Bases neurofisiológicas da acupuntura no tratamento de analgesia

ARTIGO ORIGINAL

CARVALHO, Felipe Pereira de ^[1], SILVA, Larissa Ferreira da ^[2], RODRIGUES, Patrick ^[3], VALE, Bruno Tavares ^[4], MARINS, Fernanda Ribeiro ^[5]

CARVALHO, Felipe Pereira de. Et al. Bases neurofisiológicas da acupuntura no tratamento de analgesia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 09, Vol. 02, pp. 144-168. Setembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/bases-neurofisiologicas, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/bases-neurofisiologicas

RESUMO

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é muitas vezes correlacionada à espiritualidade e misticismo por demonstrar a ligação do homem a um padrão energético, realizando a associação de fatores da natureza a problemáticas físicas, psíquicas e espirituais. A acupuntura por si só demonstra é um tratamento que busca compreender o ser humano enquanto ser vivente (físico), ser pensante (mente) e ser sensível (espiritual). Porém apesar de claros a eficácia do tratamento bem como do diagnóstico o viés científico ainda parece ser uma deficiência para que haja ampla aceitação. Junto com o desenvolvimento científico e social houve o aumento da ocorrência de desordens orgânicas e simultaneamente se desenvolveram o conhecimento da terapêutica da acupuntura que se mostra eficaz minimizando as dores. Nesse contexto, muitas pesquisas estão sendo realizadas para entender o poder que as agulhas de acupuntura escondem especialmente quando se trata de dor. Sendo assim o objetivo deste trabalho foi correlacionar às evidências científicas que expliquem os mecanismos pelos quais a acupuntura exerce seus efeitos fisiológicos no tratamento da dor.

Palavras-Chave: Acupuntura, dor, bases científicas da acupuntura, analgesia, ressonância magnética.

1. INTRODUÇÃO

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é uma técnica oriental de tratamento de patologias de diferentes etiologias, mas que vem adquirindo espaço no ocidente. Apesar de ser associada muitas vezes a religião e técnicas místicas, pesquisas têm comprovado o seu viés científico sendo, portanto, considerada como ciência³⁸_.

A moderna MTC se dividiu em cinco principais especialidades, sendo elas a medicina interna chinesa que se utiliza de fármacos naturais de origem mineral, animal ou vegetal, também conhecida como fitoterapia chinesa³⁵; a dietoterapia chinesa é aplicada no tratamento das disfunções e desequilíbrios através da alimentação¹; o Tui-Na ou massoterapia chinesa é o método no qual é realizada terapia manual através de massagens e manipulações com base na MTC¹; o Tai Chi Chuan e Qi Gong que consistem em exercícios energéticos e respiratórios para promover o fluxo energético¹, e pôr fim a acupuntura que se utiliza como ferramentas agulhas, magnetos, calor (moxa) ou ventosas que aplicadas nos pontos de acupuntura podem promover prevenção, recuperação, parcial ou total de patologias²⁵.

A acupuntura objetiva restabelecer a função orgânica do corpo humano, e é de todas as linhas da MTC a que se destaca por estar associada a conhecimentos empíricos – teóricos, sendo que alguns destes são comprovados cientificamente^{1, 38}.

Esta ciência surgiu na China por volta de 4.500 anos a.C., significando seu nome acus: agulha e pungare: perfurar (proveniente do latim), e baseando seus princípios da experiência prévia dos anciões chineses dos conhecimentos energéticos, o que restringe parcialmente sua aceitação no meio científico³⁹. Esta prática está arquitetada sob o contexto psíquico que sugere a regressão do homem a seu estado de espírito, que é chamado de TAO, e convicções tanto filosóficas quanto fisiológicas que orientam a MTC¹³.

A acupuntura também se baseia, principalmente, na teoria do Yin e Yang, que sugere que o universo é composto por duas forças opostas e complementares que alternam em um movimento cíclico. Essa energia, por sua vez, se dissipa em cinco elementos (água, madeira, fogo, terra e metal) e também nos Zang (órgão) e Fu (víscera), que trata sobre a ação energética dos órgãos e vísceras do corpo humano e o desequilíbrio entre as energias, Yin e Yang, é a principal causa de doenças e dores, e, portanto, das patologias²⁵.

