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Tipos de membranas utilizadas na técnica de regeneração óssea guiada: revisão de literatura

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CONTEÚDO

ARTIGO DE REVISÃO

RANGEL, Thiago Delmindo [1], PORTELLA, Isabela Reis [2], SEABRA NETO, Edvaldo [3]

RANGEL, Thiago Delmindo. PORTELLA, Isabela Reis. SEABRA NETO, Edvaldo. Tipos de membranas utilizadas na técnica de regeneração óssea guiada: revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 04, Vol. 07, pp. 25-35. Abril de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/tipos-de-membranas

RESUMO

A regeneração óssea guiada tem como conceito a regeneração de defeitos ósseos atingíveis pela aplicação de membranas. Essas membranas excluem células não osteogênicas do tecido mole circundante e permitem que as células osteogênicas, provenientes do próprio osso, habitem a ferida óssea. Com isso, adquire-se um aumento de rebordo vertical e horizontal, permitindo uma reabilitação oral com implantes, obtendo-se, assim, melhor resultado. Neste contexto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais tipos de membranas podem ser utilizadas na técnica de regeneração óssea guiada? E como objetivo visou-se verificar, na literatura já publicada, os tipos de membranas que podem ser utilizadas na técnica de ROG. Para isto, foi realizada uma revisão de literatura em artigos e livros concernentes ao tema em estudo. Por fim, verificou-se que as chamadas membranas não reabsorvíveis “padrões ouros” são as de politetrafluoroetileno de alta densidade e as de PTFE. Constatou-se, também, que o uso de membrana não-degradável leva a uma necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Esta desvantagem, motivou o desenvolvimento de uma membrana biodegradável, as quais podemos citar: colágeno tipo I, Poliuretano, Poligalactina 910, Ácido Poliláctico, Ácido Poliglicólico, Poliortoéster e diferentes copolímeros de Poliláctico e Poligaláctico. Além disto, verificou-se a utilização de membrana sintética de PGA (ácido poliglicólico) e TMC (carbonato de trimetileno), membranas colágenas com ligação cruzada e membranas de colágeno nativo.

Palavras-chave: Regeneração óssea guiada, Regeneração tecidual guiada, Membranas ROG.

INTRODUÇÃO

O conceito de se criar um sítio isolado com o uso de filtros de acetato de celulose para regenerar nervos e tendões, tendo como objetivo promover a cura, foi iniciado há 50 anos. (ASHLEY et al., 1959).

Em 1979, foram relatados resultados de sucesso de regeneração óssea na região craniofacial, onde foram colocadas barreiras mecânicas sobre defeitos ósseos da mandíbula de coelhos, demonstrando que a regeneração óssea é significativamente aumentada quando se impede a invasão de tecido mole dentro do defeito ósseo (KAHNBERG, 1979)

A técnica de regeneração óssea guiada – ROG, foi introduzida como uma modalidade terapêutica, usada para alcançar a regeneração óssea através do uso de barreiras de membranas (DAHLIN et al., 1988). Seu conceito de tratamento foi desenvolvido com base nos princípios de Regeneração Tecidual Guiada (RTG), que consiste na regeneração de um determinado tipo de tecido quando células com capacidade de se regenerar são povoadas no defeito durante o processo de cura.

Portanto, o protocolo terapêutico de ROG envolve a colocação de uma membrana sobre a superfície óssea de modo a isolar fisicamente o sítio, para que ocorra a regeneração. Mediante a isto, verifica-se que diversos materiais têm sido utilizados, como: membranas não-reabsorvíveis e reabsorvíveis (BECMEUR et al., 1990).

Entretanto, é válido destacar que as características desejáveis de uma membrana, para ser utilizada na técnica de ROG, são: biocompatibilidade, propriedades de selamento celular, integração pelo tecido do hospedeiro, manuseabilidade clínica e habilidade em manter o espaço (BECMEUR et al., 1990).

Dentre as mais utilizadas para regeneração óssea e periodontal, Becmeur et al. (1990), destaca a utilização da membrana de Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), pois esta é quimicamente estável e um polímero inerte biologicamente, apresenta uma estrutura porosa e forma flexível, além de resistir à degradação microbiológica e enzimática sem obter reações imunológicas.

