Terceiros Molares Indicações Clínicas Para Extraí-Los

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ARTIGO DE REVISÃO

BRITO, Alane Ribeiro [1]

BRITO, Alane Ribeiro. Terceiros Molares Indicações Clínicas Para Extraí-Los. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 05, Vol. 12, pp. 183-191. Maio de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/terceiros-molares

RESUMO

Os terceiros molares, também denominados dentes sisos, são os últimos a erupcionarem na arcada dentária, por esse motivo, encontram os demais dentes já presentes na cavidade bucal. Mediante isso, tem-se o conhecimento, não comprovado cientificamente, de que podem causar o apinhamento ântero-inferior, e por esse motivo parte dos cirurgiões dentistas optam pela remoção desses elementos. Em contra partida, dessa vez corroborado pela ciência, alguns fatores patológicos podem ser ocasionados pelos terceiros molares inclusos, e assim, serem indicativos de remoção. Esse artigo visa abordar, de forma transparente e concisa, quais os principais casos clínicos em que a extração deve-se ser considerada e, alguns exames complementares importantes que auxiliam o dentista na hora da remoção. Desse modo, o presente estudo buscou através de revisões de literatura, de maneira qualitativa, abordar pensamentos que corroboram com as principais indicações para realizar-se a exodontia dos terceiros molares. Utilizou-se um total de 19 referências publicadas entre os anos 2002 e 2020. As pesquisas foram realizadas através dos descritores: terceiros molares, extração, exames complementares, apinhamento dentário, sisos inclusos. Ao concluir o artigo espera-se que o leitor compreenda os casos indicados para a remoção e, os exames complementares que podem ser utilizados durante o ato cirúrgico.

Palavras-chave: Terceiros molares, extração, exames complementares, dentes impactados.

1. INTRODUÇÃO

A extração de terceiros molares releva-se a mais recorrente cirurgia praticada pelo dentista buco-maxilo-facial. Em decorrência disso, muitos estudos buscam encontrar o momento exato para realizar o procedimento, uma vez que qualquer cirurgia requer conhecimento e experiência. Nesse aspecto, a maioria dos profissionais da saúde mostram-se convictos em quais casos devem remover os terceiros molares. (GOMES et al., 2004; SILVA et al., 2010).

De acordo com Marciani (2007), os terceiros molares devem ser removidos quando clinicamente ou radiograficamente, for observado casos de cárie, periodontite aguda ou crônica, pericoronarite, efeitos deletérios, ou ainda, quando acometerem os dentes adjacentes. A doença periodontal, por exemplo, se não tratada, poderá acometer a saúde sistêmica do paciente.

Entretanto, quando se aborda os casos de apinhamento ântero-inferior, não se encontra, pela maioria dos profissionais, a certeza em se extrair. Aqueles que optam pela remoção dos terceiros molares, coloca-os como o principal, se não o único, fator etiológico do apinhamento. No entanto, não há estudos ou evidências científicas, que comprovem tal relação. Mediante a isso, é competência do cirurgião dentista a correta conduta referente a essa situação, buscar casos sólidos, com metodologias rigorosas revela-se essencial. (SILVA et al., 2010).

Sendo assim, após corroborada a real necessidade de remoção dos terceiros molares, exames complementares serão necessários para realizar a conduta cirúrgica. A radiografia panorâmica, por exemplo, mostra-se um método rápido e eficaz para a visualização da anatomia dentária (composição e localização das raízes), das estruturas anatômicas, como o canal mandibular, entre outros. Além disso, solicitar os exames pré–operatórios revela-se de suma importância para guiar o profissional na extração correta. Os pós-cirúrgicos também podem ser acompanhados pelos exames de imagem. (SILVA; PASSOS, 2015).

2. SITUAÇÕES CLÍNICAS

Tem-se agora o objetivo de se avaliar os casos clínicos prováveis de remoção cirúrgica, através de artigos científicos relacionados ao referente estudo.

2.1 TERCEIROS MOLARES INCLUSOS/RETIDOS/IMPACTADOS

O dente apresenta-se incluso quando em processo de erupção tenha encontrado algum obstáculo que o impossibilitou de irromper na cavidade bucal. Os impedimentos podem ser, o recobrimento por ossos densos, quando há tecido mole em excesso, dentes adjacentes em locais impróprios, ou ainda por alguma anormalidade genética. Ainda assim, é necessário ressaltar que o terceiro molar se revela o dente com maior porcentagem de impactação. Em decorrência disso, deve-se avaliar as consequências da retenção dentária, e prosseguir com a exodontia, a fim de evitar possíveis transtornos. (ANTES, 2016; GONDIM et al., 2010).

