ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
SANTANA, Claudinei Alves [1], GUTIERREZ, Eliana Battaggia [2]
SANTANA, Claudinei Alves. GUTIERREZ, Eliana Battaggia. Оценка скорости выдачи изониазида, используемого для профилактического лечения туберкулеза в службе, специализирующейся на ВИЧ / СПИДе. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Год 06, эд. 04, Vol. 03, стр. 05-21. Апрель. ISSN: 2448-0959, Ссылка доступа: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/здравоохранение/изониазида-используемого
АБСТРАКТНЫЙ
Введение: Синдром приобретенного иммунодефицита, вызванного вирусом иммунодефицита человека, был одной из основных эпидемий инфекционных заболеваний 20 века. Туберкулез – хроническое инфекционное и заразное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Оба заболевания взаимодействуют друг с другом, становясь серьезной проблемой общественного здравоохранения. Профилактическое лечение изониазидом представляет собой вариант лечения туберкулеза без проявлений. Для успешной профилактики необходимо соблюдение режима лечения. Цель: оценить степень приверженности профилактическому лечению изониазидом, измеренную путем выдачи лекарства в аптеке, и связанных факторов между субъектами с ВИЧ / СПИДом и латентной инфекцией Mycobacterium tuberculousis, находящимися под наблюдением в специализированной службе по уходу за ВИЧ / СПИДом. Пациенты. Методология: ретроспективное и проспективное, описательное и аналитическое исследование с участием взрослых пациентов с ВИЧ / СПИДом в ходе последующего наблюдения, Услуги по оказанию помощи пациентам с ВИЧ / СПИДом Отделения инфекционных и паразитарных заболеваний, Клиническая больница, Медицинский факультет, Университет São Paulo, используя Систему информации и управления больницей (SIGH), имплантированную в амбулаторную и аптечную службу, выполняя анализ связи между интересующими переменными и исходом с помощью t-критерия Стьюдента с 95% доверительным интервалом, который рассматривается как значимая статистическая p ≤ 5%. Результаты: в исследование был включен 161 субъект, из них 78,9% – мужчины, 67,7% – моложе 50 лет, 87,0% – с ВИЧ-инфекцией более 5 лет, а осложнения во время профилактического лечения присутствовали у 12,4% (20). Показатель приверженности профилактическому лечению изониазидом в медицинских картах и электронных рецептах составил 96% и 83% соответственно, оба из которых были выше 80% в соответствии с рекомендацией Всемирной организации здравоохранения, и не было никакой связи между переменными интерес и результат. Вывод: Высокий показатель может быть частично оправдан практикой, принятой в медицинской и фармацевтической помощи, такой как планирование дат доставки лекарств, объединение различных отпусков лекарств в один и тот же день, информация в аптеке о факторах, повышающих эффективность лечения. В конечном итоге за достигнутые результаты повлияла надлежащая фармацевтическая помощь и уход.
Ключевые слова: соблюдение МКК, электронный рецепт, аптечное обслуживание, туберкулез, ВИЧ / СПИД.
ВСТУПЛЕНИЕ
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), был одной из главных эпидемий инфекционных заболеваний двадцатого века (BIGGAR, 1988; DE COOK et al, 2011). По оценкам, в конце 2019 года в мире около 38 миллионов человек жили с ВИЧ. (UNAIDS, 2020). В Бразилии с 1980 года по июнь 2020 года в стране было зарегистрировано 1 011 617 случаев заболевания СПИДом. (BRASIL, 2020).
Туберкулез (ТБ) является хроническим инфекционным и заразным заболеванием, вызванным микобактерий туберкулезом (Mtb) (VERONESI, 2005). В 2018 году около 10 миллионов человек развили туберкулез, около 9% жили с ВИЧ. (UNAIDS, 2020). Туберкулез является второй по счету причиной смерти от инфекционных заболеваний во всем мире с 1,5 миллиона случаев смерти в 2018 году. (UNAIDS, 2020).