Ante ao exposto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais tipos de membranas podem ser utilizadas na técnica de regeneração óssea guiada? E como objetivo visou-se verificar, na literatura já publicada, os tipos de membranas que podem ser utilizadas na técnica de ROG.

Para isto, foi realizada uma revisão de literatura em artigos e livros concernentes ao tema em estudo.

MATERIAIS UTILIZADOS PARA ENXERTIA POR MEIO DA TÉCNICA DE REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA

O primeiro material utilizado para ROG, foi o enxerto ósseo autógeno, que possui capacidade de se adaptar facilmente a qualquer irregularidade superficial e permite o surgimento rápido dos vasos sanguíneos entre suas partículas (URBAN et al., 2017).

Ele possui, também, a capacidade osteocondutora, fornecendo um arcabouço para a formação óssea –osteogênica- sendo possível encontrar células mesenquimais e – osteoindutora- devido a presença de fatores de crescimento (URBAN et al., 2017).

Apesar de ser considerado “padrão-ouro” em aumento vertical de rebordo, diversos materiais têm sido estudados visando minimizar a morbidade associada ao segundo sítio cirúrgico da coleta de osso autógeno. Dentre estes materiais estudados, elegeu-se o Mineral Ósseo Bovino Anorgânico (ABBM), que quando misturado, na proporção de 1:1 com o osso autógeno, apresenta resultados ideais para ser utilizado na ROG vertical e horizontal (URBAN et al., 2017).

Outro material amplamente utilizado para enxertia por meio da técnica ROG, de acordo com Simon et al. (1988), são os aloenxertos. Estes materiais são enxertos ósseos retirados de cadáveres. Eles podem ser do tipo mineralizado ou desmineralizado, dependendo do processo de produção. Um dos mais utilizados é o Aloenxerto Ósseo Desmineralizado Seco-Congelado (DFDBA) (URBAN et al., 2017).

TIPOS DE MEMBRANAS UTILIZADAS PARA CADA PROCEDIMENTO

As chamadas membranas não reabsorvíveis “padrões ouros” utilizadas para procedimentos GTR/GBR, são: politetrafluoroetileno de alta densidade e PTFE (por exemplo: Cytoplast TXT-200, Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, EUA) (BOTTINO et al., 2012).

Quanto às membranas de PTFE, vale destacar que elas são inertes e biocompatíveis, atuam como uma barreira celular, fornecem espaços para regeneração e permitem uma integração de tecidos (BOTTINO et al., 2012).

Neste contexto, Bottino et al. (2012) apresenta algumas membranas que estão disponíveis comercialmente para aplicações GTR/GBR. Abaixo segue a tabela com a representação destas.

Tabela 1: Membranas disponíveis comercialmente para aplicações GTR/GBR.

Reabsorvibilidade Nome comercial Composição Força mecânica Taxa de Degradação Propriedades biológicas
Não reabsorvível Cytoplast ®TXT-200 Politetrafluoroetileno de alta densidade (d-PTFE) N / D Não degradável ® Biocompatível
Cytoplast ®Ti-250 PTFE de alta densidade reforçado com titânio N / D Não degradável ® Biocompatível
Sintético reabsorvível Resolut LT ® Ácido poli- dl -lático / co-glicólico 11,7 MPa 5 a 6 meses Biocompatível
Vicryl ® Poliglactina 910 N / D ∼9 meses Biocompatível
Poliglicolida / polilactida (9: 1, p / p)
Atrisorb ® Polidl-lactido e solvente (N-metil-2-pirrolidona) N / D 6 a 12 meses Biocompatível
Base reabsorvível à base de colágeno AlloDerm ® Colágeno tipo I derivado de pele humana cadavérica 9,4 a 21,5 MPa ∼16 semanas Biocompatível
Bio-Gide ® Colagénio derivado da pele de porco (Tipos I e III) 7,75 MPa 24 semanas Biocompatível
BioMend Extend ® Colágeno tipo I derivado de tendão bovino 3,5 a 22,5 MPa 18 semanas Biocompatível
Cytoplast ®RTM Colágeno tipo I derivado de tendão bovino N / D 26 a 38 semanas Biocompatível

N / A: não disponível, ® : de acordo com o fabricante. Cytoplast® (Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, EUA); Resolut LT ®(WL Gore e Associates Regenerative Technologies, Newark, DE, EUA); Vicryl® (Ethicon Inc., Somerville, NJ, EUA); Atrisorb® (Atrix Laboratories Inc., Fort Collins, CO, EUA); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ, EUA); Bio-Gide ® (Osteohealth, Shirley, NY, EUA); BioMend Extend ® (Zimmer Dental Inc., Varsóvia, IN, EUA).

