Manual para Determinação de Morte Encefálica: Atualização 2017

FERREIRA, André Sugahara ^[1], FONSECA, Alexandre do Nascimento ^[2], PELARIM, Maisa Stefani Lemes ^[3]

FERREIRA, André Sugahara; FONSECA, Alexandre do Nascimento; PELARIM, Maisa Stefani Lemes. Manual para Determinação de Morte Encefálica: Atualização 2017. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 07, pp. 19-32, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

A morte encefálica (ME) é caracterizada por um estado clínico irreversível em que as funções cerebrais e do tronco encefálico estão irreparavelmente comprometidas. O diagnóstico de morte encefálica passa a ser obrigatório, para isso, deve ser aberto o protocolo para todos os pacientes que atendam todos os pré-requisitos. Este trabalho contextualizou os critérios atuais para o diagnóstico de morte encefálica. O novo manual da Resolução CFM n. 2.173, 23 de novembro de 2017 institui novos procedimentos que mantém segurança e acurácia do protocolo. O manual frisa os critérios para que um médico seja considerado capacitado e amplia as especialidades médicas que poderão realizar a determinação do diagnóstico de morte encefálica.

Palavras-chave: Morte Encefálica, Diagnóstico, Protocolo

1. INTRODUÇÃO

O critério de morte encefálica (ME) surgiu simultaneamente às mudanças tecnológicas, mais evidente, na década de 50 do século XX. Essas mudanças ocorreram, principalmente, no que diz respeito ao suporte de vida, como as técnicas de ressuscitação cardíaca e respiração com ventiladores mecânicos e está intimamente relacionada com a doação de órgãos. ⁽¹⁾

A capacidade de manter preservados os órgãos de pacientes em morte encefálica permitiu a ampliação da definição de morte, especialmente após 1967, quando Christian Barnard realizou o primeiro transplante de coração, utilizando como doador um paciente em ME, ou seja, com o coração ainda pulsando. Este fato gerou uma polêmica no meio médico, criando a necessidade da construção de um novo conceito de morte. ⁽²⁾ Em 1968, a Comissão ad hoc da Escola de Medicina de Harvard estabelece no meio científico os critérios para a definição de morte encefálica. ⁽³⁾

Considerações sobre o paciente com morte encefálica se fizeram necessárias para se decidir sobre a possibilidade de um paciente tornar-se doador de órgãos. Quase que 80% dos casos são secundários a lesões traumáticas e acidentes vasculares encefálicos. Outras causas comuns são tumores do sistema nervoso central e uso de drogas e intoxicações. ⁽⁴⁾

Em 1968, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o cirurgião Euryclides de Jesus Zerbini transplantou o coração de Luís Ferreira Bastos, vítima de acidente de trânsito, no boiadeiro João Ferreira da Cunha.^(5-6-7)

O conceito de morte depende de crenças religiosas e culturais. Ai surge a necessidade de uma legislação a fim de se alcançar a aceitação de um novo conceito. As definições legal e médica de morte devem ser uniformes para a sociedade. ⁽⁸⁾

O protocolo para diagnóstico de morte encefálica implica em registrar no Termo de Declaração de Morte Encefálica os dados clínicos e exames complementares do potencial doador de acordo com os critérios já estabelecidos pela comunidade mundial e em vigor no Brasil na Resolução nº 2.173, 23 de novembro de 2017. ⁽⁹⁾

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, fundamentado na Resolução CFM  n. 2.173, 23 de novembro de 2017 que substituiu a Resolução CFM n. 1480/97 . Foi elaborada a seguinte questão norteadora: “Como determinar o diagnóstico de morte encefálica com os novos critérios publicado pelo Conselho Federal de Medicina em 2017?”

3.RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1 MANUAL DE PROCEDIMENTO PARA DETERMINAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

O manual de procedimento para determinação de morte encefálica que será abordado abaixo foi retirado da Resolução CFM n. 2.173, 23 de novembro de 2017.

A morte encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico.

É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica:

• 2 exames  clínicos  que  confirmem  coma  não  perceptivo  e  ausência  de  função  do tronco encefálico;
• teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios;
• exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica.

