ARTIGO DE REVISÃO
BOAS, Paloma Costa Vilas [1], OLIVEIRA, Letícia Santos Alves de [2], FIGUEIREDO, Maria Eduarda Leão Dias Leite e [3], MARQUES, Carolina Cronemberger Cruz [4], CARVALHO, Manuela Mancini [5]
BOAS, Paloma Costa Vilas. Et al. Complicações e recidivas de amputações não traumáticas no pé diabético. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 07, Vol. 02, pp. 05-25. Julho de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/amputacoes-nao-traumaticas, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/amputacoes-nao-traumaticas
RESUMO
Uma das complicações mais impactantes do diabetes mellitus (DM) é o pé diabético, que ocorre tanto em pacientes diabetes mellitus tipo 1 (DM1) quanto em diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este é um processo crônico relacionado a diversos fatores que acarretam o surgimento de úlcera nos pés. Ademais, infecções no pé diabético são de difícil controle, tornando a amputação uma possibilidade real, devendo esta, portanto, ser discutida antecipadamente com o paciente. Nesse contexto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais as principais complicações relacionadas a recidiva de amputações não traumáticas em pacientes com presença do pé diabético? Portanto, o objetivo deste trabalho foi descrever e evidenciar as principais complicações, recidiva e necessidade de reabordagem cirúrgica em pacientes diabetes mellitus (DM) com presença do pé diabético. Como metodologia, realizou-se uma revisão bibliográfica do tipo integrativa com abordagem qualitativa de caráter retrospectivo. Como resultados, os estudos originais demonstraram o grau de repercussão das amputações e a dependência individual elevada daqueles que são submetidos ao procedimento de amputação. Além disso, alguns outros estudos puderam propor medidas assistenciais para a redução de desfechos indesejados. Ademais, de acordo com os estudos e com a literatura vigente, é possível reafirmar o quão oneroso é para o Sistema de saúde as complicações do diabetes, uma vez que os custos com internações, tratamento, manejo e a prevenção do pé diabético são altos. Por fim, concluiu-se que muitas das complicações pós-cirúrgicas estão relacionadas ao nível de dependência do membro amputado, destacando a importância da prevenção desta complicação, além de infecção pós-operatória, necrose e trombose venosa profunda.
Palavras-chave: complicações, recidivas de amputações não traumáticas, pé diabético.
INTRODUÇÃO
No mundo moderno, é fato que houve piora nos hábitos alimentares em virtude da escassez de tempo e constante frenesi da sociedade. Essas circunstâncias, associadas a fatores genéticos, fazem com que muitas pessoas desenvolvam as mais variadas doenças. Nesse sentido, pode-se citar, principalmente, as comorbidades relacionadas a alterações metabólicas, como: hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, diabetes mellitus (DM), entre outras.
O diabetes mellitus (DM) é representado por um grupo de doenças metabólicas cuja principal característica é a hiperglicemia, que é resultante de defeitos na secreção e/ou ação da insulina. As duas principais etiologias são o diabetes mellitus tipo 1 (DM1), caracterizado pela destruição mediada por mecanismos imunes das células β-pancreáticas, levando a uma deficiência absoluta de insulina e, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que é uma síndrome metabólica decorrente da resistência adquirida pelo organismo à insulina (KERNER; BRÜCKEL, 2014).
Uma das complicações mais impactantes do DM é o pé diabético, que ocorre tanto em pacientes DM1 quanto DM2. Essa doença, trata-se de um processo crônico relacionado a diversos fatores que acarretam o surgimento de úlceras nos pés. A neuropatia periférica, por exemplo, provoca perda na sensibilidade protetora dos pés, já a doença arterial periférica e as alterações biomecânicas provocadas pela destruição osteoarticular e deformidades decorrentes da neuroartropatia de Charcot, são responsáveis por alterar as pressões de apoio na planta do pé (FERREIRA, 2020).
Segundo Flor e Campos (2017), os dados epidemiológicos globais indicam que 382 milhões de pessoas vivem com DM e esse número poderá chegar a 592 milhões em 2035. No Brasil, Sampaio (2020) estima que haja 12,5 milhões de indivíduos diabéticos. Em relação ao pé diabético, Brocco et al. (2018), indica que cerca de 15% dos diabéticos terão úlcera nos pés em suas vidas.
