ARTIGO DE REVISÃO
DURO, Mariana Carneiro Guerra [1], ARAÚJO, Marcelo Calvo de [2]
DURO, Mariana Carneiro Guerra. ARAÚJO, Marcelo Calvo de. Distalização de molares superiores com mini-implantes: revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 06, Vol. 02, pp. 05-23. Junho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/molares-superiores, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/molares-superiores
RESUMO
A distalização de molares superiores consiste em uma excelente estratégia para correção de más oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar com mesialização de dentes superiores ou de natureza esquelética moderada com protrusão dentária superior. Com a utilização dos mini-implantes como unidade de ancoragem, a distalização é executada de forma eficiente, sem efeitos colaterais indesejados, tornando-se o método mais utilizado para ancoragem absoluta e apresentando vantagens clínicas em relação aos demais aparelhos intrabucais. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura abordando as diversas formas de distalização de molares superiores com mini-implantes. O movimento distal dos molares superiores usando a ancoragem esquelética foi alcançado em todos os artigos revisados, com adequado controle de ancoragem e distalização satisfatória, constituindo uma alternativa que reduz a necessidade de extração e exige mínima colaboração do paciente.
Palavras-chave: mini-implantes, distalização, molares superiores.
1. INTRODUÇÃO
Em muitos tratamentos ortodônticos, um adequado planejamento da ancoragem é imprescindível para o sucesso da terapia proposta. A ancoragem ortodôntica está relacionada à resistência ao deslocamento, ou seja, resistência ao movimento dentário indesejável ou à resistência às forças de reação que são fornecidas por outros dentes, ou por estruturas extrabucais (PROFFIT; FILDS e SARVER, 1986).
A distalização de molares utilizando ancoragem esquelética refere-se ao movimento distal destes dentes anulando-se quaisquer tipos de reações nos segmentos do arco. Os métodos convencionais utilizados para ancoragem são mais complexos e podem causar movimentos indesejáveis nas unidades de reação, o que pode levar a uma rejeição pelo paciente por desconforto estético (ARAÚJO et al., 2006).
O uso dos mini-implantes na ancoragem esquelética representa uma das principais inovações na prática clínica ortodôntica nos últimos 10 anos, senão a mais relevante da Ortodontia contemporânea (CONSOLARO; FRANCHISCONE E CONSOLARO, 2008). Este recurso vem sendo cada vez mais utilizado para tornar a mecânica menos complexa e mais previsível, e é o método mais utilizado para a obtenção de uma ancoragem absoluta por apresentar vantagens clínicas, como: menor custo, procedimento cirúrgico de instalação simples, menor tempo de cicatrização, demanda mínima ou nenhuma colaboração do paciente, maior conforto e estética, tamanho reduzido, viabilizando um melhor planejamento do local de instalação e a ativação pode ser imediata (ARAÚJO et al., 2006; VILLELA et al., 2004 e ARAÚJO et al., 2008).
Este trabalho, através de uma revisão de literatura, tem como objetivo descrever as diversas possibilidades de distalização de molares superiores com mini-implantes.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 MINI-IMPLANTES
Um dos fatores determinantes da terapia ortodôntica, que preocupa os ortodontistas é o planejamento da ancoragem, sendo esse fator imprescindível para um tratamento bem-sucedido (ARAÚJO et al., 2008).
A ancoragem absoluta pode ser definida como “a resistência que um ou mais elementos dentários oferecem a movimentações indesejadas quando são submetidos a uma força de pressão ou tração.” No tratamento ortodôntico, os elementos dentários que receberão as forças para realizarem a movimentação integram a unidade de ação e os dentes que devem resistir à movimentação integram a unidade de reação ou de ancoragem (ZANELATO et al., 2009).
Com esse objetivo, ao longo dos anos surgiram vários aparelhos para controle de ancoragem, dentre eles, dispositivos intrabucais, como a barra transpalatina, o arco lingual, o botão de Nance e a placa lábio-ativa (PLA), e ainda, mecanismos externos, como o arco extra-bucal (AEB). Porém, nem sempre é fácil conseguir uma ótima colaboração dos pacientes pelo desconforto que eles podem gerar. Além disso, os aparelhos intrabucais e extrabucais podem ser limitados quanto ao seu potencial de ancoragem (ZANELATO et al., 2009).