В Бразилии в 2019 году было диагностировано 73 864 новых случая заболевания туберкулезом, что соответствует коэффициенту заболеваемости в 35,0 случая на 100 000 жителей. (BRASIL, 2020).
ВИЧ-инфекция является одним из основных факторов риска развития туберкулеза (EL-SADR et al, 2008; STERLING et al, 2010). Коморбид туберкулеза и ВИЧ приносит особые проблемы для диагностики туберкулеза, для лечения обоих заболеваний и потребляет значительную часть ресурсов здравоохранения в развивающихся странах (FÄTKENHEUER et al, 1999). Туберкулез является одной из основных причин смерти среди больных СПИДом в этих регионах (BLANC et al, 2007).
Лечение совместно инфицированных пациентов требует использования туберкулостатических и антиретровирусных препаратов, используемых сопутствующих, и приносит в качестве проблем для пациентов большое количество таблеток, лекарств, возможность взаимодействия наркотиков с перекрытием токсических эффектов и воспалительным синдромом иммунной восстановления (PADRIYAMAPMAPSINI et al, 2011).
Одной из мер профилактики туберкулеза у лиц, инфицированных Mtb и с повышенным риском прогрессирования заболевания, является профилактическое лечение изониазидом (TPI) скрытой инфекции Mtb (ILMtb) (CONDE et al, 2009; LEUNG et al. al, 2010; HORSBURGH; RUBIN, 2011; DUARTE et al, 2007). ILMTb – это присутствие Mtb в неактивной фазе без появления клинических симптомов. По оценкам, до трети населения мира латентно инфицировано Mtb (AKOLO et al, 2010). ИКТ могут снизить риск для людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), на 33–67% на срок до 48 месяцев. Всемирная организация здравоохранения и Министерство здравоохранения, чтобы снизить риск туберкулеза у ЛЖВС, рекомендуют прием изониазида (INH) в дозе от 5 до 10 мг / кг / день при весе до 300 мг в течение 6 месяцев. (540 таблеток) последовательно для лечения ЛЖВС с туберкулиновой пробой> 5 мм, при условии, что был исключен активный туберкулез, текущий или предыдущий (CONDE et al, 2009). Важно подчеркнуть риск бессимптомного повышения ферментов печени, таких как AST (аспартатаминотрансфераза), ALT (аланинаминотрансфераза) и GGT (гамма-глутамилтрансфераза) после начала лечения INH. (CHURCHYARD et al, 2007; COHN, 2000).
Концепция приверженности варьируется между авторами. Его можно определить как то, насколько пациент следует рекомендациям медицинского агента, с которыми он согласился, и пациент, который принимает не менее 80% предписанных доз, считается приверженным TPI (ВОЗ, 2003).
Оценка соблюдения лекарственной терапии может быть проведена прямо или косвенно, с биохимическими, объективными, субъективными и клиническими методами, которые наиболее часто используются во всем мире (GORENOI et al, 2007).
Один из методов оценки приверженности к терапии может заключаться в выдаче лекарств в аптеке, и для этой цели необходима доступность систем, которые точно регистрируют выдачу лекарств пациентам (OIGMAN, 2003).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2008), аптечная служба является неотъемлемой частью услуг специализированной помощи при ВИЧ / СПИДе. Также большое значение имеет роль клинического фармацевта по инфекционным заболеваниям и фармацевтической бригады в оказании помощи ЛЖВС (VAN MIL et al, 2006).
ЦЕЛЬ
Основная цель этой работы заключалась в оценке степени приверженности TPI, измеряемой по количеству таблеток, отпускаемых с изониазидом, коррелированной с количеством, прописанным в медицинской карте, и количеством, прописанным в электронном рецепте, и связанными факторами между субъектами. с ВИЧ / СПИДом и ILMtb в специализированной службе по уходу за пациентами с ВИЧ / СПИДом.
