ARTIGO ORIGINAL
SOUTO, Claudia Botelho [1]
SOUTO, Claudia Botelho. A crise em saúde mental: ampliando saberes, conceitos e práticas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 07, Vol. 05, pp. 98-115. Julho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/conceitos-e-praticas
RESUMO
A crise, de modo geral, é o fator determinante no que diz respeito às demandas em saúde mental e, além disso, é um dos fenômenos que possuem uma grande interrogação entre diversos profissionais, incluindo os da Psicologia. Por se tratar de um tema relevante e complexo, que traz consigo não só as expectativas vindas da sociedade como, também, a produção de um enorme e significativo sofrimento no sujeito que a experienciar e em todos que de certo modo a compartilham, precisa ser pensada e analisada com cuidado. Neste sentido, o presente artigo propõe abordar, teoricamente, a noção de crise em saúde mental. Possui como objetivo geral: fazer uma análise em relação às fragilidades e potencialidades apontadas na bibliografia científica para a organização e prestação da assistência à crise em saúde mental; E como objetivos específicos: analisar as questões de cunho teóricos e práticos de atenção às situações consideradas de urgência e emergência no referido campo, perpassando, também, pelo processo histórico da reforma psiquiátrica e sua importância. Levanta-se como questão norteadora os desafios envolvidos na efetivação de um cuidado em rede. Ou seja, um cuidado que busque a integralidade do sujeito. Sobre a metodologia: a pesquisa é de natureza teórico bibliográfica, baseada nas ferramentas clínicas possíveis no manejo da situação de crise. Considerações finais: foi possível apontar que o fenômeno da crise/loucura foi acompanhado de inúmeros signos e significados. Porém, com a urgência de uma Reforma Psiquiátrica, foi possibilitado uma grande modificação do lugar social da loucura, dando-lhe um sentido que cruza a linha da bioquímica e da sintomatologia psicopatológica. No entanto, a Reforma Psiquiátrica é um processo em curso e depende de como os serviços se articulam de maneira a compor uma rede de cuidados.
Palavras-chave: Saúde Mental, Reforma psiquiátrica, Acolhimento, Crise.
1. INTRODUÇÃO
De acordo com o Ministério da Saúde (2005), a Reforma psiquiátrica, no território brasileiro, provocou mudanças expressivas, sobretudo, no modelo assistencial direcionado às pessoas com transtorno mental. No entanto, o tema se faz necessário e complexo, à medida que possui marcas do antigo modelo psiquiátrico hospitalocêntrico, que é, em si, carregado de estigmas e preconceitos que vieram sendo enraizados na sociedade ao longo dos tempos. Neste sentido, o presente estudo buscou retomar a noção de crise em saúde mental, visando perpassar não só pelos conceitos, mas, também, pelos saberes e práticas que permeiam esta área temática e campo de atuação possível ao profissional de Psicologia.
O fato é que, só após o ponto inicial da luta antimanicomial e reforma psiquiátrica, que foi possível observar uma grande e importante reformulação da assistência em Saúde Mental, que, tem investido significantemente nos “serviços de atenção à crise”, dentre eles os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial) e CERSAMs (Centros de referência de Saúde Mental), visando proporcionar um tratamento não asilar/hospitalocêntrico e, também, não excludente.
Pensando nisso, busca-se analisar as mudanças históricas na maneira de lidar e tratar a crise nos serviços de saúde. No que tange às práticas de cuidado, objetiva-se analisar a seguinte questão: Qual ou quais são os desafios e as possibilidades de manejo do cuidado à crise? Este pode ser circunscrito como problema de pesquisa.
Assim, este artigo possui como objeto de estudo o cuidado às pessoas em situação de crise em Saúde Mental. De modo geral objetivou-se fazer uma análise em relação às fragilidades e potencialidades apontadas na bibliografia científica para a organização e prestação da assistência à crise em saúde mental. Tendo, ainda, como objetivos específicos, analisar as questões de cunho teóricos e práticos de atenção às situações consideradas de urgência e emergência no referido campo, perpassando pelos desafios envolvidos na efetivação de um cuidado em rede, ou seja, um cuidado que busque a integralidade do sujeito.
Trata-se de uma pesquisa de natureza teórica bibliográfica, organizada em duas etapas, onde primeiramente foi necessário realizar uma breve contextualização histórica sobre o tema, para em seguida levantar as problematizações dos processos de atenção à crise.
Dentre as várias possibilidades de tratarmos deste assunto, aqui pretendeu-se partir do ponto de entendimento da crise não apenas como um processo de agudização da sintomatologia psiquiátrica, mas como um momento em que pode e deve haver um investimento do potencial criativo e transformador, abordando, também, a visão da equipe de saúde, entendendo esta como significativa para o desenrolar da própria crise.