De acordo com Associação Internacional para o Controle da Dor (IASP), a dor é uma experiência psicossomática subjetiva, não prazerosa, correlacionada a agressões tissulares potenciais e/ou reais. Atualmente o tratamento para as algias é a principal causa de busca por pacientes e profissionais da saúde, que muitas vezes acabam recebendo uma terapêutica não correspondente ao problema em questão, acarretando elevados custos médicos e sociais¹⁷.

Estudos comprovam que cerca de 90% dos casos de algias poderiam ser amenizados com terapias alternativas como exemplo a acupuntura¹⁷. Estes resultados de eficácia no tratamento utilizando a acupuntura na dor podem ser cientificamente explicados através da ação de peptídeos endógenos (endorfinas e encefalinas), que são liberados mediante a puntura de pontos específicos do corpo humano, os acupontos¹³.

Apesar de o viés energético ser a base da acupuntura, pesquisas científicas apontam que a aplicação de estímulo nos acupontos gera uma sequência de mudanças na fisiologia do organismo, sendo que essas alterações buscarão restabelecer a homeostase¹³.

A literatura ocidental e principalmente nacional possui uma quantidade limitada de trabalhos e pesquisas relacionadas à acupuntura, porém ao se tratar de estudos que comprovem a ciência por traz do tratamento de analgesia com acupuntura a limitação é ainda maior. Diante desse cenário, o objetivo do estudo foi correlacionar às evidências científicas que expliquem os mecanismos pelos quais a acupuntura exerce seus efeitos fisiológicos, destacando seus benefícios e possíveis riscos.

2. METODOLOGIA

A presente revisão de literatura foi realizada através de pesquisas em livros didáticos específicos da área de acupuntura e artigos experimentais conduzidos no período de 1985 até 2018, publicados nas plataformas digitais: Google Acadêmico, Elsevier, PubMed, Wiley Online Library e revistas científicas.

Agregou-se ao estudo trabalhos produzidos na língua inglesa, espanhola, portuguesa nacional e de Portugal, utilizando as intercepções para os seguintes descritores: dor, analgesia, acupuntura, auriculoterapia, eletroacupuntura, tratamento analgésico, medicina tradicional chinesa, bases científicas, ressonância magnética e ativação cerebral.

Foram incluídos artigos científicos abordando estudos clínicos em humanos além de revisões de literatura previamente publicados. Foram excluídos artigos científicos abordando estudos experimentais em animais.

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 A BASE DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é uma prática tanto médica como filosófica para os povos orientais, pois se embasa na associação de conhecimentos de investigação dos fenômenos naturais, através da percepção e do estudo das leis fundamentais que geram o funcionamento do corpo humano à um estado de equilíbrio, conceituado no ocidente como homeostasia^{18, 25}. Segundo NAKANO e YAMAMURA²⁵ e WEN³⁹, a ideologia chinesa afim a fisiologia humana espelha-se aos fenômenos naturais e a partir dessas observações a teoria filosófica chinesa foi moldada baseando-se nas teorias do Yin/Yang, dos Cinco Elementos e dos Zang Fu.

• Teoria do Yin e Yang

A teoria do Yin e Yang é o primeiro pilar da MTC, que constituem pólos opostos e complementares na natureza e da constituição física e psíquica humana. Assim, podem ser compreendidos de forma geral e mais simples como pólo negativo e pólo positivo, respectivamente^{18, 25}.

• Teoria dos cinco elementos

Os antigos filósofos chineses através de uma vasta observação da natureza, perceberam que de alguma maneira todos os eventos naturais poderiam ser classificados em 5 elementos fundamentais: madeira, fogo, terra, metal e água³⁸. Dessas observações criaram o segundo pilar da MTC: a teoria dos Cinco Elementos, que compreende o fenômeno de dominância e interdependência entre os elementos estabelecendo condições de transformação e movimento energético³⁹.

Figura 1: Cinco Elementos, que compreende o fenômeno de geração e dominância. Setas preenchidas representação o ciclo de geração, no qual um elemento gera o outro a partir de sua energia (mãe-filho). As setas pontihadas representam o ciclo de dominância no qual um elemento domina o outro (o avô seda o neto).