A confirmação da morte encefálica da Resolução anterior de n.1.480/97 trazia que era necessário: exames clínicos, realizados por médicos diferentes, e exames complementares, realizados em intervalos de tempos variáveis. Os exames complementares devem demonstrar: ausência de atividade elétrica cerebral, ou ausência de atividade metabólica cerebral ou ausência de perfusão sanguínea cerebral. ⁽¹⁰⁾

3.1.1 CRITÉRIOS PARA ABERTURA DO PROTOCOLO DE ME

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME;
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME; ⁽⁹⁾
• Tratamento e observação em ambiente hospitalar pelo período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas;

Na Resolução anterior não constava o tempo de observação mínima para inicio do diagnóstico. ⁽¹⁰⁾

• Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35 °C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou  igual  a  100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg para adultos, ou conforme a tabela a seguir para menores de 16 anos:

Tabela 1 – Parâmetros de Pressão Arterial Sistólica e Média.

	Pressão	Arterial
Idade	Sistólica (mmhg)	PAM (mmhg)
Até 5 meses incompletos	60	43
De 5 meses a 2 anos incompletos	80	60
De 2 anos a 7 anos incompletos	85	62
De 7 anos a 15 anos	90	65

Fonte: Conselho Federal de Medicina

Na Resolução anterior os parâmetros clínicos para o inicio do diagnóstico eram somente coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal e apneia. ⁽¹⁰⁾

3.1.2 EXAME CLÍNICO

O exame clínico deve demonstrar de forma  inequívoca  a  existência  das seguintes condições:

• coma não perceptivo;
• ausência de  reatividade  supraespinhal  manifestada  pela  ausência  dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse.

Serão realizados dois exames clínicos, cada um deles por um médico diferente, especificamente capacitado a realizar esses procedimentos para a determinação de morte encefálica.

Os médicos serão considerados especificamente capacitados quando tiverem no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado  pelo  menos  dez  determinações  de  ME  ou  curso  de capacitação para determinação em ME. Um dos médicos especificamente capacitado deverá ser especialista em uma das seguintes especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade de qualquer  um  dos especialistas  anteriormente  citados,  o  procedimento  deverá  ser concluído por outro médico especificamente capacitado.

A formação dos médicos examinadores pelo Decreto 2.268/97 (revogado pelo decreto 9.175/17) estabelecia que um dos dois médicos confirmadores da morte encefálica deveria ser neurologista e estabelecia que nenhum desses médicos poderiam fazer parte da equipe de transplante. ⁽¹¹⁾

Em crianças com menos de 2 (dois) anos o intervalo mínimo de tempo entre os dois exames clínicos variará conforme a faixa etária: dos sete dias completos (recém-nato a termo)  até  dois meses  incompletos  será de 24 horas;  de  dois  a  24 meses  incompletos será de doze horas. Acima de 2 (dois) anos de idade o intervalo mínimo será de 1 (uma) hora.

3.1.3 TESTE DE APNEIA

O  teste  de  apneia  deverá  ser  realizado  uma  única  vez  por  um  dos  médicos responsáveis   pelo   exame   clínico   e   deverá   comprovar   ausência   de movimentos  respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 superior a 55mmHg). Nas  situações  clínicas  que  cursam  com  ausência  de  movimentos  respiratórios de  causas  extracranianas  ou  farmacológicas  é  vedada  a  realização  do teste de apneia, até a reversão da situação.

3.1.4 EXAMES COMPLEMENTARES

O  exame complementar deve  comprovar de  forma   inequívoca uma das condições:

• ausência de perfusão sanguínea encefálica ou
• ausência de atividade metabólica encefálica ou
• ausência de atividade elétrica encefálica.

A escolha do exame complementar levará  em  consideração  situação  clínica  e disponibilidades locais. Na realização do exame  complementar   escolhido deverá ser utilizada a metodologia específica para determinação de morte encefálica. O laudo  do  exame complementar  deverá  ser  elaborado  e  assinado  por  médico especialista no método em situações de morte encefálica.

3.1.5 EXAME CLÍNICO

A – Coma não perceptivo

Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer   estimulação,   particularmente   dolorosa   intensa   em   região   supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. A presença de atitude de descebração ou decorticação invalida o diagnóstico de ME. Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos,  movimentos  de  membros,  atitude  em  opistótono  ou  flexão  do  tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou durante a estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não invalida a determinação de ME.

B – Ausência de reflexos de tronco cerebral.

