Implante Coclear na Surdez Unilateral: Uma Revisão Da Literatura Atual

ALVARES JUNIOR, Dercio ^[1], ESPOSITO, Mario Pinheiro ^[2], SANTOS, Fabiano Amaral Rodrigues dos ^[3], LANGE, Felipe Politano ^[4], RIBEIRO, Fernando Rodrigues ^[5]

ALVARES JUNIOR, Dercio; et.al. Implante Coclear Na Surdez Unilateral: Uma Revisão Da Literatura Atual. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 01, Vol. 03, pp. 58-67, Janeiro de 2018. ISSN: 2448-0959

Resumo:

Introdução: A busca para o tratamento da perda auditiva unilateral é cada vez maior. Vários estudos já demonstraram as vantagens da audição binaural sobre audição unilateral, principalmente no que se refere à localização do som e melhor reconhecimento da fala em ambientes ruidosos. Além disso, grande parte desses pacientes queixa-se de zumbido do lado da perda. O Implante Coclear é uma nova e promissora opção de tratamento para pacientes com surdez unilateral, apesar de ainda haver muita discussão a certa deste tema. Objetivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre o uso do Implante Coclear em pacientes com surdez unilateral. Método: Foi realizada uma revisão de estudos publicados de 2012 até 2017, através da BIREME – OPAS – OMS – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, usando os seguintes termos: UNILATERAL HEARING LOSS – END – COCHLEAR IMPLANTS. Com 429 resultados encontrados. Foi realizada então avaliação do titulo e resumo com exclusão de artigos não relacionados ao tema, após isso, realizou-se a busca e recuperação dos 43 artigos em texto completo. Resultados: Foi realizada uma análise descritiva no que se refere à indicação, reconhecimento de fala, localização do som e melhora da qualidade de vida dos pacientes com surdez unilateral que foram submetidos ao Implante Coclear. Conclusão: Faltam estudos consistentes e que acompanhe os pacientes por uma maior periodo, entre tanto diante das opções disponiveis atualmente, o implante coclear é uma otima alternativa de tratamento para pacientes com surdez unilateral principlamente nos casos de presença de zumbido e para pacientes que não se beneficiaram com formas menos invasivas.

Palavras-Chave: Perda Auditiva Unilateral, Surdez Unilateral, Implante Coclear.

Introdução

A surdez unilateral pode causar dificuldades na comunicação entre as pessoas. Trata-se de um tema que vem sendo discutido amplamente entre otologistas e outros profissionais da área, em virtude da crescente procura deste paciente ao consultório do especialista em busca de alternativas de tratamento.

Estima-se que a perda auditiva severa a profunda afete de 12-27 pessoas em cada 100 mil entre a população em geral, em sua maioria devido à surdez súbita idiopática. Vários estudos já demonstraram as diversas vantagens da audição binaural sobre audição unilateral, principalmente no que se refere a localização do som e melhor reconhecimento da fala em ambientes ruidosos.

Entre as queixas mais comuns destes pacientes esta a dificuldade de ouvir sons do lado da perda devido ao efeito de sombra da cabeça. Diminuição da capacidade de discriminação de palavras, dificuldade de entender o discurso principalmente em ambientes ruidosos, a necessidade de virar a cabeça a fim de manter o melhor ouvido em direção ao som desejado, dificuldade de localização dos sons, presença de zumbido do lado da perda auditiva e em algumas pessoas levando ao isolamento social do individuo.

Até recentemente, as modalidades de tratamento para a surdez unilateral era baseada em dispositivos que proviam uma pseudobinauralidade, como o sistema CROS, que através de aparelhos auditivos bilaterais captam as ondas sonoras do lado afetado transmitindo para a orelha normal. Outra opção são as próteses osteoancoradas ou as osteointegradas, que captam as ondas sonoras do lado afetado e transmite por via óssea para a cóclea normal. Além dessas opções existem os pacientes que optavam por não fazer tratamento algum.

Estudos recentes realizados na Alemanha e EUA comparando grupos de pacientes com surdez unilateral que receberam estimulação elétrica com Implante Coclear com grupo de pacientes que não receberam nenhuma ajudam, comparando também com grupo que receberam BAHA e CROS, revelando resultados superiores do grupo com Implante Coclear unilateral na compreensão de fala no ruído, melhor localização do som e melhor autoavaliação subjetiva.