• Meridianos e pontos de acupuntura

A referência mais antiga sobre Teoria dos Meridianos pode ser encontrada no livro Hwang Ti Nei Jing que contém as descrições precisas das características dos meridianos ou canais de energia, sobre tudo, até hoje não se é conhecido o modo como foi desenvolvida tal teoria, sendo provável que as Qi-Kung (artes marciais) e a Acupuntura tenham contribuído para sua formulação³⁸.

Os acupontos ou pontos de acupuntura estão distribuídos ao longo de uma rede interligada de meridianos por onde circula o Qi (energia) os quais transmitem as possíveis mudanças dos órgãos no interior do corpo para a superfície da pele e também comunica os fatores externos da superfície até o interior, por isso acredita-se que os acupontos tenham a função de “transmissão” estando interligados levando a formação dos canais²⁷.

Estes pontos são regiões específicas, localizados, na maioria, em depressões da pele na superfície do corpo e apresentando uma grande concentração de terminações nervosas livres que são fisiologicamente correlacionadas a percepção da dor³³.

Como explicam Scognamillo-Szabó e Bechara³³, os acupontos têm propriedades elétricas diferentes das áreas que os circundam, sendo que apenas no ponto de acupuntura há condutibilidade elevada, resistência menor, diferença de potencial elétrico, padrões organizados de transdução de sinais, por isso, são denominados pontos de baixa resistência elétrica da pele. Ainda segundo Scognamillo-Szabó e Bechara³³, há junções específicas mastócito-célula nervosa nos acupontos, os quais se mostram em quantidades consideráveis nessas regiões.

3.2 NEUROFISIOLOGIA DA DOR

De acordo com o National Institutes of Health Consensus Development Program⁸, a dor é uma experiência psicossomática subjetiva que se trata de um fenômeno multidimensional que pode ser descrita como uma percepção local, de aspecto temporal, com níveis de intensidade, qualidade, impacto e significância variável e individual. Completam ainda que a dor não ocorre isoladamente e está relacionada ao estado psicossocial, econômico e a um contexto cultural que influi no seu significado e, portanto, na sensação que representa.

A dor é uma sensação desagradável, a qual é um componente essencial do sistema de defesa do organismo envolvendo estímulos, receptores sensoriais e mecânicos, vias neurais, estruturas do sistema nervoso central, percepção, reações motoras que em conjunto fornecem informações para uma resposta de proteção e preservação do organismo objetivando minimizar o prejuízo físico¹¹.

O componente fisiológico da dor é chamado nocicepção, que consiste dos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em resposta a um estímulo nocivo, podendo ser visualizado como uma cadeia de três neurônios, com o neurônio de primeira ordem originado na periferia e projetando-se para a medula espinhal, o neurônio de segunda ordem ascende pela medula espinhal e o neurônio de terceira ordem projeta-se para o córtex cerebral^{23, 37}.

Forss e colaboradores¹² relatam que os impulsos nociceptivos são mediados pelas fibras Aδ (A delta) e C, e são processados numa mesma área no córtex cerebral, porém, em diferentes janelas de tempo. Segundo Fein¹¹ para que o estímulo doloroso exista é essencial uma resposta subjetiva dupla: a dor de latência curta (normalmente relatado por um pico) seguida por uma segunda dor de latência longa (normalmente em queimação) e de qualidade menos suportável.

As fibras aferentes de primeira ordem formam conexões com uma das três populações de neurônios do corno dorsal da medula: a) interneurônios, subdivididos em excitatórios e inibitórios, b) neurônios proprioespinhais que se estendem por múltiplos segmentos espinhais e estão envolvidos com a atividade reflexa e, c) neurônios de projeção que participam da transmissão da medula espinhal até centros supra-espinhais como o mesencéfalo e córtex. Estes últimos são componentes interativos e essenciais para o processamento da informação nociceptiva, o que facilita a geração de uma resposta à dor apropriada e organizada^{24, 16, 10}.