Fonte: Bottino et al. (2012).

Paralelo a isto, Sandberg et al. (1993), retrata que o uso da membrana não-degradável, leva a uma necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica, pois ela não é solúvel no corpo. Essa desvantagem, levou ao desenvolvimento de membranas biodegradáveis e, neste cenário, diversos tipos de materiais vêm sendo testados com sucesso na regeneração óssea e periodontal, incluindo membranas de: colágeno tipo I, Poliuretano, Poligalactina 910, Ácido Poliláctico, Ácido Poliglicólico, Poliortoéster e diferentes copolímeros de Poliláctico e Poligaláctico.

Hämmerle e Jung (2003), explicam que a membrana biodegradável, quando em meio biológico, passa por quatro estágios de degradação, sendo eles: hidratação, perda de força, perda da integridade da massa e solubilização por fagocitose. O tempo de cada estágio e degradação é dependente da natureza do polímero, do pH, da temperatura, do grau de cristalização do polímero e do volume da membrana.

Dessa maneira, a função de proteção de barreira tem sua duração limitada e o processo de reabsorção da membrana pode interferir no processo de regeneração óssea. Portanto, embora o uso de membranas biodegradáveis elimine a necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica, simplificando o protocolo cirúrgico e melhorando o custo efetivo, a membrana de e-PTFE ainda é considerada padrão ouro para comparação de resultados obtidos através do uso de novos materiais (HÄMMERLE e JUNG, 2003).

Schwarz et al. (2008) alude que, na ROG Horizontal, foram estudados diversos tipos de membranas, sendo elas: as membranas sintéticas reabsorvíveis como o ácido poliláctico, que respondem com reação inflamatória e de corpo estranho durante sua degradação.

Sobre a membrana sintética de PGA (ácido poliglicólico) e TMC (carbonato de trimetileno), Rothamel et al. (2005), retratam que elas geraram desfechos positivos, não demonstrando, histologicamente, reação de corpo estranho ou inflamatória. Os autores ainda afirmam que estudos clínicos revelaram que essa membrana pode ser utilizada com segurança para aumento horizontal de rebordos severamente reabsorvidos.

As membranas colágenas com ligação cruzada também são muito utilizadas na ROG, pois esta técnica concede um aumento do tempo de reabsorção da membrana, mantendo sua integridade e funcionando como barreira por mais tempo do que as membranas sem ligação cruzada. Entretanto, elas apresentam algumas desvantagens, como: pobre integração tecidual, vascularização e biocompatibilidade quando comparadas às membranas de colágeno nativo (URBAN et al., 2017).

As membranas de colágeno nativo apresentam ótima biocompatibilidade e vascularização, entretanto são de rápida reabsorção, gerando um debate sobre o que seria mais importante. Diante disso, pesquisas têm indicado que uma membrana de reabsorção lenta não é necessária para o aumento horizontal. Como exemplo, podemos citar dois artigos publicados por Urban et al. (2011; 2013). Nestes estudos, os autores relataram a utilização de duas membranas com diferentes tempos de reabsorção, uma de PGA-TMC sintético com 4-6 meses de reabsorção e outra de colágeno nativo, apresentando 6 semanas de reabsorção. Após a aplicação, os resultados evidenciaram que não foi encontrada diferença no ganho ósseo, entretanto, a membrana de colágeno foi mais fácil de usar. Por fim, concluiu-se que o tempo de reabsorção não é fundamental na ROG, influenciando somente na primeira semana de cicatrização.

Ainda, em um estudo comparativo em defeitos infra-ósseos periodontais, realizado em humanos, pode-se avaliar o potencial regenerativo em sítios tratados com enxerto alógeno descalcificado e liofilizado usado sozinho e em combinação com membranas de ácido poliláctico e ácido poliglicólico. Participaram desta pesquisa, 12 pacientes, sendo 7 homens e 5 mulheres, de 30 a 65 anos de idade, com moderado a severos problemas periodontais (URBAN et al., 2017).

