Condução da hipertensão arterial sistêmica no período puerperal: uma revisão sistemática

CARREIRA, Thais Cristina Ferreira ^[1], SANTOS, Adriana Vieira ^[2]

CARREIRA, Thais Cristina Ferreira, SANTOS, Adriana Vieira. Condução da hipertensão arterial sistêmica no período puerperal: uma revisão sistemática. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 12, pp. 16-30 , Agosto de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

A HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica puerperal é a condição na qual a pressão arterial sistólica encontra-se acima de 140 mm hg e ou pressão diastólica acima de 90 mmg após o parto. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão sistemática da literaturasobre a adequada condução da hipertensão arterial no puerpério A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica de treze artigos os quais serviram de apoio teórico para o desenvolvimento da pesquisa. Por fim concluiu-se que o uso da metildopa, β-bloqueadores com alta ligação às proteínas plasmáticas; bloqueadores dos canais de cálcio e/ou os inibidores de enzima conversora da angiotensina, são os tratamentos mais eficazes no controle adequado da hipertensão arterial sistêmica no puerpério.

PALAVRAS-CHAVE: hipertensão arterial sistêmica, condução, puerperal.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios hipertensivos da gestação incidem em 7,5% das gestantes brasileiras, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. No Brasil, as síndromes hipertensivas estão entre as causas mais frequentes de óbito materno. Cerca de 15% de todos os nascimentos pré-termos tiveram como causa a presença de doenças hipertensivas¹.

Os distúrbios hipertensivos na gestação são classificados em pré-eclâmpsia (PE), hipertensão arterial crônica, hipertensão arterial crônica com PE sobreposta e hipertensão gestacional^2.

Considera-se como hipertensão arterial na gestação a constatação de uma pressão arterial sistólica (PAS) >140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) > 90mmHg em paciente com mais de 20 semanas de gestação e previamente normotensa¹.

Para fins de diagnóstico, visando minimizar influências ambientais, deve-se realizar pelo menos duas medidas de PA, e considerar a segunda como a definição³.

Como pequenas variações da PA podem ter significado diagnóstico importante na gestação, faz-se necessário tomar cuidados que minimizem os erros de aferição. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendam os seguintes cuidados para a correta mensuração da PA⁹:

a) A paciente deve estar sentada e em repouso por pelo menos cinco minutos antes da aferição;

b) O braço deve estar estendido na altura do coração, onde deve-se sempre utilizar o mesmo braço em medidas subsequentes;

c) Usar preferencialmente esfigmomanômetro com coluna de mercúrio;

d) O manguito deve ter largura-padrão de 12cm;

e) A PAD deve ser medida quando ocorrer o desaparecimento do último som diastólico (fase V de Korotkoff).

Em 15% das gestantes, o quinto som de Korotkoff está ausente ou próximo de zero. Nessas gestantes utiliza-se o quarto som (abafamento de som). Nos casos de pacientes obesas, pode-se realizar uma aferição da PA com desconto mediante a medida do perímetro braquial².

As pacientes hipertensas crônicas podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema pulmonar e insuficiência cardíaca no puerpério, sendo esses eventos, mas freqüentes naquelas com PE sobreposta, doença cardíaca ou renal prévia, descolamento de placenta ou com PA de difícil controle. Nas pacientes que se mantêm hipertensas, deve-se utilizar medicamentos VO para seu controle. Nas demais, pode-se realizar o controle da PA semanalmente por um mês e após com intervalos de 3 a 6 semanas por um ano³.

A grande maioria das grávidas com HAS crônica tem hipertensão do tipo essencial. Se comparadas com gestantes normotensas, essas grávidas têm um desempenho gestacional desfavorável. O aumento na mortalidade materna e perinatal em geral está associado à sobreposição de PE, à idade materna superior a 30 anos e ao tempo de duração da enfermidade¹.

Mulheres com HAS crônica idealmente devem ser avaliadas antes da concepção, a fim de que drogas que não devem ser utilizadas na gravidez, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, possam ser substituídas por outras como a metildopa¹².

A decisão de utilizar ou não anti-hipertensivos na gestação deve levar em conta a gravidade da hipertensão, o risco potencial de dano em órgãos-alvo e a presença ou não de doença cardiovascular concomitante¹¹.

