Hidrocefalia em pacientes idosos: uma revisão integrativa

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ROCHA, Suyanne Aley Lima [1], CARVALHO,Inácio Felipe Fialho Freitas [2], PEREIRA, Luiz Eugênio Antunes [3], LINO , Fabiane Cardoso [4], BONFIM, Maria de Lourdes Carvalho [5], NOBRE, Maria Cleonice de Oliveira [6]

ROCHA, Suyanne Aley Lima. Et AlHidrocefalia em pacientes idosos: uma revisão integrativa. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 06, pp 190 – 208, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

A abordagem deste estudo é sobre a Hidrocefalia de pressão normal (HPN) que é uma síndrome caracterizada por apraxia da marcha, demência, incontinência urinária, sendo uma das causas tratáveis de demência. Porém, muitas pessoas podem desenvolver hidrocefalia de pressão normal mesmo sem a presença de nenhum desses fatores por razões desconhecidas. Realizou-se breve revisão integrativa e buscou-se nas bases eletrônicas de periódicos: Pubmed,Medline, Scielo, e Lilacs, artigos em língua portuguesa ou traduzidos, que versassem sobre o objeto do trabalho, publicados preferencialmente entre os anos de 1999 e 2015. Observa-se que a hidrocefalia de pressão normal pode acontecer em pessoas de qualquer idade, mas é mais comum em idosos. Ela pode resultar de hemorragia subaracnóide, trauma na cabeça, infecção, tumor, ou complicações de cirurgia. É imprescindível os cuidados do cirurgião dentista em pacientes com HPN,mas, para que o tratamento seja efetivo e estável, faz-se necessária uma abordagem multidisciplinar.

Palavras-Chave: Hidrocefalia, idosos,Medicamentos,Odontologia.

INTRODUÇÃO

Em nosso contexto social ainda há grande desinformação sobre a saúde do idoso e sobre as particularidades e desafios do envelhecimento populacional para a saúde pública. Pode-se observar que houve um aumento da expectativa média de vida no país e este aumento do número de anos de vida, no entanto,  precisa ser acompanhado pela melhoria ou manutenção da saúde e qualidade de vida. (OMS,2005).

Vale ressaltar que a organização mundial de saúde define como idosas as pessoas com mais de 60 anos nos países em desenvolvimento e, com mais de 65 anos nos países desenvolvidos. A Política Nacional do Idoso do Brasil está em consonância com a OMS, e também define como idosa a pessoa de 60 anos ou mais. Ainda segundo essa organização, até 2025, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos (OMS,2005).

Assim, a tendência atual é termos um número crescente de indivíduos idosos que, apesar de viverem mais, poderão apresentar maiores alterações (crônicas) das condições sistêmicas. E o aumento do número de doenças crônicas está diretamente relacionado com maior incapacidade funcional e conseqüentemente uma maior necessidade de atendimento nos serviços de saúde. (ALVES et al., 2007)

De acordo com Scelza et al,2006 a abordagem de pacientes idosos difere daquela direcionada à população em geral, pois o envelhecimento leva a alterações fisiológicas que predispõem o idoso a apresentar, com freqüência, condições patológicas típicas do envelhecimento, o que requer cuidado por parte dos profissionais de saúde

Segundo o Ministério da Saúde (2000) as doenças mais prevalentes no grupo de idosos são Doenças Cardiovasculares, Derrames (AVC), Câncer, Pneumonia, Enfisema e Bronquite Crônica, Infecção urinária, Diabetes, Osteoporose, Osteartrose.

Além dessas doenças mais comuns, os pacientes idosos apresentam mudanças fisiológicas próprias da idade, como redução da função hepática e renal, aumento da taxa de gordura corporal e redução de proteínas plasmáticas, fatores estes que influenciam na farmacocinética da maioria das drogas. Concomitantemente, eles também apresentam uma maior ocorrência de condições patológicas, tais como: presença de doenças sistêmicas crônicas, maior incidência de deficiência física e mental e uso de múltiplos medicamentos, o que aumenta a necessidade de cuidados adicionais pelo cirurgião-dentista no tratamento o que torna o papel da anamnese e exame clínico fundamental. (MOTTA et al.,2011)

De igual forma, atualmente diversas causas interferem na saúde e qualidade de vida, entre elas alimentação errada e deficiente, sedentarismo, estresse de vida, e as pessoas podem atingir idade avançada com variados problemas físicos e psíquicos. Por isso, a quantidade de remédios ingeridos pelos idosos é bem maior que em outras idades

Além desse fato, é comum, na população idosa, registro sobre o declínio da cognição e da dependência nas atividades funcionais, sendo forte a relação entre nível cognitivo e habilidade funcional. (VIEIRA ,2002).