Nesse contexto, tais números demonstram a necessidade do acompanhamento de pacientes com pé diabético para que seja possível evitar o surgimento de úlceras. Sendo assim, estratégias que envolvem: assistência médica frequente, identificação precoce de pacientes com risco potencial de úlceras e o trabalho de uma equipe multidisciplinar com podólogos e ortotistas (ajustador de calçados), além do monitoramento e controle dos níveis de glicose no sangue através de hábitos saudáveis (alimentação e atividade física regular), são indispensáveis para reduzir o número de amputações (KRONENBERG et al., 2010).
Todavia, Ferreira (2020), destaca que as infecções no pé diabético são de difícil controle, tornando a amputação uma possibilidade real, devendo esta, portanto, ser discutida antecipadamente com o paciente. Ademais, de acordo com Caligari (2019), existem alguns fatores a serem considerados para que a amputação seja necessária, são eles: ulceração no pé, índice tornozelo-braquial < 0,9, hemoglobina glicada (A1C) elevada e neuropatia.
As amputações mais comuns sofridas por um paciente com pé diabético são: retirada de um único dedo, caso a úlcera ou osteomielite ocorram apenas em um único dedo; amputação dígito-metatarso para úlcera neuropática, a fim de redistribuir a pressão da superfície plantar para uma área maior; amputações do pé proximal (transmetatarsal, transtarsal) para tratar infecção do espaço plantar ou após revascularização em pacientes com isquemia gangrenar; amputação abaixo do joelho em pacientes com colapso ósseo total do tornozelo ou pé de Charcot avançado envolvendo os ossos do tarso com ulceração que não cicatriza; entre outros tipos. (BANDYK, 2018).
Diante do exposto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais as principais complicações relacionadas a recidiva de amputações não traumáticas em pacientes com presença do pé diabético? Portanto, o objetivo deste trabalho foi descrever e evidenciar as principais complicações, recidiva e necessidade de reabordagem cirúrgica em pacientes diabetes mellitus (DM) com presença do pé diabético.
MÉTODOS
Concerne a uma revisão bibliográfica do tipo integrativa com abordagem qualitativa de caráter retrospectivo. Ademais, esta pesquisa possui intuito descritivo de estudos nacionais e internacionais, bem como natureza aplicada, tendo em vista que busca descrever e evidenciar as principais complicações, recidiva e necessidade de reabordagem cirúrgica em pacientes portadores de diabetes melitus com a presença do pé diabético.
A pesquisa foi executada a partir do uso das bases de dados online do Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed e seus sites aliados. A princípio, foi realizada uma confirmação dos descritores pertinentes para abordar esta temática no corpo de trabalho por meio do vocabulário disponível no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), sendo estes: “pés diabéticos”; “enfermidades vasculares periféricas”; “diabetes mellitus”; “amputação”; “vascular surgery”; “mortalidade”; “recidiva”; “sepse” e epidemiologia”.
Tais descritores, associado ao inglês e ao espanhol, possibilitaram a configuração da seguinte fórmula de busca: “(((((((((((((Diabetic Foot) OR Pé diabético) OR Pie diabetico) AND Peripheral Vascular Diseases) OR Enfermedades Vasculares Periféricas) OR Doenças vasculares Periféricas) AND Diabetes Melitus)) AND (((Amputation) OR amputação) AND amputación)) AND ((Vascular Surgery)) AND (((Mortality) OR mortalidade) OR mortalidad)) AND (((Recurrence) OR recurrencia) OR recidiva)) AND (((recurrence) OR recidiva) OR recurrencia)) AND ((sepse) OR sepsis)) AND ((epidemiology) OR epidemiologia)”.