2. REFORMA PSIQUIÁTRICA: ASPECTOS HISTÓRICOS E ESTRUTURAIS
Até o século XVIII, na Europa, o fenômeno da loucura não era visto como doença. Esta, por sua vez, no decorrer da história, possuiu diversos sentidos e explicações, desde algo sagrado a algo demoníaco. Com a elevação da sociedade burguesa, a loucura, já vista como algo “estranho” e acompanhada de todos aqueles denominados “indesejáveis” à sociedade: leprosos, sifilíticos, aleijados, mendigos etc., começa a ser reclusa nas então chamadas “casas de internação”, grandes instituições filantrópicas ou religiosas, que tinham como objetivo afastar a pobreza e a miséria das ruas, em uma grande medida de higiene social. De acordo com Foucault (2002):
Estranha superfície, a que comporta as medidas de internamento. Doentes venéreos, devassos, dissipadores, homossexuais, blasfemadores, alquimistas, libertinos: toda uma população matizada se vê repentinamente, na segunda metade do século XVII, rejeitada para além de uma linha de divisão, e reclusa em asilos que se tornarão, em um ou dois séculos, os campos fechados da loucura.
Tal período histórico é chamado pelo autor como “Grande internação”, à medida que levanta uma crítica ao fato de que, à época, essa internação se destinava a todo e qualquer indivíduo que perturbava a ordem social. O fim deste período, como disse Ribeiro e Pinto (2011), inaugura a Psiquiatria enquanto ciência.
Aqui, vale ressaltar que estas casas de internação não tinham como fim o cuidado, o tratamento ou a reabilitação. Os sujeitos eram ali enclausurados, esperando a própria morte. Tratava-se de depósitos humanos, lugares de exclusão social e miséria. Além disso, um outro ponto que merece ser ressaltado, é que as primeiras casas foram estabelecidas nas regiões mais industrializadas com o propósito de obter mão de obra barata. Todos os internos deveriam trabalhar.
Através do processo de expansão industrial, o pobre, que também era interno, passou a ser necessário nas cidades e aos poucos as casas de internação foram mudando de figura. Nesta época, fez-se necessário conseguir que a responsabilidade sobre os loucos ficasse a cabo de alguém. Assim, em 1971, é decretada na França uma lei que responsabiliza a família de cuidá-los e mantê-los longe de desorganizar o meio social. No entanto, algumas famílias, as mais pobres, não tinham condições de manter essa “segurança” e, desta forma, vários pedidos de internação foram encaminhados ao ministério do interior.
Diante de tal cenário, surgem duas instituições sob os cuidados da Medicina, Bicêtre, para o público masculino e Salpetrière, para o público feminino. (HENNA, 2014). Aqui, observa-se os primeiros hospitais destinados ao tratamento da loucura.
Assim, foi no hospital Bicêtre que Pinel, designado como médico chefe, opera as primeiras transformações no hospital, desacorrentando os alienados e inscrevendo a alienação na nosografia médica. As amarras físicas foram rompidas, “livrando” os internos.
No entanto, os loucos vistos como incapazes de cumprimento e respeito das normas do social continuavam internados, agora, com a justificativa de que necessitavam de tratamento. Neste sentido, para Foucault (2002, p. 81), a atitude de Pinel apresentou um duplo aparecimento: “o de um humanismo e o de uma ciência finalmente positiva”. Explana, ainda, em suas ideias que, por mais que Pinel atentasse para um “humanismo”, seu gesto apertou ainda mais o domínio social e moral que envolvia o louco, que nesta teia deveria submeter-se a um tratamento asilar, composto por castigos, ameaças, privações etc. Assim, de acordo com Resende (2001), surgiram outras amarras sutis, mais perigosas, que fizeram com que a loucura voltasse a ser aprisionada, deixando a exclusão social por conta do cientificismo.
Sobre isso, Foucault (2002, p. 82) diz que:
foi reconstituído em torno deles todo um encadeamento moral, que transformava o asilo numa espécie de instância perpétua de julgamento; o louco tinha que ser vigiado nos seus gestos, rebaixado nas suas pretensões, contradito no seu delírio, e ridicularizado nos seus erros; a sanção tinha que seguir imediatamente qualquer desvio em relação a uma conduta normal.
Neste sentido, o termo moral era usado para designar aquilo que pertence ao espírito, em contraposição ao que é físico. Assim, o tratamento moral visava reeducar o “doente”, no sentido de: “criar estratégias para dominar as paixões e recuperar a razão” (CAPONI, 2012, p. 53).
O chamado “tratamento moral” praticado pelos alienistas incluía o afastamento dos doentes do contato exterior com todas as influências da vida social e de qualquer contato que pudesse modificar o que era considerado o “desenvolvimento natural” da doença. (PEREIRA et al. 2004, p. 114)
Assim, as causas morais frequentes nesta época eram coisas comuns à vida cotidiana como, por exemplo, um amor contrariado. Acreditava-se, então, que a problemática poderia ser ajustada com o tratamento, através da submissão do doente a um ambiente de controle, onde seria possível dominar as paixões desenfreadas e os comportamentos inadequados, através da “voz da razão”, representada pela figura do psiquiatra.