As principais consequências dos dentes retidos foram avaliadas por um estudo realizado por Curran, Damm e Drummond (2002), nele pôde-se analisar a porcentagem de complicações associadas aos dentes inclusos. O estudo histopatológico contou com 2646 lesões, envolvendo dentes inclusos extraídos. 67,1% eram de tecido folicular não patológico. Já em 32,9% dos casos, as lesões foram ocasionadas por processos patológicos, dos quais subdividem-se em, 637 cistos dentígeros (28,4%), 71 ceratocistos (2,68%), 19 odontomas (0,7%), 13 ameloblastomas (0,5%), 6 carcinomas (0,35%), 4 tumores odontogênicos epiteliais calcificantes (0,23%) e um mixoma odontogênico (0,04). Mediante a realização desse estudo, pôde-se analisar as alterações ocasionadas pelos dentes impactados.

2.2 ALTERAÇÕES INFECCIOSAS

Infecções originadas dos terceiros molares podem causar o comprometimento de estruturas anatômicas vizinhas, afetando o músculo milo-hióide, por exemplo, além do espaço pterigomandibular e, ainda, causar empiemas e trombose séptica no seio cavernoso. Uma infecção notadamente recorrente nos terceiros molares retidos é a pericoronarite, que se apresenta como uma camada de tecido mole, chamada opérculo, que se deposita em cima da superfície oclusal do dente, que ainda não foi totalmente erupcionado. Por consequência, o local propicia o acúmulo de alimentos e proliferação de bactérias, podendo ocasionar sangramento, trismo (dificuldade de abrir a boca), halitose (mau hálito), e dor. (CÂNDIDO et al., 2014).

A pericoronarite pode apresentar sinais precoces, como anorexia, febre e mastigação dificultada, e nestes casos, a exodontia do terceiro molar mostra-se recomendada. Além dos sinais citados, a infecção pode desenvolver complicações mais graves, como cárie no dente adjacente, problemas tumorais, e ainda, neurológicos. Com base nisso, a pericoronatire deve ser avaliada e tratada previamente com antibioterapia adequeada, como o uso de analgésicos, antibióticos e antiinflamatórios. (TELES, 2013; MARTINS et al., 2010).

Avaliou-se um estudo realizado por Lopes (2018), que buscou analisar a posição de cento e vinte e quatro terceiros molares inferiores inclusos, e a prevalência de cárie na distal do segundo molar adjacente. A amostra contou com a participação de oitenta e um indivíduos, com a idade média de trinta e sete anos. Notou-se que a prevalência de cárie na distal do segundo molar foi de aproximadamente 40%. Além disso, o estudo apontou que a dificuldade para o tratamento restaurador, deste tipo de lesão, poderá ser considerada para a extração dos terceiros molares inclusos. Assim, o caso relatado obteve como conclusão que: Quando os terceiros molares inclusos se aproximam da distal do segundo molar, tocando-os pela junção amelo-cementária, esse local pode ser propício para o acúmulo de alimentos e, consequentemente, ocasionarem a cárie dental no segundo molar. Como a restauração mostra-se de difícil prognóstico nesse caso, a extração do terceiro molar é indicada.

Além dos empecilhos relatados, a remoção dos terceiros molares inclusos pode prevenir o aparecimento de cistos paradentários, que são de origem inflamatória, e que exigem, com o avanço da lesão, enucleação cirúrgica. (ZANETTI et al., 2009).

2.3 APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR

O apinhamento anterior inferior, ocorre com os dentes incisivos, quando ambos se sobressaem ou rotacionam, dando o aspecto de estar uma parte da coroa sobre a outra. Esses casos costumam acontecer no período final da adolescência, podendo coincidir com a erupção dos terceiros molares. Esse acontecimento faz com que a associação entre ambos seja levada em estudo. Entretanto, na maioria dos achados científicos recentes, os autores corroboram que os terceiros molares não possuem relação direta com a sobreposição dos dentes anteriores inferiores, uma vez que a força que esses dentes exibem para irromper na cavidade bucal não seria capaz de movimentar a dentição anterior. (PORTELA; ALMEIDA, 2020).

O apinhamento dentário mostra-se como caso recorrente em clínicas odontológicas, e associar os terceiros molares como fator etiológico principal tem sido alvo de muitas pesquisas científicas na área. Isso porque o apinhamento pode-se originar de inúmeros fatores, que devem atuar juntos para provocar tal ação. Dentre as etiologias estão o crescimento mandibular tardio, maturação dos tecidos moles e mudanças no ligamento periodontal. E desse modo não é possível relacionar o apinhamento com a erupção ou impactação dos terceiros molares. (SILVA et al., 2010)

Neres et al. (2013), buscaram analisar evidências científicas relacionadas ao assunto entre os anos 2003 e 2013, analisaram 23 títulos entre artigos e revisões sistemáticas e concluíram que associar o apinhamento com a erupção dos terceiros molares, se revela um mito ainda presente nas clínicas odontológicas, mas que o apinhamento se apresenta de origem multifatorial, e mesmo na ausência de terceiros molares ele pôde ser observado nos estudos.