Desse modo, fundamentado na forma de busca citada anteriormente, foram encontrados um total de 76 artigos nas bases de dados consultadas. Foram incluídos 26 artigos na primeira seleção e 8 foram selecionados por serem congruentes com o processo de inclusão. Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos disponíveis na íntegra que, de forma correta e satisfatória, abordassem a temática referente à revisão integrativa; e artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados no recorte temporal indicado no filtro (2001 a 2020). Foram excluídos os artigos: que estivem em idiomas diferentes dos selecionados para compor este estudo; que não estivessem disponíveis na íntegra ou não contribuíssem para o alcance dos objetivos de pesquisa; e aqueles que não se enquadraram no recorte temporal selecionado.
A escolha dos artigos foi executada pelos pesquisadores por meio da leitura do título e resumo para equipará-los com os objetivos da pesquisa, seguindo os critérios de inclusão e exclusão mencionados acima. Isto posto, é válido frisar que a ordem da pesquisa não é de caráter prático, portanto, a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) torna-se dispensável.
RESULTADOS
A fim de demonstrar os resultados da coleta de dados realizada, elaborou-se uma tabela expondo as principais informações dos artigos revisados na pesquisa, em ordem alfabética, sendo essas: título, autores, ano de publicação, país e os principais resultados.
Tabela 1. Artigos selecionados.
| Título | Autores | Ano de publicação | País | Principais Resultados |
| Repercussões das Amputações por Complicações do Pé Diabético | Wallison Pereira dos Santos; Beatriz Dantas de Freitas; Lilia Costa Nascimento;
Tamirys Maria Umbelino da Silva Leite; Mailson Marques de Sousa; Bernadete de Lourdes André Gouveia |
2019 | Brasil | Todos com Diabetes Mellitus tipo 2, 56% com Hipertensão Arterial Sistêmica associada; maioria idosa do sexo masculino, moram sozinhos e aposentados. Os níveis de amputações maior, a hemipelvectomia em ambos os membros e transfemoral foram as mais encontradas 35,6% do total e amputação menor, pododáctilos, apenas dois participantes. Quanto a dependência 54% são classificados como dependentes. |
| Prevalência de amputação em membros inferiores de causa
vascular: análise de prontuários |
Francieli Silva Carvalho; Vandeni Clarice Kunz; Tatiane Zafanelli Depieri; Renato Cervelini | 2005 | Brasil | Dos pacientes avaliados, 51%
apresentaram diabetes como motivo vascular da amputação, 31% apresentaram outras causas que compreendem vasculopatia periférica, isquemia irreversível e gangrena. Onze por cento dos casos de amputação tinham como motivo a trombose arterial e 6% a aterosclerose, que são causas secundárias da diabetes. Dentre os pacientes diabéticos, 79% apresentaram amputação distal, enquanto que 37% apresentaram amputação proximal. Em relação às outras causas, 37% apresentaram amputação do tipo proximal, e 14% a nível distal. Pacientes com trombose arterial apresentaram 16% de amputação proximal e 7% de amputação distal, enquanto a aterosclerose teve índice de 11% apenas para amputação do tipo proximal e nenhum caso de amputação distal |
| Tratamento do mal perfurante plantar por meio de plastia plantar com retalho em V-Y, utilizando bloqueio anestésico penta regional. Experiência inicial no Hospital de Ensino – FMABC | Sidnei José Galego; João Antonio Corrêa; Yumiko Regina Yamazaki; Cássio Murilo de Nakaflo; Claudia Sini de Almeida; Luciana Borges Maurício Fernandes; Mário Henrique Elias de Mattos; Sidney Zasani Júnior | 2000 | Brasil | Seis pacientes foram submetidos à procedimentos cirúrgicos para a excisão parcial da cabeça do metatarsiano envolvido e plastia plantar em V-Y. Destes, um tinha lesão bilateral, sendo operado de ambos os lados; 4 apresentavam úlceras relacionadas com polineuropatia periférica e um com hanseníase. Todos os pacientes eram do sexo masculino com idade média de 65 anos. O tratamento cirúrgico revelou bons resultados, com baixo índice de recidiva, internação hospitalar curta e reintegração precoce do paciente à sua vida profissional e social. |
| Técnica de cirurgia percutânea no tratamento do pé diabético | Felipe Serrão M. de Souza; Eduardo Carrilho Padula; Tiago Doyle Maia de Oliveira | 2015 | Brasil | O fechamento das úlceras levou 3,5 semanas, em média. Precisou-se de nova intervenção cirúrgica em outro sítio de lesão, 8,25% dos pacientes. O emprego das técnicas de cirurgia percutânea é uma opção para tratamento das lesões relacionadas ao pé diabético, com baixa incidência de complicações e resultados satisfatórios na maioria. |