Ao prescrever os anti-hipertensivos, os obstetras devem lembrar que a grande maioria é excretada no leite humano, podendo ser absorvida pelo recém-nascido. Recomenda-se evitar o uso de diuréticos durante a lactação, devido ao seu potencial de suprimira lactação. Os β-bloqueadores com baixa ligação às proteínas plasmáticas, como metropolol, nadolol, sotalol e antenolol, devem ser evitados, pois concentram-se no leite materno e podem produzir bloqueio-adrenoreceptor nos lactentes⁴.

A metildopa, os β-bloqueadores com alta ligação às proteínas plasmáticas, como propanalol, oxprenol, dilevalol, pindolol, os bloqueadores dos canais de cálcio verapanil e nifedipina, a hidralazina e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) como captopril e enalapril são os mais indicados para o tratamento anti-hipertensivo em nutrizes⁵.

É importante destacar que a pré-eclâmpsia (PE) é responsável por complicações no pós-parto, ou seja, no período puerperal. É importante atentar-se para a hipertensão no período puerperal, pois caso está se mantenha alterada, a mesma pode se tornar fatal. Ressalta-se que as mulheres que possuem maior risco de desenvolver Hipertensão Arterial no puerpério são aquelas eu possuo histórico de hipertensão induzida pela gravidez ou pré-eclampsia⁶.

O diagnóstico de PE deve ser presumido nas gestantes em que a hipertensão arterial e proteinúria significativa surgirem após a 20ª semana de gestação (exceto na mola hidatiforme, quando a PE pode surgir antes da 20ª semana). Se o aumento da PA e a proteinúria ocorrerem após a 20ª semana em uma primigesta com história familiar (principalmente irmã ou mãe) de PE ou eclâmpsia, a probabilidade de acerto no diagnóstico de PE será maior do que 90%¹.

O ácido úrico sérico eleva-se precocemente na PE. O aumento do ácido úrico tem correlação positiva com lesões ateromatosas no leito placentário, recém-nascido de menor peso, grau de hemoconcentração e gravidade da glomeruloendoteliose. Cifras de uricemia acima de 4,5 mg/dL são anormais na gestação⁷.

A atividade diminuída da AT-III (<70%) correlaciona-se com a glomeruloendoteliose renal, e sua medida pode ser importante no diagnóstico diferencial entre HAS crônica e PE a calciúria está diminuída na PE e pode ser útil no diagnóstico diferencial com hipertensão crônica. Calciúria de 24 horas abaixo de 100 mg sugere PE, enquanto acima de 100 mg fala a favor de hipertensão crônica¹.

Nas pacientes de alto risco para PE é prudente a realização de exames basais no início da gestação para posterior comparação. Essa avaliação deve restringir-se a hematócrito, hemoglobina, plaquetas, creatinina, ácido úrico e exames qualitativos de urina (na presença de uma + de proteínas realizar proteinúria e creatinúria de 24 horas). São consideradas de alto risco as pacientes que apresentaram PE ou eclampsia em gestação anterior, especialmente se surgiram antes de 34 semanas, ou aquelas que apresentam hipertensão crônica, insuficiência renal moderada a grave, diabetes, doenças do colágeno ou gestação gemelar. Nessas pacientes é necessário estar atento para o diagnóstico de restrição de crescimento, estando indicada a realização de ecografia, se possível com Doppler das artérias uterinas, em torno de 25 a 28 semanas para avaliação⁹.

Devido à alta incidência e à gravidade da PE, têm sido feitas várias tentativas de identificar as pacientes de maior risco de desenvolver PE. Dos vários testes que têm sido propostos para predizer a ocorrência de PA, o mais utilizado na atualidade é a dopplerfluxometria das artérias uterinas. Índices de pulsatilidade acima do percentil 95 para a idade gestacional e presença de incisura protodiastólica bilateral, além das 27 semanas, são sinais de invasão trofoblástica deficiente e consequente risco aumentado de PE e/ou CIUR. A presença dessas alterações no exame de velocimetria não é diagnóstico de PE, mas identifica pacientes com maior ou menor risco de terem DHEG e/ou CIUR na gestação⁶.

A maior utilidade dessa avaliação Doppler repousa em seu alto valor preditivo negativo. Desse modo, se uma paciente que tem alto risco clinico para PE, por exemplo, mãe e irmã com história positiva de PE, tiver um exame de dopplerfluxometria indicando bom fluxo diastólico nas artérias uterinas após a 25ª semana, seu risco diminui⁴.

