ARTIGO DE REVISÃO
SÁ, Louize Oliveira de [1]
SÁ, Louize Oliveira de. Avaliação de fraturas radiculares por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 06, Vol. 02, pp. 42-56. Junho de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/tomografia-computadorizada
RESUMO
As fraturas dentárias são lesões que apresentam ruptura do tecido dentário caracterizada pela presença de uma linha de descontinuidade que pode apresentar-se em diversas orientações. Este trabalho tem como objetivo responder o seguinte problema de pesquisa: Podemos usar a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) no diagnóstico de Fraturas Radiculares (FR)? Para responder a este questionamento, foi realizada uma pesquisa de literatura através do Pubmed. As palavras-chaves foram com as seguintes combinações entre elas: “Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico”, “endodontia”, “fratura radicular”, e seus correspondentes em inglês. Foram selecionados somente artigos relacionados ao tema e artigos datados de 2015 a 2019. Concluiu-se que a TCFC mostrou ser o melhor exame na detecção de FRs e o melhor tamanho do voxel é de 0,2 mm, mas é fundamental que o Endodontista busque conhecimentos sobre o exame para que saiba interpretá-lo corretamente e até mesmo, saber quando solicitá-lo.
Palavras-chave: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, endodontia, fratura radicular.
1. INTRODUÇÃO
As fraturas dentárias são lesões que apresentam ruptura do tecido dentário caracterizada pela presença de uma linha de descontinuidade que pode apresentar-se em diversas orientações. As fraturas radiculares (FRs) compreendem 3% das lesões que afetam a dentição permanente (BYAKOVA et al., 2019). As fraturas radiculares verticais (FRVs) são injúrias que apresentam ruptura do tecido dentário caracterizada pela presença de uma linha de descontinuidade longitudinal completa ou incompleta, representando 2% a 5% das fraturas radiculares e sua maior incidência ocorre em dentes endodonticamente tratados e em pessoas a partir da 4ª década de vida (ZHANG et al., 2019). Podem ser causados por forças excessivas da mastigação ou oclusão e em dentes endodonticamente tratados ou não (GUO et al., 2019).
O diagnóstico de dentes com fraturas dentárias, em especial as FRVs, é mais difícil, visto que, as variações dentárias levam o cirurgião dentista a não localizar onde se encontra o ponto de fratura por não apresentarem nenhum quadro clínico patognomônico, sendo necessário um diagnóstico mais preciso (BYAKOVA et al., 2019; ZHANG et al., 2019; GUO et al., 2019; DOĞAN et al., 2018).
O exame de imagem mais comum para diagnóstico de FRVs é a radiografia periapical (RP). Entre suas vantagens estão em: baixo custo, baixa exposição à radiação e disponibilidade para sua realização. Com este exame é possível observar como se encontra a estrutura do dente, porém dependendo do tipo de inclinação da fratura e a sua localização, sua imagem radiográfica só é conseguida após aquisições radiográficas com diversas angulações.
Em casos mais complexos, onde o traço de fratura não fica evidente no uso desta técnica, representam um grande desafio para o profissional, porque é um exame de imagem limitado à sensibilidade na detecção da fratura. A natureza bidimensional (2D) das RP com sobreposição de outras estruturas, limita sua capacidade de revelar as FRVs, além de sua área de abrangência, que é limitada ao tamanho do filme periapical (BYAKOVA et al., 2019; ZHANG et al., 2019; DOĞAN et al., 2018).
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) consiste em um exame tomográfico, que utiliza um feixe cônico de radiação associado a um receptor de imagem bidimensional, girando de 180º a 360º, onde sua imagem é captada de uma única vez, com maior abrangência da área especificada pelo exame, sendo feita a imagem em três planos distintos, assim permitindo que o objeto em questão seja observado nos planos axial, coronal e sagital com excelente abrangência e nitidez, se tornando um exame para diagnóstico cada vez mais utilizado na odontologia, principalmente na endodontia. Como desvantagem da TCFC, artefatos de alta densidade, como os retentores metálicos e o material obturador endodôntico, por exemplo, podem dificultar a detecção de FRs. (GUO et al., 2019; DOĞAN et al., 2018; HEKMATIAN; KHEIR; FATHOLLAHZADE; SHEIKHI, 2018; E SILVA; CAMPOS; CARVALHO; DEVITO, 2018).
