidades e funcionamento de uma sociedade”.

A composição familiar está relacionada ao convívio entre pessoas com interesses e sentimentos em comum e suas condições de vida.

Para Henry e Lauwe (2012, p. 475), a família contemporânea passa por uma completa transformação, assim, “a concepção estática da família, considerada como um refúgio, uma garantia de estabilidade ou de ordem social, está hoje ultrapassada”, mas salienta que mesmo frente a tantas mudanças, a família ainda tem sua importância, vigor e vitalidade.

Henry e Lauwe (2012), ainda mencionam que a família possui algumas funções primordiais dadas sua existência. Entre elas destacam-se: a função de reprodução e sobrevivência, as funções de proteção material, funções econômicas e de produção, função de consumo, funções sociais e culturais, função de identificação social, funções jurídicas e políticas, funções de transmissão (de bens duma geração a outra), e, as funções afetivas e espirituais.

Estas funções e configurações da família também influenciam na formação da personalidade dos indivíduos. No entanto, a instituição familiar não é a única a influenciar na formação da personalidade de uma pessoa, pois de acordo com Fabrino (2012, p. 16).

(…) mesmo que as famílias estejam plenamente preparadas para desenvolver as crianças da melhor forma possível, os históricos econômico, social e cultural também influenciam o processo educacional tendo em vista que são fatores importantes para a vivência em sociedade.

A família é o primeiro grupo com qual o indivíduo tem a possibilidade de se relacionar, ou seja, sendo a família a primeira instituição do contato da criança e inspiradora de sua socialização, aprendizagem, convívio, inclui-se que a formação da personalidade associa-se à família, que tem um papel importante neste aspecto.

A instituição familiar é para a criança a principal referência no processo de socialização e primeira instituição a colaborar no desenvolvimento da personalidade da criança. (VERÍSSIMO, 2012). Jean Piaget defende a ideia de que experiências vivenciadas são as bases para as construções futuras da vida de uma pessoa, esta vivência vai incluir a relação com outros indivíduos, com o ambiente, que influem nas situações cotidianas, logo, a família é participativa deste processo. (1977 apud FABRINO, 2012). Neste aspecto, dada a formação da personalidade e a importante participação e influência da família neste processo, considera-se que a família também é instituição fundamental em relação aos embates que envolvem as doenças psíquicas, transtornos, que sugerem o desvio do padrão comportamental esperado tanto no ambiente familiar quando em sociedade.

6. DISCUSSÃO

Este trabalho teve por objetivo avaliar as associações entre TPB, traumas emocionais precoces, traços de personalidade e reconhecimento de expressões faciais, observando, ainda, sintomas psiquiátricos de depressão, ansiedade, impulsividade e abuso de substâncias. Para tanto, comparou-se estatisticamente um grupo controle e um clínico com tal diagnóstico, de participantes do gênero feminino adulto (idade média de 35,7 anos).

Em relação às características sociodemográficas e clínicas da população estudada, chama a atenção o grave prejuízo funcional das participantes do grupo TPB, sendo que menos de um terço delas encontravam-se profissionalmente ativas, metade havia sofrido pelo menos uma internação em hospital psiquiátrico e mais de três quartos já havia tentado suicídio pelo menos uma vez. Tais prejuízos funcionais são sistematicamente apontados pela literatura como impactos do transtorno que tendem a serem graves, estáveis e geradores de altos custos para a sociedade. (APA, 2013; LEICHSENRING et al, 2013).

Um dos temas mais abordados nos estudos sobre o TPB consiste na vivência de traumas emocionais precoces por estes indivíduos e sua associação com o transtorno, visto que tais vivências têm se mostrado altamente prevalente nestas pessoas e têm sido associadas aos prejuízos psicodinâmicos que apresentam na vida adulta, caracterizados por traços de personalidade desadaptativos e conflituosa autoimagem e relações objetais. (BELSKY et al, 2012; LEWIS; GRENYER, 2009; ZANARINI, 2000).

Em relação à amostra, os resultados apontam que o grupo TPB apresentou significantemente maior prevalência de traumas emocionais precoces quando comparado com o grupo de não casos, corroborando dados da literatura prévia (BANDELOW et al, 2005; CRAWFORD et al, 2009; WIDOM; CZAJA; PARIS, 2009). Destaca-se, ainda, que os traumas vivenciados pelo grupo TPB foram cerca de três vezes mais prevalentes, com significância estatística para todas as subcategorias avaliadas (traumas gerais, físicos, emocionais e sexuais).

Alguns tipos de traumas, como, por exemplo, vivenciar situações de violência, receber socos, chutes, empurrão ou tapa no rosto e sentir-se ridicularizado, ignorado ou tratado com frieza foram relatados por cerca de 70 a 90% dos indivíduos do grupo TPB. Tais expressivos resultados convergem com os de outros estudos que, utilizando instrumentos de autorrelato e entrevistas para avaliar maus-tratos na infância, sugerem que aproximadamente 70 a 90% dos pacientes com diagnóstico de TPB já vivenciaram algum tipo de abuso ou negligência. (BANDELOW et al, 2005; MARTÍN-BLANCO et al, 2014; YEN et al, 2002).