Quando a hipertensão e a proteinúria surgem pela primeira vez em uma primigesta após a 20ª semana da gestação, o diagnóstico de PE é facilmente inferido. Do mesmo modo, gestantes que apresenta níveis pressóricos elevados antes da 20ª semana ou mesmo ainda antes do início da gestação devem ser diagnosticadas como portadoras de hipertensão arterial crônica. Por outro lado, o diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil quando a gestante é vista pela primeira vez após a 20ª semana com hipertensão arterial e não sabe informar com precisão seus níveis pressóricos anteriores. Se a gestante não for primigesta, tiver o mesmo companheiro que de sua primeira gestação e tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5 mg/dL, o diagnóstico de HAS crônica é mais provável, mesmo que proteinúria significativa esteja presente¹⁰.

Faz-se o diagnóstico de PE sobreposta à hipertensão crônica quando ocorrer piora dos níveis pressóricos, aumento da uricemia (> 6 mg/dL) e da proteinúria após a primeira metade da gestação, em grávidas previamente hipertensas¹.

É importante destacar que a hipertensão arterial se torna crônica quando ela persiste além da 12ª semana após o parto, na qual está persistência pode chegar ao ponto mais intenso com conseqüências que levam a alterações metabólicas e vasculares a longo prazo, associando-se ao aumento do risco cardiovascular⁶.

Em uma pesquisa desenvolvida por Pascoal⁸, quando se diagnósticas mulheres com pré-eclampsia, estas possuem quatro vezes mais chances de desenvolver a hipertensão arterial crônica e quase duas vezes mais o risco de doença arterial coronariana, AVC e tromboembolismo. Aquelas pacientes que são diagnósticadas com pré-eclâmpsia precoce são as que apresentam maior risco.

Siqueira et al¹⁰ apresentaramuma pesquisa colocando que as mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia, após seis meses do parto, devem ter seu perfil de risco cardiovascular avaliado. Ressaltam, ainda, que deve-se iniciar medidas preventivas eficazes o mais cedo possível.

Aquelas pacientes que, durante a gestação, foram diagnosticadas com hipertensão arterial necessitam de um acompanhamento médico em longo prazo, uma vez que estas apresentam características epidemiológicas com risco de complicações por doenças crônicas².

Em um trabalho desenvolvido por Novo; Patricio; Vanin³, os autores colocaram que quando a mulher persiste com os níveis pressóricos elevados durante a gestação, observa-se que um rigoroso controle e um acompanhamento durante o pré-natal são ações que contribuem para o prognóstico da persistência da hipertensão arterial após o parto⁵.

Em virtude da grande prevalência de Hipertensão Arterial no período puerperal, no qual está patologia é considerada como uma grande causa de mortalidade, o presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura, levantando pontos importantes como é o caso da condução da Hipertensão Arterial no puerpério.

METODOLOGIA

O presente artigo se caracteriza como um estudo de revisão bibliográfica, com o intuito de analisar as publicações sobre a condução da hipertensão arterial no período puerperal, quanto aos aspectos estruturais. Oriunda da necessidade de divulgação da pesquisa em relação às complicações da hipertensão no puerperio.

A pesquisa foi realizada mediante a leitura de artigos capturados na base de dados Scielo e Google Acadêmico, nos meses de outubro e novembro de 2017, na busca ativa dos artigos. Utilizou-se como descritor, hipertensão, puerpério, pós-parto.

Foram selecionados 13 artigos através dos critérios de inclusão, como: artigos publicados entre 2002 e 2016, que apresentassem texto completo em portugués, e que não fugissem a temática.

O instrumento compreende tabelas que foram construídas para melhor análise, organização e visualização dos dados, servindo para contagem e avaliação dos aspectos estruturais dos artigos extraídos da base de dados Scielo e Google acadêmico, os quais foram dispostos em tópico, para desenvolvimento deste trabalho.

Resultados e Discussões

O saldo de toda a análise da produção científica se caracteriza por um novo mecanismo norteador das ações e abordagens em obstetricia, e para a puérpera esclarecimento sobre a importância do acompanhamento puerperal. Como também, instigar os pesquisadores a ampliarem seus conhecimentos e a necessidade do desenvolvimento de trabalhos relacionados a condução da HAS.

As primeiras informações do levantamento bibliográfico estão descritas na tabela abaixo.

Tabela 1: Descrição dos artigos pesquisados segundo autor, ano de publicação e título.

