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Relato de caso: Diagnóstico de cistoadenoma mucinoso em paciente submetido à apendicectomia

RC: 61155
524
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CONTEÚDO

ARTIGO ORIGINAL

VECCHI, Igor Cardoso [1], SILVA, Fred Lee Camilo da [2], TORRES, Ana Carolina Costa [3], BUZATTI, Adrianna [4], LOURA, Marcelo Vinícius Moreira [5], VECCHI, Thage Cardoso [6]

VECCHI, Igor Cardoso. Et al. Relato de caso: Diagnóstico de cistoadenoma mucinoso em paciente submetido à apendicectomia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 10, Vol. 04, pp. 26-34. Outubro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/cistoadenoma-mucinoso

RESUMO

Os tumores de apêndice na maioria das vezes são diagnosticados no intra ou pós-operatórios de pacientes sob a suspeita de apendicite aguda. O cisto adenoma mucinoso é uma patologia rara, presente em 0,07-0,3% das apendicectomias realizadas. Seu diagnóstico é difícil, pois a apresentação da doença vai desde casos assintomáticos, passando por dor/desconforto em fossa ilíaca direita, até quadros graves com obstrução intestinal ou pseudomixoma peritoneal. O tratamento baseia-se na exérese do tumor e apendicectomia podendo ou não ser indicada a hemicolectomia direita. Neste artigo apresentaremos um caso de mucocele em paciente jovem submetido a apendicectomia em contexto de apendicite aguda e discutiremos sobre a propedêutica e terapêutica para essa patologia. Sendo assim, e dada a rara incidência de casos, o presente artigo objetiva o compartilhamento dessas informações para um maior conhecimento sobre o assunto e melhor condução do tratamento desses pacientes. O presente artigo baseou-se em uma revisão bibliográfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de pesquisa filtragem nos sites de busca Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Google Acadêmico, NCBI Pubmed, MDCONSULT, para a escolha das fontes de pesquisa. Foram utilizados para realização do mesmo os seguintes descritos cistoadenoma mucinoso, mucocele, apêndice cecal, sendo que os critérios de inclusão dos artigos foram aqueles publicados no período de 2001 a 2019, relacionados às palavras chave. Ao final do levantamento bibliográfico, foram efetivamente utilizados 09 artigos, selecionados conforme a qualidade e relevância com o tema proposto. Dessa forma, e concluindo que o diagnóstico de tumores de apêndice é realizado principalmente em pacientes com sinais e sintomas compatíveis com os de apendicite aguda, não se deve esquecer esse diagnóstico diferencial, principalmente, se observadas alterações macroscópicas sugestivas de neoplasias. Entretanto, como nem sempre é possível perceber tais modificações macroscópicas, destacamos que é imprescindível o envio do material ressecado à análise antomopatológica e o seguimento pós-operatório de todos pacientes.

Palavras-Chave: cistoadenoma mucinoso, mucocele, apêndice cecal.

1. INTRODUÇÃO

A patologia que é genericamente conhecida como mucocele de apêndice cecal, e foi primeiramente descrita por Rokitansky, no ano de 1842, faz referência à uma dilatação difusa ou localizada do apêndice cecal, que pode ser percebida macroscopicamente (FONSECA et. al., 2008). Essa dilatação causa uma distensão do lúmen apendicular e esse espaço é então preenchido por substância mucoso.

Geralmente apresenta difícil diagnóstico, por ser uma doença, muitas vezes, assintomática, sendo este realizado no ato operatório ou mesmo no pós operatório com o resultado de exames anatomopatológicos.

O tratamento dessa patologia é cirúrgico, sendo realizada apendicectomia seguida ou não de hemicolectomia direita. É importante que, durante o ato cirúrgico, o cirurgião tenha cuidado para não extravasar conteúdo mucinoso para dentro da cavidade abdominal (GUIMARAES FILHO et. al., 2008).