1. Ausência do  reflexo  fotomotor – as  pupilas  deverão  estar  fixas  e  sem  resposta  à estimulação  luminosa  intensa  (lanterna),  podendo  ter  contorno  irregular,  diâmetros variáveis ou assimétricos.
2. Ausência de  reflexo  córneo -palpebral – ausência  de  resposta  de piscamento  à estimulação  direta  do  canto  lateral  inferior  da  córnea  com  gotejamento  de  soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.
3. Ausência do  reflexo  oculocefálico – ausência de  desvio  do(s)  olho(s)  durante  a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
4. Ausência do reflexo vestíbulo – calórico – ausência de desvio do(s) olho(s) durante um minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água  fria  (±  5  °C),  com  a  cabeça  colocada  em  posição  supina  e  a  30°.  O  intervalo mínimo  do  exame  entre  ambos  os  lados  deve  ser  de  três    Realizar  otoscopia prévia  para  constatar  a  ausência  de  perfuração  timpânica  ou  oclusão  do  conduto auditivo externo por cerume.
5. Ausência do  reflexo  de  tosse – ausência  de  tosse  ou  bradicardia  reflexa  à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.

Na presença  de  alterações  morfológicas  ou  orgânicas,  congênitas  ou  adquiridas,  que impossibilitam    a    avaliação    bilateral    dos    reflexos    fotomotor,    córneo – palpebral, oculocefálico   ou   vestíbulo – calórico,   sendo   possível   exame   em   um   dos   lados,   e constatada  ausência  de  reflexos  do  lado  sem  alterações  morfológicas,  orgânicas, congênitas    ou    adquiridas,    dar-se – á    prosseguimento    às    demais    etapas    para determinação  de  ME.  A causa  dessa  impossibilidade  deverá  ser  fundamentada  no prontuário.

C – Teste de apneia

A  realização  do  teste  de  apneia  é obrigatória  na  determinação  da  ME.  A apneia  é definida  pela  ausência  de  movimentos  respiratórios  espontâneos, após a  estimulação máxima  do  centro  respiratório  pela  hipercapnia  (PaCO2 superior  a  55  mmHg).  A metodologia  proposta  permite  a  obtenção  dessa  estimulação máxima,  prevenindo  a ocorrência de hipóxia concomitante e minimizando o risco de intercorrências.

1. Técnica:

• Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO2 igual ou maior a 200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
• Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial (idealmente por cateterismo arterial).
• Desconectar ventilação mecânica.
• Estabelecer fluxo  contínuo  de  O2 por  um  cateter  intratraqueal  ao  nível  d a  carina  (6 L/min), ou tubo T (12 L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cmH2O).
• Observar a  presença  de  qualquer  movimento  respiratório  por  oito  a  dez  Prever elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5 mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário.
• Colher gasometria arterial final.
• Reconectar ventilação mecânica.

2. Interrupção do teste

Caso  ocorra  hipotensão  (PA  sistólica  <  100  mmHg  ou  PA  média  <  que  65  mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo – se o teste. Se o PaCO2 final for inferior a 55 mmHg, após a melhora da instabilidade hemodinâmica, deve – se refazer o teste.

3. Interpretação do resultado

• Teste positivo (presença  de  apneia) – PaCO2 final  superior  a  55 mmHg,  sem movimentos  respiratórios,  mesmo  que  o  teste  tenha  sido  interrompido  antes dos  dez minutos previstos.
• Teste inconclusivo – PaCO2 final menor   que   55 mmHg,  sem movimentos respiratórios.
• Teste negativo (ausência de apneia) – presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2. Atentar para o fato de que em pacientes magros ou crianças os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis.

4. Formas alternativas de realização do teste de apneia.

Em alguns  pacientes  as  condições  respiratórias  não  permitem  a obtenção  de uma persistente  elevação  da  PaCO2, sem  hipóxia  concomitante.  Nessas situações, pode – se realizar teste de apneia utilizando a seguinte metodologia, que considera as alternativas para pacientes que não toleraram a desconexão do ventilador:

• Conectar ao tubo orotraqueal uma “peça em T” acoplada a uma válvula de pressão positiva contínua em  vias  aéreas  (CPAP – continuous  positive airway  pressure)  com 10 cm H2O e fluxo de oxigênio a 12L/minuto.
• Realizar teste  de  apneia  em  equipamento  específico  para  ventilação não  invasiva, que  permita  conexão  com  fluxo  de  oxigênio  suplementar, colocar  em  modo  CPAP  a 10 cmH2O  e  fluxo  de  oxigênio  entre  10 – 12L/minuto.  O  teste  de  apneia  não  deve  ser realizado  em  ventiladores que  não  garantam  fluxo  de  oxigênio  no  modo  CPAP,  o  que resulta em hipoxemia.