A comunicação da informação nociceptiva entre neurônios ocorre por mediadores químicos (neurotransmissores) que são: aminoácidos excitatórios ou inibitórios e neuropeptídeos^{16, 32}. Os principais aminoácidos excitatórios são o glutamato e o aspartato, porém, em fibras aferentes do tipo C também apresentam alguns neuropeptídeos como a substância P, neurotensina, peptídeo intestinal vasoativo, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina e colecistocinina^{16, 32}.

De acordo com Lamont e Tranquilli¹⁶ e Pisera²⁸, a informação sobre o dano tecidual é conduzida por neurônios de projeção através de cinco vias ascendentes principais: o trato espinotalâmico que é composto por neurônios nociceptivos específicos e axônios de neurônios da medula espinhal, o trato espinorreticular que compreende axônios de neurônios que terminam na formação reticular (bulbar e pontina) ascendendo até o tálamo, o trato espinomesencefálico o qual é formado por axônios de neurônios que se projetam contralateralmente até a formação reticular mesencefálica e a substância cinzenta periaquedutal até os núcleos parabraquiais da formação reticular de onde projetam-se até a amígdala. A amígdala é um dos principais componentes do sistema límbico, o que sugere que o trato espinomesencefálico contribui com os componentes afetivos da dor. Também há participação do trato espinocervical que possui fibras que fazem conexão sináptica no núcleo cervical lateral e no primeiro e segundo segmentos cervicais, para chegar ao tálamo através do trato cervicotalâmico e por fim o trato espinohipotalâmico que compreende axônios que se projetam diretamente no hipotálamo^{16, 28}.

Este complexo de vias diretas e indiretas de transmissão das informações nociceptivas culminam em regiões como o sistema límbico, o tálamo, o mesencéfalo e a formação reticular, os quais são responsáveis pela interpretação da localização da dor, sua intensidade, bem como de seus aspectos afetivos e cognitivos²⁸

Ploner e colaboradores²⁹ observaram que a velocidade de condução da informação dolorosa tanto na periferia quanto na medula espinhal é mais lenta que a transmissão da informação tátil, entretanto o processo cerebral correlato a dor é substancialmente mais rápido do que o processamento da informação tátil, compensando a condução lenta da periferia até os centros superiores, sendo assim o estímulo doloroso quando persistente torna-se de percepção maior do que o estímulo mecânico.

A porção anatômica mais importante para o sistema de analgesia endógeno é a substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, considerada com sendo uma extensão caudal do sistema límbico dentro do mesencéfalo¹⁶. O bloqueio analgésico endógeno e reflexo do organismo humano é produzido pela estimulação de vias descendentes que inibem os neurônios nociceptivos na medula espinhal, através de conexões excitatórias com neurônios serotoninérgicos e neurônios noradrenérgicos, que por sua vez descendem até o corno dorsal da medula onde realizam conexões inibitórias²⁸ minimizando a sensação de dor.

Figura 2: Representação didática do processo de nocicepção. Em 1, há a injúria tecidual por queimadura onde tem-se o estímulo dos receptores nociceptivos (transdução), em 2 temos a via de transmissão do impulso nociceptivo pela fibra correspondente (fibra C) até a medula espinhal. A modulação do impulso ocorre em 3, onde podemos identificar a comunicação entre a fibra primária e a secundária a qual segue em direção ao Sistema Nervoso Central(SNC) e por fim número 4 áreas do SNC onde há a percepção do impulso doloroso entre elas destaca-se: Formação Reticular, Tálamo e Córtex Cerebral . No processo e principalmente em 3 observa-se a presença de substância P, a qual é um dos principais neurotransmissores no mecanismo da sensação dolorosa.

3.3 ANALGESIA POR ACUPUNTURA

A forma a qual a acupuntura tem sua ação consiste no agulhamento em pontos específicos do corpo, denominados acupontos, que geram um estímulo nas terminações nervosas que viajam pelas fibras aferentes em direção ao sistema nervoso central, no qual há ativação do eixo hipotálamo-hipófise, liberando β-endorfinas (ação analgésica), cortisol (ação antiinflamatória) e serotonina (ação antidepressiva) na corrente sanguínea e no líquido cefalorraquidiano^{30, 3}. A acupuntura compartilha das vias da dor descritas por Melzack e Wall²¹, sendo que a acupuntura promove a ativação do mesencéfalo onde ocorre excitação neuronal na substância cinzenta liberando endorfinas que estimulam a produção e liberação de serotonina e norepinefrina, já na medula espinhal haverá a ativação de interneurônios na substância gelatinosa com a liberação de dinorfinas promovendo a atenuação ou cessação da dor^{30, 3}.