Tais indicadores chamam a atenção pela alta prevalência, especialmente em contraste com dados da população geral brasileira apontado pela Sociedade Internacional de Prevenção ao Abuso e Negligência na Infância, os quais indicam que, anualmente, 12% das crianças menores de 14 anos são vítimas de alguma forma de violência doméstica Centro de Combate a Violência Infantil – CECOVI (2009 apud RAMOS; SILVA, 2011) e por um estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto que apontou uma estimativa de 5,7% de prevalência dos traumas emocionais precoces na população desta cidade (FALEIROS; MATIAS; BAZON, 2009). Percebe-se, portanto, uma prevalência extremamente elevada no grupo TPB no que se refere às vivências de traumas emocionais precoces em comparação à população geral.

Quanto aos tipos de trauma vivenciados pelas participantes, o abuso emocional se destacou como o mais prevalente no grupo TPB, sendo que pelo menos um evento desta categoria foi relatado por 65% das participantes. Além disso, tal categoria de trauma foi a única que nos testes de regressão logística se mostrou como fator de risco para o TPB, apontando que cada vivência de trauma emocional aumenta em 1,88 vezes a chance de apresentar o transtorno.

Na mesma direção, outros estudos que avaliaram diversas categorias de traumas emocionais precoces, utilizando-se de instrumentos retrospectivos, como Interview for Traumatic Events in Childhood e The Childhood Trauma Questionnaire também apontam o abuso emocional como um dos principais tipos de maus-tratos associado ao transtorno, inclusive como sendo preditor do mesmo. (BORNOVALOVA et al, 2006; HERNANDEZ et al, 2012; LOBBESTAEL; ARNTZ; BERNSTEIN, 2010).

Diante da discussão levantada a respeito do reconhecimento de emoções faciais em sujeitos com TPB e da diversidade dos achados, identifica-se que existe ainda uma campo a ser explorado, tendo em vista a variabilidade metodológica de estudos desta área em relação as tarefas de reconhecimento faciais utilizadas nos diferentes estudos que dificultam a comparabilidade e generalização dos dados (MITCHELL; DICKENS; PICCHIONI, 2014). Além disso, faz-se necessário estudo que avaliem o reconhecimento de emoções em situações mais complexas e dinâmicas que se aproximem das interações do dia-a-dia, integrando estímulos auditivos, corporais e visuais mais complexos, com emoções mistas e ambíguas. (DOMES; SCHULZE; HERPERTZ, 2009; FREITAS-MAGALHÃES, 2013).

7. CONCLUSÃO

Diante do exposto, conclui-se que, ao comparar ambos os grupos, os traumas emocionais precoces se mostram mais prevalentes no grupo TPB, com significância estatística para todas as categorias, com destaque para os traumas emocionais, por ser o tipo de trauma mais presente no grupo TPB e configurar um fator de risco para o transtorno.

Alguns dados da pesquisa com TPB, conforme o esperado, também apresentaram mais traços de personalidade desadaptativos e maior intensidade de sintomas de impulsividade, depressão, ansiedade e abuso de tabaco.

Em relação ao reconhecimento de emoções faciais, apesar de, ainda, existir inconsistências nos achados, conclui-se que o grupo TPB apresenta algumas alterações, como mais erros, lentidão e maior necessidade de intensidade emocional nas faces para detectar corretamente as emoções apresentadas durante a tarefa de reconhecimento. Destaca-se, ainda, que a maior habilidade para o reconhecimento correto da raiva se mostrou como um fator de risco para o transtorno, enquanto que a maior habilidade para o reconhecimento do medo e da surpresa se mostraram como fatores protetores para o mesmo.

A partir do psicodiagnóstico, concluiu-se que o quadro da paciente trata-se de um transtorno de personalidade borderline, e a partir deste diagnóstico houve um redirecionamento no tratamento. A perspectiva quanto ao planto terapêutico foi ampliada seguindo outras diretrizes de tratamento para melhor atender as demandas da paciente que envolve não apenas a questão do abuso do álcool, mas implica na dinâmica de sua personalidade, das suas relações com o outro, do controle de impulsos, da continência à sua afetividade.

Contudo, ter uma visão mais complexa significa ampliar também as possibilidades terapêuticas desta paciente, o que antes era visto apenas sob uma vertente, a da dependência química, agora se expandiu para o contexto subjetivo de sua personalidade e contextos sociais, significando o uso do álcool como objeto de apoio para uma personalidade dependente e uma afetividade instável. Os dados oferecem, portanto, informações essenciais para traçar estratégias a fim de reestabelecer os vínculos a partir de recursos que favoreçam os sentimentos de valorização e apoio.

O psicodiagnóstico possibilita pensar o seguimento do tratamento respaldando um plano terapêutico baseado nas demandas da paciente, contemplando os aspectos da personalidade instável, emocionalidade, impulsividade e comportamentos destrutivos como as tentativas de suicídio e agressividade direcionadas a outros.

Desta forma, o psicodiagnóstico favoreceu a compreensão da psicodinâmica da paciente repercutindo no seu tratamento, pois neste sentido, são observados os fatores que têm vindo a ser descritos como elementos relevantes para o resultado satisfatório do processo terapêutico. Mais especificamente, a delimitação e manutenção do setting, o estabelecimento de uma aliança terapêutica positiva e o estabelecimento dos limites permite colocar ordem nas vivências caóticas desta paciente, possibilitando a continuidade do tratamento. A análise deste caso veio a corroborar com a hipótese já descrita por outros estudos de que é possível acompanhar com sucesso estes pacientes dentro da psicoterapia.

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[1] Pós-Graduação em Terapia Cognitivo-comportamental e Pós-Graduação em Saúde Mental e Atenção Psicossocial; Graduação em Psicologia; Matemática.

Enviado: Setembro, 2018.

Aprovado: Julho, 2019.

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