A abordagem deste estudo é sobre a Hidrocefalia de pressão normal (HPN) que é uma é uma síndrome caracterizada por apraxia da marcha, demência , incontinência urinária, sendo uma das causas tratáveis de demência.(MELATO, et al,,2000).

A hidrocefalia de pressão normal pode acontecer a pessoas de qualquer idade, mas é mais comum em idosos. Ela pode resultar de hemorragia subaracnóide, trauma na cabeça, infecção, tumor, ou complicações de cirurgia. Porém, muitas pessoas podem desenvolver hidrocefalia de pressão normal mesmo sem a presença de nenhum desses fatores por razões desconhecidas.

A Hidrocefalia de Pressão normal ou intermitente pode representar até 10% dos casos de demência e é uma das poucas que têm tratamento eficaz, com boa chance de regressão dos sintomas quando tratada precocemente(CARAS,2006).

É digno de nota que HPN é uma síndrome que não pode ser considerada incomum, devendo, sempre, ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e distúrbios de marcha no idoso.

Importante lembrar que a odontogeriatria faz parte do grupo de disciplina que busca à atenção integral do idoso sendo fundamental o conhecimento das alterações da senescencia e da senilidade.

Essa revisão tem como objetivo relatar um caso clínico de hidrocefalia em idoso e revisar a literatura acerca do assunto,descrever e analisar as manifestações sistêmicas e bucais do paciente acometido pela síndrome,e descrever e analisar exames realizados para se chegar ao diagnóstico.

Para este estudo foi realizada uma pesquisa de caráter bibliográfico. Através do levantamento de de artigos de publicações periódicas para descrever a Hidrocefalia em pacientes idosos.Utilizou-se também da descrição de um caso Clínico de hidrocefalia ocorrido em um paciente da clínica Integrada III atendido no Centro de Referência de Atenção a Saúde do Idoso(CRASI).O caso foi descrito e analisado baseados nas informações fornecidas pelo paciente- exames realizados, laudos médicos,e medicamentos utilizados.

A opção por uma pesquisa bibliográfica e descritiva decorreu pelo fato dos autores deste estudo, sentirem necessidade de fazer uma revisão elaborada sobre o assunto uma vez que, segundo Tognetti (2006), este tipo de pesquisa tem a finalidade de colocar o pesquisado em contato com o que já produziu a respeito do seu tema a ser desenvolvido.

O procedimento metodológico utilizado foi a coleta de dados, que ocorreu de abril a junho de 2012 através de publicações de artigos do período de 1999 a 2015, encontrados nas bases de pesquisas LILACS, BIREME, SCIELO e PUBMED.

Para realização do levantamento de dados foi acumulado o maior número possível de material para investigação, cerca de 40 artigos, que após lidos foram selecionados 28.

As palavras indexadoras foram: hidrocefalia, idosos,medicamentos,odontologia.Os dados foram submetidos à análise temática e avaliados à luz do referencial teórico.

REVISÃO DE LITERATURA

HISTÓRICO

O termo hidrocefalia vem do grego hidrocefalus, com a palavra “hidro” significando água e “cefalus” significando cabeça. Como o nome sugere, hidrocefalia é uma condição médica na qual a característica primária é o acúmulo excessivo de fluidos no cérebro. Embora a hidrocefalia fosse conhecida como “água no cérebro”, a “água” na verdade é o fluido cerebroespinhal, que envolve o cérebro e cordão espinhal. O acúmulo excessivo de fluido cerebroespinhal resulta em alargamento dos espaços no cérebro chamados ventrículos. Esse alargamento cria pressão potencialmente danosa sobre os tecidos do cérebro. O sistema ventricular é feito de quatro ventrículos conectados por passagens estreitas. Normalmente o líquido cerebroespinhal flui através dos ventrículos, sai nas cisternas (espaço fechados que servem como reservatórios) na base do cérebro, banha a superfície do cérebro e cordão espinhal, e então é reabsorvido. ( Moreira, 2004)

