Abordagem terapêutica na criança séptica: Diretrizes atuais

0
170
DOI: ESTE ARTIGO AINDA NÃO POSSUI DOI SOLICITAR AGORA!
PDF

ARTIGO DE REVISÃO

APPOLONI, Luanna Beatrice de Andrade Pereira [1], SANTOS, Oleska Érica dos [2], ARAUJO, Diva Floriano Machado de [3]

APPOLONI, Luanna Beatrice de Andrade Pereira. SANTOS, Oleska Érica dos. ARAUJO, Diva Floriano Machado de. Abordagem terapêutica na criança séptica: Diretrizes atuais. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 08, Vol. 05, pp. 65-79. Agosto de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/crianca-septica

RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como objetivo central descrever as principais recomendações sobre o processo terapêutico na criança séptica de acordo com as atuais diretrizes. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada por meio de consulta das recomendações internacionais vigentes: Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 e American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, ambos publicados na revista internacional Critical Care Medicine nos anos de 2013 e 2017 respectivamente. Conclusão: A instituição de uma abordagem terapêutica precoce tem impacto importante na redução da mortalidade na sepse pediátrica. A base principal da terapia compõe reposição volêmica adequada, início precoce de antibioticoterapia e uso de drogas vasoativas.

Palavras-chave: Sepse, choque séptico, pediatria, terapia.

1. INTRODUÇÃO

A origem do termo sepse vem do grego sêpsis, que possui o significado de putrefação. Foi relatado por Hipócrates como perigoso, odorífero comprometimento biológico que poderia ocorrer no organismo. Hoje, a sepse é descrita como uma resposta sistêmica a uma doença infecciosa que pode ser causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários, demonstrando-se como estágios clínicos distintos de uma mesma atividade fisiopatológica(1).

Esta doença é caracterizada como um problema de saúde pública com alta incidência que ocorre em cerca de vinte quatro milhões de casos por ano, com altas taxas de mortalidade, principalmente formas graves, podendo ultrapassar cinquenta porcento, especialmente em regiões desfavorecidas, com a realização de um diagnóstico tardio e deficiência de leitos de terapia intensiva(1).

Devido a função da resposta imune, a sepse tornou-se uma disfunção orgânica potencialmente fatal devido a resposta desregulada do organismo ao processo infeccioso, onde respostas pró e anti-inflamatória podem agir na fase precoce da doença que, em conjunto com mecanismos não imunológicos, influenciam decisivamente na evolução e no prognóstico(2-5). Porém, a sepse tem fisiopatologia difícil, e a clínica tem formas variadas e inespecífica, acometendo grupos heterogêneos de pessoas (3,6).

A sepse grave e o choque séptico continuam como uma das principais razões de óbito em crianças, especialmente em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos(7-12).

A implementação de protocolos é muito importante devido à alta prevalência, elevada ocorrência de morbidade e mortalidade da sepse, além dos elevados ônus financeiro(10,8,13,14). Recentemente alguns estudos relataram que metade das crianças sépticas que morrem o fazem na primeira semana de doença, de choque refratário. Várias crianças sépticas acabam indo a óbito antes mesmo da admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica, sendo que a maior parte destas crianças não apresentam história de doença prévia e apresentam infecções comunitárias(15,16).

Até 2005 não possuía um consenso sobre as definições de sepse para a população pediátrica. Estabelecer um consenso é muito difícil devido ao caráter dinâmico e complexo da doença e a certas peculiaridades da infância. Somente em 2005, Os membros da International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) em 2005, realizaram a publicação de critérios exclusivos para a pediatria(1).

Diante do problema relatado pela alta taxa de incidência e mortalidade, o foco dos prestadores de serviço à saúde é implantar estratégias que consigam garantir uma prática assistencial baseada em conteúdos científicos. Estudos em outros países e no Brasil, mostraram que com a realização de uma implementação de protocolos assistenciais gerenciados é possível melhorar a evolução desses pacientes(17,18).