Com o avanço da tecnologia odontológica, nos últimos anos, melhorias foram feitas nos componentes de hardware e software da TCFC, reduzindo a dose de radiação para o paciente. Estas melhorias incluem mudanças na tecnologia do sensor, um menor campo de visão dependendo da aplicação, seguindo o princípio de dosagem de radiação ALARA “As Low As Reasonably Achievable”, em tradução para o português “tão baixo quanto razoavelmente possível”), o suficiente para sensibilizar um sensor para se ter uma boa imagem (ROTHOM; CHUVEERA, 2017).
Nos casos em que a RP sugira dúvida, a TCFC deve ser solicitada como alternativa para a avaliação de FRs, a fim de confirmar o diagnóstico radiográfico, pois possibilita uma visão tridimensional (3D) da área investigada, com alta resolução espacial e baixa radiação. Em alguns estudos, a TCFC tem sido considerada o exame padrão ouro para confirmar o diagnóstico de FRs, principalmente aquelas onde a radiografia periapical não conseguiu identificar (BYAKOVA et al., 2019; ZHANG et al., 2019; DOĞAN et al., 2018; FREITAS et al., 2019; WANDERLEY et al., 2018; E SILVA; CAMPOS; CARVALHO; DEVITO, 2018; PARRONE et al., 2017; ROTHOM; CHUVEERA, 2017; DUTRA et al., 2017).
Este trabalho tem como objetivo responder o seguinte questionamento: Podemos usar a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico no diagnóstico de Fraturas Radiculares? O estudo realizou uma revisão de literatura com o objetivo de responder a esse questionamento.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
A metodologia desta revisão de literatura foi iniciada com uma pesquisa abrangente sobre avaliação da TCFC no diagnóstico de FRs. Realizou-se uma comparação entre os diferentes achados dos autores, suas concordâncias e incompatibilidades. O sistema adotado para busca dos artigos foi o Pubmed com as seguintes palavras-chave e combinações entre elas: “Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico”, “endodontia”, “fratura radicular”, e seus correspondentes em inglês. Para composição do estudo, fez-se uso da análise e comparação de artigos científicos tendo como tema central as técnicas escolhidas como tema do estudo.
Para a escolha dos artigos foram pesquisados trabalhos traduzidos da língua inglesa e em português. Nos critérios de inclusão foram selecionadas apenas publicações relacionadas à avaliação da TCFC no diagnóstico de FRs e artigos datados de 2015 a 2019. Os critérios de exclusão foram por não estarem relacionados com o tema e serem artigos publicados no período determinado. Depois de uma busca online utilizando palavras-chave específicas, foram identificados um total de 179 artigos. Com base nos critérios de inclusão e exclusão, 23 artigos foram selecionados para compor o estudo.
3. REVISÃO DE LITERATURA
O diagnóstico de algumas FRs pode ser complicado, principalmente as FRVs, devido à falta de sinais e sintomas clínicos específicos, tornando- se um desafio significativo para o endodontista. Desta forma, um diagnóstico preciso é essencial para evitar tratamentos desnecessários e inadequados. Alguns autores concluem que, por mais que a RP seja o exame por imagem mais comumente utilizado para diagnóstico de FRV, a TCFC vem se mostrando um exame mais preciso e sensível quando comparado à RP na localização de FRV (BYAKOVA et al., 2019; ZHANG et al., 2019; DOĞAN et al., 2018; FREITAS et al.,2019; WANDERLEY et al., 2018; HEKMATIAN; KHEIR; FATHOLLAHZADE; SHEIKHI, 2018; E SILVA; CAMPOS; CARVALHO; DEVITO, 2018; PARRONE et al., 2017; ROTHOM; CHUVEERA, 2017; DE MENEZES et al., 2016; MA; GE; LI, 2016; ARDAKANI; RAZAVI; TABRIZIZADEH, 2015; MAKEEVA et al., 2016).