Aschoff et al. (1999) mostraram a história científica da hidrocefalia, citando que esqueletos encontrados de 2500 A.C. a 500 D.C., apresentavam crânios hidrocefálicos, sendo o caso mais eminente o do faraó Ikhnaton. Casos de hidrocefalia foram descritos por Hipócrates, Galen, e, mais tarde, por físicos árabes medievais, que acreditavam que essa doença era causada pelo acúmulo de água extracerebral.

Segundo Chapadeiro(1987) a existe vários tipo de hidrocefalia além da Hidrocefalia de Pressão Normal que é objetivo deste trabalho; A hidrocefalia pode ser congênita ou adquirida. Hidrocefalia congênita é presente no nascimento e pode ser causada ou por eventos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal, ou por anormalidades genéticas. A hidrocefalia adquirida desenvolve na hora do nascimento ou em algum ponto depois. Esse tipo de hidrocefalia afeta pessoas de todas as idades e pode ser causada por lesão ou doença.

Hidrocefalia pode ser comunicante ou não-comunicante. A hidrocefalia comunicante ocorre quando o fluxo de líquido cerebroespinhal é bloqueado depois de sair dos ventrículos. Essa forma de hidrocefalia é chamada comunicante porque o líquido cerebroespinhal ainda pode fluir entre os ventrículos, o quais permanecem abertos.

A hidrocefalia não-comunicante, também chamada obstrutiva, ocorre quando o fluxo de fluido cerebroespinhal é bloqueado em uma ou mais das passagens estreitas que conectam os ventrículos. Uma das causas mais comuns de hidrocefalia é estenose aquedutal. Nesse caso, a hidrocefalia resulta de estreitamento do aqueduto do Sylvius, uma pequena passagem entre o terceiro e quarto ventrículo no meio do cérebro.

O neurocirurgião colombiano Salomon Hakim descreveu em 1964 um tipo de hidrocefalia que ocorre sobretudo em idosos na qual não haveria sintomas do aumento de pressão. Chamou-a de hidrocefalia de pressão normal (HPN). Mais tarde, porém, se descobriu que há surtos de aumento da pressão intracraniana em tais pacientes e então se propôs a denominação de hidrocefalia de pressão intermitente. (VELLUTINI,2006).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Caracteriza-se tipicamente por um desenvolvimento gradual(ao longo de semanas ou meses), de alterações na marcha, associada a graus variáveis da alteração intelectual, que progride insidiosamente para níveis mais avançados de demência e incontinência urinária (FISCHMAN,1965 e FISHER, 1982). Esta tríade é considerada classicamente como o marcador clínico dessa doença, embora não esteja presente em todos os casos, nem seja especifica. Paciente, geralmente, não apresentam cefaleia ou outros sinais de hipertensão itracraniana, Punções liquóricas, usualmente demonstram pressão inicial normal.

Alterações da marcha.

Em geral são as primeiras a manifestar-se e constituem o traço mais importante da doença. Variam de desequilíbrios leves à incapacidade de ficar em pé ou de caminhar. A marcha torna-se lenta e arrastada; os passos, curtos. Os pacientes têm dificuldade para subir degraus e/ou o meio-fio e especialmente dificuldade para virar-se, fazendo-o de maneira lenta, por meio de vários passos.

Dificuldade de controle da micção.

Nos casos mais leves, caracteriza-se por aumento da freqüência urinária e urgência miccional. Nas situações mais graves, os portadores perdem a capacidade de controle urinário.

Demência leve.

Caracteriza-se por perda do interesse pelas atividades do dia-a-dia, dificuldade de realizar as obrigações diárias e perda da memória recente.

Segundo estudos realizados por Melato et al., (2000) alguns sinais e sintomas foram descritos em uma amostra de 30 pacientes portadores de Hidrocefalia.Relacionados em percentagem na tabela abaixo.