МЕТОДОЛОГИЯ
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективное и проспективное, описательное и аналитическое исследование взрослых пациентов с ВИЧ / СПИДом, находящихся под наблюдением Службы по расширению обслуживания пациентов с ВИЧ / СПИДом Отделения инфекционных и паразитарных заболеваний Клинической больницы медицинского факультета Университета São Paulo. (SEAP HIV / Aids), амбулаторная клиника, специализирующаяся на ВИЧ / СПИДе, с системой больничной информации и управления (SIGH), установленной в амбулатории для подготовки электронных рецептов и в аптечной службе для выдачи лекарств. Исследование было одобрено Комитетом по этике анализа исследовательских проектов медицинского факультета Университета São Paulo под номером 1068/08.
ВЫБОР ПРЕДМЕТОВ
Были включены пациенты, которые предъявили хотя бы 1 рецепт INH в аптеке SEAP HIV / AIDS в период с 01.07.2008 по 30.06.2011. Субъекты с ТБ в анамнезе и на момент исследования, которые не наблюдались в течение периода исследования и которые начали TPI до 01.07.2008, были исключены.
СБОР ДАННЫХ
Данные были получены из медицинских карт по стандартизированной форме, за весь период наблюдения за субъектом в сервисе; из SIGH данные были получены из управленческих отчетов, созданных на компьютерах, расположенных в Аптечной службе.
Уровень выдачи INH в аптечной службе, результат этого исследования, INH был рассчитан как процентное соотношение между количеством таблеток, выданных в аптеке, и расчетным количеством прописанных таблеток, согласно записи в медицинской карте даты начала и окончания. конец TPI, указанный в медицинской карте, и количество таблеток, выписываемых в электронном виде (QCP), было рассчитано через интервал в днях между датой первого рецепта INH, зарегистрированного в SIGH, и датой окончания, умноженной на количество таблеток / сут. (300 мг = 3 сП).
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS – Statistics версии 17.0. Описательный анализ переменных проводился с помощью мер центральной тенденции (среднее, медиана, стандартное отклонение, минимум и максимум) и пропорций, а также t-критерия Стьюдента для ассоциаций с 95% доверительным интервалом, который считался имеющим статистическую значимость p ≤ 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ОБРАЗЦОВ
Первоначально мы отобрали 203 предмета, которые представили рецепт INH в период с 01/07/2008 до 30/06/2011, и после применения критериев исключения, 161 субъектов были включены (рисунок 1)
Рисунок 1 – Алгоритм включения субъекта
Таблица 1 – Характеристики испытуемых. SEAP HIV / AIDS, HC-FMUSP, São Paulo, 2008–2011 гг.
Рисунок 2- Алгоритм осложнений во время МУС
ОЦЕНКА ЧЛЕНСТВА, ОПИСАННАЯ В ТЕХНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Оценка соблюдения TPI была зафиксирована в медицинских записях 13% (21) испытуемых, что считается хорошим в 24% (5) из них. При оценке соблюдения предметов, которые использовали TARV, была информация в медицинских записях для 53% (79) предметов, считается хорошим в 41% (32).
График 1. Оценка соблюдения TPI, описанная в медицинских записях. SEAP по ВИЧ / СПИДу, HC-FMUSP, São Paulo – 2008–2011 гг.
Таблица 3 – Распределение субъектов по результатам AST, ALT и GGT для оценки гепатотоксичности в до, сопутствующем и после TPI периодах. SEAP ВИЧ / СПИДу, HC-FMUSP, São Paulo – 2008–2011 гг.
Таблица 4 – Таблетки изониазида, прописанные в соответствии с медицинскими записями и рецептами, а также количество таблеток, выданных аптекой, в среднем и медианное значение для каждого пациента во время TPI. SEAP ВИЧ / СПИДу, HC-FMUSP, São Paulo – 2008–2011 гг.