Deste modo, dois elementos são postos como essenciais para o sucesso do tratamento moral: isolamento e poder. Ou seja, a ideia de privar o doente do contato com as condições que ocasionaram a sua doença resulta no seu isolamento; e a submissão a um ambiente rígido de regras firmes e incontestáveis seria o fator imprescindível para exercer o controle das paixões.
Observa-se, então, que os hospitais psiquiátricos surgem através da concepção de loucura como doença mental, cujo a ideia baseia-se num tratamento que visa o isolamento, disciplina e autoridade. O hospital passa a ser essencialmente uma instituição médica. Assim, passa-se a postular a diferenciação, por exemplo, entre o louco e o criminoso. De acordo com Amarante (2007), embora os loucos já fossem institucionalizados antes do alienismo, há nesse momento uma marcada diferença: a clausura em questão não se dá mais por caridade ou repressão, mas “por um imperativo terapêutico”.
No entanto, ainda de acordo com Amarante (2007), foram as duas grandes guerras mundiais que levaram a sociedade a refletir sobre a natureza humana, a crueldade e a solidariedade com o próximo. Após a segunda guerra, a partir da queda do Nazismo, foi-se analisando que as condições de vida impostas nos hospitais psiquiátricos eram parecidas com as condições dadas aos judeus nos campos de concentração.
Existiam duas inquietações centrais que pediam a reforma do modelo asilar:
Por um lado, a preocupação dos próprios psiquiatras com relação à sua impotência terapêutica; por outro, as preocupações governamentais, geradas pelos altos índices 21 de cronicidade das doenças mentais, com sua consequente incapacidade social. Dessa forma, a psiquiatria social aparece transferindo o campo de atuação da psiquiatria da doença mental para a saúde mental (BIRMAN; COSTA, 1994. apud HEIDRICH, 2007, p. 36-7).
O Hospital Psiquiátrico começa a aparecer então como o principal responsável pela degradação dos pacientes, pela manutenção e pela cronicidade de sua doença. Assim, surgem várias experiências com o objetivo de transformar o ambiente asilar e reabilitar os pacientes para a vida social e para o trabalho.
De acordo com Amarante (2007) tais movimentos reformistas foram divididos em grupos, onde o primeiro refere-se às comunidades terapêuticas e a psicoterapia institucional; o segundo, a psiquiatria de setor e psiquiatria comunitária; e por fim, o terceiro grupo onde encontravam-se os questionamentos sobre a psiquiatria em si, bem como sobre seus contextos e práticas – as chamadas antipsiquiatrias e psiquiatria democrática italiana. De modo geral, o que estes grupos possuem em comum é o caráter de questionamentos a respeito da prática terapêutica do hospital psiquiátrico.
Quanto ao entendimento da loucura, houve, também, rupturas epistemológicas em relação ao paradigma anterior. Basaglia (1968) postulou que o erro da psiquiatria foi colocar o sujeito entre parênteses e ter elegido como seu objeto de estudo “a doença” (apud AMARANTE, 2007). Assim, a proposta da Psiquiatria Democrática Italiana opera justamente na inversão disso: colocar a doença entre parênteses e tomar o sujeito como o objeto da psiquiatria. Vale salientar que isto não significa que se deve negar a doença enquanto um estado de produção de dor e sofrimento, mas compreender que a totalidade do sujeito não se reduz à ela. Com isto, o objeto da Psiquiatria se desloca da “doença mental” para a “saúde mental” e o mandato dessa ciência deixa de ser centrado na cura do paciente para se tornar uma preocupação com a sua saúde e com seu bem-estar social.
Deste modo, pode-se perceber que os modos de lidar com a loucura não foram estáticos e que ela, por sua vez, não é uma entidade natural, ao contrário disto, são construções sociais e históricas que mudam de acordo com o tempo. Além disso, diversas noções de crise e de loucura propiciaram a emergência de diferentes modelos de assistência. Com isto, pode-se observar que os modos de compreensão da crise e da loucura influem nas nossas ofertas de cuidado, assim como nossas ofertas de cuidado também dizem algo do modo como se está pensando e compreendendo a loucura e as intervenções possíveis em uma situação de crise, como disse Dornelles (2019).
No entanto, embora tenha-se conquistado significativos avanços através da reforma, é necessário se ater ao fato de que construir novos arranjos para lidar com a crise, não se configura apenas a aumentar os dispositivos de cuidados. Ao contrário disto, é imprescindível ampliar este cuidado de forma integral, o que implica realizar articulações com o que há em relação a produção de vida também fora dos serviços, na comunidade. Em outras palavras, romper o manicômio é tão importante quanto romper com toda a lógica de segregação da loucura.
3. O CUIDADO A CRISE EM SAÚDE MENTAL
Ao pesquisar o significado da palavra CRISE, observa-se que ela é polissêmica, carregada de diversos significados, desde os mais simples e comuns no dia a dia, até os mais formais e especializados em Saúde Mental dos CAPs (Centro de Atenção Psicossocial).