A acupuntura também promove a liberação de opióides endógenos (como encefalinas, endorfinas e dinorfinas) que se combina com receptores de opióides, diminuindo deste modo, a liberação da substância P³.

Figura 3: Representação didática da analgesia pela acupuntura. Em 1 há a inserção da agulha de acupuntura que gera sensibilização das fibras A delta produzindo o impulso elétrico, além de haver a liberação de substâncias locais. Em 2 observa-se a transmissão do impulso até a medula espinhal e em 3 há a comunicação entre a fibra A delta e a fibra ascendente para o cérebro. No número 4 temos a recepção cerebral do estímulo induzido e sua interpretação e reação, onde podemos observar a liberação de substâncias analgésicas endógena na medula espinhal que se ligarão aos receptores locais, em 3, e irão bloquear a recepção do estímulo doloroso que, por fim, gera a analgesia parcial ou total.

Jorge e colaboradores¹⁴ em um ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, placebo-controlado, randomizado comprovou que a acupuntura bloqueia a dor pela estimulação repetida dos receptores algiogênicos. Adicionou que outros mecanismos como ações em grupos neuronais específicos e ativação do sistema nervoso neurovegetativo simpático e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem estar envolvidos, promovendo um ajuste na homeostasia que culmina na resposta prolongada do agulhamento. Em conjunto, essas teorias colaboram com a hipótese do efeito terapêutico da acupuntura ser prolongado, contrário à acupuntura analgésica com duração transitória como preconizavam anteriormente.

Ruela e colaboradores³¹ realizaram um estudo clínico randomizado com 23 pacientes para comprovar a efetividade da auriculoterapia no tratamento da dor oncológica. Todos faziam uso de medicação analgésica, sendo divididos em dois grupos de estudo, um experimental e outro placebo. Comprovou-se a eficácia da auriculoterapia, observando-se uma redução da escala de dor no grupo experimental além de uma redução do uso dos medicamentos analgésicos que os participantes deste grupo faziam auriculoterapia quando comparados ao controle.

Menezes, Sousa e Godoy²², estudaram o impacto da acupuntura na melhora da qualidade de vida e diminuição da dor em pacientes com fibromialgia. Mesmo com um grupo pequeno de indivíduos participantes, três mulheres portadoras da doença, foi visível a melhora obtida pelas participantes em relação a qualidade de vida e a redução significativa da dor após o agulhamento.

Também relacionado à fibromialgia, outro estudo com 12 mulheres dispostas em dois grupos: grupo A, que recebeu acupuntura segundo a MTC e o grupo B, que recebeu agulhamento nos pontos gatilhos em regiões específicas. Este estudo houve resultado positivo no sono e dor no grupo A e no grupo B houve uma melhora significativa do cansaço matinal, dor, e sono, sugerindo o que a puntura dos pontos gatilhos bem como dos pontos de acupuntura são eficazes nos casos de fibromialgia³⁶_.

Em 2015, Carvalho e colaboradores⁴, produziram um estudo randomizado para analisar a eficiência da estimulação dos pontos de acupuntura da dor lombar, onde se usou uma amostra constituída de 27 participantes divididos em três grupos: T1 e T2 submetidos à Acupuntura sistêmica e Auricular respectivamente e Grupo C, controle que fez uso de hidroterapia. Os resultados obtidos nessa pesquisa mostram que a intensidade da dor lombar diminuiu consideravelmente nos grupos de tratamento -T1 e T2, sendo visível a eficácia maior da acupuntura sistêmica em relação à auricular.