| Diabetic revascularization: endovascular versus open bypass–do we have the answer? | Michael S Conte | 2012 | Estados Unidos | A maioria dos diabéticos com isquemia crítica tem oclusões poplíteas/tibiais que requerem intervenção abaixo do joelho ou enxerto de bypass. A cirurgia de revascularização com veia para artérias crurais ou pediosas continua sendo o padrão-ouro de revascularização, mas pode ser limitada pelo risco do paciente, disponibilidade de condutos e um alvo adequado. A angioplastia infrapoplítea pode ter resultados aceitáveis para lesões adequadas, principalmente quando não há perda tecidual extensa no pé. No entanto, as taxas de reestenose após a intervenção endovascular nesses vasos são altas, e os avanços recentes em balões e stents farmacológicos são promissores, mas permanecem em grande parte não comprovados. Há evidências limitadas de alta qualidade para apoiar as escolhas de tratamento nessa área, com apenas um ensaio clínico randomizado até o momento. Os dados disponíveis sugerem que pacientes com expectativa de vida de pelo menos 2 anos e doença mais extensa apresentam resultados superiores com a reconstrução aberta. |
| A Scoping Review on the Use of Antibiotic-Impregnated Beads and Applications to Vascular Surgery | Brandon McGuinness; Khatija Pinky Ali; Steven Phillips; Michael Stacey | 2019 | Estados Unidos | Grânulos impregnados com antibióticos fornecem um meio de fornecer altas doses de antibiótico diretamente no local da cirurgia, sem os riscos da terapia parenteral. Ainda não há dados significativos de qualidade de alto nível publicados sobre seu uso. Há um grande conjunto de evidências que sugerem que grânulos de antibióticos podem ser usados em ISCs em pacientes de alto risco, infecções protéticas e outras infecções cirúrgicas complexas. Importantes áreas potenciais de aplicação em cirurgia vascular incluem infecção de enxerto, prevenção de infecção de ferida em pacientes de alto risco e infecção do pé diabético. |
| Surgical offloading procedures for diabetic foot ulcers compared to best non-surgical treatment: a study protocol for a randomized controlled trial | Aharon S Finestone; Eran Tamir; Guy Ron; Itay Wiser; Gabriel Agar | 2018 | Estados Unidos | Cem pacientes com úlceras do pé relacionadas à neuropatia diabética (úlceras da ponta do dedo do pé, úlceras sob as cabeças dos metatarsos e úlceras sob a articulação interfalângica do hálux) serão randomizados (2:3) para um procedimento cirúrgico de descarga ou melhor tratamento não cirúrgico disponível. O grupo 1 (cirurgia) será operado dentro de 1 semana. O grupo 2 (controles) receberá um gesso de alívio aplicado por até 12 semanas (com base em considerações clínicas). Após o tratamento bem-sucedido de remoção da carga (fechamento da úlcera com epitelização completa), os pacientes receberão sapatos ortopédicos e órteses personalizadas. Se a descarga por gesso por pelo menos 6 semanas falhar, ou a úlcera se repetir, os pacientes receberão descarga cirúrgica. O acompanhamento ocorrerá até 2 anos após a randomização. A elevada taxa de recorrência das úlceras nos pés e as suas terríveis consequências justificam as tentativas de encontrar soluções melhores do que as opções não cirúrgicas actualmente disponíveis. Para promover a cirurgia, é necessária evidência de eficácia em nível de ECR. |
| The association between MCP-1, VEGF polymorphisms and their serum levels in patients with diabetic foot ulcer | Xiaolei Li | 2018 | Estados Unidos | s comparações dos níveis de proteína nos pacientes com DFU foram realizadas pelo teste t de Student de acordo com seus genótipos. ] = 2,60, intervalo de confiança de 95% [CI] = 1,23-5,50, P = 0,011 e OR = 1,72, IC 95% = 1,18-2,50, P = 0,005, respectivamente). Além disso, a frequência aumentada de GG foi significativamente associada ao nível de MCP-1 regulado positivamente em pacientes com DFU (P < 0,001). A análise dos polimorfismos VEGF-634G/C indicou que a prevalência do genótipo CC e do alelo C dos polimorfismos foi diminuída em pacientes com DFU, em comparação com pacientes com DM2 (OR = 0,36, IC 95% = 0,17-0,77, P = 0,008 e OR = 0,63, IC 95% = 0,43-0,91, P = 0,015, respectivamente) |
Fonte: Autores.