Por se tratar de uma nova e promissora opção de tratamento para pacientes com surdez unilateral, por haver ainda duvidas e divergências no que se refere à indicação, contraindicação e resultado, propõe-se esta revisão da bibliografia atual a fim de contribuir com tais questionamentos.

Revisão da Literatura

Metodologia

Neste artigo apresentamos uma revisão bibliográfica de estudos publicados de 2010 ate 2017, com foco principal relacionado a estimulo elétrico através de implante coclear em pacientes com surdez unilateral, bem como aspectos da indicação, mudança na qualidade de vida, mudança no reconhecimento de fala, na localização sono e melhora no zumbido.

A estratégia de Revisão utilizada neste estudo foi uma revisão sistemática através da BIREME – OPAS – OMS – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (http://bvsalud.org/), um portal de pesquisa com acesso a produção cientifica nacional e internacional com as principais revistas da atualidade. A pesquisa foi realizada em maio de 2017, usando os seguintes termos: UNILATERAL HEARING LOSS – END – COCHLEAR IMPLANTS. (Home > Pesquisa > (tw:(Unilateral Hearing Loss)) AND (tw:(Cochlear Implants)) (429 resultados encontrados)). Dos 429 artigos encontrados, foram selecionados e excluído da amostra através do título e resumo estudos publicados antes de 2010, estudos em animais, relato de caso, artigos duplicados e artigos em outro idioma que não português, inglês e espanhol, restando um total de 43 artigos. Foi realizada então a busca e recuperação dos 43 artigos em texto completo.

Resultados

Dentre os artigos científicos recuperados, agrupamos em Série de Casos, Revisão Sistemática da Literatura, Estudo Comparativo Prospectivo e Estudo Retrospectivo de acordo com a tabela 01.

Tabela 01 – Tipos de estudos selecionados.

Os artigos incluídos no estudo foram avaliados e analisados sistematicamente de acordo com os níveis de evidências e graus de recomendação instituídos pela medicina baseada em evidências como mostra a tabela 2.

Tabela 02 – Níveis de evidências das publicações cientificas para terapia/prevenções.

Após avaliação da qualidade dos artigos selecionados, levando em consideração os aspectos da medicina baseada em evidência todos os estudos avaliaram pelo menos um dos aspectos de interesse como indicação do implante coclear em uma surdez unilateral, qualidade de vida após a implantação, reconhecimento de fala, localização do som e zumbido. Entretanto, não foi possível o agrupamento dos dados devido a grande heterogeneidade entre um trabalho e outro, como diferentes parâmetros no que se refere à indicação do implante, medidas diferentes de verificar os resultados, tempo de acompanhamento diferentes, trabalhos preliminares. Sendo assim, nos limitamos a realizar uma análise descritiva em cada aspecto de interesse, levando em consideração os resultados obtidos na amostra.

É importante ressaltar a grande dificuldade de agrupar dados homogêneos nesse tema, uma vez que não há na literatura contemporânea trabalhos com bom nível de evidência como ensaio clínico randomizado, controlado, nem mesmo trabalhos com grupo controle.

Indicação

Atualmente o tratamento da surde unilateral vem passando por uma nova abordagem pelos especialistas, o que no passado era encarado como uma condição que não afetava gravemente a vida do paciente e simplesmente não era tratada, hoje se compreende as consequências que uma audição monoaural pode trazer. Assim, com o advento da tecnologia vem influenciando grandemente na melhoria técnica dos dispositivos de reabilitação auditiva, trazendo então opções terapêuticas.

A avaliação clínica com uma boa anamnese é sem duvida a melhor forma de identificar características pessoais de cada paciente a fim de oferecer a melhor opção para cada caso. Podemos contar com aparelhos auditivos do tipo CROSS, onde ocorre um roteamento sonoro para a orelha funcionante, próteses auditivas de vibração óssea e o implante coclear. Apenas o IC tem a possibilidade de restaurar uma verdadeira binauralidade ^2,4,20.

Existe uma grande variabilidade na literatura estudada em relação à indicação, sabe-se que outras opções de tratamento que não o IC traz melhora no que se refere à localização som e efeito sombra da cabeça, mas ainda não temos estudos confiáveis mostrando a superioridade de um método ao outro ^16,18,20. Entre tanto, a grande maioria dos autores concordam que a indicação mais aceita para o implante coclear na surdez unilateral é o zumbido intenso não tratável por outros métodos ^4,22.