Ao se analizar os artigos publicados e seleccionados para o desenvolvimento desta pesquisa, percebe-se que a maioria tem o ano publicação compreendido entre 2011 a 2016 e isto configura-se comoum a pesquisa atualizada e segura.

A hipertensão arterial quando percebida antes da 20ª semana de gravidez ou que persiste 12 semanas pós-parto é classificada como hipertensão arterial sistémica (HAS) crônica, não-especifica da gestação: essas pacientes em geral possuem HAS essencial, onde o risco para desenvolvimiento de PE sobreposta é de 25%⁷.

A PE sobreposta à hipertensão crônica é definida pelo agravamento dos níveis pressóricos, surgimento ou agravamento da proteinuria, trombocitopenia, ou alterações nas enzimas hepáticas⁸.

Melo¹⁴, realizou uma pesquisa com 154 puérperas que possuiam diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Das puérperas pesquisadas, 83 (53,9%) apresentaram picos hipertensivos no puerpério. Na pesquisa os autores reforçam a importância de se observar e tratar os picos hipertensivos, uma vez que estes podem trazer complicações e até mesmo levar à norte.

Em uma outra pesquisa, os autores ressaltaram a respeito da importância do manejo no puerpério, na qual debe haver monitoração cuidadosa das funções vitais e dos síntomas apresentados pelas pacientes que apresentaram eclâmpsia. Krettli et al¹³colocam que os sinais que mais foram citados na pesquisa foram cefaléia grave, alteracão no estado mental, dor epigástrica associada a náuseas e vômitos. O anti-hipertensivo ministrado e comentado nesta pesquisa foi nifedipina¹³.

Verificou-se que quanto mais duradoura e intensa for a crise hipertensiva durante a gravidez, mais tardiamente será a sua normalização. Existem casos que a pressão arterial permanece mais elevada na primeira semana do puérperio do que no período anterior ao parto. Outra constatação diz respeito as alterações laboratoriais, que também podem levar vários dias para se reverterem⁸.

Na pesquisa de Melo et al⁹, os autores analisaram 204 prontuários de pacientes com história de diagnóstico de Síndromes Hipertensivas Específicas da Gravidez (SHEG). Nesta pesquisa os autores levantaram as seguintes variáveis: a faixa etária das mulheres com histórico de Síndromes Hipertensivas Específicas da Gravidez (SHEG) foi de 20 a 29 anos; etnia parda; baixa escolaridade; primípara; partos cesáreos; alta hospitalar variou de 5 a 10 dias, sendo que todas as pacientes que apresentaram grandes alterações de pressão arterial. A internação por um período mais prolongado se explica devido a necessidade de uma vigilância intensa para o controle e estabilidade hemodinâmica, visando prevenir possíveis danos⁹.

Quanto ao tratamento da HAS no período puerperal, pesquisas mostram que pacientes com pré-eclâmpsia sobreposta as quais apresentam descolamento prematuro da placenta e que necessitam de múltiplas drogas hipertensivas têm o risco aumentado de desenvolver encefalopatía hipertensiva, edema agudo de pulmão e insuficiencia renal aumentado. São pacientes que necessitam de cuidados intensivos pois o maior risco de complicações ocorre nas primeiras 48 hs. Deve-se manter o anti-hipertensivo em uso até o parto e se, a administração estiver sendo feita via intravenosa, assim que a pressão for controlada, substituí-se por medicação VO. Durante o período de amamentação, as drogas anti hipertensivas podem ter concentração no leite, e por este motivo, no caso de hipertensão grave deve-se procurar ministrar uma única dose e quando houver necessidade de se asociar drogas, o recomendável é suspender a lactação¹⁰.

Siqueira et al¹⁰acrescentamainda que a metildopa, os bloqueadores beta-adrenérgicos com alta ligação a proteínas como oxprenolol, pindolol e propanolol e alguns bloqueadores de canal de Ca+2 não demonstram riscos quando usados durante a lactação. Porém os bloqueadores como metoprolol, nadolol e atenolol devem ser evitados neste período¹⁰.

Na pesquisa realizada por Custodio et al¹⁰, os autores realizaram um estudo retrospectivo em pacientes acompanhadas no setor de cardiopatía do Hospital das Clinicas em São Paulo, no qual os autores verificaram que dentro do grupo de mulheres pesquisadas três pacientes apresentaram hipertensão durante o início do terceiro trimestre da gravidez. Estas três pacientes apresentaram edema agudo de pulmão, onde o fato que se correlacionou com o edema agudo de pulmão foi a doença hipertensiva específica da gestação¹¹.