O presente estudo tem como objetivo central descrever as principais recomendações sobre o processo terapêutico na criança séptica de acordo com as atuais diretrizes.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada por meio de consulta das recomendações internacionais vigentes: Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 e American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, ambos publicados na revista internacional Critical Care Medicine nos anos de 2013 e 2017 respectivamente. Inicialmente foi efetuada uma busca online sobre as atuais diretrizes que abordam a sepse na criança e realizado uma leitura para identificar a pertinência do objeto estudado e assim selecionado as literaturas acima mencionadas.

3. RESULTADOS

3.1 CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO

A febre, taquicardia e vasodilatação formam a tríade inflamatória, sendo frequente em crianças com infecções benignas. Quando as crianças com essa tríade apresentam rebaixamento do nível de consciência que surge como choro inadequado, confusão, irritabilidade, sonolência, falta de interação com os pais e letargia suspeita-se de choque séptico. Para realizar o diagnóstico clínico de choque séptico é realizado em crianças que têm uma suspeita de infecção devido apresentação de hipotermia ou hipertermia e ocorrência de perfusão tecidual reduzida, incluindo qualquer um dos seguintes critérios: alteração do nível de consciência, enchimento capilar maior que 2 segundos, pulsos reduzidos, extremidades frias, pulsos periféricos com pressão de pulso ampla ou diminuição da produção de urina menor que 1 mL/kg/h. Não é necessária para o diagnóstico clínico de choque séptico a evolução para hipotensão, mas o seu surgimento em uma criança com suspeita clínica de infecção é confirmatória(19).

Cada instituição de saúde pode desenvolver um pacote para identificar pacientes com risco de choque séptico baseado em alterações de sinais vitais e critérios de alto risco(19).

Tabela 1: Sugestões de Pacotes

Pacote de Reconhecimento
  • Ferramenta de triagem: sinais vitais, exame físico e população de risco.
  • Atendimento médico em 15 minutos.
  • Inicio da ressuscitação dentro dos 15 minutos.
Pacote de Ressuscitação
  • Acesso intra-ósseo ou venoso em 5 minutos.
  • Reanimação com fluídos em 30 minutos.
  • Introdução de antibióticos de amplo espectro em 1 hora.
  • Hemocultura, se não for retardar início do antibiótico.
  • Uso apropriado de inotrópico em acesso periférico ou central em 1 hora.
Pacote de Estabilização
  • Monitoramento multimodal para guiar as terapias líquidas.
Pacote de Desempenho
  • Avaliar aderência, alcance de metas e barreiras.

Fonte: Davis et al. (2017) (19) – Adaptado pelas autoras.

3.2 REANIMAÇÃO INICIAL – 1ª HORA

3.2.1 META TERAPÊUTICA

A obtenção de um enchimento capilar menor ou igual 2 segundos, pulsos sem alterações e sem diferença entre os pulsos periféricos e centrais, extremidades aquecidas, débito urinário maior que 1 mL/kg/h, nível de consciência preservado, normotensão para a idade, ausência de alterações glicêmicas e concentração normal de cálcio ionizado(19).

3.2.2 MONITORAMENTO

O monitoramento pode ser efetuado através do oxímetro de pulso, eletrocardiograma (ECG), pressão arterial sanguínea e pressão de pulso, temperatura, débito urinário, glicose e cálcio ionizado(19).

3.2.3 ABC DA REANIMAÇÃO

  1. Via aérea e respiração

O oxigênio suplementar de oxigênio da cânula nasal de alto fluxo é titulado como terapia inicial para evitar hipóxia e hiperóxia (SpO 2100%)(19,20).

A decisão de intubar e ventilar baseia-se na avaliação clínica do aumento do trabalho de respiração, hipoventilação ou comprometimento do estado mental.  Se possível, recomenda-se carga volumétrica e suporte de drogas inotrópicas / vasoativas periféricas ou centrais antes e durante a intubação, devido à hipovolemia relativa ou absoluta, disfunção cardíaca, e o risco de suprimir a resposta do hormônio do estresse endógeno com agentes que facilitam a intubação.  A cetamina com pré-tratamento com atropina deve ser considerada a combinação de indução escolhida durante a intubação, para promover a integridade cardiovascular durante o procedimento. Um agente bloqueador neuromuscular de ação curta pode facilitar a intubação se o profissional estiver confiante e qualificado(19). Drogas usadas para sedação têm efeitos colaterais importantes nesses pacientes. Por exemplo, o etomidato está associado ao aumento da mortalidade em crianças com sepse meningocócica devido ao efeito de supressão adrenal(21,22).