SINTOMAS/SINAIS (%)
Distúrbios Motores 100
Alterações de marcha 96,7
Sinais piramidais 46,7
Sinais extrapiramidais 33,3
Reflexos Patológicos (grasping e Palmomentoniano) 26,7
Sintomas Cognitivos 83
Déficit de memória 40
Alteração de personalidade/ comportamento 40
Rebaixamento da Consciência 13,3
Confusão Mental 16,7
Distúrbios esfincterianos 63,3
Incontinência urinária 63,3
Incontinênicia fecal 10
Crises Convulsivas 10
Cefaleía 10
Outros 33,3

Tabela I: Principais sinais e sintomas de pacientes com Hidrocefalia de Pressão Normal.

ETIOLOGIA

Hidrocefalia é caracteriza-se por aumento de volume do líquido cefalorraqueano (LCR) associado a dilatação dos ventrículos cerebrais. Dependendo do mecanismo responsável pela formação dessa dilatação, classifica-se em Hidrocefalia ex-vácuo conseqüente à perda de parênquima cerebral sem alteração na pressão liquórica, Hidrocefalia de pressão normal conseqüente à redução da vazão liquórica por defeito na absorção de LCR e/ou insuficiência do espaço subaracnóideo, Hidrocefalia comunicante conseqüente à secreção excessiva de LCR, insuficiência venosa ou alteração da absorção do LCR e HDC não-comunicante ou obstrutiva conseqüente à obstrução do fluxo liquórico causada pela presença de processo expansivo ou por fibrose pós-inflamatória ( AGAPEJEV et al, 2007).

Sua etiologia pode estar ligada a fatores de origem genética ou ambiental, ou ainda tratar-se de uma herança multifatorial. A herança Autossômica recessiva tem sido proposta em vários casos de recorrência familiar. A herança recessiva ligada ao X é conhecidamente associada à estenose do aqueduto de Sylvius, e ocorre em cerca de 2% das hidrocefalias congênitas. . (SILVA,2010).

Com frequência a síndrome surge após traumatismo cranioencefálico, hemorragia subaracnóide ou meniginte, ou se associa a um processo expansivo oculto. Há muita especulação em relação a fisiopatologia da HPN. Obliteração ou insufiência do espaço subaracnoíde transcortical podem ocorrer isoladamente ou em associação a um defeito de absorção nas vilosidades aracnoides, ocasionando uma reduzida condutância da vazão liquórica. ( ROWLAND,2002)

Pople (2002) comenta, em seu artigo, que o volume ventricular normal é de aproximadamente 20 ml, enquanto que o volume total de líquor em uma pessoa adulta é, de 120 a 150 ml, ou seja, comporta genericamente esses volumes. Os valores registrados são inferiores aos valores médios verificados com base em análise específica e detalhada apresentada por Tsunoda et al. (2002).

A produção de líquor é constante e em torno de 500 ml/dia, conforme citado por autores, como Pople (2002) e Sotelo et al. (2001). Portanto, apoiado no volume de líquor 9 presentes em pessoas normais, Pople (2002) cita que o líquido cefalorraquidiano é renovado mais de três vezes por dia.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Hidrocefalia exige em todos os casos muita cautela e critérios rigorosos, pois em pacientes idosos, doenças concomitantes levam freqüentemente a diagnósticos equivocados. (EINSTEIN,2007).

A dificuldade no diagnóstico é que muitas vezes o quadro de demência e até alterações do equilíbrio mesmo quando associados ao aumento dos ventrículos, podem ser atribuídos ao envelhecimento natural ou confundidos com moléstias mais freqüentes, como Alzheimer ou Parkinson. A diferenciação é feita, sobretudo pelo quadro clínico: no paciente com HPN a alteração de marcha e a dificuldade de controle urinário iniciam o quadro e predominam sobre a demência. No paciente com Alzheimer aparece primeiro a demência. Exames para avaliação do fluxo liquórico, como ressonância magnética de crânio e cisternocintilografia, auxiliam no diagnóstico. Se ainda houver dúvida, a medida contínua da pressão liquórica ou a remoção de determinado volume de líquor para avaliar mudanças do quadro clínico (tap test) podem confirmar se o paciente tem mesmo HPN. (SISCHOST, 2004)