Um total de 16 defeitos infra-ósseos foram selecionados e divididos randomicamente para: grupo controle, onde foram tratados somente com enxerto ósseo alógeno descalcificado e liofilizado; e grupo teste, onde estes foram tratados em combinação com membranas de ácido poliláctico e membranas de ácido poliglicólico.

Vale destacar que os pacientes selecionados possuíam ausência de doenças sistêmicas, doenças sanguíneas, diabetes, doenças cardiovasculares, não estavam utilizando medicações e não eram gestantes ou em período de lactação e possuíam um ou dois sítios de defeitos infra-ósseos com profundidade de sondagem de bolsa (PPD)>5 mm e defeitos profundo>3mm.

Cumpre destacar que somente foram avaliados elementos multirradiculares, somando-se ao todo, três primeiros molares maxilares, dois segundos molares maxilares e três primeiros molares mandibulares, representando o grupo controle, tratados somente com DFDBA. Dois segundos molares maxilares e quatro primeiros molares mandibulares, selecionados como grupo teste DFDBA com membrana de PLA/PLG.

Completo exame oral e periodontal foi realizado, incluindo percentual de sítios gengivais exibindo placa bacteriana (%PL+), sangramento à sondagem (%BoP+), profundidade à sondagem de bolsa (PPD), nível clínico de inserção (CAL), além disso, os pacientes para serem incluídos deveriam apresentar 20% de presença de placa bacteriana e sangramento à sondagem nos sítios.

Após a realização do enxerto, os participantes foram avaliados no início e pós cirúrgicos de 3 e 6 meses clinicamente e radiograficamente por um único investigador. Como resultados, pode-se avaliar uma diferença insignificante após 6 meses nos níveis de sangramento e profundidade de sondagem com relação ao grupo controle e grupo teste. Uma diferença estatística, clínica e radiográfica foi observada após 6 meses de pós-operatório em ambos os grupos. Em 3 meses houve significativa melhora nos tecidos moles e dos 3 para os 6 meses, uma melhora mais profunda foi observada.

Assim, concluiu-se que o enxerto ósseo combinado com a regeneração tecidual guiada pode ser associado com maior preenchimento ósseo e menor reabsorção da crista do que o uso isolado do enxerto ósseo. Porém esta diferença foi insignificante (URBAN et al., 2017).

Outro estudo realizado por Cucchi et al. (2019), visou comparar a membrana d-PTFE com as membranas de colágeno cruzado, avaliar as características clínicas e histológicas e sugerir uma classificação deste tecido após ROG, com membranas não-reabsorvíveis ou malha de tItânio mais membranas reabsorvíveis.

Para a realização do procedimento foram selecionados 40 pacientes com edentulismo, sendo 20 tratados com membrana de politetrafluoroetileno (d-PTFE) densa reforçada com titânio (grupo A) e 20 (grupo B) tratados com tela de Titânio e uma membrana de colágeno reticulado.

Após 9 meses, constatou-se que a densidade óssea e o tipo de pseudo-periósteo formado, poderiam ser classificados em: pseudo-periósteo Tipo 1 (sem tecido ou tecido <1 mm); Tipo 2 (tecido regular entre 1 e 2 mm); e Tipo 3 (tecido irregular ou tecido >2 mm).

Análises histológicas foram realizadas para identificar as características do pseudo-periósteo, sendo verificado que o ganho ósseo vertical foi de 4,2 mm no grupo A e 4,1 mm no grupo B. O grupo A apresentou maior densidade óssea e maior quantidade de periósteo tipo 1 do que o grupo B (CUCCHI et al., 2019).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com Becmeur et al. (1990), as membranas utilizadas na técnica de ROG, devem conter algumas características, como: propriedades de selamento celular, biocompatibilidade, manuseabilidade clínica, integração pelo tecido do hospedeiro e habilidade em manter o espaço.

Nesse contexto, o presente artigo teve como finalidade verificar, por meio de uma revisão de literatura, os tipos de membranas que podem ser utilizadas na técnica de ROG, visando responder: quais tipos de membranas podem ser utilizadas na técnica de regeneração óssea guiada?