O presente artigo tem o intuito de relatar um caso de paciente jovem, do sexo masculino, que apresentou o diagnóstico de cistoadenoma mucinoso e fazer uma revisão de literatura dessa patologia que é de difícil diagnóstico e  de ocorrência não tão comum, que, não sendo tratada adequadamente, pode evoluir para desfechos catastróficos.

2. CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 45 anos, previamente hígido, comparece ao pronto atendimento com queixa de dor em fossa ilíaca direita há quatro dias. Relata dor iniciada em epigástrio com posterior migração para fossa ilíaca direita, associada a febre termometrada de 38,5°C e hiporexia. Negou náuseas, vômitos e alterações de hábitos intestinais. Ao exame físico apresentava sinal de Blumberg negativo e Giordano negativo. Diante do quadro, foi solicitado para o paciente revisão laboratorial e tomografia computadorizada de abdome.

A revisão laboratorial apresentou o seguinte resultado: hemoglobina: 15,7 mg/dl; global de leucócitos: 13.100, sem desvio; plaquetas: 208.000; uréia: 33,8; creatinina: 0,8; TGO: 26; TGP: 27; amilase: 47; lipase: 34; sódio: 136; potássio: 4,1; cloro: 100. Exame de urina sem alterações.

Tomografia computadorizada de abdome: Observou-se borramento dos contornos do ceco, com espessamento das suas paredes, podendo-se identificar imagem tubular espessada, sugerindo apêndice cecal associado à infiltração da gordura adjacente, espessamento da fáscia lateroconal, sugerindo processo apendicular agudo inflamatório nesta topografia. Não foram observados abscessos, coleções ou pneumoperitôneo.

Diante dos achados sugestivos de apendicite aguda, o paciente foi encaminhado ao Bloco Cirúrgico sob caráter de urgência.

Realizado laparotomia mediana infra-umbilical e observado espessamento de mucosa apendicular em terço distal, com mucocele restrita à parede intestinal, sendo a base apendicular não acometida por processo inflamatório, sendo optado por apendicectomia e enviado o material para o anatomopatológico (figura 1).

Figura 1. Seta vermelha indicando base apendicular; Seta amarela indicando secreção mucosa; Seta azul indicando apêndice cecal.

Fonte: foto do autor

Paciente evoluiu sem queixas em pós operatório, recebendo alta hospitalar, após segundo dia de internação, para acompanhamento ambulatorial. Em retorno ambulatorial no sétimo dia pós apendicectomia, trouxe resultado de exame anatomopatológico que apresentava: Apendicite aguda associada à neoplasia mucinosa com displasia de baixo grau histológico (Cistoadenoma Mucinoso), com margens livres. Manteve seguimento pós-operatório via ambulatorial, assintomático.

Em teoria não há risco de recorrência se o cistoadenoma de apêndice for removido sem violação do tumor ou disseminação de mucina, não sendo necessários então segmentos específicos.

3. DISCUSSÃO

Caracterizamos o cistoadenoma mucinoso do apêndice cecal pela dilatação do lúmen do apêndice cecal, acompanhada pela aglomeração de material mucinoso no seu interior, sendo assim considerado um tipo de mucocele do apêndice (ANDRADE et. al, 2001). É uma patologia rara, presente em 0,07-0,3% das apendicectomias realizadas (PITIAKOUDIS et. al., 2004), correspondendo a 0,2-0,5% de todos os tumores do trato gastrointestinal e, aproximadamente, 1% das neoplasias colorretais (FONSECA et. al., 2008).

Embora ainda não se conheça a incidência exata dos cistoadenomas mucinosos do apêndice, a maioria dos pacientes acometidos por essa condição encontram-se entre a sexta e sétima décadas de vida, observando predominância pelo sexo feminino na proporção de 4:1 (GUIMARAES FILHO et. al., 2008). Entretanto, em estudos mais recentes já é possível observar que esta predileção pelo sexo feminino vem diminuindo e já se nota incidência praticamente igual em ambos os sexos (FONSECA et. al., 2008).