Com a utilização dos mini-implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, que não permite a movimentação da unidade de reação. Ela é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica (ARAÚJO et al., 2006). Os mini-implantes apresentam-se como importante método para viabilizar procedimentos clínicos. O seu uso como dispositivo para ancoragem direta, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos indesejados das forças devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalação (VILLELA et al., 2004).
O procedimento clínico de instalação é simples, tem uma rápida cicatrização e possibilita uma ativação imediata. Os parafusos possuem tamanho reduzido e resistem bem às forças ortodônticas de tração. Não há osseointegração, a retenção é obtida mecanicamente, permitindo que os mesmos sejam instalados em diversas áreas do osso alveolar, inclusive entre as raízes, facilitando a remoção.
A compreensão e o controle das forças de reação da biomecânica ortodôntica podem ser um diferencial na busca do melhor resultado clínico, uma vez que a ancoragem não se ganha; ela é preservada ou perdida (ZANELATO et al., 2009).
2.1.1 TIPOS DE MINI-IMPLANTES
Atualmente, os mini-implantes comercializados no mercado nacional e internacional possuem diversos modelos com diferentes desenhos, diâmetros e comprimentos, variando quanto à forma, design e medidas, podendo variar entre 4 a 12 mm de comprimento por 1,2 a 2 mm de diâmetro. É possível dividir o mini-implante em três partes: cabeça (área para instalação de dispositivos ortodônticos), perfil transmucoso ou pescoço – região existente entre a porção rosqueável e a cabeça do implante (geralmente lisa, acomoda os tecidos peri-implantares) e ponta ativa(porção rosqueável) (ARAÚJO et al., 2006).
Figura 1- A: cabeça; B: perfil transmucoso; C: ponta ativa.
A cabeça do mini-implante pode ter um orifício em forma de botão ou braquete. Nesta porção,podem ser acoplados dispositivos tais como molas, elásticos,fios de amarrilho, fios ortodônticos, entre outros. O perfil transmucoso representa a parte intermediária em contato com a mucosa. As suas partes podem variar quanto à espessura e ao comprimento, possibilitando sua colocação em diferentes sítios (CONSOLARO et al., 2008; SQUEFF et al., 2008).
Podem ser classificados, quanto à sua forma de aplicação em: autoperfurantes, que oferecem mais riscos de perfuração de raízes e os autorosqueantes, que requerem uma perfuração óssea prévia, por não possuírem pontas ativas (CONSOLARO et al., 2008; SQUEFF et al., 2008).
Figura 2- Modelos de diferentes cabeças de mini-implantes, sendo A e B autorosqueantes, e C e D autoperfurantes.
2.2 DISTALIZAÇÃO DE MOLARES COM MINI-IMPLANTE
Existem atualmente diversas técnicas de distalização de molares utilizando os mini-implantes como unidade de ancoragem para executar uma movimentação de forma mais eficiente. Estes podem ser instalados por vestibular entre as raízes ou extra-alveolar, na rafe palatina mediana, no rebordo alveolar palatino, na zona T do palato em área de rugosidades palatinas, entre outros (MARASSI, 2006; BRANDÃO e MUCHA, 2008; MACEDO, MARTINS e ALMEIDA, 2017; WILMES et al., 2016).
2.2.1 DISTALIZAÇÃO COM MINI-IMPLANTES POR VESTIBULAR
Uma das formas de distalização com mini-implantes instalado entre raízes por vestibular é utilizando o cursor e a mola. Essa possibilidade pode ser executada seguindo um protocolo simples para distalizar primeiramente o molar e posteriormente os dentes anteriores. O local de eleição para a instalação do mini-implante encontra-se entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superior e um cursor é realizado com fio de aço 0,017”x 0,025”.
A ativação desse sistema é realizada através de uma mola de NiTi que liga o cursor ao mini-implante. O gancho deve ficar numa distância de 7 a 8 mm do arco devido à linha de ação de força que a mola irá efetuar. A primeira ativação não ultrapassa 200g de força e, e nas ativações posteriores a força é aumentada de forma gradativa. Após o resultado da distalização do primeiro molar, deve-se realizar a contenção através de uma dobra no fio na altura da mesial dos molares em forma de V(“V bend”), a fim de evitar a recidiva do tratamento. Após essa etapa, remove-se o mini-implante por um período de dois meses, sendo realizada uma nova instalação após a formação óssea desejada, desta vez mais à mesial da raiz do primeiro molar.