Os efeitos da auriculoterapia também se mostram muito eficientes no tratamento de cefaléias tensionais primárias como demonstrado na pesquisa realizada por Bevilacqua e colaboardores². Quinze voluntários foram em grupo controle e experimental, sendo verificada a redução significativa da dor sentida pelos participantes no grupo experimental após dez semanas de tratamento.

3.4 RESPOSTAS CEREBRAIS FRENTE AO ESTÍMULO DOS PONTOS DE ACUPUNTURA

A fim de comprovar o viés científico do efeito promovido pela acupuntura foram analisadas as informações de cinco estudos que fizeram uso de imagens de ressonância magnética funcional (fMRI).

Fazendo uso da fMRI, em 1998, Cho e colaboradores⁵ avaliaram um grupo de 12 pessoas, que foram separadas em dois grupos denominados: indivíduos com características Yin e outro de indivíduos com características Yang, ambos foram submetidos a duas etapas na ressonância magnética⁵. A primeira etapa consistiu em uma ressonância com estimulação visual e a segunda foi realizada a ressonância com puntura no ponto B67 (bexiga 67) que está localizado no leito ungueal lateral do 5º dedo do pé e é descrito com envolvimento em casos de cefaléias, dores nos olhos, correção de má posição fetal, ponto para indução de parto (dilatação). Nesta análise além de ser visível a estimulação na área visual da massa encefálica também foi possível evidenciar a relação entre Yin e Yang⁵, onde o indivíduos Yin apresenta-se mais concentrado e com uma visão mais detalhista e o Yang se apresenta como um indivíduo mais expansivo e com uma visão mais generalista.

Novamente 2001 um novo estudo utilizando a fMRI observou que o agulhamento nos meridianos inferiores correspondentes a vesícula biliar e bexiga, gerou alteração na fMRI no cérebro que estava sendo monitorado⁶.

Outro grupo de pesquisadores em 2002 avaliou novamente com ressonância magnética o efeito de estimular com laser o ponto de acupuntura B67, que está relacionado ao tratamento de desordens oculares e cefaléias. Foi possível visualizar que assim como CHO e colaboradores⁵, a ativação no córtex visual após a puntura desse ponto mostrando novamente o efeito seletivo a distância dos pontos de acupuntura³⁴.

O mesmo grupo de CHO e colaboradores⁷ realizaram novo estudo em 2002, sendo que desta vez mais detalhes puderam ser observados através da fMRI. Foi comparado o efeito de punturar um ponto de acupuntura com um ponto placebo (inespecífico), ou seja, fora de um ponto de acupuntura em um indivíduo com dor. É importante relatar que o paciente não era informado se estava participando do grupo placebo ou do grupo tratado com acupuntura. Na ressonância magnética do indivíduo controle foi verificada a correlação entre a dor relatada e as áreas do cérebro que são ativadas pela dor. São elas o córtex cingulado anterior dorsal (dACC) que é a área responsável pelo componente de processamento e cognitivo da dor, o córtex cingulado anterior rostral (rACC) que é uma área relativa a percepção emocional da dor, a área motora suplementar responsável pela interpretação do componente físico da dor e o tálamo responsável pela integração sensorial. Observou-se que os pacientes que receberam a acupuntura relataram a sedação do estímulo doloroso e foi evidenciado na ressonância redução do estímulo no dACC (componente de processamento e cognitivo da dor), no tálamo (a área de integração sensorial), na área motora suplementar (componente físico da dor) e no rACC (componente da percepção emocional da dor) já o grupo placebo relatou um alívio parcial da dor e em sua fMRI foi observada a sedação apenas em rACC que a puntura de um ponto que não é de acupuntura pode afetar o componente emocional da dor (adaptado de CHO et al.,⁸). Desta maneira fica claro o efeito real da acupuntura, como visto que somente a puntura de um ponto de acupuntura é capaz de gerar uma estimulação cerebral diferenciada inibindo parcialmente o dACC, a área motora suplementar e o tálamo.