Таблица 5 – Медиана соблюдения TPI в соответствии с частотой выдачи INH, рассчитанной на основе информации из медицинской карты и в соответствии с электронным рецептом. SEAP ВИЧ / СПИДу, HC-FMUSP, São Paulo – 2008–2011 гг.
Таблица 6 – Уровень приверженности к лечению изониазидом у пациентов с ВИЧ / СПИДом в соответствии с интересующими переменными, SEAP HIV / AIDS, HC-FMUSP, São Paulo – 2008-2011
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашем исследовании мы не определили факторов, связанных с членством в TPI . Специализированная литература является спорной по отношению к этому аспекту: в то время как в некоторых исследованиях, подобно нашему, возрасту, полу, времени инфицирования, сопутствующим заболеваниям, незаконным наркотикам, TPI, медицинскому последующему, вирусологическому состоянию и соблюдению TPI (TULSKY et al, 2000; SHUKLA et al, 2002), не были связаны с членством в TPI, а другие проявляли связь с расой/цветом кожи, возрастом, жильем, алкоголем, неблагоприятными событиями и страной происхождения (LOBUE et al, 2003; TULSKY et al, 2000; PARSYAN et al, 2007).
Из 161 субъекта, 12,4% (20) страдали осложнениями во время TPI, эти пациенты были исключены из анализа ад, потому что такие осложнения негативно повлияли на непрерывность пациентов к лечению. Тем не менее, такие события, как гепатотоксичность не были зарегистрированы в этих осложнений.
Что касается риска гепатотоксичности (высота маркеров функции печени), оцениваемого по результатам лабораторных испытаний, то 12,4% пациентов представили тот или иной тип осложнений, гепатотоксичность, неблагоприятное воздействие четко определенного и документально подтвержденного INH (CONDE et al, 2009; CHURCHYARD et al, 2007; COHN; O’BRIEN, 2000; CONH, 2000), произошла дискретно и временно и не привело к приостановке деятельности TPI. По-видимому, озабоченность с соблюдением не относится ко всем лечения однородно и в этом исследовании мы определили, что в то время как 53% испытуемых были записи в медицинской документации оценки TPI придерживаясь только 13% была оценка, связанная с TPI. Поскольку это лечение для снижения риска заболевания туберкулезом и потенциально гепатоксическим, было бы желательно больше озабочено его лечением (CONDE et al, 2009; КОН et al, 2000; КОН, 2000).
Существуют различные методологии для оценки адто TPI, начиная от доли флаконов, предоставляемых по сравнению с прогнозируемым, число пациентов, которые закончили лечение, доля дозированы таблетки, которые были возвращены в аптеку, база данных с информацией о диспансерировании лекарств и самостоятельного отчета. (HIRANSUTHIKUL et al, 2005; WHO, 2008; TULSKY et al, 2000; SHUKLA et al, 2002; KABALI et al, 2011; BATKI et al, 2002; WHITE et al, 2003).
В этом исследовании, скорость TPI придерживаясь через медицинские записи и электронные данные рецепта составил 96% и 83% соответственно, оба из которых были выше, чем 80%, которые мы первоначально считали целесообразным для TPI, чтобы быть эффективным (VEENING, 1968; FALLAB-STUBI et al, 1998; HIRANSUTHIKUL et al, 2005)
Наблюдаемый высокий уровень соблюдения TPI может быть объяснен характеристиками обслуживания, сокращенным временем ожидания, увеличенными рабочими часами, личными убеждениями, самой болезнью, среди прочего (GUSMAO et al, 2006; WHO, 2003, REINERS et al, 2008; NEVES et al, 2010). Этот показатель может быть оправдан, по крайней мере частично, практикой, принятой в здравоохранении, медицине и фармацевтике: в период с 2006 по 2008 год аптечная служба SEAP HIV / AIDS начала планировать даты отпуска лекарств, унифицируя отпуск разных лекарств на в тот же день проинформировать врачей посредством уведомления из истории болезни о том, что пациент не явился для отмены TARV и препаратов изониазида, и, главным образом, для индивидуального разъяснения пациентам факторов, повышающих эффективность лечения, выделяя важность приема лекарства в соответствии с полученными инструкциями и выдачи его в назначенный день. Фармацевтическая помощь, оказываемая надлежащим образом с целью улучшения качества здоровья и жизни пациентов, в конечном итоге во многом способствовала достигнутому результату.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ
Для достижения ожидаемого результата необходимо соблюдать рекомендованные методы лечения. Соблюдение режима лечения – это сложное поведение, равно как и его оценка. В этом исследовании есть некоторые ограничения, такие как отсутствие другого метода оценки приверженности, такого как интервью с медицинским работником или пациентом, которые могли бы сотрудничать для выявления трудностей в вопросах, связанных с приверженность обоих лиц. Тем не менее, даже с учетом ограничений, можно было определить приверженность TPI при активном участии информации, предоставленной Аптечной службой.