Utiliza-se, para fins diagnósticos, a relação entre os ventrículos laterais e o hemisfério cerebral correspondente (alterada se superior a 0,45 até a 20ª semana e 0,35 Após), a medida do átrio dos ventrículos laterais (anormal se maior que 10 mm em qualquer idade gestacional) e a presença de dilatação do 3º e 4º ventrículo.(SILVA,2010)

Existe ainda um teste para auxiliar no diagnostico da Hidrocefalia.O TAP-Test consiste na coleta de 30 a 50 ml de líquor. Antes da coleta são feitas duas avaliações: performance da marcha do paciente e exame neuropsicológico, medindo-se as capacidades cognitivas. No dia seguinte à coleta, as mesmas avaliações são repetidas. O resultado é positivo quando há melhora objetiva nas medidas de marcha e/ou cognitivas. O teste tem duas funções principais: Confirma o diagnóstico de HPN, Quando positivo, reflete uma maior chance do paciente se beneficiar do tratamento cirúrgico de colocação da válvula. ( Instituto do cérebro de Brasília,2010)

No entanto, é consenso considerar-se tal síndrome como de diagnóstico eminentemente clínico/ neurológico (BLACK,1990).

Tomografia computadorizada é considerada um método importante no processo diagnóstico, tendo sido realizada. Pode demonstrar uma patologia primária como causa, ou alterações sugestivas de lesões prévias. Quando nenhuma patologia é revelada, sinais prognósticos, considerados favoráveis, incluem hipodensidade periventricular, aumento do quarto ventrículo e apagamento dos sulcos corticais (MALM,1995). A tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada um meio simples e bastante confiável para avaliação da hidrocefalia. Demonstra nitidamente a posição e o tamanho dos ventrículos e do espaço subaracnóideo. No seguimento pós-operatório, é possível analisar a exata posição do cateter ventricular em crianças com derivação ventricular, determinar o tamanho dos ventrículos e discernir as causas de mau funcionamento da derivação. A ressonância magnética (RM) é um exame de imagem de alta qualidade, melhorando a precisão diagnóstica das patologias do sistema nervoso. Em relação à hidrocefalia, este exame possibilitou melhor definição das malformações congênitas associadas e o estudo das lesões obstrutivas das vias liquóricas. Uma das habilidades da RM é distinguir diferenças sutis entre densidade de substância branca e substância cinzenta, permitindo, desta forma, exibições de certas lesões antes reveladas só no momento da cirurgia ou na necropsia.

Segundo Santos, (2010). Todos os exames para se fechar o diagnóstico encontra suporte nos seguintes achados:

1) punções liquóricas com pressão de abertura normal;

2) hidrocefalia confirmada por exames de neuroimagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

3) cisternografia radioisotópica, demonstrando alteraçõesno fluxo liquórico;

4) testes funcionais, como a resposta temporária à retiradade grandes quantidades de líquido cefalorraqueano.

Diante dos estudos realizados por Mellato et al., (2000) achados imagiológicos importantes foram descritos em pacientes com Hidrocefalia de pressão Normal através de uma tomografia computadorizada.

Tabela II– Achados tomográficos em pacientes com HPN
Tomografia Computadorizada N (%)
Hidrocefalia 29 96,7
Artrofia Cerebral Difusa 11 36,7
Calcificações 4 13,3
Atrofia cortical 3 10
Atrofia cerebelar 6 20
Infartos Cerebrais 12 40
Hipodensidade periventricular 2 6,7
Edema Transependimário 1 3,3

TRATAMENTO

O tratamento quando possível, se reveste de extrema importância, pois pode determinar a regressão de um processo demencial evolutivo.O tratamento da hidrocefalia consiste na derivação ventricular para cavidade natural do organismo e, classicamente,está contra-indicada em pacientes idosos em uso de medicação anticoagulante, pelo risco de hemorragia subdural. . (EINSTEIN,2007).

O tratamento mais eficaz disponível hoje no mercado é o implante de válvula intracraniana, responsável pela drenagem do excesso do líquor. O dispositivo leva o liquor normalmente para o peritônio, na região abdominal, onde será reabsorvido naturalmente pelo organismo, ou ainda, drenará o líquido para uma veia que transporta o sangue, misturando as duas substâncias sem prejuízos ao paciente. A técnica varia de acordo com o quadro do paciente. No caso específico da válvula programável Hakim, um dispositivo cuja tecnologia é exclusividade da Johnson & Johnson Produtos Profissionais o principal benefício recai sobre o fato de que o paciente pode ser submetido a apenas um procedimento cirúrgico, para a implantação da mesma.