Figura 4: Relação didática apresentando as regiões cerebrais ativadas na percepção dolorosa em (A) e inibidas com estímulo de acupuntura em (B). Nessa representação é possível entender quais áreas são reativas ao estímulo doloroso (A) na cor vermelha e a ação inibitória cerebral da acupuntura (B) na cor azul claro. O círculo laranja refere-se ao Tálamo, círculo preto ao córtex cingulado anterior rostral e círculo azul escuro ao córtex cingulado anterior dorsal, tais áreas são mais afetadas no tratamento analgésico. Pode-se notar uma região na cor verde no córtex cingulado anterior rostral, está área (relacionada à sensação emocional da dor) é inativada quando se utiliza a acupuntura e a sham-acupuntura (placebo), mas a área envolvida com a interpretação da dor física é inativada apenas pela acupuntura real.

Em 2005, Napadow e colaboradores²⁶ estudaram a reação hemodinâmica no cérebro comparando a eletroacupuntura e a acupuntura manual. Neste estudo 13 indivíduos saudáveis foram submetidos a puntura do ponto E36 (estômago 36) com estimulação elétrica (2 Hz á 100Hz)ou apenas a puntura manual. O acuponto E36 está localizado medialmente a cabeça da fíbula e é descrito na literatura chinesa como o ponto de máxima concentração de energia do meridiano, envolvido com o tratamento de gastrites, úlceras, enterites, hemiplegia, anemia, hipotensão, icterícia, asma, palpitação, depressão, ponto regulador geral de energia. Após a puntura, foi realizada a fMRI onde verificou-se alteração hemodinâmica nas áreas do córtex somatosensorial, sistema límbico, amígdala e hipocampo mais significativa na eletroacupuntura do que na manual.

Xiaoxuan e colaboradores⁴⁰ conduziram um estudo clínico sobre a paralisia de Bell avaliando através da técnica de ressonância magnética funcional (Resting-state fMRI e Task-state fMRI) os cérebros dos participantes nos quais foi realizado o agulhamento do ponto IG4. Observou-se que no primeiro grupo houve alterações marcantes giro marginal, no córtex somatossensorial, giro temporal, lóbulo parietal superior, giro frontal, área suplementar motora e córtex cingulado, áreas possivelmente envolvidas com a patologia.

Judith e colaboradores¹⁵ realizaram uma pesquisa comparando os efeitos da acupuntura verdadeira e sham e pacientes com acidente vascular cerebral hemiparético. O grupo de estudo foi formado por sete indivíduos submetidos a ressonância magnética funcional e teste de função motora. Após duas semanas de tratamento houve melhora na função do membro superior em pacientes tratados com acupuntura em comparação com o placebo e na fMRI viu-se ativação do córtex sensório-motor primário, regiões operculares bilateralmente e principalmente o córtex somatossensorial secundário apenas no grupo acupuntura.

Dhond, Kettner e Napadow⁹, verificaram através de uma revisão de literatura que o uso da acupuntura verdadeira quando comparada a sham gera reatividade cerebral nas regiões somatossensorial primária e secundária, no cingulado anterior, no córtex pré-frontal e insular, na amígdala, no hipocampo e no hipotálamo. Ao analisarem a sham acupuntura viram que a analgesia gerada por esta é parcialmente mediada pela liberação de opióides em regiões subcorticais e corticais relacionadas com atividades sensoriais e afetivas e com percepção da dor.

Maeda e colaboradores¹⁹ avaliaram as alterações cerebrais consequentes ao uso da acupuntura em 16 pacientes com síndrome do túnel do carpo e suas Foi verificado o alívio dos sintomas imediato e em longo prazo, além de verificarem melhora da função do nervo mediano após a terapia.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de ter sido criado no mundo ocidental a falsa noção de que os resultados clínicos da acupuntura se devam principalmente ao efeito placebo cada vez mais os estudos vêm comprovando bases fisiológicas que fundamentam os efeitos da acupuntura. Ela se mostra como um método alternativo para se tratar a dor de maneira segura, barata, sem uso de fármacos e que gera uma resposta analgésica significativa, por isso tem grande adesão dos pacientes.

O Sistema Único de Saúde Brasileiro na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares que contempla a prática da acupuntura nos serviços de saúde como um método alternativo de tratamento da dor mostrando a significância clínica dessa prática. Porém, os dilemas ético-legais das delimitações do campo de atuação, a criação de diretrizes para ensino e pesquisa e o estabelecimento de parâmetros de segurança e qualidade ainda se mostram como um desafio para a implementação das práticas da acupuntura nos serviços de saúde.