2. Circulação

O acesso vascular deve ser rapidamente puncionado,  estabelecendo acesso intra-ósseo (crianças com mais de 3 kg) se o acesso o acesso venoso periférico não for puncionado em minutos(19).

Deve ser iniciado imediatamente a ressuscitação com fluidos, exceto em pacientes com hepatomegalia, estertores ou galope cardíaco. É necessário a introdução de um inotrópico no paciente refratário a fluidos, enquanto é providenciado um cateter venoso central(19).

Dependendo do estado hemodinâmico, a dopamina, a epinefrina ou a norepinefrina podem ser realizadas como droga de primeira linha. O cateter venoso central depende as vezes de uma equipe qualificada e material apropriado durante a ressuscitação inicial, não devendo comprometer a ressuscitação em curso(19).

3.2.4 REANIMAÇÃO DE FLUIDOS

Podem ser realizadas infusões rápidas (20ml/kg – cristalóide isotônico ou albumina a 5%) através de dispositivo de infusão rápida, sempre dando atenção em sinais de sobrecarga de fluidos, sendo que na 1ª hora as crianças podem precisar de volumes maiores (40 a 60 mL/kg), quando descartado sinais de sobrecarga(19).

Nas crianças que apresentam anemia hemolítica grave, que não possuem hipotensão, a transfusão de sangue é vista como superior ao bolus de cristaloides ou albumina(20).

As crianças costumam apresentam uma pressão arterial sanguínea menor em relação aos adultos, e uma redução na pressão arterial pode ser evitada pela vasoconstrição e pelo aumento da frequência cardíaca. A pressão arterial sanguínea sozinha não é confiável para avaliar uma ressuscitação adequada. Caso a hipotensão ocorra, o colapso cardiovascular pode se instalar rapidamente, sendo assim a ressuscitação com fluidos é recomendada tanto para crianças com normotensão quanto com hipotensão em choque hipovolêmico(23-35).

3.2.5 USO DE INOTRÓPICOS, VASOPRESSORES E VASODILATADORES

A dopamina pode ser administrada até um valor máximo de 10 μg/kg/min através do acesso venoso central, porém a epinefrina ou norepinefrina tem maior chance de ser benéfica. No choque frio a  epinefrina pode ser iniciada na dosagem de 0,05–0,3 μg/kg/min ou no choque quente a norepinefrina pode ser administrada para restaurar a perfusão e a pressão arterial sanguínea(20).

O exame clínico ajuda a escolher a droga vasoativa, mas para a criança com monitorização invasiva e estado de baixo débito cardíaco persistente com alta resistência vascular sistêmica e sem alteração da pressão arterial, apesar da ressuscitação fluidos e do suporte inotrópico, a terapêutica vasodilatadora pode reverter o choque. As medicações que inibem a fosfodiesterase do tipo III (amrinona, milrinona, enoximona) e o sensibilizador de cálcio levosimendan podem ser utilizados pois conseguem super a dessensibilização do receptor. Os nitrosovasodilatadores, prostaciclina e fenoldopamsão outros importantes vasodilatadores(36-46).

3.2.6 USO DE CORTICOSTEROIDES

As crianças com risco de insuficiência adrenal ou do eixo adrenal pituitário” que continuam em choque mesmo após a infusão de epinefrina ou norepinefrina, logo em seguida, pode ser administrada a hidrocortisona, sendo que antes deve ser coletado uma amostra de sangue para analise posterior da concentração de cortisol basal(19).

3.2.7 ANTIBIOTICOTERAPIA

Os antimicrobianos empíricos devem ser realizados na primeira hora do diagnóstico da sepse grave. É necessário a coleta de culturas de sangue antes da realização de antibióticos, mas isso não pode atrasar a introduçao dos antibióticos. Os medicamentos empíricos devem ser modificados conforme as ecologias endêmicas e epidêmicas. A Síndrome do Choque Tóxico associado a hipotensão refratária é recomendado o uso de clindamicina e antitoxinas. Na colite por C. difficile sugere-se a introdução de antibióticos entéricos. Na doença grave a vancomicina é a favorita(20).