Para a mecânica de retração anterior, é necessária a troca do fio ortodôntico por um que contenha ganchos, onde será aplicada a força através de uma mola ligada ao mini-implante, promovendo uma retração de todos os dentes anteriores simultaneamente (VILLELA et al., 2008).
Figura 3: Figuras a e b: Distalização dos molares através do cursor com uma mola ancorada no mini-implante; Figura c: Retração anterior unilateral; Figura d: Imagem intrabucal pós-tratamento.
Outra possibilidade de distalização de molares superiores por vestibular é realizada através de uma força de dupla magnitude, utilizando dois mini-implantes entre raízes, promovendo assim, distalização de todo o arco (BECHTOLD et al., 2013).
O primeiro mini-implante é instalado entre o segundo pré-molar superior e o primeiro molar e o mini-implante adicional entre o primeiro e o segundo pré-molar superior. Correntes elásticas ligam a cabeça dos mini-implantes aos ganchos presos no arco principal com uma força aproximada de 200g cada, totalizando 400g quando somadas as forças de ambos os lados. Essas correntes elásticas são renovadas a cada quatro semanas (BECHTOLD et al., 2013).
Como resultado dessa mecânica observa-se a distalização e intrusão do primeiro molar, intrusão do incisivo e redução do plano mandibular. De forma a evitar um possível dano às raízes durante a movimentação, aconselha-se a instalação do mini-implante com seu trajeto inclinado no sentido apical e que se promova uma posição mais distal do mini-implante em relação ao dente. Estudos provam que o dano às raízes é reversível e que o processo é relativamente seguro, quando aplicado em posições adequadas (BECHTOLD et al., 2013).
Figura 4- Figura A- Único mini-implante posicionado entre o segundo pré-molar e o primeiro molar; Figura B- Mini-implante adicional posicionado entre primeiro e segundo pré-molar.
Como opção efetiva para distalização de molares superiores, há o caso de instalação de dois parafusos cirúrgicos na região de tuberosidade da maxila. A mecânica é realizada através da ativação de um sistema composto por um fio de amarrilho 0,20mm e um elástico, onde esse fio de amarrilho conecta a cabeça dos mini-implantes ao elástico, que por sua vez se liga ao primeiro molar pela face vestibular e pela palatina através de botões linguais (GONÇALVES et al., 2010).
Essa mecânica pode funcionar de forma unilateral ou bilateral. Após a distalização desejada do primeiro molar superior, com o objetivo de fechamento dos espaços remanescentes, poderá ser confeccionado um arco de retração com fio de aço 0,019 ” x 0,025” com alça de bull modificada. Como forma de manter a estabilidade e evitar recidivas na distalização, o primeiro molar deverá ser conjugado ao mini-implante e os dispositivos de ancoragem devem ser removidos somente após a retração anterior superior (GONÇALVES et al., 2010).
Figura 5- Figura a: Foto pré-tratamento; Figura b: Mini-implantes localizados na região de túber da maxila e seus dispositivos de ação; Figura c- Radiografia para avaliação do local de instalação; Figura d- Início da mecânica; Figura e-Foto pós-tratamento.
Recentemente, houve indicação de instalação em uma região extra-alveolar. A área escolhida é a cortical externa, próxima ao pilar zigomático e à crista zigomática. Os mini-implantes extra-alveolares são indicados em casos em que o movimento de distalização de molares acontece simultaneamente ao movimento em massa de todos os dentes superiores. O uso de mini-implantes na região da crista infrazigomática permite uma maior possibilidade de movimentos. A intenção é que se posicione com uma angulação acentuada e fique quase paralelo à raiz dos molares, sem a interferência destas, sendo possível uma distalização de toda a arcada em uma única etapa, dispensando a segunda fase de retração, como é realizada com mini-implante entre raízes (MACEDO; MARTINS e ALMEIDA, 2017).
Figura 6- à esquerda, exemplo de mini-implante extra-alveolar (localizado na crista infrazigomática); à direita, mini-implante localizado entre raízes.
A mecânica é realizada com um arco retangular de aço 017” x .025”, onde se adapta um gancho modificado (tubo cruzado + power-arm) com maior extensão cervical para que a direção da força se aproxime o máximo possível do centro de resistência (Cr) de todos os dentes posteriores. Utiliza-se um elástico corrente conectando o mini-implante ao gancho, e força de 280g a 340g para retração de todo o arco superior (MACEDO; MARTINS e ALMEIDA, 2017).