D – Exames complementares

O diagnóstico de ME é fundamentado na ausência de função do tronco encefálico confirmado pela falta de seus reflexos ao exame clínico e de movimentos respiratórios ao teste de apneia. É obrigatória a realização de exames complementares para demonstrar, de forma inequívoca, a ausência de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica ou metabólica encefálica e obtenção de confirmação documental dessa situação. A escolha do exame complementar levará em consideração a situação clínica e as disponibilidades locais, devendo ser justificada no prontuário.

Os principais exames a ser executados em nosso meio são os seguintes:

1) Angiografia cerebral – após cumpridos os critérios clínicos de ME, a angiografia cerebral deverá demonstrar ausência de fluxo intracraniano. Na angiografia com estudo das artérias carótidas internas e vertebrais, essa ausência de fluxo é definida por ausência de opacificação das artérias carótidas internas, no mínimo, acima da artéria oftálmica e da artéria basilar, conforme as normas técnicas do Colégio Brasileiro de Radiologia.

2) Eletroencefalograma – constatar a presença de inatividade elétrica ou silêncio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica cerebral com potencial superior a 2 µV) conforme as normas técnicas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia.

3) Doppler Transcraniano – constatar a ausência de fluxo sanguíneo intracraniano pela presença de fluxo diástólico reverberante e pequenos picos sistólicos na fase inicial da sístole, conforme estabelecido pelo Departamento Científico de Neurossonologia da Academia Brasileira de Neurologia.

4) Cintilografia, SPECT Cerebral – ausência de perfusão ou metabolismo encefálico, conforme as normas técnicas da Sociedade Brasileira Medicina Nuclear.

A metodologia a ser utilizada na realização do exame deverá ser específica para determinação de ME e o laudo deverá ser elaborado por escrito e assinado por profissional com comprovada experiência e capacitado no exame nessa situação clínica. Em geral, exames que detectam a presença de perfusão cerebral, como angiografia cerebral e doppler transcraniano, não são afetados pelo uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ou distúrbios metabólicos, sendo os mais indicados quando essas situações estão presentes. A presença de perfusão sanguínea ou atividade elétrica cerebral significa a existência de atividade cerebral focal residual. Em situações de ME, a repetição desses exames após horas ou dias constatará inexoravelmente o desaparecimento dessa atividade residual. Em crianças lactentes, especialmente com fontanelas abertas e/ou suturas patentes, na encefalopatia hipóxico-isquêmica ou após craniotomias descompressivas, pode ocorrer persistência de fluxo sanguíneo intracraniano, mesmo na presença de ME, sendo eletroencefalograma o exame mais adequado para determinação de ME. Um exame complementar compatível com ME realizado na presença de coma não perceptivo, previamente ao exame clínico e teste de apneia para determinação da ME, poderá ser utilizado como único exame complementar para essa determinação.

Outras metodologias além das citadas não têm ainda comprovação científica da sua efetividade na determinação de ME.

E – Repetição do exame clínico (2º exame)

Na repetição do exame clínico (segundo exame) por outro médico será utilizada a mesma técnica do primeiro exame. Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro teste for positivo (ausência de movimentos respiratórios na vigência de hipercapnia documentada). O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre 1º e 2º exame clínico é de uma hora nos pacientes com idade igual ou maior a dois anos de idade. Nas demais faixas etárias, esse intervalo é variável, devendo ser observada a seguinte tabela:

Tabela 2 – Intervalo mínimo de observação entre o 1º e 2º exame clínico de acordo com a faixa etária.

Faixa Etária	Intervalo Mínimo (horas)
7 dias (recém-nato à termo) até 2 meses incompletos	24
De 2 a 24 meses incompletos	12
Mais de 24 meses	1

Fonte: Conselho Federal de Medicina

O intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas na Resolução anterior para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas,  de 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas, de 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas e acima de 2 anos – 6 horas. ⁽¹⁰⁾

F – A equipe médica

Nenhum médico responsável por realizar procedimentos de determinação da ME poderá participar de equipe de retirada e transplante, conforme estabelecido no artigo 3º da Lei nº 9.434/1997 e no Código de Ética Médica.