3.2.8 OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA – ECMO

Pacientes pediátricos com insuficiência respiratória refratária associada à sepse ou choque séptico refratário é recomendado a oxigenação por membrana extracorpórea(20).

A sobrevida de pacientes com sepse que fizeram uso de oxigenação por membrana extracorpórea é de 73% para recém-nascidos e 39% para crianças maiores(47).  Foi observado que 41% das crianças com diagnóstico de sepse que utilizaram a ECMO para insuficiência respiratória sobreviveram até a alta hospitalar(48).

3.2.9 INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO

O valor alvo de hemoglobina após estabilização e recuperação de choque e hipoxemia, é maior que 7,0 g/dL(20).

3.2.10 CONTROLE GLICÊMICO

A meta para controle glicêmico é menor ou igual 180mg/dL. A administração de glicose deve ser associada a insulinoterapia em recém-nascidos e crianças(20).

4. CONCLUSÃO

A instituição de uma abordagem terapêutica precoce tem impacto importante na redução da mortalidade na sepse pediátrica. A base principal da terapia compõe reposição volêmica adequada, início precoce de antibioticoterapia e uso de drogas vasoativas.

É notável nos últimos anos um aumento da sobrevida no choque séptico, sendo que há 3 décadas a mortalidade girava em torno de 80%, enquanto hoje encontra-se entre 20 a 30%(49).

É de extrema importância a atualização médica através de protocolos ou diretrizes para que mais pacientes possam se beneficiar com um melhor prognóstico diante de um quadro altamente letal.