Ainda buscando conceituar esta palavra, depara-se com Boff (2002), que coloca a crise como uma vitalidade criadora que leva o indivíduo no caminho de questionamentos sobre sua existência e sobre o mundo em que habita. Assim, trata-se, ainda segundo o autor, de um momento crítico através de uma descontinuidade e uma modificação na normalidade da vida, quando algo é abandonado e abrem-se novas possibilidades de ser e de estar no mundo.
No entanto, apesar dessa dimensão de possibilidade, este momento acarreta desconforto na vida de quem passa por ela, à medida que a tira do lugar cômodo e habitual que estava acostumada, e a leva de encontro a uma situação diferente, de incômodo. Deste modo, observa-se que em um mundo de identidades rígidas, essa experiência pode ser dolorosa (BICHUETTI, 2000).
No que diz respeito ao campo da Saúde Mental, crise, é o nome dado a um conjunto de práticas de cuidado desenvolvidas no âmbito do modelo comunitário de atenção e se direciona a sujeitos, usuários em situações denominadas agudas e graves tendo como referência o agravamento, frequência e a intensidade dos sintomas existentes. Assim, será o caráter agudo, bem como a necessidade de intervenção, os riscos e a gravidade que definirão o espaço institucional de cuidado.
Revisando a literatura, percebe-se que o termo e suas práticas vão adquirindo importância no passo em que houve a expansão da rede em saúde mental em detrimento da redução dos leitos psiquiátricos, redirecionando as práticas assistenciais.
No entanto, faz-se indispensável que se leve em consideração que qualquer caminho para a definição de crise deve levar em conta a organização psiquiátrica existente em determinada época e em momento histórico particular, tendo em vista que não há uma definição exclusiva e inquestionável sobre a crise em Saúde Mental.
Deste modo, faz-se a seguir uma contextualização histórica da noção e entendimento de crise.
4. CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA DA CRISE EM PSIQUIATRIA
A palavra crise encontra-se carregada de elementos que a colocam diante de diversos e amplos sentidos, seja de mudança, separação, desequilíbrio etc.
No entanto, esta diversidade de sentidos conduz ao questionamento do porquê em Psiquiatria, o sentido de crise veio, ao decorrer da história, carregado de um sentido negativo, como aquele processo que deve, assim, ser suprimido o mais rápido possível.
Foucault (2002), em História da loucura na idade Clássica, apresenta, o conceito de loucura e consequentemente o conceito de crise foram e ainda são social e culturalmente construídos através das contingências sociais do contexto em que se está inserido. Assim, apontou que ao longo da história, o que hoje chama-se, por exemplo, de crise psicótica, em algum momento histórico já foi considerado sabedoria, possessão demoníaca, bruxaria, de perturbação da ordem social até chegar ao conceito de doença, como tem-se hoje. Pode-se observar que as maneiras de lidar com tais fenômenos também foram sendo transformadas. Basta se ater via historicidade que se encontra “intervenções” como exorcismo, confinamento, tratamento moral, fogueira, eletrochoque, contenção física e/ou medicamentosa, até aquilo que se oferece atualmente como recurso de tratamento.
5. A CRISE NO ÂMBITO DA SAÚDE MENTAL: AMPLIANDO CONCEITOS
Como já citado anteriormente, a palavra crise já foi remetida a diversos sentidos ao longo da história sociais, familiares, pessoais e principalmente históricos. Assim, mesmo que tente a definir e especificar a crise dentro do campo específico da saúde mental, existem diferentes teorias sobre este episódio. Um exemplo disso são as próprias correntes. A Psicanálise e a Psiquiatria, por exemplo, ainda que tratem do mesmo fenômeno, não falam exatamente a mesma língua. Deste modo, observa-se que não há uma maneira uniforme do que se configure o momento do “surto”, ou seja, haverá uma grande variedade de critérios para que se considere uma experiência como crise ou não.
Por esse motivo, julgou-se necessário enfatizar algumas destas diferenças a partir dos diferentes conceitos de crise.
Durante grande parte da história da atenção ao portador de sofrimento psíquico, especialmente na época de a psiquiatria clássica nos moldes asilares e hospitalocêntricos, a crise e todo processo da existência de sofrimento foi vista naquilo que se pode denominar “agudização da sintomatologia psiquiátrica”.
Aqui, pode-se citar a nosografia médica, através de uma série de sintomas já catalogados como comuns, que não levam em consideração outros aspectos se não os físicos e químicos: alucinações visuais e auditivas, agressividade, agitação psicomotora, delírios, dentre outros. A supressão desta sintomatologia buscaria a homeostase, a partir de um modelo de adaptação e estabilização, entendidos como positivos. O que rompe com tal homeostase e organização é, automaticamente, entendido como algo destrutivo.