Segundo Byakova et al. (2019) compararam a precisão da TCFC para a detectar linhas de fraturas e FRVs de acordo com padrões característicos de reabsorção óssea associada. Oitenta e oito pacientes com sintomas típicos de FRVs foram submetidos a exame de TCFC e posteriormente extraídos, divididos em 2 grupos: com fratura (n = 65) e o grupo controle (n = 23). Os avaliadores, na primeira etapa, declararam o diagnóstico de acordo com a TCFC e os dados clínicos. Na segunda etapa, após 15 dias, avaliaram apenas fatias axiais e foram solicitados a detectar uma linha de fratura. A TCFC foi útil no diagnóstico de FRV, mesmo quando não foi possível visualizar a linha de fratura.
Os autores Zhang et al. (2019) avaliaram in vivo a precisão diagnóstica da TCFC na detecção de sutis FRVs em dentes tratados endodonticamente. Vinte e nove dentes tratados endodonticamente com suspeita de FRV foram submetidos a exames de TCFC e classificados quanto a presença ou ausência de linha de fratura. Os dentes foram examinados por 2 avaliadores testados e calibrados e quando houve dúvida, um terceiro avaliador foi chamado para confirmar o diagnóstico. O diagnóstico radiográfico foi confirmado por extração ou exploração cirúrgica. Dos 29 dentes, 27 foram positivos e 2 foram negativos para FRV e a sensibilidade, especificidade e precisão foram de 33,3%, 100% e 37,9%, respectivamente, concluindo que embora a TCFC tenha uma grande especificidade para diagnosticar FRVs sutis em dentes tratados endodonticamente in vivo, sua sensibilidade e precisão foram ruins para o diagnóstico das fraturas.
Guo et al. (2019) investigaram o efeito da posição da fratura na precisão da detecção de FRVs em dentes não tratados endodonticamente usando quatro unidades diferentes de TCFC. Trinta e oito dos 148 dentes permanentes humanos extraídos foram escolhidos aleatoriamente e as FRVs foram induzidas artificialmente para resultar em 20 fraturas mesiodistais e 18 vestíbulo linguais, após, a largura da fratura foi medida. Todos os dentes foram escaneados nos quatro aparelhos de TCFC. As imagens da TCFC foram avaliadas por 2 avaliadores calibrados. Concluíram que a posição da fratura em dentes sem presença de tratamento endodôntico pode ter um papel na precisão da detecção da fratura pela TCFC.
Os autores Dogan et al. (2018) avaliaram imagens de TCFC de 50 pacientes com idades entre 8 e 15 anos que suspeitavam de fratura radicular. Todos os indivíduos incluídos no estudo obtiveram imagens com TCFC de 0,3 voxel e 8,9 segundos, as informações obtidas a partir da história e imagens de TCFC dos pacientes foram analisadas onde, 50 crianças, expostas a trauma, foram detectadas lesões de fratura de raiz em 97 dentes. Concluíram que a TCFC pode ser utilizada como alternativa à RP para o diagnóstico de FRs.
Freitas et al. (2019) estudaram a influência de artefatos gerados por implante de zircônia no diagnóstico de FRV em dentes próximos e distantes do implante em imagens de TCFC e determinaram se a quilovoltagem e a ferramenta de redução de artefatos de metal podem influenciar esse diagnóstico. Vinte dentes unirradiculares foram divididos em 2 grupos: controle e fraturados (n = 10). Os dentes foram aleatoriamente posicionados em uma mandíbula humana seca. Os exames tomográficos foram adquiridos usando uma unidade ProMax 3D com quilovoltagem variável (70, 80 ou 90 kVp), com ou sem redução de artefatos de metal, com e sem um implante de zircônia colocado no alvéolo do primeiro molar direito. As imagens foram avaliadas por cinco avaliadores onde concluíram que os artefatos produzidos nas proximidades de dentes com suspeita de FRV prejudicam o diagnóstico, sendo recomendada a remoção de artefatos antes de solicitar o exame para melhorar a avaliação de suspeita de FRV.