Apesar de existirem polêmicas quanto à etiologia e classificação das mucoceles do apêndice cecal, é um consenso atualmente que elas são consideradas francas neoplasias. Dentre seus achados histopatológicos podemos citar o cistoadenoma mucinoso e o cistoadenocarcinoma mucinoso do apêndice como sendo os mais relevantes.

Existem várias causas para mucocele do apêndice cecal e essas causas estão associadas à ocorrência de três fatores: obstrução duradoura da luz apendicular; conteúdo estéril do material secretado e eliminação contínua de substâncias mucosas pelo epitélio (GUIMARAES FILHO et. al., 2008). As variações clínico-patológicas podem ser classificadas de três formas, sendo elas (GUIMARAES FILHO et. al., 2008):

  • Tipo I: Mucocele ou cisto de retenção: estabelecido pela oclusão do lúmen apendicular devido ao acúmulo de muco gerado pelo epitélio do órgão. Percebe-se aumento, de forma focal ou difusa, da mucosa, sem alteração de camada epitelial. É considerada um tipo de lesão benigna (GUIMARAES FILHO al., 2008).
  • Tipo II: Cistoadenoma mucinoso: considerado uma neoplasia cística benigna, que pode ser parcialmente ou totalmente revestido por epitélio neoplásico. Neste grupo consiste a maior parte dos casos diagnosticados de mucocele do apêndice cecal. A exérese completa da lesão é considerada de caráter curativo em todos os casos (GUIMARAES FILHO al., 2008).
  • Tipo III: Cistoadenocarcinoma mucinoso: nessa variação o cistoadenoma apresenta invasão por células neoplásicas, e também por células epiteliais, no muco produzido e acumulado na luz do órgão. Esse é um tipo de tumor considerado como tumor maligno cístico (GUIMARAES FILHO al., 2008).

Os sintomas do cistoadenoma mucinoso não são específicos. Encontra-se desde pacientes assintomáticos, em até 25% dos casos (PITIAKOUDIS et. al., 2004), até quadros de dor e/ou desconforto em flanco ou fossa ilíaca direita, que são os sintomas mais frequentemente observados, principalmente associados à perda de peso e alteração do hábito intestinal. Outros achados que podem estar presentes são constipação intestinal, disúria ou presença de massa palpável. É importante destacar que lesões que causam sintomas estão mais relacionadas com doenças malignas que as que não causam sintomas (LAKATOS et. al., 2005) e que tumores do apêndice podem manifestar-se com características compatíveis com apendicite aguda, fato abservado principalmente em idosos, como relatado por Stocchi et. al. (2003) em uma série de casos, sendo este o sintoma inicial em 10% dos observados (STOCCHI et. al., 2003)

Raramente são encontradas complicações nessa patologia e, quando presentes, manifestam-se na forma de intussuscepção, sangramento, perfuração, peritonite e, principalmente nos casos de cistoadenomas ou cistoadenocarcinomas que rompem, de forma espontânea ou iatrogênica, a evolução para pseudomixoma peritoneal (FONSECA et. al., 2008). Este último é uma complicação grave e que tem grande potencial de evolução para o óbito. De forma simplificada podemos caracterizar essa complicação como sendo a invasão por vários fragmentos de mucina, que se instalam e ocupam a cavidade peritoneal (MOREIRA; CARDOSO; GOMES, 2017). Quando encontrada em sua forma avançada, podemos observar que a cavidade peritoneal está distendida e completamente preenchida por uma substância de características aderente e semissólida, que pode levar a um quadro de obstrução do intestino acometido, bem como a formação de fístulas nas alças intestinais e até a morte por debilidade do organism (FONSECA et. al., 2008). Este quadro grave pode ser causado tanto pelas formas benignas quanto pelas malignas de mucocele do apêndice, entretanto são surpreendentemente mais comuns nas formas nocentes. Como observado no estudo de Stocchi et. al. (2003), em que a presença de pseudomixoma peritoneal e extravasamento de muco foi notadamente associado a um quadro maligno na maioria dos 135 pacientes diagnosticados com mucocele do apêndice.