Pode-se considerar como situação de crise, aquelas que respondem a pelo menos três dos cinco parâmetros destacados: Grave sintomatologia psiquiátrica; grave ruptura no plano familiar e/ou social; recusa do tratamento; recusa obstinada de contato; situações de alarme em seu contexto de vida e incapacidade pessoal de afrontá-las. Tais parâmetros, identificam aquelas situações que por alarme ou gravidade eram enviadas ao hospital psiquiátrico com internação forçada, além de definidas como perigosas para o sujeito ou para os outros” (DELL’ACQUA; MEZZINA 1991, p. 59).
Embora as situações expostas no parágrafo anterior aumentem a caracterização de crise como uma questão que vai além de sua sintomatologia, incluindo aspectos do contexto familiar, social e relacional de cada um, este conceito pode ser enriquecido a partir de um maior aprofundamento na vivência subjetiva da crise e sua singularidade para o sujeito que a vivencia concretamente.
Seguindo uma outra vertente, muitos autores Psicanalistas relacionam o conceito de crise ao de trauma.
“O trauma consiste em um acontecimento da crise que se define pela sua intensidade, pela incapacidade em que se acha o indivíduo de lhe responder de forma adequada, pelo transtorno e pelos efeitos patogênicos duradouros que provoca na organização psíquica” (LAPLANCHE; PONTALIS, 1986, p. 678).
Se há um fato que pode se tirar de tais definições, é que estas carregam algo da ordem de um excesso, que quebra com momento equilibrado que o sujeito está no momento e transborda, indo em direção a algo estranho e desconhecido. Esse atravessamento é experienciado pelo indivíduo como uma situação assustadora, na qual ele não se depara com recursos psíquicos que possam responder ou mesmo para atribuir qualquer tipo de significação. Desta forma, os modos que o sujeito costumeiramente achava para lidar com seu sofrimento passam a ser insuficientes, e seria desta insuficiência que resultaria então seu estado de angústia.
Knobloch (1998), coloca a crise como uma “experiência limite”, não por ser uma experiência que desafia o limite, mas por extravasar o delimitado. Segundo ela “É uma experiência que traz um excesso, excesso do que é insuportável e intolerável. Ruptura em que se redistribuem, de uma maneira brutal, as condições da realidade” (apud FERIGATO et al. 2007, p. 35)
Já para Birman e Costa (1994), a pessoa em crise encontra-se em um estado mental no qual “a angústia provocada pelo que nos escapa é tão importante que ficamos com o sentimento de que a nossa própria vida está escapando, uma experiência de perda de seus sistemas de referência, isto é, a ameaça de perda da própria identidade.” (apud FERIGATO et al. 2007, p. 35).
Porém, se de um lado, existe uma força de um questionamento das convicções do indivíduo, do outro lado também pode-se pontuar um espaço para a criação de novas possibilidades e arranjos de organização psíquica. Deste modo, é possível ver a crise como um acontecimento extremo, porém muitas vezes necessário na vida de um sujeito. É um momento que marca uma diferença, a partir da qual não é mais possível viver do modo em que se estava vivendo anteriormente. É preciso reelaborar a experiência para habitar outro território existencial, como afirmou Dornelles (2019).
Porém, na história da Psiquiatria, principalmente no que diz respeito a Psiquiatria clássica (asilar e hospitalocêntrica), o sentido de crise perdeu esta dimensão de renovação que foi citada anteriormente. Assim, aquilo que viesse a romper com a organização e com o equilíbrio de um indivíduo passou a ser automaticamente visto como destrutivo, aquilo que impõe ao sujeito à exclusão social.
Desta maneira, a crise e toda a sua complexidade em relação ao sofrimento de um sujeito foi comprimida à “agudização da sintomatologia psiquiátrica”, isto é, a gama de sinais e sintomas que se ligam caracteristicamente a uma dada doença. Desta forma, o modo de intervir da Medicina, se baseava no objetivo de assegurar a diminuição ou exclusão da sintomatologia em um período curto, para que assim o indivíduo voltasse aquilo considerado como “normalidade” (FERIGATO et al. 2007), desconsiderando, desta maneira, os seus aspectos da vida pessoal, social e as diversas situações que eventualmente possam ter colaborado para o surgimento da situação de crise e/ou sofrimento em que o este se encontra.
Seguindo este modo de pensar e lidar com a questão da crise, observa-se que, nesta perspectiva, ela é vista como algo em isolado, que não possui ligação com sua história de vida do sujeito, nem tão pouco com suas relações ou seu contexto socioafetivo. Por esta razão, o cuidado é destinado como propósito de estabilizar os sintomas e silenciar aquilo que se mostra como socialmente inadequado na conduta do sujeito. Assim, a psicofarmacologia, a contenção física e a internação surgem como primordiais no que se refere aos recursos terapêuticos, visando que em algum momento ele volte naturalmente ao que se espera e entende como normalidade, aquilo que é aceito como tal.