REFERÊNCIAS

  1. Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS). Campanha de sobrevivência à sepse. Protocolo clínico pediátrico. Instituto Latino-Americano de Sepse. Brasília: CFM, 2016 – Revisado 2019. Disponível em: < http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/pediatria/protocolo-de-tratamentopediatria.pdf>.
  2. Funk DJ, Parrillo JE, Kumar A. Sepsis and septic shock: a history. Crit Care Clin. 2009;25(1):83-101, viii.
  3. Vincent JL, Martinez EO, Silva E. Evolving concepts in sepsis definitions. Crit Care Clin. 2009;25(4):665-75, vii.
  4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
  5. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-74.
  6. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin. 2003;19(3):413-40, viii.
  7. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695-701.
  8. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(7):686-93.
  9. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet. 2015;385(9966):430-40.
  10. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Jaramillo-Bustamante JC, Salloo A, Singhi SC, Erickson S, Roy JA, Bush JL, Nadkarni VM, Thomas NJ; Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies (SPROUT) Study Investigators and Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(10):1147-57.
  11. Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hall M, Simon HK, Hebbar KB. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the Pediatric Health Information Systems database. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(9):828-38.
  12. Balamuth F, Weiss SL, Neuman MI, Scott H, Brady PW, Paul R, et al. Pediatric severe sepsis in U.S. children’s hospitals. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(9):798-805.
  13. Souza DC, Shieh HH, Barreira ER, Ventura AM, Bousso A, Troster EJ, et al. Epidemiology of Sepsis in Children Admitted to PICUs in South America. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(8):727-34.
  14. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med. 2018;6(3):223-30.
  15. Weiss SL, Balamuth F, Hensley J, et al. The Epidemiology of Hospital Death Following Pediatric Severe Sepsis: When, Why, and How Children With Sepsis Die. Pediatr Crit Care Med. 2017.
  16. Cvetkovic M, Lutman D, Ramnarayan P, Pathan N, Inwald DP, Peters MJ. Timing of death in children referred for intensive care with severe sepsis: implications for interventional studies. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5):410-7.
  17. Noritomi DT, Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Leibel F, et al. Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting: clinical outcomes and cost-effectiveness in a long-term follow-up study. Intensive Care Med [Internet]. 2014 Feb;40 (2): 182-91.
  18. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, et al. Surviving Sepsis Campaign: Association Between Performance Metrics and Outcomes in a 7.5 -Year Study. Crit Care Med [Internet]. 2014 Oct; PubMed.
  19. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-1093.
  20. Dellinger R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CritCareMed 2013 Vol 41, N2.
  21. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, et al. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child. 1999;80:290–296
  22. Brinker M, Joosten KF, Liem O, et al. Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: Bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation with etomidate on adrenal function and mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5110–5117.
  23. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al. Acute management of dengue shock syndrome: A randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis. 2001;32:204–213.
  24. Willis BA, Dung NM, Loan HT, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med. 2005;353:877–889.
  25. Dung NM, Day NP, Tam DT, et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: A randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis. 1999;29:787–794.
  26. Booy R, Habibi P, Nadel S, et al.Meningococcal Research Group. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85:386–390.
  27. Maat M, Buysse CM, Emonts M, et al. Improved survival of children with sepsis and purpura: Effects of age, gender, and era. Crit Care. 2007;11:R112.
  28. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, et al. Implementation of goal-directed therapy for children with suspected sepsis in the emergency department. Pediatrics. 2011;127:e758–e766.
  29. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, et al. Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol. Am J Dis Child. 1986;140:132–134.
  30. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA. 1991;266:1242–1245.
  31. Ranjit S, Kissoon N, Jayakumar I. Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:412–419.
  32. Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. BMJ. 2010;341:c4416.
  33. Santhanam I, Sangareddi S, Venkataraman S, et al. A prospective randomized controlled study of two fluid regimens in the initial management of septic shock in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2008;24:647–655.
  34. Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al. The role of healthcare delivery in the outcome of meningococcal disease in children: case-control study of fatal and non-fatal cases. BMJ. 2005;330:1475.
  35. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367:397–403.
  36. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666–688.
  37. Keeley SR, Bohn DJ. The use of inotropic and afterload-reducing agents in neonates. Clin Perinatol. 1988;15:467–489
  38. Barton P, Garcia J, Kouatli A, et al. Hemodynamic effects of i.v. milrinone lactate in pediatric patients with septic shock. A prospective, double-blinded, randomized, placebo-controlled, interventional study. Chest. 1996;109:1302–1312.
  39. Lindsay CA, Barton P, Lawless S, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of milrinone lactate in pediatric patients with septic shock. J Pediatr. 1998;132:329–334.
  40. Irazuzta JE, Pretzlaff RK, Rowin ME. Amrinone in pediatric refractory septic shock: An open-label pharmacodynamic study. Pediatr Crit Care Med. 2001;2:24–28.
  41. Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi AE, et al. Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy. J Pediatr. 1990;117:515–522.
  42. Ringe HI, Varnholt V, Gaedicke G. Cardiac rescue with enoximone in volume and catecholamine refractory septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2003;4:471–475.
  43. Morelli A, Donati A, Ertmer C, et al. Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock: a randomized controlled study. Crit Care. 2010;14:R232.
  44. Namachivayam P, Crossland DS, Butt WW, et al. Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction. Pediatr Crit Care Med. 2006;7:445–448
  45. Magliola R, Moreno G, Vassallo JC, et al. [Levosimendan, a new inotropic drug: experience in children with acute heart failure]. Arch Argent Pediatr. 2009;107:139–145.
  46. Harris E, Schulzke SM, Patole SK. Pentoxifylline in preterm neonates: a systematic review. Paediatr Drugs. 2010;12:301–311.
  47. Skinner SC, Iocono JA, Ballard HO, et al. Improved survival in venovenous vs venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for pediatric noncardiac sepsis patients: a study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. J Pediatr Surg. 2012;47:63–67.
  48. Domico MB, Ridout DA, Bronicki R, et al. The impact of mechanical ventilation time before initiation of extracorporeal life support on survival in pediatric respiratory failure: a review of the Extracorporeal Life Support Registry. Pediatr Crit Care Med. 2012;13:16–21
  49. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2013; 369:840-51.

[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[3] Médica Especialista em Pediatria pela Santa Casa de São Paulo – São Paulo, Brasil. Graduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – São Paulo, Brasil. Preceptora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

Enviado: Julho, 2019.

Aprovado: Agosto, 2019.

DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here