Diante desses fatos, percebemos que o diagnóstico precoce é fundamental para evitar o extravasamento de secreção mucóide na cavidade peritoneal, causando pseudomixoma peritoneal (CUNHA et. al., 2019). Entretanto, observamos que o diagnóstico pré operatório é infrequente, uma vez que a doença normalmente se apresenta sem sintomas (MOREIRA; CARDOSO; GOMES, 2017). Quando o cistoadenoma mucinoso é achado durante uma cirurgia, o cirurgião deve atentar a evitar o extravasamento do conteúdo da mucocele na cavidade abdominal para evitar a formação do pseudomixoma peritoneal.

O tratamento do cistoadenoma mucinoso do apêndice, bem como das demais mucoceles do apêndice é cirúrgico, através da apendicectomia, sendo procedimentos laparoscópicos contraindicados (VIEIRA et. al., 2018). A intervenção cirúrgica, na maioria das vezes, é curativa e apresenta um bom prognóstico. Atualmente já existem evidências de que a hemicolectomia direita não é um procedimento que aumente a sobrevida do paciente, estando indicada apenas nos seguintes casos (FONSECA et. al., 2008): 1) se for necessária para ressecamento da lesão como um todo (FONSECA et. al., 2008); 2) se linfonodos presentes em mesoapêndice ou linfonodos ileocólicos estiverem acometidos em resultado de exame anatomopatológico (FONSECA et. al., 2008); 3) caso seja identificado um tumor maligno do apêndice que não seja caracterizado como mucinoso (FONSECA et. al., 2008). Caso seja identificado que a lesão abrange apenas a base apendicular e os linfonodos, tanto de mesoapêndice, quanto ileocólicos forem negativos, podemos considerar apenas a exérese do ceco como sendo suficiente para tratamento da afecção (FONSECA et. al., 2008).

4. CONCLUSÃO

Visto que o diagnóstico de tumores de apêndice é realizado geralmente em quadros sugestivos de apendicite aguda, não se deve esquecer tal diagnóstico diferencial, principalmente diante de alterações macroscópicas sugestivas de neoplasias. Contudo, nem sempre é possível perceber tais modificações, sendo imprescindível o envio do material ressecado à análise antomopatológica e o seguimento pós-operatório de todos pacientes. É de fundamental importância o diagnóstico precoce e a ressecção de forma cuidadosa, a fim de evitar o rompimento de lesões malignas, que poderão causar disseminação peritoneal (GUIMARAES FILHO et. al., 2008).

5. REFERÊNCIAS

ANDRADE, Cristiano Feijó; ESPIRITO SANTO, Paulo Rogério Quieregatto do; PANTAROTO, Mário; SPADELLA, César Tadeu. Cistoadenoma mucinoso do apêndice: relato de caso. Acta Cir. Bras., São Paulo, v. 16, n. 4, p. 251-254, Dec. 2001. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502001000400011&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

BATISTA, Ana Beatriz Esteves; VIEIRA, Richard Raphael Borges Tavares; VIEIRA, Victor Carlos Saiz; PEREIRA, Laura Dias; PAULA, Joaquim Ferreira de; BATISTA, Carlos Augusto Marques. Mucocele de apêndice: Relato de dois casos e revisão literária. R. Saúde, v. 9, n. 1, p. 9-13, Jan/Jun. 2018. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/1154

CUNHA, Carlos Magno Queiroz da; LIMA, Douglas Marques Ferreira de; TROIANI NETO, Giovanni; LIMA, Francisco Fernando Pimenta; PIMENTA, Caio Regis de Oliveira Medeiros; GOMES, José Walter Feitosa. Mucocele of the vermiform appendix: diagnostic challenges and therapeutic approach. J. Coloproctol. Rio de Janeiro. v. 39, n. 3, p. 258-261. Jun/Sep. 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-93632019000300258