O fato é que no decorrer da história da corrente psiquiátrica, a crise sempre foi entendida como uma crise do paciente. Pinel arriscava uma intervenção terapêutica de isolamento do louco em um ambiente que fosse fortemente controlado, para que fosse possível aos alienistas a recuperação e correção daquilo considerado e visto como erro de pensamento dos sujeitos em situação de crise. De acordo com Dornelles (2019) “O tratamento não visava agir diretamente nas questões sociais e afetivas que tinham relação com a experiência de sofrimento vivenciada pelo sujeito, mas pretendia isolar o sujeito para então “consertá-lo”, em uma clara perspectiva de que o problema estava no sujeito.
Ainda analisando historicamente, percebe-se que com a criação da Psicanálise, ocorreu uma inversão desta lógica, ou seja, um modo de pensar diferente. Para Sigmund Freud, o delírio é uma tentativa de cura, que visa dar sentido a uma experiência psíquica de sofrimento. Sendo assim, “não há o que ser corrigido, há o que ser escutado. Há o que ser recuperado. Há o que ser construído” (CORBISIER. 1992, p. 10).
Se com Pinel, aqueles considerados afastados de sua razão precisavam ser levados mais uma vez à realidade, com Freud, o delírio é visto como uma forma do indivíduo elaborar um sentido para uma experiência perturbadora e causadora de sofrimento. Desta forma, a real questão e problemática não se encontra no sujeito, nem na sintomatologia. Ao contrário disto, estaria na maneira como este consegue ou não conferir sentido à experiência.
Assim, de acordo com Dornelles (2019), “ao dar um sentido (mesmo que delirante) a vivências que são perturbadoras, o sujeito pode ressignificar sua relação com o mundo e encontrar modos menos angustiantes de estar na vida. Deste modo, é necessário escutar as diferenças e ofertar um cuidado que leve em consideração o sofrimento que ela pode vir a ocasionar, sem esta ideia de correção”.
Desta maneira, pode-se ver que a Psicanálise trouxe na aposta da escuta a chance de cuidar das diferenças. E assim, através das narrativas, o indivíduo vai contando as experiências pertencentes a sua história de vida e restaurando o que é seu e o que o faz ser exatamente como é, e mais do que isso, a capacidade de acolher a si mesmo. Em tal experiência é possível promover uma ruptura com a homogeneização da Psiquiatria Clássica e da maneira como entendia e lidava com o fenômeno da loucura.
Além disso, cabe ressaltar, que se tratando de crise, mesmo que possa, por exemplo, agrupar sinais e sintomas comuns à psicose, cada indivíduo irá experienciar de forma distinta. Assim, cada loucura é singular, pois à medida que cada um pertence a culturas diferentes, modos de ser e estar no mundo diferentes, cada um também irá delirar de um jeito, fazer laço social de um jeito etc. De acordo com Dornelles (2019), “na sintomatologia de um sujeito, vamos encontrar elementos que pertencem a sua cultura, à sua história pessoal e aos seus prazeres e desprazeres em torno da vida. […] Logo, as intervenções vão ser diferentes a depender daquilo que o sujeito traz”.
Aqui, é importante demonstrarmos a distinção entre emergência psiquiátrica e urgência subjetiva. Assim, pode-se dizer que a emergência psiquiátrica se trata da emergência do sintoma e sendo assim, o alvo de intervenção é a questão biológica. De acordo com Barreto (2004), com o caos de sentimentos e de pensamentos supostamente sem sentido que emergem na crise psicótica devem ser suprimidos através da medicação, restituindo o corpo ao estado que se encontrava anteriormente.
Neste sentido, visando estabilizar o indivíduo cuidando do seu sintoma, não se coloca em questão a crise psicótica, por exemplo, e ver o que há nela de próprio, singular. O interesse, de modo geral, é devolver o sujeito ao que se considera normalidade.
Então, a urgência subjetiva vem justamente num sentido diferente ao de emergência. Se refere ao que há de singular na crise. É o avesso da contenção do sintoma, pois se utiliza da urgência que o sujeito coloca para construir a partir dela alguma outra resposta possível, a ser fabricada no caso a caso.
Desta maneira, o Acolher a crise, dentro desta perspectiva, não se baseia em fazer uma separação entre o sujeito e sua loucura, mas sim ouvir o que ali dentro da loucura se coloca enquanto sujeito. Nesse sentido, quando se acolhe um usuário em crise, o que a experiência de crise de um sujeito pode colocar de questão sobre sua história, sua vida, seu cotidiano?
O objetivo, precisa ser a potencialidade de vida e não unicamente o silenciamento de sintomas. Mas sim, o complemento dos dois.
Por fim, pode-se dizer que o modo como o profissional compreende a crise também influencia diretamente na produção de cuidado, à medida que as concepções de crise baseada nos sintomas, provavelmente se utilizará de intervenções no sentido de suprimir o mais rapidamente tal sintomatologia. E as concepções mais abrangentes possuem possibilidades de remeter ao sujeito o que essa crise coloca como questão na sua vida e quais são as outras possibilidades de manejo para esses conflitos. Logo, segundo Dornelles (2019), “uma concepção ampla de crise (que considere os aspectos sociais, afetivos e subjetivos) pode oferecer ao sujeito a possibilidade de se recolocar em relação ao seu sintoma e encontrar outros caminhos para lidar com seu sofrimento”.