Um dos principais benefícios e diferenciais desta válvula é que através de um processo indolor, não invasivo e rápido (com duração de poucos segundos), pode-se fazer o ajuste ideal de pressão para cada paciente. Esta é a única válvula que possui ajuste fino, com 18 diferentes níveis de pressão, o que permite precisão na programação e resultados superiores.

“Uma vez que a válvula esteja implantada no paciente, o ajuste se dá no consultório do médico, em poucos segundos, de forma extracorpórea, não apresentando nenhum desconforto para o paciente. O controle da pressão intracraniana e do processo de drenagem é preciso com a válvula programável”, afirma o gerente da Unidade de Negócios Codman da Johnson & Johnson Produtos Profissionais.

Um avanço significativo e determinante na história do tratamento da hidrocefalia foi a introdução do uso de drenagens valvuladas unidirecionais com o objetivo de derivar o líquido em excesso nos ventrículos cerebrais para outras cavidades corporais, anulando a base fisiopatológica da hipertensão intra-craniana verificada. (SILVA,2010).

A derivação liquórica é o método padrão de tratamento. Geralmente, o distúrbio da marcha é o mais beneficiado por esse procedimento, sendo que o quadro demencial é menos influenciado, Dados de literatura demonstram que a melhora no estado mental pode ser percebida apenas após alguns meses, enquanto, em outros pacientes, ocorre apenas melhora transitória pós-operatória. (HUGHES,1978).

Tabela III – Média dos achados liquóricos nos 14 pacientes subemetidos a tratamento clínico
Características do LCR
Pressão inicial 12,8 cm H20
Pressão final 4,4 cm H20
Volume retirado 21,6 ml
Número de punções 3,1

CASO CLÍNICO

Paciente DKAA, gênero masculino, leucoderma, 70 anos de idade, procedente de Montes Claros (MG) foi encaminhado a Clínica Odontológica do Centro de Referencia do Idoso – CRASI com diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal ou intermitente para avaliação das alterações bucaise conduta clínica.

Durante a anamnese a esposa do paciente relatou que o quadro clínico foi diagnosticado no segundo semestre de 2010.

Os primeiros sinais e sintomas foram; alteração da marcha, onde o paciente sentia dificuldade de andar, perdeu o equilíbrio e foi ficando incapaz de realizar sozinho tarefas simples do dia a dia. O paciente foi examinado por um profissional neurocirurgião na qual não fechou o diagnóstico. A primeira hipótese diagnóstica foi de sedentarismo e a família do paciente foi orientada para que o paciente realizasse fisioterapia e exercícios diários. Sem melhoras, os sintomas e sinais foram progredindo e além da alteração da marcha o paciente começou a ter incontinência urinária e fecal e quadro de demência leve. O paciente foi levado outras vezes ao profissional neurocirurgião e informado da progressão do quadro clínico. Foi então realizado exames de tomografia e ressonância magnética. A esposa do paciente enviou então os exames para um médico amigo no hospital Luxemburgo em Belo Horizonte (MG) e o mesmo juntamente com a equipe hospitalar sugeriu a hipótese diagnóstica de Hidrocefalia.

Após a suspeita o paciente foi levado a tal hospital e se fechou o diagnóstico de Hidrocefalia. A manobra de retirada de líquor foi feita e o paciente apresentou uma melhora significativa durante todo o dia. Retornando ao quadro anterior no seguinte com a reposição fisiológica do Líquor.

O paciente retornou para casa e devido ao desequilíbrio sofreu várias quedas batendo a cabeça, coágulos foram formados dentro da calota craniana decorrente das quedas. No intervalo de um mês o paciente foi submetido a duas cirurgias para retirada dos coágulos.