Wanderley et al. (2018) avaliaram a detecção da FRV através da TCFC em diferentes posições dentárias. Trinta dentes humanos unirradiculares foram instrumentados endodonticamente, e induzida FRVs em metade das amostras e posicionadas em um crânio seco. As imagens tomográficas foram realizadas nos 14 dentes em três situações: com guta-percha, sem presença de guta percha e com um retentor intracanal metálico. Cinco radiologistas experientes avaliaram as imagens e concluíram que a posição do dente em relação ao plano de projeção da incidência não influencia a detecção da FRV usando imagens de TCFC, independentemente do material intracanal.
A precisão da TCFC na detecção de FR na presença e ausência de guta-percha no interior dos canais radiculares, foi avaliado por Hekmatian; Kheir; Fathollahzade; Sheikhi (2018). Cinquenta pré-molares inferiores extraídos foram preparados, instrumentados, obturados com cone de guta percha e criadas fraturas usando uma máquina eletromecânica em 25 dos 50 dentes. Foi realizado o exame tomográfico nestes elementos. Em seguida foi removido todo o material obturador e realizado novos exames tomográficos. As imagens foram avaliadas por 2 examinadores, concluindo que os materiais de preenchimento intracanal, como guta-percha, reduzem a capacidade de diagnóstico de FR e para um melhor diagnóstico seria recomendado a remoção do material obturador dos canais antes da realização da TCFC.
Os autores E Silva; Campos; Carvalho e Devito (2018) avaliaram a influência da aplicação de filtros de imagem em TCFC em diferentes resoluções. Quarenta dentes foram tratados endodonticamente e em 20 dentes foram inseridos retentores intrarradiculares metálicos, 20 dentes sem retentores intrarradiculares. Foram submetidos a FRV na direção mesiodistal. A amostra foi submetida a RPs e exames de TCFC com voxel de 0,25 e 0,30 mm. Para reduzir a influência do artefato de metal nas imagens tomográficas, os dentes foram avaliados com e sem a aplicação de filtros. As imagens foram avaliadas por 2 radiologistas experientes, onde concluíram que a presença de um retentor intrarradicular metálico e o tamanho do voxel interferem significativamente para o diagnóstico de FRV. Apesar da formação de artefatos metálicos associados a núcleos metálicos, a aplicação de filtros não melhorou o diagnóstico. Para FRV mesiodistal, a TCFC é superior às RPs.
Parrone et al. (2017) avaliaram o efeito de um filtro de otimização e o tamanho do voxel na precisão da detecção de FRs. Quarenta dentes endodonticamente tratados foram selecionados. Vinte dentes sofreram fraturas propositais e 20 foram deixados intactos, sem fraturas. Todos os dentes foram aleatoriamente colocados em 5 costelas bovinas e realizados os exames tomográficos usando 4 configurações 15 diferentes: voxel, com e sem filtro de otimização e após 5 observadores avaliaram as imagens onde recomendaram o modo de alta resolução (100 mm) sem filtro de otimização para a detecção de FRs em dentes endodonticamente tratados.
Rothom e Chuveera (2017) relataram um caso que descreve os diferentes padrões de cicatrização de uma FR através da RPs e da TCFC. Um incisivo central superior direito tratado com trióxido mineral (MTA) com acompanhamento de 2 anos. Os resultados sugerem que os padrões de cicatrização das fraturas radiculares horizontais observadas nas RPs e na TCFC podem ser diferentes e podem influenciar no prognóstico do caso.
Dutra et al. (2017) determinaram a capacidade de detecção de FRV através TCFC bem como analisaram a influência de diferentes materiais intracanal utilizados. As FRVs foram induzidas mecanicamente em 30 dentes e 4 situações clínicas foram reproduzidas in vitro: sem preenchimento, com guta-percha, retentor intrarradicular metálico e coroa metálica. Após realizados exames tomográficos e as imagens analisadas por um observador por 3 vezes confirmou a precisão de detecção de FRVs em imagens de TCFC, mas não descartou a hipótese de que o tamanho do voxel pode influenciar a precisão na detecção de FRVs em dentes não tratados endodonticamente.