Além disso, existem algumas indicações relatadas do uso do implante coclear em surdez unilateral, como nos casos de fase tardia da Doença de Ménière, casos de risco ao único ouvido bom e perda auditiva progressiva em crianças. Um fato que se deve levar em consideração no que se refere à indicação é o tempo de surdez, pois esse tempo de privação sonora pode influenciar negativamente em resultados após o implante coclear ^{4,16,18,20,22}.

Localização do som

Para que haja uma boa localização sonora é necessário integridade do sistema auditivo bilateral, pois requer uma correta relação entre três parâmetros espaciais, o azimute (ângulo esquerdo e direito da cabeça) ângulo de elevação (a cima e a baixo do plano horizontal) e distância da fonte sonora. Assim, em pessoas com binauralidade preservada o sistema auditivo usa diferenças temporais e de intensidade interaural para calcular corretamente essas coordenadas, além de haver uma interação entre um lado e outro há também um refinamento conferido pelo pavilhão auditivo de cada lado ^2,6,10.

Para frequências inferiores a 800 Hz, o sistema auditivo baseia-se principalmente nos atrasos de fase causado por diferenças temporais interaurais, assim auxiliando na localização dos sons mais graves. Para frequências superiores a 1600 Hz, nosso sistema auditivo se baseia principalmente nas diferenças de nível interaural. Além das diferenças na distância percorrida pelo som para alcançar a orelha esquerda ou direita, haverá também uma diferença de intensidade sonora entre as ondas que atingem as orelhas, por isso a distância da onda sonora tem influência na capacidade de localização^20,22,23.

Neste sentido podemos citar o efeito sombra da cabeça como um fenômeno que ocorrem em pacientes com audição monoaural que dificulta a capacidade de localização sonora. O efeito sombra é a difração do som que ocorre quando um objeto no caminho de uma onda sonora tem dimensão maior que 2/3 do comprimento da onda, para uma cabeça humana com aproximadamente 140 mm, isso afeta de forma moderada sons com uma frequência superior a 800 Hz e afeta significativamente os sons com uma frequência superior a 1600 Hz ²³.

Os trabalhos mais recentes que comparam a capacidade de localização do som de paciente com surdez unilateral com implante coclear, CROSS e dispositivos de vibração óssea, mostraram beneficio superior no grupo com IC após 6 meses e 1 ano de acompanhamento, entre tanto na maioria dos trabalhos não foi estatisticamente significativo ^4,6,7.

Reconhecimento de fala

A audição binaural é fundamental para um bom reconhecimento de fala, principalmente em ambientes ruidosos. Além de ajudar na localização do som, a binauralidade tem grande influência no efeito de somação do sistema auditivo, que ocorre quando o mesmo estímulo acústico é apresentado a ambas as orelhas, o processamento auditivo central recebe essa informação redundante e pode ter um ganho adicional de 2 – 6 dB e isso é extremamente benéfico em ambientes ruidosos ^1,2,4.

Assim, essa característica do sistema auditivo ajuda a separar o som importante do ruído de fundo e confere a habilidade de discriminar a fala no ruído com uma relação sinal / ruído de 2-3 dB, o que geralmente não acontece na audição puramente monaural. Vale ressaltar que, tal como acontece com a localização do som, o efeito sombra da cabeça pode desempenhar um papel negativo na percepção da fala, na medida em que pode haver uma diminuição de 5-6 dB no limiar para os sons que se aproximam diretamente da orelha não funcionante ^4,7,20,23.

De acordo com os estudos avaliados, os dispositivos de vibração óssea e CROSS são eficientes quanto a melhora do efeito sombra, entre tanto tem um beneficio limitado  no reconhecimento de fala no ruido, isso seria explicado pelo fato de que estes dispositivos trariam melhora do efeito sombra da cabeça mas não do efeito de somação das vias auditivas,  uma vez que, o som é roteado para a coclea boa e o paciente teria uma pseudobinauralidade. Os implantes cocleares, no entanto, oferece uma real sensação acústico através de uma estimulação elétrica para o lado afetado, assim, o sistema auditivo pode efetivamente combinar este sinal elétrico com audição acústica na orelha oposta, com isso os paciente implantados teoricamente também se beneficiarão do efeito de somação ^4,6,7,23.

Zumbido

O zumbido é toda e qualquer percepção sonora que ocorre na ausência de estímulo sonoro externo correspondente². Frequentemente o zumbido subjetivo pode estar presente em pacientes com perda auditiva bilateral ou unilateral. Entretanto, deve-se ressaltar que existem diversas entidades clínicas que podem cursar zumbido, sendo um tema amplamente estudado.