Passados 3 meses do diagnóstico foi então implantado uma válvula de Hakim no ventrículo lateral esquerdo como tratamento de manutenção da descompressão. Nenhum medicamento foi preescrito para o quadro. Porém o paciente portador de hipertensão, faz uso diários de Losartana e antidepressivo Espran. Foi relatado ainda que o paciente aos 16 anos de idade realizou uma cirurgia para retirar um trombo na região do ouvido e que tal cirurgia lesionou as meninges, desde então o paciente toma anticonvulsivante Torval e Fernobitol.

Foi realizado um planejamento integral para o tratamento odontológico do paciente, que consistia em múltiplas extrações para implantação de uma prótese total removível superior. Todos os procedimentos foram realizados pelos acadêmicos Franklin Nascimento Celestino e Lázaro Emanoel Fonseca Evangelista graduandos do oitavo período de odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros sob a orientação e supervisão da professora Maria de Lourdes Carvalho Bonfim. Todo o tratamento foi divido em 4 sessões.

Imagem 1 A: Imagem frontal do paciente

Fonte: autor

TÉCNICA:Estudo realizado com cortes axiais de 2.o mm de espessura em fossa posterior e 10,0 mm no compartimento supratentorial orientados pela radiografia digital, sem a injeção endovenosa do meio de contraste iodado.

ANÁLISE: Presença de área hipodensa,de limites parcialmente definidos,acometendo a substância branca da região parietal direita,associado apagamento difuso dos sulcos ente os giros corticais deste hemisfério cerebral,além de redução das dimensões do corpo do ventrículo lateral deste lado: evento vascular cerebral isquêmico?Hematoma subdural.

Placas parietais calcificadas nas artérias carótidas internas.

Fonte: autor
Fonte: autor

Figura 2 : Tomografia Computadorizada realizada em 07/08/2011 depois da implantação da válvula.

Figura 1: Tomografia Computadorizada

realizada em 07/11/2010 antes da implantação da válvula.

Fonte: autor

Imagem 2: Situação bucal do paciente.

Ao exame intra-oral foi identificado raiz residual dos elementos 26, 14 e15,resto radiculares dos elementos 22,21,11. Coroa total metaloceramica insatisfatória dos elementos 12 e 13. Cárie ativa cavitada na mesial do dente 17. Ausência dentária dos 24,25,27,28,16,18 e edentulo total inferior e portador de uma prótese total removível inferior insatisfatória.

Fonte: autor

Imagem 3: Atendimento Clínico Odontológico ao paciente no Centro de Referencia ao Idoso (CRASI).

DISCUSSÃO

O neurocirurgião colombiano Salomon Hakim descreveu em 1964 um tipo de hidrocefalia que ocorre sobretudo em idosos na qual não haveria sintomas do aumento de pressão. Chamou-a de hidrocefalia de pressão normal (HPN). Mais tarde, porém, se descobriu que há surtos de aumento da pressão intracraniana em tais pacientes e então se propôs a denominação de hidrocefalia de pressão intermitente. (VELLUTINI,2006).

A HPN chamou muita atenção por ser uma causa potencialmente tratável de demência. A ausência de papiledema, com pressão de LCR normal a punção lombar, levou ao termo Hidrocefalia de pressão normal; entretanto, ocorre hipertensão intracraniana, provavelmente antes do diagnostico. Foi observada hipertensão intracraniana intermitente no monitoramento de casos com suspeita da condição. Com frequência a síndrome surge após traumatismo cranioenfálico, hemorragia subracnóide ou meningite, ou se associa a um processo expansivo oculto.Há muita especulação em relação a fisiopatologia da HPN. Obliteração ou insuficiência do espaço subracnóide transcortical podem ocorrer isoladamente ou em associação a um defeito de absorção nas vilosidades aracnoides, ocasionando uma reduzida condutância da vazão liquórica.( ROWLAND,2002)

A síndrome se caracteriza por início insidioso e desenvolvimento gradual em semana ou meses ou meses da tríade de demência, ataxia da marcha e incontinência urinaria. Não há cefaleia.

Segundo estudos de Pople (2002) o volume ventricular normal é de aproximadamente 20 ml, enquanto que o volume total de líquor em uma pessoa adulta é, de 120 a 150 ml, ou seja, comporta genericamente esses volumes.

Os valores registrados são inferiores aos valores médios verificados com base em análise específica e detalhada apresentada por Tsunoda et al. (2002).