6. DESAFIOS DO ACOLHIMENTO À CRISE
De acordo com a Política Nacional de Humanização (2013):
Acolher é reconhecer o que o outro traz como legítima e singular necessidade de saúde. O acolhimento deve comparecer e sustentar a relação entre equipes/serviços e usuários/ populações. Como valor das práticas de saúde, o acolhimento é construído de forma coletiva, a partir da análise dos processos de trabalho e tem como objetivo a 65 construção de relações de confiança, compromisso e vínculo entre as equipes/serviços, trabalhador/equipes e usuário com sua rede socioafetiva.
Ressalta-se, ainda, que esta mesma política postulou que falar em acolhimento deve implicar diretamente uma postura ética e tecnologia relacional de escuta qualificada a ser oferecida de acordo com às necessidades dos usuários e a partir de uma avaliação de “vulnerabilidade, gravidade e risco” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Assim, tendo esta noção de acolhimento como norte, e através das pesquisas realizadas em bancos de dados, como a SciELO, por exemplo, pretende-se aqui trazer algumas considerações sobre o acolhimento à crise nas Redes de Atenção Psicossocial.
Desta maneira, a partir da revisão da literatura, pode-se afirmar que um dos impasses desafiantes vistos no âmbito do acolhimento à crise é o cuidado para que este não seja apenas um processo de triagem. Isto porque o acolhimento neste processo coloca o sujeito numa posição de objetificação, no sentido de precisar ser triado, encaminhado e enfim classificado através de um protocolo, e, desta maneira, acaba-se deixando para segundo plano a dimensão real deste cuidado que precisa englobar a escuta responsável e comprometida, a criação de vínculo e a valorização do encontro.
Com isto, entende-se que é fundamental que haja um preparo para lidar com as situações subjetivas, estas que vão num sentido diferente do olhar cartesiano da Medicina Tradicional e que pedem dos profissionais posicionamentos outros para entrar em contato com a pessoa em sofrimento, disponibilizando um acolhimento que englobe tempo, corpo, e afeto, uma vez que o olhar ao cuidado orgânico e ligado essencialmente aos procedimentos químicos e físicos se apresenta, como outro desafio significativo nas práticas de cuidado e acolhimento.
Este se coloca como desafio uma vez que lidar com a questão subjetiva do sofrimento não está ligado às lógicas e saberes estruturados, que deposita a noção de melhora a uma solução externa e fantasiosa. Sendo necessário, assim, que os profissionais reconheçam que se faz fundamental uma modificação em relação às suas práticas, para que as norteiam através da lógica do modelo psicossocial.
Destaca-se, diante deste cenário, que não só a formação hegemonicamente biomédica, mas, também, a inadequação dos currículos para área da saúde mental, são reforçadores em direção a manutenção do modelo manicomial. Assim, é imprescindível que o processo de formação crie espaços de aprendizagem que objetivem uma abordagem crítica e reflexiva da realidade, pois, desta forma, cria-se caminhos também para que as concepções de crise, loucura, risco etc., sejam colocados em questão e problematizados, fornecendo possibilidades de uma prática que se oriente na escuta das necessidades do indivíduo, do vínculo e principalmente do cuidado em liberdade.
Faz-se necessário salientar, também, que mesmo sendo importante o cuidado de forma imediata nas situações de crise para evitar seu agravamento, deve-se estar atento para que a prática não se reduza estritamente a caça dos sintomas e a medicamentalização, contenção, internação etc. O cuidado deve ir em direção a autonomia e produção de saúde.
Desse modo, Dornelles (2019), diz que “trabalhar na prevenção das situações de crise significa primeiramente trabalhar em rede”. E são, “essas ações que contribuem para a construção de um olhar que respeita a individualidade e valoriza a subjetividade.” (WILLRICH et al. 2013, p. 662).
Deste modo, acolher é mais do que incluir os sujeitos permanentemente aos serviços. Ao contrário disso, acolher implica a construção de uma relação de confiança com o indivíduo. De acordo com Dornelles (2019), significa, ainda, “tecer uma rede que o ampare no território, trabalhar de forma multidisciplinar e acolher o sofrimento do outro como válido, entendendo-o como parte da sua experiência e do seu contexto de vida”.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como mencionado na introdução, o objetivo do trabalho foi estudar a atenção da assistência à crise em saúde mental, levando em consideração o contexto histórico da Reforma Psiquiátrica, concluindo que o olhar sobre os modos como a crise tem sido acolhida, pode nortear sobre como os saberes e práticas estão se movimentando e articulando no processo de atenção à crise no contexto de uma construção da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Analisando a sociedade via historicidade, percebe-se que o fenômeno da loucura foi acompanhado de inúmeros signos e significados. Ou seja, diversos modos de vê-la, tratá-la e de lidar com ela. No entanto, é apenas a partir do século XVIII, com o surgimento da Psiquiatria que ela passa a ser vista enquanto doença mental e a ser enclausurada e excluída em instituições de tratamento.