РЕКОМЕНДАЦИИ
AKOLO, Christopher et al. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane database of systematic reviews, n. 1, 2010.
BATKI, Steven L. et al. A controlled trial of methadone treatment combined with directly observed isoniazid for tuberculosis prevention in injection drug users. Drug and alcohol dependence, v. 66, n. 3, p. 283-293, 2002.
BIGGAR, R. J. AIDS: a global problem. Cancer detection and prevention, v. 12, n. 1-6, p. 169-174, 1988.
BLANC, François-Xavier et al. Treatment strategies for HIV-infected patients with tuberculosis: ongoing and planned clinical trials. The Journal of infectious diseases, v. 196, n. Supplement_1, p. S46-S51, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Tuberculose. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020. Disponível em: < http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-turbeculose-2020>. Acesso em 28 de fev. de 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatite Virais. Boletim Epidemilógico Especial- Aids 2020. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020. Disponível em: < http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-hivaids-2020>. Acesso em 28 de fev. de 2021.
CHURCHYARD, Gavin J. et al. Tuberculosis preventive therapy in the era of HIV infection: overview and research priorities. The Journal of infectious diseases, v. 196, n. Supplement_1, p. S52-S62, 2007.
COHN, David L. et al. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, v. 49, n. 6, p. 1-54, 2000.
COHN, David L. Treatment of latent tuberculosis infection: renewed opportunity for tuberculosis control. Clinical infectious diseases, v. 31, n. 1, p. 120-124, 2000.
CONDE, Marcus Barreto et al. III Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 35, n. 10, p. 1018-1048, 2009.
DE COCK, Kevin M.; JAFFE, Harold W.; CURRAN, James W. Reflections on 30 years of AIDS. Emerging infectious diseases, v. 17, n. 6, p. 1044, 2011.
DE GUSMÃO, Josiane Lima; MION JR, Décio. Adesão ao tratamento–conceitos. Rev Bras Hipertens vol, v. 13, n. 1, p. 23-25, 2006.
DUARTE, Raquel et al. Tratamento da tuberculose latente: Revisão das normas, 2006. Revista Portuguesa de Pneumologia (English Edition), v. 13, n. 3, p. 397-418, 2007.
EL-SADR, Wafaa Mahmoud; TSIOURIS, Simon. HIV-associated tuberculosis: diagnostic and treatment challenges. 2008.
ESTATISTICAS. UNAIDS. Disponível em: https://unaids.org.br/estatisticas/>. Acesso em 25 de fev. de 2021.
FALLAB-STUBI, C. L. et al. Electronic monitoring of adherence to treatment in the preventive chemotherapy of tuberculosis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 2, n. 7, p. 525-530, 1998.
FÄTKENHEUER, Gerd et al. The return of tuberculosis. Diagnostic microbiology and infectious disease, v. 34, n. 2, p. 139-146, 1999.