Após a realização da pesquisa e análise dos materiais selecionados para compor o estudo, verificou-se que as chamadas membranas não reabsorvíveis “padrões ouros” são as de politetrafluoroetileno de alta densidade e as de PTFE. Constatou-se, também, que o uso de membrana não-degradável leva a uma necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Esta desvantagem, motivou o desenvolvimento de uma membrana biodegradável, as quais podemos citar: colágeno tipo I, Poliuretano, Poligalactina 910, Ácido Poliláctico, Ácido Poliglicólico, Poliortoéster e diferentes copolímeros de Poliláctico e Poligaláctico. Além disto, verificou-se a utilização de membrana sintética de PGA (ácido poliglicólico) e TMC (carbonato de trimetileno), membranas colágenas com ligação cruzada e membranas de colágeno nativo.

Por fim, ressalta-se que, as membranas não reabsorvíveis de e-PTFE e d-PTFE ainda são consideradas as “padrão-ouro” por serem mais estáveis. Membranas sem forma estável não podem ser usadas com segurança a menos que recobertas com placas de titânio ou placas de osteossíntese.

REFERÊNCIAS

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BOTTINO, M. C.; THOMAS, V.; SCHMIDT, G.; VOHRA, Y. K.; CHU, T. M. G.; KOWOLIK, M. J.; JANOWSKI, G. M. Recent advances in the development of GTR/GBR membranes for periodontal regeneration- A materials perspective. Dental materials, Jul; 28(7):703-21, 2012. Disponível em: DOI: 10.1016/j.dental.2012.04.022. Acesso em: 19 de abril de 2022.

BECMEUR, F.; GEISS, S.; LAUSTRIAT, S.; BIENTZ, J.; MARCELLIN, L.; SAUVAGE, P. History of Teflon. European Urology, 17(4):299-300, 1990. Disponível em: DOI: 10.1159/000464064Acesso em: 19 de abril de 2022.

CUCCHI, A.; SARTORI, M.; ALDINI, N. N.; VIGNUDELLI, E.; CORINALDESI, G. A proposal of pseudo periosteum classification after GBR by means of titanium-reinforced d-PTFE membranes or titanium meshes plus cross-linked collagen membranes. Int. J. Periodontics Restorative Dent, jul/Aug; 39(4): e157-e165, 2019. Disponível em: DOI: 10.11607/prd.e3598 Acesso em: 19 de abril de 2022.

DAHLIN, C.; LINDE, A.; GOTTLOW, J.; NYMAN, S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plastic and Reconstructive Surgery, May, 81(15): 672-676, 1988. Disponível em: DOI: 10.1097/00006534-198805000-00004 Acesso em: 19 de abril de 2022.

HÄMMERLE, C. H.; JUNG, R. E. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontology 2000, 33: 36-53, 2003. Disponível em: DOI: 10.1046/j.0906-6713.2003.03304.x Acesso em: 19 de abril de 2022.

KAHNBERG, K. E. Restoration of mandibular jaw defects in the rabbit by subperiosteally implanted Teflon mantle leaf. Int J Oral Surg. Dec; 8(6):449-56, 1979. Disponível em DOI: 10.1016/s0300-9785(79)80084-8. Acesso em: 20 de abril de 2022.

ROTHAMEL, D.; SCHWARZ, F.; SAGER, M.; HERTEN, M.; SCULEAN, A.; BECKER, J. Biodegradation of differently cross-linked collagen membranes: an experimental study in the rat. Clin Oral Implants Res, Jun;16(3):369-78, 2005. Disponível em: DOI: 10.1111/j.1600-0501.2005.01108.x Acesso em: 19 de abril de 2022.

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SCHWARZ, F. et al. Immunohistochemical characterization of guided boné regeneration at a dehiscence-type defect. Using diferente barrier membranes: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res, Apr;19(4):402-15, 2008. Disponível em: DOI: 10.1111/j.1600-0501.2007.01486.x. Acesso em: 19 de abril de 2022.

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URBAN, I. Aumento vertical e horizontal do rebordo: Novas perspectivas. São Paulo, Quintessence Editora, 2017.

[1] Pós-graduado em Implantodontia, pós-graduado em Ortodontia, graduado em Odontologia. ORCID: 0000-0002-3561-6871.

[2] Pós-graduado em Implantodontia, pós-graduado em Endodontia, graduado em Odontologia. ORCID: 0000-0001-6708-9765.

[3] Orientador. ORCID: 0000-0001-5839-8830.

Enviado: Março, 2022.

Aprovado: Abril, 2022.

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