3. EXAMES COMPLEMENTARES

3.1 RADIOGRAFIA PANORÂMICA

A anatomia óssea, assim como a constituição dos elementos presentes na mandíbula e maxila, revela-se de suma importância para qualquer ato cirúrgico. A radiografia panorâmica consegue abordar, de maneira ampla, todos os aspectos da cavidade bucal, sendo extremamente importante para o cirurgião dentista na hora de extrair, principalmente, os terceiros molares. Muitas vezes o profissional da saúde se depara com a indecisão de extrair o dente incluso ou não, alguns fatores decisivos na hora de optar pela remoção, são avaliados nas radiografias pré-operatórias, além do grau de impactação do dente, assim como a posição anatômica das raízes (GARTNER; GOLDENBERG, 2009; DIAS-RIBEIRO et al., 2017; ANTES, 2016).

A visualização radiográfica dos terceiros molares inferiores revela-se importante, porque estes dentes se localizam logo acima, na maioria das vezes ligado intimamente, com o canal mandibular, por onde circula o nervo alveolar inferior. Essa inervação transmite sensibilidade a região da mandíbula e necessita de atenção, uma vez que qualquer injuria a esse nervo, além de causar a paralização do mesmo, pode trazer transtornos, do ponto de vista legal, para o cirurgião dentista. (SANTOS et al., 2008).

3.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Como avaliou-se anteriormente, o canal mandibular possui proximidade com os terceiros molares, e quando esse íntimo contato apresenta-se de difícil visualização em radiografias convencionais, a Tomografia Computadoriza por Feixe Cônico (TCFC), revela-se o exame de escolha, uma vez que apresenta com definição a relação do canal com os dentes inferiores. (SANTOS et al., 2016)

Segundo Rodrigues et al. (2010), as radiografias convencionais, como panorâmica, periapicais e interproximais, são obtidas imagens bidimensionais, e nesse caso, as estruturas tridimensionais da maxila e mandíbula são transmitidas em duas dimensões para as imagens, podendo ocasionar sobreposições, e também, distorções volumétricas e geométricas. Já na tomografia computadorizada as imagens são advindas dos três planos anatômicos, o que relata maior fidelidade dos resultados obtidos. Nesse caso, em situações complexas, deve-se optar pela tomografia.

4. DISCUSSÃO

Curran, Damm e Drummond (2002), avaliaram que terceiros molares inclusos podem causar empecilhos consideráveis e, deste modo, o cirurgião dentista deve indicar sua extração. E isso se deve ao fato que processos tumorais e cistos podem ser originados da impactação desses elementos dentários. Desse modo, o correto a realizar-se é a exodontia dos terceiros molares impactados, a vim de evitar complicações ao paciente.

Candido et al. (2014); Teles, (2013); Zanetti et al. (2019), ressaltam a importância da extração dos terceiros molares quando comprometidos por processos infecciosos. Uma vez que esses podem atingir a saúde sistêmica do paciente, como a doença periodontal, se não tratada. Além de poder prejudicar estruturas anatômicas vizinhas. Lopes (2018), também colaborou com seu estudo quando apontou a grande incidência de cárie que esses elementos dentários podem ocasionar nos dentes adjacentes.

Ainda assim, Portela; Almeida (2020), Silva et al. (2010), Neres et al. (2013), concluem que o apinhamento ântero-inferior não deve estar associado somente a erupção dos terceiros molares, uma vez que esse acontecimento apresenta causas multifatoriais. Desse modo, a extração nestes casos não é indicada, e nem ao menos comprovada cientificamente. Mediante isso, pode-se concluir que a remoção dos terceiros molares, a fim de prevenir o apinhamento dentário deve ser revista na área científica e, por fim, corroborada.

Por fim, Santos et al. (2008), Antes (2016), Rodrigues et al. (2010), corroboram que exames de imagens, como as radiografias convencionais e a tomografia computadorizada, devem ser realizados, pré e pós cirurgia, uma vez que ambos guiaram o planejamento das exodontias. O íntimo contato dos terceiros molares com o canal mandibular podem necessitar, em alguns casos, exames mais nítidos do que as radiografias bidimensionais, devido a isso, utiliza-se a tomografia computadorizada, que apresenta menor grau de distorção anatômica.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O referente estudo obteve como conclusão de que os casos indicados para exodontia dos terceiros molares mostram-se os dentes inclusos/retidos/impactados. Além daqueles que apresentam processos infecciosos e podem comprometer os dentes adjacentes. Em contra partida, a remoção dos terceiros molares, em decorrência do apinhamento ântero-inferior, não se revela comprovada por evidências cientificas. Por fim, para realizar uma correta extração cirúrgica, deve-se realizar os exames de imagens, dos quais destacam-se as radiografias convencionais e a tomografia computadorizada.

REFERÊNCIAS

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[1] Bacharelanda Em Odontologia.

Enviado: Outubro, 2020.

Aprovado: Maio, 2021.

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