Tiepo et al. (2017) avaliaram através de um estudo in vitro FRs em dentes endodonticamente tratados usando dois aparelhos diferentes de TCFC. A amostra teve um total de 86 pré-molares unirradiculares que foram fraturados por uma máquina de teste. As imagens tomográficas foram adquiridas usando um Orthopantomograph OP300® e um Orthophos XG 3D® e analisadas por 3 avaliadores, por meio de procedimentos específicos dos Programas. Os dentes foram classificados com presença ou ausência de fratura radicular e assim concluíram um diagnóstico impreciso de fraturas em muitos casos, independentemente da máquina de tomografia utilizada.
Wanderley et al. (2017) compararam diferentes feixes de cone de alta resolução de imagem tomográfica no diagnóstico de FRs incompletas de dentes tratados endodonticamente. Vinte dentes humanos unirradiculares com presença de tratamento endodôntico foram induzidos a fraturas, submetidos a exames tomográficos e manipulados em 2 protocolos diferentes de alta resolução. Três radiologistas avaliaram as imagens e concluíram que ambos os protocolos de 16 imagens de alta resolução apresentaram alta precisão na detecção de fratura incompleta da raiz dos dentes endodonticamente tratados, portanto, o protocolo de alta resolução deve ser indicado.
Os autores Abdinian; Razavian e Jenabi (2016) realizaram um estudo in vitro que comparou a TCFC com RP digital feita em três angulações diferentes para diagnóstico preciso da FRV. Cento e vinte dentes foram selecionados, 60 foram fraturados verticalmente e distribuídos aleatoriamente em três grupos definidos como grupo 1 sem preenchimento do canal radicular, grupo 2 com guta-percha no canal e grupo 3 com retentor intrarradicular. Todas as amostras foram colocadas em uma mandíbula seca, realizou-se as tomografias e as tomadas radiográficas. Dois avaliadores experientes avaliaram as imagens e com base nos resultados, concluíram que não houve diferença significativa entre TCFC e um conjunto de três RPs digitais com diferentes angulações para detecção de FRV sugerindo considerar a RP digital com três diferentes angulações (ortorradial, distorradial e mesiorradial) para avaliação radiográfica para diagnóstico de FRV antes de solicitar a TCFC.
Elsaltani; Farid e Ashmawy (2016) compararam a acurácia para diagnosticar FRVs com TCFC em 5 dispositivos disponíveis no mercado e se a localização da fratura é prejudicada pela presença de tratamento endodôntico. Oitenta dentes foram incluídos neste estudo, e agrupados de acordo com a presença / ausência de FRVs e presença / ausência de tratamento endodôntico. Os dentes foram inseridos em 5 crânios secos. Os exames de TCFC foram realizados nos 5 diferentes sistemas, após, 2 observadores treinados avaliaram as imagens multiplanares que concluíram que o i-CAT (IM Sciences Sciences International, Hatfield, PA) mostrou a maior precisão de diagnóstico na detecção de FRVs. A presença do tratamento endodôntico não diminuiu a capacidade de detectar FRVs por todos os sistemas estudados.
De Menezes et al., (2016) investigaram a influência de guta-percha e retentores intrarradiculares metálicos na eficiência da TCFC no diagnóstico da FRV. Quarenta e oito dentes foram divididos em 3 grupos experimentais e 3 controles. Os dentes do primeiro grupo não tinham tratamento endodôntico nem retentores intrarradiculares, o segundo grupo tinha apenas tratamento endodôntico e o terceiro grupo apenas com retentores intrarradiculares metálicos. Os dentes foram fraturados artificialmente 17 e foram avaliados através de imagens obtidas por um tomógrafo Prexion com resolução de 0,1 mm e 3 observadores calibrados e cegos ao protocolo avaliaram as imagens onde concluíram que o scanner Prexion foi preciso na detecção de FRVs e que a capacidade diagnóstica da TCFC não foi influenciada pela presença de retentores intrarradiculares e guta-percha.
Talwar (2016) evidenciaram a precisão da TCFC no diagnóstico de FRVs em dentes humanos com e sem tratamento endodôntico e compararam o exame com RP digital e convencional. Uma pesquisa para estudos foi realizada a partir de janeiro de 1990 a novembro de 2013 no PubMed, Embase e Cochrane Registro Central de Ensaios Controlados que concluíram um melhor diagnóstico nas varreduras da TCFC quando comparadas às RPs na detecção de FRVs em dentes não tratamento endodonticamente, principalmente quando um tamanho de voxel de 0,2 mm foi utilizado, mas uma baixa precisão na detecção de FRVs em dentes tratados endodonticamente.