FONSECA, Leonardo Maciel da; SASSINE, Gibran Cessine Anacleto; LUZ, Magda Maria Profeta da; SILVA, Rodrigo Gomes da; CONCEIÇÃO, Sérgio Alexandre da; LACERDA-FILHO, Antônio. Cistoadenoma de apêndice: relato de caso e revisão da literatura sobre tumores mucinosos do apêndice vermiforme. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro, v. 28, n. 1, p. 89-94, Mar. 2008. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802008000100013&lng=en&nrm=iso

GUIMARAES FILHO, Artur; MAGALHÃES, João Pompeu Frota; CAMPOS, Érick Siqueira; GUIMARÃES, Juliana Frota; ALVES JR, José Leonidas. Mucocele do apêndice. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, p. 64-65, Feb. 2008. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000100015

LAKATOS, Peter Laszlo; GYORI, Gabriella; HALASZ, Judit; FUSZEK, Peter; PAPP, Janos; JARAY, Balazs; LUKOVICH, Peter; LAKATOS, Laszlo. Mucocele of the appendix: An unusual cause of lower abdominal pain in a patient with ulcerativs colitis. A case report and review of literature. World J Gastroenterol. n. 11, p. 457-459. Jan. 2005. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4205363/

MOREIRA, Isabela Martins; CARDOSO, Luísa Fernandes Rivelli; GOMES, Adriana Coutinho. A importância do diagnóstico precoce para o sucesso terapêutico na mucocele de apêndice: Relato de caso. R. Saúde, v. 8, n.1 p. 67-68, Jan/Jun. 2017. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/1062

PITIAKOUDIS, M; TSAROUCHA, A.K.; MIMIDIS, K.; POLYCHRONIDIS, A.; MINOPOULOS, G.; SIMOPOULOS, C. Mucocele of the appendix: a report of five cases. Tech Coloproctol. n. 8, p. 109-112. 2004. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15309649/

STOCCHI, Luca; WOLFF, Bruce G.; LARSON, Dirk R.; HARRINGTON, Jeff R. Surgical treatment of appendiceal mucocele. Arch Surg. v. 138, n. 10, p. 585-590. 2003. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12799327/

[1] Médico graduado pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior – IMES; Cirurgião geral pelo Hospital Municipal de Contagem.

[2] Médico graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais; Cirurgião geral pelo Hospital Municipal de Contagem.

[3] Médica graduada pelo Instituto Metropolitano de Ensino Superior – IMES; Cirurgiã geral pelo Hospital Municipal de Contagem. Atual residente de cirurgia do trauma pelo Hospital Risoleta Tolentino Neves.

[4] Médica graduada pelo Centro Universitário de Belo Horizonte; Cirurgiã geral pelo Hospital Municipal de Contagem. Atual residente de cirurgia pediátrica do Hospital Metropolitano Odilon Behrens.

[5] Médico graduado pela Faculdade de Medicina de Barbacena; Cirurgião geral pelo Hospital Municipal de Contagem. Atual residente de cirurgia vascular pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG.

[6] Médica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais.

Enviado: Agosto, 2020.

Aprovado: Outubro, 2020.

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Igor Cardoso Vecchi

Uma resposta

  1. Boa noite, em novembro de 2021 fui diagnosticado com neoplasia apendicular de baixo grau com lago de mucina acelular na parede abdominal, fui operado por cirurgia aberta e retirado todo apêndice já rompido, até o presente momento venho fazendo todos os exames de marcadores tumorais com ressonância e colonoscopia e graças a Deus não houve recorrência e nem a presença do pseudomixoma, mim sinto curado sem sentir nada com um bom funcionamento do intestino, o que os senhores pode comentar??

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