A Direção Técnica de cada hospital deverá indicar os médicos capacitados a realizar e interpretar os procedimentos e exames complementares para determinação de ME em seu hospital, conforme estabelecido no art. 3º da Resolução. Essas indicações e suas atualizações deverão ser encaminhadas para a Central Estadual de Transplantes (CET).

São considerados capacitados médicos com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME e realizado treinamento específico para esse fim em programa que atenda as normas determinadas pelo Conselho Federal de Medicina.

Na ausência de médico indicado pela Direção Técnica do Hospital, caberá à CET de sua Unidade Federativa indicar esse profissional e à Direção Técnica do Hospital, disponibilizar as condições necessárias para sua atuação.

G – Comunicação aos familiares ou responsável legal

Os familiares do paciente ou seu responsável legal deverão ser adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação crítica do paciente, o significado da ME, o modo de determiná-la e também sobre os resultados de cada uma das etapas de sua determinação. Esse esclarecimento é de responsabilidade da equipe médica assistente do paciente ou, na sua impossibilidade, da equipe de determinação da ME.

Será admitida a presença de médico de confiança da família do paciente para acompanhar os procedimentos de determinação de ME, desde que a demora no comparecimento desse profissional não inviabilize o diagnóstico. Os contatos com o médico escolhido serão de responsabilidade dos familiares ou do responsável legal. O profissional indicado deverá comparecer nos horários estabelecidos pela equipe de determinação da ME.

A decisão quanto à doação de órgãos somente deverá ser solicitada aos familiares ou responsáveis legais do paciente após o diagnóstico da ME e a comunicação da situação a eles.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo permitiu levantar a atualização do novo manual de procedimentos para determinação do diagnóstico de morte encefálica.

A Resolução n. 2.173/17 veio para substituir uma Resolução com mais de 20 anos e assim conseguir aprimorar o diagnóstico de morte encefálica, mantendo o compromisso com a sociedade de disponibilizar um protocolo seguro e padronizado para o diagnóstico de morte. Essa atualização estabelece metodologia mais rigorosa de aplicação do protocolo, estabelecendo critérios de capacitação dos médicos e conseguindo ainda ser passível de ser utilizado em todo território nacional.

REFERÊNCIAS

1. Rodríguez DA. La mortencéphalique: actualités et controverses. Approche comparative em Europe, 2009.

2. Piva JP, Garcia PCR e Kipper DJ. Morte encefálica e doação de órgãos. Piva JP e Garcia PCR. Medicina intensiva em pediatria, ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2005;773-783.

3. Engelhardt HT. Fundamentos de Bioética. Oxford University Press Inc., New York, 2ª ed. 1996; p. 289-307.

4. Tuttle-newhall JE, Collins BH, Kuo PC et al – Organ donation and treatment of the multi-organ donor. Curr Probl Surg. 2003;40:266-310.

5. Kind L. Máquinas e argumentos: das tecnologias de suporte da vida a definição de morte cerebral. Hist Ciênc Saúde – Manguinhos. 2009; 16: 13-34.

6. Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: e tudo aconteceu diante de nossos olhos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999; 14: 177-84.

7. Costa IA. História da cirurgia cardíaca brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1998; 13: 1-7.

8. Nasrollahzadeh D, Siavosh H, Ghods AJ. Intensive care unit nurse’s attitudes and knowledge toward brain death and cadaveric renal transplantation in Iran. Transplant Proc 2003;35(7):2545.

9. Conselho Federal De Medicina. Resolução CFM n. 2.173 de 23 de novembro de 2017. Diário Oficial da união, Critérios para diagnóstico de morte encefálica. Brasília, DF, 23 de novembro de 2017.

10. Conselho Federal De Medicina. Resolução CFM n. 1.480/97. Critérios para diagnóstico de morte encefálica. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Publicada no D.O.U em 21 de agosto de 1997.

11. Decreto n. 9.175, de 18 de outubro de 2017. Disposição de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 de outubro de 2017.

^[1] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[3] Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, FUNFARME, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.