Ma; Ge e Li (2016) avaliaram se a TCFC é um exame confiável para a detecção de FRs em dentes sem tratamento endodôntico e se o tamanho do voxel afeta na precisão do diagnóstico. Os estudos publicados até maio de 2014 nos mais conhecidos sites de busca de artigos foram a fonte de dados, onde 5 unidades de voxel foram selecionadas (0,125, 0,2, 0,25, 0,3 e 0,4 mm) para a comparação do estudo, que confirmou a precisão de detecção de FRs em imagens de TCFC, mas não sustentou o conceito de que o tamanho do voxel pode influenciar para precisão na detecção de FRs em dentes não tratados endodonticamente.
Os autores Ardakani; Razavi e Tabrizizadeh (2015) desenvolveram um estudo para encontrar a sensibilidade, especificidade e acurácia da TCFC e RP na detecção de F RVs. Oitenta dentes unirradiculares foram submetidos a tratamento endodôntico padronizado, a FRV foi induzida em metade dos dentes e a outra metade foi deixada sem fratura. Os dentes foram posicionados em maxila seca em alvéolos mandibulares. RPs e imagens de TCFC foram coletadas das amostras, os dados analisados com o software para avaliar a sensibilidade, especificidade e precisão das imagens, e o estudo mostrou que a sensibilidade e acurácia da TCFC na detecção de FRV foi maior que a RP, sendo recomendada para uso na detecção de fraturas.
Makeeva et al. (2016) compararam a precisão diagnóstica da TCFC para detecção de FRVs induzidas artificialmente com larguras diferentes com estudo in vitro e in 18 vivo. As fraturas foram induzidas em 25 dentes humanos extraídos sem tratamento endodôntico e 20 dentes serviram como grupo controle. O exame de TCFC (3D Accuitomo 170) foi realizado e 5 observadores avaliaram a presença da FRV. A identificação de FRVs por TCFC in vitro e in vivo dependia da largura da fratura e a precisão da TCFC na detecção de FRVs com largura de 50–300 lm in vivo foi significativamente menor comparado com a precisão in vitro, portanto, o uso da TCFC para a detecção de FRVs in vivo são questionáveis.
Chang; Lam; Shah e Azarpazhooh (2016) avaliaram a capacidade diagnóstica da TCFC na detecção de FRVs em dentes endodonticamente tratados. A avaliação da qualidade metodológica foi realizada e incluídos quatro estudos com um total de 130 pacientes. Em seu resultado não foram encontradas evidências suficientes para sugerir que a TCFC seja um teste confiável na detecção de FRVs em dentes tratados endodonticamente.
Safi et al. (2015) compararam os efeitos de artefatos metálicos na detecção de FRVs usando dois sistemas de TCFC. Foram selecionados 80 molares onde foram seccionados ao nível da junção cemento-esmalte, foram tratados endodonticamente, desobstruídos para inserção de retentores intrarradiculares metálicos. Os dentes foram divididos em dois grupos (n = 40). No grupo teste, a fratura radicular foi criada por uma máquina. Os dentes de controle permaneceram intactos. As imagens tomográficas foram realizadas em todos os dentes com New Tom VGI ou Soredex Scanora 3D e analisadas por 3 radiologistas experientes, concluindo que o efeito de artefatos de metal na detecção de FRVs não foi significativamente diferente entre os dois sistemas de TCFC avaliados.