Para se obter sucesso nessa técnica, é necessária a extração prévia do terceiro molar; uso de parafuso longo para uma melhor adaptação na região; e o seio maxilar não deve estar rebaixado (pneumatizado) na região do segundo e do primeiro molar superior. Deve-se preferir mini-implantes mais longos (>10mm), que deverá ser instalado em área de gengiva inserida, preferencialmente na região da linha mucogengival (MACEDO; MARTINS e ALMEIDA, 2017).
Figura 7- Figura a: Mini-implante conectado ao gancho de extensão mais cervical através do elástico em corrente; Figuras b e d- Ilustram o ângulo de inserção do mini-implante em relação ao longo eixo dos molares.
2.2.2 DISTALIZAÇÃO COM MINI-IMPLANTES NO PALATO
Quando ocorre o planejamento da distalização dos molares superiores bilateralmente, como no caso da extração de pré-molares superiores, há o recurso de um mini-implante ligado à barra transpalatina. O dispositivo de ancoragem deverá ser instalado na sutura palatina, e através de um botão lingual em sua extremidade é unido ao gancho soldado na barra por intermédio de molas de NiTi ou módulos elásticos. A força utilizada na mecânica é de 400g bilateralmente. Em relação à estabilidade esse movimento é vantajoso, visto que sendo a força aplicada próxima ou acima do centro de resistência, o movimento desses elementos é de corpo, promovendo uma distalização maior das raízes em relação à coroa (MARASSI, 2006).
Após a Classe II interarcos corrigida, se efetua a retração dos elementos ântero-superiores em massa, mantendo a barra transpalatina ligada ao mini-implante para estabilização dos molares (MARASSI, 2006).
Figura 8- a: Foto pré-tratamento; b: Distalização bilateral com a barra transpalatina e o mini-implante; c: Relação de classe I após a distalização; d: Retração anterior; e: Foto pós-tratamento.
Outra opção possível na localização de mini-implantes para distalização de molares superiores é no rebordo palatino. Por intermédio de uma barra transpalatina e dois mini-implantes, são executados imediatamente após a cirurgia de instalação dos mini-implantes, amarrilhos com elastômeros (“peixinhos”), unindo a barra transpalatina aos mini-implantes. A força aplicada inicialmente é de 50cN, sendo gradativamente aumentada até 250cN, e os “peixinhos” deverão ser trocados a cada quatro semanas até a relação de classe I bilateral (DOBRANSZKI, 2001).
Nessa técnica, pode-se executar a distalização simultaneamente ao alinhamento e nivelamento, provocando uma redução no tempo total de tratamento (DOBRANSZKI, 2001).
Figura 9- Imagem oclusal após imobilização do mecanismo de distalização; Modelos de gesso do pré e pós-tratamento.
O aparelho Pêndulo é um dispositivo intrabucal de distalização de molares superiores efetivo e muito utilizado em pacientes com relação de Classe II. É composto por duas molas distalizadoras apoiadas nos primeiros molares e um botão de Nance, sendo a ativação das molas responsável pelo movimento distal dos molares. No entanto, por apresentar efeitos indesejáveis, como a mesialização de pré-molares e caninos e a protrusão de incisivos, buscou-se uma alternativa de unidade de ancoragem que reagisse de maneira ideal (FUZIY et al., 2008).
Foram introduzidos na mecânica mini-implantes palatinos associados ao aparelho Pêndulo modificado com molas removíveis, que podem ser ativadas e ajustadas fora da cavidade bucal, sem a necessidade de remoção do aparelho. A instalação dos mini-implantes deve ser realizada de 6 a 9 mm posteriormente ao forame incisivo, e de 3 a 6 mm lateralmente à sutura palatina mediana de forma bilateral. O resultado da distalização dos molares superiores é efetivo, ocorrendo de forma simultânea a distalização de pré-molares e caninos pela ação das fibras transeptais, reduzindo assim, o tempo de tratamento (FUZIY et al., 2008).
Figura 10- Mecânica de distalização dos molares superiores com Pêndulo modificado associado ao mini-implante; Fotos pré e pós-tratamento.