As pesquisas e estudo clínicos contribuem para trazer viés científico da acupuntura à luz da medicina Ocidental, possibilitando melhor manejo com o paciente, uma compreensão mais adequada do problema em questão e uma terapêutica acessível com bons resultados e cautela com possíveis reações adversas, portanto a prática embasada em conhecimentos cientificamente comprovados sem perder o princípio energético da MTC.

Os estudos comprovam a conexão entre pontos de acupuntura e áreas específicas e seletivas do sistema nervoso central. Entretanto, apesar de claras as vias ascendentes, ainda há uma lacuna quando se trata das conexões no cérebro envolvidas na organização e interpretação dos diferentes estímulos provenientes das agulhas, bem como dos mecanismos neuronais que essas áreas empregam para promover as respostas descendentes. Mesmo sendo necessárias pesquisas para elucidar a organização neuronal do efeito da acupuntura os trabalhos cada vez mais confirmam que a acupuntura não é magia, acupuntura é ciência com efeitos que podem ser explicados através da fisiologia.

5. REFERÊNCIAS

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ANEXO

• IMAGENS EM INGLÊS

Figure 1: Five elements of nature: fire, earth, metal, water and wood, based on tradicional chinese medicine consists on the phenomenon of generation and dominance. Filled arrows represent the generation cycle, in which one element generates the other from its energy (mother-child). The dotted arrows represent the dominance cycle in which one element dominates the other (grandfather silk grandchild).

Figure 2: Representative image of the nociception process. In 1, there is tissue injury by burning stimulate the nociceptive receptors (transduction), in 2 occurs a transmission pathway of the nociceptive impulse by the corresponding fiber (fiber C) to the spinal cord. Impulse modulation (3) can be identified the communication between the primary and secondary fiber which goes towards to the Central Nervous System (CNS) and finally number 4 described the areas of the CNS where there is the perception of painful impulse including Reticular Formation, Thalamus and Cerebral Cortex. In this process and especially in 3 it is noted presence of substance P, which is one of the main neurotransmitters in the mechanism of painful sensation.

Figure 3: Respesentative image of acupuncture analgesia process. In 1 is a demonstration of acupuncture needle insertion that generate a sensitization of A delta fibres producing the electrical impulse, in addition to the release of local substances. In 2 the transmission of the impulse to the spinal cord is observed and in 3 there is the communication between the fiber A delta and the ascending fiber to the brain. In number 4 we have the brain reception of the induced stimulus and its interpretation and reaction, where we can observe the release of endogenous analgesic substances in the spinal cord that will target to the local receptors, in 3, and will block the reception of the painful stimulus that eventually, generates partial or total analgesia.

Figure 4: Didactic relationship showing the brain regions involved in pain perception in A and involved with acupuncture stimulus in B. In this representation it is possible to understand which areas are reactive to pain stimulus in red color (A) and the brain stimulatory action of acupuncture in light blue (B).The orange circle refers to the thalamus, black circle to the rostral anterior cingulate cortex and dark blue circle to the dorsal anterior cingulate cortex, such areas are most active in analgesic treatment by real acupuncture. You may notice a green region in the rostral anterior cingulate cortex, área related to the emotional sensation of pain is activated when real acupunture and sham-acupuncture (placebo) were performed. Just real acupunctue are able to change stimulus reception in the somatic pain regions in the brain.

^[1] Graduando em Biomedicina da Faculdade de São Lourenço- UNISEP.

^[2] Graduanda em Biomedicina da Faculdade de São Lourenço- UNISEP.

^[3] Graduando em Biomedicina da Faculdade de São Lourenço- UNISEP.

^[4] Fisioterapeuta, Professor da Faculdade de São Lourenço – UNISEP.

^[5] Fisioterapeuta, Mestre e Doutora em Fisiologia e Farmacologia pela UFMG, Professora da Faculdade de São Lourenço – UNISEP.

Enviado: Agosto, 2019.

Aprovado: Setembro, 2019.