Salineiro; Pinheiro; Santos Júnior e Cavalcanti (2015) analisaram quatro diferentes protocolos de TCFC para identificar FRV em dentes endodonticamente tratados, com ou sem a presença de retentores Intrarradiculares. Um total de 30 dentes unir radiculares foi selecionado e realizado o tratamento endodôntico. Em metade da amostra foram criadas fratura horizontais, posicionados em uma mandíbula seca e realizaram os exames tomográficos seguindo 4 protocolos diferentes, com diferentes campos de visão (FOV) e voxel: FOV 6X16 cm / 0,2 mm voxel; FOV 6X16 cm / 0,25 mm voxel; FOV 8X8 cm / 0,2 mm voxel; FOV 8X8 cm / 0,25 mm voxel. Dois observadores avaliaram todas as imagens e concluíram que todos os quatro protocolos mostraram uma diminuição nos valores na presença de um artefato metálico, mas o protocolo 19 FOV8X8 / 0,2 mm voxel mostrou menor interferência de um artefato metálico para diagnosticar a presença da fratura.
4. DISCUSSÃO
O diagnóstico de FR é um desafio para o Endodontista, então uma correta avaliação é fundamental para evitar tratamentos desnecessários. Com o advento da Tomografia Computadorizada e mais recentemente da TCFC, novos parâmetros para o diagnóstico e o prognóstico de uma condição patológica puderam ser incluídos na prática endodôntica. Este sistema de avaliação tridimensional tem uma grande utilidade no campo da endodontia, e tornou-se um valioso recurso no diagnóstico de FRs (BYAKOVA et al., 2019; ROTHOM; CHUVEERA, 2017).
A RP é o atual exame padrão de detecção de FRs. Esta técnica radiográfica, no entanto, é limitada por sua natureza bidimensional, produzindo uma incapacidade de detectar com precisão fraturas dependendo da sua posição. Diversos autores concordam que existe uma vantagem significativa no uso da TCFC para detectar FRs, pois permite a visualização em reconstruções multiplanares (cortes axial, coronal, sagital e transversais oblíquos), evitando a sobreposição de estruturas anatômicas, apresentando resultados superiores quando comparadas com as RPs (BYAKOVA et al., 2019; ZHANG et al., 2019; DOĞAN et al., 2018; FREITAS et al, 2019; WANDERLEY et al., 2018; E SILVA; CAMPOS; CARVALHO; DEVITO, 2018; ROTHOM; CHUVEERA, 2017; DUTRA et al., 2017; WANDERLEY et al., 2017; ELSALTANI; FARID; ASHMAWY 2016; DE MENEZES et al., 2016; TALWAR et al., 2016; MA; GE; LI, 2016; ARDAKANI; RAZAVI; TABRIZIZADEH, 2015; SAFI et al., 2015; SALINEIRO; PINHEIRO; SANTOS JÚNIOR; CAVALCANTI, 2015). TCFC é um bom método diagnóstico por imagem, porém, pouco solicitado na prática odontológica devido à falta de conhecimento dos cirurgiões dentistas com a técnica e as dificuldades resultantes da interpretação da imagem tomográfica quando comparada a RP (WANDERLEY et al., 2018).
Abdinian; Razavian e Jenabi (2016) em seu estudo concluiu que não houve diferença significativa entre a TCFC e as RPs em 3 angulações, sugerindo considerar a RP como primeiro exame complementar para diagnóstico de FRs corroborando com outros estudos que relatam baixos valores na TCFC na avaliação de FRs, podendo ser considerado apenas um exame complementar para diagnóstico e indicação do planejamento e tratamento quando ainda persistir dúvida no diagnóstico.( ZHANG et al., 2019; ABDINIAN; RAZAVIAN; JENABI, 2016; MAKEEVA et al., 2016; CHANG; LAM; SHAH; AZARPAZHOOH, 2016). Porém outros autores não corroboram e afirmam que existe uma vantagem significativa para o uso da TCFC e que é considerado exame padrão ouro no diagnóstico de FRs (BYAKOVA et al., 2019; ROTHOM; CHUVEERA, 2017; ELSALTANI; FARID; ASHMAWY, 2016; ARDAKANI; RAZAVI; TABRIZIZADEH, 2015) sendo um exame de grande valia para determinar a confirmação no diagnóstico.