Siqueira¹² acrescenta que tratamento com metildopa diminui a incidência de crise hipertensiva sendo bem tolerado pela mãe sem apresentar qualquer efeito adverso. O tratamento consiste na administração inicial de 750mg/dia até o maximo de 3.000mg/dia, fracionada em duas ou três tomadas. A dose total deve ser suficiente para manter a pressão diastólica abaixo de 110mmHg. Clonidina mostrou eficácia e tolerabilidade semelhante à da metildopa, porém Deve ser evitada no início da gestação pela suspeita de embriopatia¹².

Na pesquisa realizada por Martins; Ghersel; Ghersel⁵, percebe-se que os autores concordam quanto ao fármaco de primeira escolha, porém descrevem outros fármacos como principais medicamentos anti-hipertensivos para uso na gestação e no puerpério. A indicação dos fármacos, segundos os autores, está descrito na tabela 2.

Tabela 2: Fármacos utilizados em gestantes e puérperas com HAS crônica⁵.

O principal fator determinante de um bom prognósico para HAS é o início do tratamento precoce e uma atenção diferenciada no pré-natal. A determinação correta da idade gestacional através da ecografía no primeiro trimestre de gravidez é fundamental. Deve-se também verificar se há comprometimento sistémico da HAS mediante exame físico (fundoscopia ocular), eletrocardiograma, provas de função renal e rastreamento do diabetes. Após a 20ª semana de gravidez, deve-se pesquisar o surgimento ou a piora da proteinuria, a elevação do ácido úrico sérico e a exacerbação dos níveis pressóricos¹.

Quanto aos exames laboratoriais, os mesmos devem ser solicitados para avaliar as funções renais e hepáticas e as possíveis alterações hematológicas. Em uma pesquisa divulgada por Melo et al¹⁴, a avaliação laboratorial deve incluir na avaliação inicial hemograma, ácido úrico sérico, plaquetas, desidrogenase láctica (LDH) e proteinúria de 24 horas. Já no acompanhamento deve-se solicitar hemograma, ácido úrico sérico, plaquetas, LDH, creatinina sérica, proteinúria de 24 horas, bilirrubinas, TGO, TGP.

Considerações finais

Este artigo foi desenvolvido tendo como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura, abordando aspectos importantes da condução da Hipertensão Arterial no puerpério.

Verificou-se que a HAS puerperal é a constatação da pressão arterial sistólica >140mmHg e diastólica > 90mmHg que persiste por 12 semanas pós-parto e é considerada crônica não especifica da gestação, onde geralmente estas mulheres possuem HAS essencial.

Evidenciou-se, nesta pesquisa que as pacientes portadoras de HAS no período puerperal podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, edema pulmonar e insuficiência cardíaca no puerpério, sendo que estes problemas são mais comuns em mulheres com pré–eclampsia sobreposta, doença cardíaca ou renal prévia, descolamento de placenta ou PA de difícil controle.

Outro ponto que foi observado nesta pesquisa é que se deve ter cautela ao prescrever anti-hipertensivos, uma vez que estes são excretados no leite humano, podendo ser absorvidos pelo recém-nascido.

O tratamento mais indicado é aquele realizado com a metildopa, β-bloqueadores com alta ligação às proteínas plasmáticas, como por exemplo o propanolol, oxprenol, dilevanol, pindolol, os bloqueadores dos canais de cálcio, como verapanil, nifedipina, a hidralazina e os inibidores de enzima conversora da angiotensina, como captopril e enalapril.

Referências

1. COSTA, SérgioMartins; RAMOS, José Geraldo Lopes; STUCZYNSKI, JaneteVettorazzi; BRIETZKE;, Elisa; BARROS, Elvino. Doença hipertensiva na gravidez. In: FREITAS, Fernando et al. RotinasemObstetrícia. Porto Alegre: Artmed, 2006.

2. MATTOS, Silvia Gelpiet al. Hipertensão Arterial Sistêmica: diagnóstico no puérpeiro de pacientes com doença hipertensiva gestacional. XII Salão de Iniciação Científica – PUCRS, 03 a 07 de outubro de 2011 Disponível em: http://ebooks.pucrs.br/edipucrs/anais/seminarioic/20112/4/6/3/9/6.pdf. Acesso em: 23 nov. 2017.