A maioria dos indivíduos com surdez unilateral sofre com algum grau de zumbido. Vários estudos sugeriram que os implantes cocleares reduzem a gravidade do zumbido (Pan T)  e, por isso, nos primeiros estudos, a potencial supressão de zumbido foi uma motivação para oferecer implantes cocleares a pacientes com surdez unilateral ^4,6,12,21. Por se tratar de um fator agravante na qualidade de vida do paciente com perda auditiva unilateral, formas de amenizar este achado são largamente estudadas. Estudos recentes revelam que a melhoria do zumbido pode ocorrer devido a vários mecanismos, como, habituação, mascaramento acústico, estimulação direta do nervo coclear e reorganização das vias auditivas corticais (20 e 25).

A maioria dos trabalhos selecionados avaliaram a supressão do zumbido após a estimulação elétrica com implante coclear^4,6,12,21. Não existe uma análise de forma padronizada entre os estudos, uma vez que diversas estrategias foram utilizadas, como escala visual analógica de avaliação do zumbido, questionários que avaliam a repercussão do zumbido na qualidade de vida, entre eles o “Tinnitus Handicap Inventory” validado em diversos países.

De maneira geral existe uma concordância entre todos estudos analisados, uma vezes que foi demonstrado uma redução variável da intensidade do zumbido após a ativação do implante coclear ^4,6,20,21. Como no estudo de Remo A. G. J. Arts e colaboradores onde foi realizado um estudo em duas partes, sendo a segunda parte com um maior fellow-up bem como uso de novas tecnologias de implante voltado para a supressão do zumbido mostrando redução estatisticamente significativa do zumbido usando estimulação elétrica intracocolar¹².

Qualidade de vida

A perda auditiva unilateral pode afetar a qualidade de vida, estudos recentes mostram que mesmo se tratando de uma avaliação subjetiva, os transtornos gerados por uma audição monoaural, como dificuldade de localizar um som, gera transtornos ao paciente nas suas atividades cotidianas.

O zumbido pode afetar severamente a qualidade de vida de um indivíduo. Verificou-se que está fortemente correlacionado com efeitos emocionais negativos, angústia e depressão. Pouco foi relatado na literatura sobre o modo como o zumbido e sua mudança após a cirurgia de implante coclear impactam a qualidade de vida, a maioria dos estudos se concentra em medir apenas aspectos  relacionadas à audição.

Entretanto, esta claro que o fator que mais afeta a qualidade de vida do individuo portador de surdez unilateral é a presença do zumbido. E grande parte dos pacientes que foram submetidos a cirurgia de implante coclear para este fim, pode se beneficiar com uma melhora da qualidade de vida.

Considerações Finais

A medicina baseada em evidências exige que o profissional medico desenvolva perícia em avaliar e validar, de forma crítica, as publicações científicas, a fim de que a tomada de decisão seja embasada em evidências.

Os critérios de candidatura para implantação coclear estão evoluindo. Crianças com surdez unilateral ou perda auditiva assimétrica que tradicionalmente não foram considerados candidatos à implantação coclear devem ser avaliadas caso a caso.

Faltam estudos consistentes e que acompanhe os paciente por uma maior período, entre tanto diante das opção disponíveis atualmente, o implante coclear é uma ótima opção de tratamento para pacientes com surdez unilateral nos casos de presença de zumbido e para pacientes que não se beneficiaram com formas menos invasivas.

Assim, percebe-se  que existe uma grande heterogeneidade clínica entre os estudos que avaliam o implante coclear na surdez unilateral, o que dificulta a realização uma análise sólida com grupos homogêneos. Os estudos apresentam uma grande variação quanto a duração e inicio da surdez, em alguns trabalhos não se menciona esse tempo de privação sonora. Existe divergência em relação ao acompanhamento e principalmente no que se refere aos testes e parâmetros utilizados para avaliar os resultados.

É de fundamental importância a realização de estudos consistentes sobre esse tema, a fim de consolidar protocolos de indiçãos do implante coclear como uma alternativa viável para o tratamento da surdez unilateral em adultos ou crianças.

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^[1] Medico pelas Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central e R3 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.

^[2] Professor Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.

^[3] Medico pela Universidade de Cuiabá e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.

^[4] Medico pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.

^[5] Medico pelo Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC e R1 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.