Apesar do fato da TCFC ser considerada como o melhor exame complementar disponível para a detecção de FRs, uma advertência deve ser levada em consideração devido à presença de materiais de preenchimento no interior do canal radicular. Estudos mostraram que possíveis variações nos diagnósticos podem ser influenciados por artefatos nas imagens obtidas por TCFC, como guta-percha, cimentos e núcleos metálicos (ZHANG et al., 2019; DOĞAN et al., 2018; E SILVA; CAMPOS; CARVALHO; DEVITO, 2018). Um outro estudo ainda sugere a remoção de materiais no interior do canal radicular antes de realizar a TCFC (HEKMATIAN et al., 2018). Porém outros autores discordaram desta afirmação, onde a presença de artefatos não reduziu a capacidade diagnóstica de FRs (ELSALTANI; FARID; ASHMAWY, 2016; DE MENEZES et al., 2016; SAFI et al., 2015).
Um dos objetivos das imagens na Odontologia é promover as vantagens combinadas de valor de diagnóstico com a menor exposição do paciente aos raios X. A TCFC foi desenvolvida para ter um melhor desempenho quando comparada às radiografias convencionais, no entanto, muitos estudos concluíram que as doses de radiação da TCFC são maiores que as técnicas de radiografias convencionais (BYAKOVA et al., 2019; ROTHOM; CHUVEERA, 2017; ABDINIAN; RAZAVIAN; JENABI, 2016; ELSALTANI; FARID; ASHMAWY, 2016). Devemos levar em consideração a importância da TCFC no diagnóstico de FRs, sendo fundamental que o Endodontista busque conhecimentos sobre o exame para que saiba interpretá-lo corretamente e até mesmo, saber quando solicitá-lo.
A TCFC possui ferramentas poderosas para ajudar no diagnóstico de FRs, uma delas é o voxel, que é definido como o menor elemento de imagem sendo determinado por sua altura, largura e espessura (PARRONE et al., 2017; DUTRA et al., 2017; TIEPO et al., 2017; TALWAR, et al., 2016; SALINEIRO; PINHEIRO; SANTOS JÚNIOR; CAVALCANTI, 2015). O tamanho do voxel está diretamente ligado à resolução espacial de uma imagem em 3D, sendo que quanto menor o tamanho do voxel melhor a resolução e detalhes. A qualidade da imagem tem sido descrita como a visualização de estruturas bem definidas por parâmetros técnicos como miliamperagem, tamanho do voxel, tamanho do campo de visão (FOV) e o tipo de detector do escâner (SAFI et al., 2015).
Alguns autores confirmaram a precisão da TCFC, mas não sustentou o conceito que o tamanho do voxel interferiu na acurácia no diagnóstico de FRs (TIEPO et al., 2017; MA; GE; LI, 2016). No entanto, outros autores concluíram que aumentar o tamanho do voxel tem benefício adicional de diminuir a dose de radiação sem influenciar no valor diagnóstico da verificação da fratura (PARRONE et al., 2017; TIEPO et al., 2017; WANDERLEY, 2017). Já outros autores afirmam a relação risco /benefício entre um voxel, o melhor tamanho é de 0,2mm, pois se mostrou apresentar menor interferência sobre artefatos no interior do canal radicular, contribuindo para uma melhor acurácia no diagnóstico de FR (TALWAR et al., 2016; SALINEIRO; PINHEIRO; SANTOS JÚNIOR; CAVALCANTI, 2015). O presente estudo observou que a vantagem no tamanho do voxel proporciona uma correlação positiva entre a qualidade da imagem e a dose de exposição.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em razão de tais fatos, o trabalho tem como objetivo responder o seguinte questionamento: Podemos usar a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico no diagnóstico de Fraturas Radiculares? Sendo possível concluir que a TCFC mostrou melhor desempenho na detecção de FRs do que a RP e o melhor tamanho do voxel é de 0,2mm. Apesar do fato da TCFC ser considerada o melhor exame complementar disponível para a detecção de FRs, é fundamental que o Endodontista busque conhecimentos sobre o exame para que saiba interpretá-lo corretamente e até mesmo, saber quando solicitá-lo.
REFERÊNCIAS
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[1] Especialista em Endodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Cirurgiã Dentista pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Técnica em Prótese Dentária pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ORCID: 0000-0003-2752-6128.
Enviado: Janeiro, 2022.
Aprovado: Junho, 2022.