3. NOVO, JoeLuiz Vieira Garcia; PATRICIO, Bianca Totta; VANIN, Natalia Sartor. Hipertensão arterial induzida pela gravidez no conjunto hospitalar de Sorocaba. Aspectos maternos e perinatais. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 12, n. 3, p. 9 – 20, 2010. Disponível em: https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/2839. Acesso em: 23 Nov. 2017.

4. RIBEIRO, José Francisco et al. Caracterização sociodemográfica e clínica da parturiente com pré-eclampsia. Revenferm UFPE online., Recife, 9(5):7917-23, maio., 2015. Disponível em: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/6928-71413-1-PB.pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

5. MARTINS, Maria Helena Peixoto de Almeida; GHERSEL, Eloisa Lorenzo de Azevedo; GHERSEL, Herbert. Identificação dos principais problemas de gestação de risco para nortear ações preventivas. Ciencia&Saúde. jan.-mar. 2017;10(1):18-22. Disponivelem: http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/faenfi/article/view/23449. Acessoem: 23 Nov. 2017.

6. BARBANTI, Samuel Hilsdorf et al. Persistência da hipertensão gestacional e suascomplicações. Braz. J. Surg. Clin. Res. V.12,n.1,pp.78-81 (Set – Nov 2015). Disponível em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20150902_223947.pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

7. GODOY, Pérsio; MARTINS, GuilhermeMilhomem; LAURIA, MarcioWeissheimer. Hipertensãoportopulmonar e gravidez.RBGO – v. 24, nº 4, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032002000400009. Acesso em: 23 Nov. 2017.

8. PASCOAL, Istênio. Hipertensão e gravidez. RevBrasHipertens 9: 256-261, 2002. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-3/hipertensaogravidez.pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

9. MELO, ChardsonclesiaMaria Correa da Silva; CASTRO, José Flavio de Lima; LEITE, NiedjaThaisaRodrigues; JÚNIOR,Odival Alves da Silva. Perfil epidemiológico e obstétrico das puérperas com síndromes hipertensivas especificas da gravidez.Disponívelem: http://apps.cofen.gov.br/cbcenf/sistemainscricoes/arquivosTrabalhos/I64658.E13.T12570.D9AP.pdf. Acessoem: 23 Nov. 2017.

10. SIQUEIRA, Fabio; MOURA, Thiago Rocha; SILVA, Sulani Souza; PERAÇOLI, José Carlos. Medicamentos anti-hipertensivos nagestação e puerperio.Com. Ciências Saúde – 22 Sup1:S55-S68, 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/medicamentos_anti_hipertensivos.pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

11. CUSTODIO, Marcelo Graziano et al. Resultados maternos e perinataisem pacientes comdisfunção sistólica grave.RevAssocMedBras 2008; 54(6): 500-5. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Maria_Rita_Bortolotto/publication/245846643_Resultados_maternos_e_perinatais_em_pacientes_com_disfuncao_sistolica_grave/links/546328cb0cf2cb7e9da67e64/Resultados-maternos-e-perinatais-em-pacientes-com-disfuncao-sistolica-grave.pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

12. SIQUEIRA, Fabio. Médicos de um hospital da secretaria de saúde do Distrito Federal prescrevem conforme protocolo para pré-eclampsia? Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade

Estadual Paulista, 2011. Disponivel em: https://repositorio.unesp.br/handle/11449/99256?show=full. Acesso em: 23 Nov. 2017.

13. KRETTLI, William Schneider da Cruz et al. Eclâmpsiatardia.RevMed Minas Gerais 2011; 21(2Supl 4): S1-S113. Disponível em: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/v21n2s4a25%20(4).pdf. Acesso em: 23 Nov. 2017.

14. MELO, Brena Carvalho Pinto; AMORIM, Melanina Maria Ramos; COUTINHO, Leila Katz; VERISSIMO, Giselly. Perfil epidemiológico e evolução clínica pós-parto napré-eclâmpsia grave.RevAssocMedBras 2009; 55(2): 175-80. Disponível em: 23 Nov. 2017.

^[1] Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – Universidade Federal do Tocantins, Palmas, Brasil.

^[2] Docente, Médica Ginecologista e Obstetra, Universidade Federal do Tocantins, Palmas, Brasil.