GORENOI, Vitali; SCHÖNERMARK, Matthias P.; HAGEN, Anja. Interventions for enhancing medication compliance/adherence with benefits in treatment outcomes. GMS health technology assessment, v. 3, 2007.
HIRANSUTHIKUL, N. et al. INH preventive therapy among adult HIV-infected patients in Thailand. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 9, n. 3, p. 270-275, 2005.
HORSBURGH JR, C. Robert; RUBIN, Eric J. Latent tuberculosis infection in the United States. New England Journal of Medicine, v. 364, n. 15, p. 1441-1448, 2011
KABALI, C. et al. Completion of isoniazid preventive therapy and survival in HIV-infected, TST-positive adults in Tanzania. The International journal of tuberculosis and lung disease, v. 15, n. 11, p. 1515-1522, 2011.
LEUNG, Chi Chiu et al. Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis: update 2010. European Respiratory Journal, v. 37, n. 3, p. 690-711, 2011.
LOBUE, Philip A.; MOSER, Kathleen S. Use of isoniazid for latent tuberculosis infection in a public health clinic. American journal of respiratory and critical care medicine, v. 168, n. 4, p. 443-447, 2003.
NEVES, Lis Aparecida de Souza; REIS, Renata Karina; GIR, Elucir. Adesão ao tratamento por indivíduos com a coinfecção HIV/tuberculose: revisão integrativa da literatura. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 44, n. 4, p. 1135-1141, 2010.
OIGMAN, Wille. Métodos de avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Rev Bras Hipertens, v. 13, n. 1, p. 30-4, 2006.
PADMAPRIYADARSINI, C.; NARENDRAN, G.; SWAMINATHAN, Soumya. Diagnosis & treatment of tuberculosis in HIV co-infected patients. The Indian journal of medical research, v. 134, n. 6, p. 850, 2011.
PARSYAN, Armen E. et al. Predictors of failure to complete treatment for latent tuberculosis infection. Journal of infection, v. 54, n. 3, p. 262-266, 2007.
REINERS, Annelita Almeida Oliveira et al. Produção bibliográfica sobre adesão/não-adesão de pessoas ao tratamento de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, p. 2299-2306, 2008.
SHUKLA, Sunita J. et al. Factors associated with the treatment of latent tuberculosis infection among health-care workers at a midwestern teaching hospital. Chest, v. 122, n. 5, p. 1609-1614, 2002.
STERLING, Timothy R.; PHAM, Paul A.; CHAISSON, Richard E. HIV Infection—Related tuberculosis: Clinical manifestations and treatment. Clinical Infectious Diseases, v. 50, n. Supplement_3, p. S223-S230, 2010.
TULSKY, Jacqueline Peterson et al. Adherence to isoniazid prophylaxis in the homeless: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine, v. 160, n. 5, p. 697-702, 2000.
VAN MIL, JW Foppe; SCHULZ, Martin. A review of pharmaceutical care in community pharmacy in Europe. Harvard Health Policy Review, v. 7, n. 1, p. 155-168, 2006.
VEENING, G. J. Long term isoniazid prophylaxis. Controlled trial on INH prophylaxis after recent tuberculin conversion in young adults. Bulletin of the International Union against Tuberculosis, v. 41, p. 169-171, 1968.
VERONESI R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p.1139-206
WHITE M, C. et al. Effect of directly observed preventive therapy for latent tuberculosis infection in San Francisco. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 7, n. 1, p. 30-35, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. Operations manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health centres in high-prevalence, resource-constrained settings: Edition 1 for fieldtesting and country adaptation. 2008.
[1] Клинический фармацевт по инфекционным заболеваниям. Магистр медицинских наук. Специалист по многопрофильных онкологических заболеваниях. Специалист по планированию образования и преподаванию высшего образования. Специалист в больничной аптеке.
[2] Инфекционный доктор. Кандидат патологии.
Представлено: Март 2021.
Утверждено: Aпрель 2021 года.