Com a urgência de uma Reforma Psiquiátrica, foi possibilitado uma grande e significativa transformação do lugar social da loucura, dando-lhe um sentido que cruza a linha da bioquímica e da sintomatologia psicopatológica, configurando a loucura como uma maneira de ser e estar no mundo.
Na contemporaneidade, é possível afirmar a existência de uma quebra epistemológica, em que os saberes defendidos pela Reforma e o saber biomédico não se anulam, mas convivem lado a lado, como disse Dornelles (2019). E, foi baseado nessa dicotomia de saberes, que foi proposta a realização desta revisão bibliográfica.
Quanto aos desafios, observa-se o acolhimento; o cuidado orgânico centrado na figura do médico; o mal-estar em lidar com o sofrimento subjetivo; o despreparo para abordar e lidar com o paciente em crise.
E quanto às potencialidades, é possível pontuar: a aposta no encontro, no vínculo, na escuta qualificada, no diálogo, o trabalho multidisciplinar e a abordagem conjunta para um cuidado que vise a integridade, dignidade e liberdade dos sujeitos.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2007
BARRETO, F. P. A urgência subjetiva na saúde mental. Revista Brasileira Internacional de Psicanálise, n. 40, São Paulo: Edição Eólia, 2004.
Basaglia, F. (1985). A Instituição Negada: Relato de um Hospital Psiquiátrico. São Paulo: Graal (Original de 1968).
BICHUETTI, J. L. Crisevida: outras lembranças. Belo Horizonte: Instituto Felix Guattari, 2000.
BIRMAN, J.; COSTA, J. F. Organização de Instituições para uma Psiquiatria Comunitária. In: AMARANTE P. Psiquiatria Social e Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 41-71, 1994.
BOFF, L. Concretizações do Cuidado. In: BOFF, L. Saber Cuidar: ética do humano e compaixão pela terra. ed. 8, Petrópolis: Vozes, p. 133-156, 2002.
CAPONI, S. Loucos e degenerados: uma genealogia da psiquiatria ampliada. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012.
CORBISIER, C. A Escuta da Diferença na Emergência Psiquiátrica. In: BEZERRA JÚNIOR, B.; AMARANTE, P. Psiquiatria sem Hospício: Contribuições ao Estudo da Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, p. 09-15, 1992.
DELL’ACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta à crise – estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial. In: DELGADO, J. A loucura na sala de jantar. São Paulo: Resenha, p. 53-95, 1991.
DORNELLES, R. A atenção à crise em saúde mental: refletindo sobre as práticas, a organização do cuidado e os sentidos da crise. f. 102, Dissertação de mestrado (Saúde Pública, na área de concentração Políticas, Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde.), Fundação Oswaldo Cruz, 2019.
FERIGATO, S. H; et al. O atendimento à crise em saúde mental: ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, 6 (1), 31-44, 2007. Disponível em: <http://www2.assis.unesp.br/revpsico/index.php/revista/article/view/44/84>. Acessado em: 14/09/2020.
FOUCAULT, M. História da loucura na Idade Clássica. São Paulo: Editora Perspectiva, 2002.
HEIDRICH, A. V. Reforma Psiquiátrica à brasileira: análise sob a perspectiva da desinstitucionalização. Porto Alegre, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, PUCRS, 2007.
HENNA, E. Loucura como doença: a emergência do conceito na modernidade. In: Anais do XVI Encontro Regional de História da ANPUH-RIO: Saberes e Práticas Científicas. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em: <http://www.encontro2014.rj.anpuh.org/site/anaiscomplementares>.
KNOBLOCH, F. Reflexões sobre o tempo do traumático. In: KNOBLOCH, F. O tempo do traumático. São Paulo: Educ., Fapesp, p. 115-149, 1998.
LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J. B. Vocabulário da Psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 1986. (Trabalho original publicado em 1967).
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. ed. 2, Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. 44, 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, 2005. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf>. Acesso em: 26 abr. 2021.
PEREIRA, M. O.; et al. Um olhar sobre a atenção psicossocial a adolescentes em crise a partir de seus itinerários terapêuticos. Cadernos de Saúde Pública, 30 (10), 2145-2154, 2014.
RESENDE, H. Política de saúde mental no Brasil: uma visão histórica. In: TUNDIS, S. A.; COSTA, N. R. (Orgs.). Cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes, 2001.
RIBEIRO, B. A. & PINTO, V. A. Entrando na “Nau dos Loucos”: Breve revisão da história da loucura e seus desdobramentos. Revista Conexão (Online) v. 6, n. 1 (2011).
WILLRICH, J. Q.; et al. Os sentidos construídos na atenção à crise no território: o Centro de Atenção Psicossocial como protagonista. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 47 (3), 657-663, 2013.
[1] Especialista em Saúde Mental; Graduada em Psicologia.
Enviado: Julho, 2021.
Aprovado: Julho, 2021.