A produção de líquor é constante e em torno de 500 ml/dia, conforme citado por autores, como Pople (2002) e Sotelo et al. (2001). Portanto, apoiado no volume de líquor presente em pessoas normais, Pople (2002) cita que o líquido cefalorraquidiano é renovado mais de três vezes por dia.

No presente caso os primeiros sinais e sintomas foram bem característicos e fieis a síndrome; alteração da marcha, onde o paciente sentia dificuldade de andar, perdeu o equilíbrio e foi ficando incapaz de realizar sozinho tarefas simples do dia a dia.Houve uma dificuldade de se fechar o dignóstico. A primeira hipótese diagnóstica foi de sedentarismo e a família do paciente foi orientada para que o paciente realizasse fisioterapia e exercícios diários. Sem melhoras, os sintomas e sinais foram progredindo e além da alteração da marcha o paciente começou a ter incontinência urinária e fecal e quadro de demência leve. O paciente foi levado outras vezes ao profissional neurocirurgião e informado da progressão do quadro clínico. Foi então realizado exames de tomografia e ressonância magnética. A esposa do paciente enviou então os exames para um médico amigo no hospital Luxemburgo em Belo Horizonte (MG) e o mesmo juntamente com a equipe hospitalar sugeriu a hipótese diagnóstica de Hidrocefalia.

Passados 3 meses do diagnóstico foi então implantado uma válvula de Hakim no ventrículo lateral esquerdo como tratamento de manutenção da descompressão. Há um acompanhamento periódico com exames imagiológicos onde é avaliada a posição do cateter.

A derivação liquórica é o método padrão de tratamento. Geralmente, o distúrbio da marcha é o mais beneficiado por esse procedimento, sendo que o quadro demencial é menos influenciado, fato também observado em nossos pacientes. Dados de literatura demonstram que a melhora no estado mental pode ser percebida apenas após alguns meses, enquanto, em outros pacientes, ocorre apenas melhora transitória pós-operatória. Há aparente paradoxo no fato de que alguns pacientes apresentam melhora a despeito dos ventrículos cerebrais permanecerem aumentados após a cirurgia, embora a regra seja que a redução dos ventrículos correlacione-se com o grau de melhora observada. ( MELLATO et al.,2000)

As manifestações bucais relatadas do paciente estão intimamente ligadas aos sinais e sintomas da hidrocefalia, não sendo, portanto, patognomônico da síndrome.

O tratamento do paciente foi realizado em quatro sessões no Centro de referencia do idoso (CRASI) no turno vespertino. O paciente continuará sendo atendido na clínica de geriatria para confecção da prótese total superior.

CONCLUSÃO

Conclui-se que Hidrocefalia de Pressão Normal é síndrome que não pode ser considerada incomum, devendo, sempre, ser lembrada como diagnóstico diferencial de demências e distúrbios de marcha no idoso. A avaliação clínica é fundamental, bem como a correta propedêutica laboratorial, por tratar-se de patologia tratável.

O presente estudo relatou um caso de Hidrocefalia de pressão normal ou intermitente com manifestações sistêmicas da doenças.As manifestações bucais relatadas do paciente estão intimamente ligadas aos sinais e sintomas da hidrocefalia, não sendo portanto, patognomônico da síndrome.

A revisão de literatura proporcionou uma investigação ampla acerca da doença e confirmou a importância de uma equipe multidisciplinar para diagnosticar e realizar o tratamento do paciente. Além de enriquecer o conhecimento e auxiliar no esclarecimento dessa patologia.

REFERÊNCIAS:

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[1] Suyane Rocha Aley Lima-Cirurgiã Dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros

[2] Inácio Felipe Fialho Freitas de Carvalho-Cirurgião Dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros

[3]Luiz Eugênio Antunes Pereira-Cirurgião Dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros

[4] Fabiane Cardoso Lino-Cirurgiã Dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros

[5]Maria de Lourdes Carvalho Bonfim (Doutoranda em Saúde Coletiva, UFMG, Docente do Departamento de Odontologia da UNIMONTES

[6] Maria Cleonice de Oliveira Nobre-Especialista em Administração dos serviços de saúde (Saúde Pública e Administração Hospitalar

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