A região imediatamente posterior às rugosidades palatinas, conhecida como “zona T” é uma boa alternativa de instalação do mini-implante para distalização de molares superiores porque permite mini-implantes com maiores dimensões e é uma região de alta qualidade e volume ósseo disponível e com excelente índice de sucesso (WILMES et al., 2016).
Figura 11- Distalização com mini-implantes na Zona T.
3. DISCUSSÃO
Todos os casos descritos resultaram em distalização de primeiros molares superiores satisfatórias, porém, pode-se ponderar a técnica do cursor por vestibular com grandes benefícios comparado às outras mecânicas apresentadas. O mini-implante quando instalado por vestibular, pode apresentar benefícios em relação aos mini-implantes localizados na região palatina, como a maior facilidade de instalação e ativação do dispositivo de distalização e um maior conforto ao paciente. A técnica do cursor também pode ser realizada bilateralmente ou de forma unilateral, como o caso apresentado, com necessidade de correção apenas de classe II esquerda. (VILLELA et al., 2008).
A confecção e a ativação do cursor são realizadas de forma rápida, porém, há o inconveniente da troca do mini-implante e de sua localização durante o tratamento para posterior retração do segmento anterior. Tal inconveniente pode ser considerado irrelevante, já que o procedimento de instalação e remoção é considerado simples nessa área. (VILLELA et al., 2008).
No caso do estudo da distalização dos molares superiores com a retração de todo o arco, utiliza-se dois mini-implantes interradiculares para alcançar um resultado mais significativo, e com isso, não há troca desses dispositivos durante o tratamento, porém, o posicionamento dos mesmos é sensível à técnica. Se o mini-implante for posicionado apropriadamente, pode ser considerada uma técnica segura, já que os danos às raízes podem ser reversíveis. (BECHTOLD et al., 2013).
Apesar da técnica de instalação de mini-implantes na região de tuberosidade da maxila ser efetiva para distalização de molares superiores e como ancoragem para o tratamento, essa região é formada de osso de baixa densidade, podendo oferecer uma menor resistência mecânica às forças aplicadas, além de considerarmos regiões posteriores de maxila como locais de acesso mais complexo. (GONÇALVES et al., 2010).
A área de rebordo palatino com dois mini-implantes associados à mecânica do “peixinho” também é considerada simples e de fácil aplicação, já que é um procedimento em que se utiliza uma mecânica de rotina na clínica ortodôntica, também podendo ser executada uni ou bilateralmente, com a vantagem da alteração de angulação e da posição vertical do molar, dependendo do ponto de ativação da barra transpalatina. Após o tratamento, a barra transpalatina pode ser imobilizada através da ancoragem indireta dos mini-implantes. Os dentes anteriores podem ser retraídos em massa e o nivelamento e alinhamento do arco superior podem acontecer simultaneamente ao movimento de distalização dos molares superiores. (DOBRANSZKI, 2001).
O Pêndulo modificado tem como benefício, a diminuição do tempo de tratamento, já que concomitantemente ao movimento de distalização dos molares, observa-se como resultado o movimento distal de pré-molares e caninos pela ação das fibras transeptais. Porém, conta com etapas laboratoriais durante o tratamento e apesar da ativação ser realizada fora da cavidade bucal, apresenta um maior incômodo ao paciente quando comparado a outros dispositivos. (FUZIY et al., 2008).
Apesar de terem sido citados benefícios e possíveis inconvenientes de cada caso, esses devem ser analisados de forma singular. Fatores como: tipo de movimento desejado, biomecânica, distância entre as raízes, faixa de gengiva inserida, altura do seio maxilar, força a ser utilizada e densidades ósseas deverão nortear a escolha do sítio de instalação do mini-implante.
4. CONCLUSÃO
O emprego de mini-implantes como auxiliares no processo de distalização e controle da unidade de ancoragem de molares superiores se mostrou eficiente em todos os sítios de escolha.
O sucesso dessa abordagem necessita de conhecimentos específicos do profissional sobre as singularidades na utilização de cada técnica e um correto diagnóstico e planejamento dos casos.
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[1] Graduação em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense/RJ, 2013. Pós-graduação em Ortodontia e Saúde Coletiva.
[2] Orientador. Doutorado em andamento em Ciências da Reabilitação.
Enviado: Abril, 2021.
Aprovado: Junho, 2021.