Foi observado em estudo transversal, o qual avaliou-se o grau de dependência como repercussão das amputações não traumáticas por complicações do pé diabético, em uma amostra de 22 pacientes, na região do Curimataú Paraibano, que 54% (n=12) estavam incluídos na categoria dependente, 36% (n=8) parcialmente dependente e 10% (n=2) independentes (SANTOS et al., 2019).
Um estudo de análise de prevalência de amputação em membros inferiores de causas vasculares, realizado no Hospital Regional de Cascavel, cuja amostra foi de 35 pacientes, demonstrou que, dentre eles, 51% apresentaram diabetes como motivo de amputação; 31% vasculopatias periféricas; 11% trombose arterial e 6% aterosclerose. Em relação do nível de amputação, com o nível glicêmico no momento da internação, observou-se que dos pacientes com glicemia superior a 200 mg/dl, 83% sofreram amputações proximais e, os 17% restantes, amputação distal. Por sua vez, 56% dos pacientes com glicemia inferior a 200 mg/dl sofreram amputação proximal e, 44%, amputação distal (CARVALHO et al., 2005).
Em uma pesquisa brasileira, que avaliou o tratamento do mal perfurante plantar por meio de plastia plantar com retalho em V-Y em úlceras plantares, foram analisados seis procedimentos em uma amostra de cinco pacientes, sendo quatro pacientes com etiologia da úlcera a neuropatia diabética e um a hanseníase. Foi observado que não houve perda de retalho em nenhum dos casos, sendo o período médio de acompanhamento de 8 meses, não havendo recidivas durante o período (GALEGO et al., 2000).
Em outro estudo, também brasileiro, que avaliou a técnica cirúrgica percutânea no tratamento do pé diabético, em uma amostra de 97 pacientes diabéticos com úlceras plantares grau III e hiperceratose em membros inferiores, foi observado que todas as úlceras apresentaram cicatrização, tendo, também, melhor alinhamento dos dedos em garra/martelo. Dentre a amostra, oito pacientes foram reoperados, pois sobrevieram lesões em sítios distintos dos iniciais, totalizando 123 procedimentos durante a pesquisa realizada (SOUZA; PADULA; OLIVEIRA, 2015).
Uma pesquisa observacional retrospectiva realizada pelo Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, da Universidade da Califórnia, na qual foram avaliados métodos de revascularização de isquemia crítica diabética em membros inferiores, comparando o tratamento cirúrgico endovascular versus o tratamento por cirurgia aberta com bypass, tendo notadamente o estudo BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) como referência de nível 1 de evidência, observou-se que a cirurgia por bypass vascular ofereceu melhor prognóstico, sendo tratamento de preferência em pacientes com expectativa de vida igual ou superior a 2 anos. Também, notou-se que o uso de próteses vasculares resultou em piores prognósticos, sendo a angioplastia vascular indicada em casos em que não há sistema venoso adequado para o bypass (CONTE, 2012).
Outro estudo observacional retrospectivo, realizado pela colaboração da Divisão de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia a Universidade McMaster do Canadá com o Centro de Inovação de Princenton da Universidade de Princenton nos EUA, buscou apresentar a efetividade do uso de grânulos impregnados de antibiótico. A análise dos estudos amostrais observou que a literatura existente a respeito do uso terapêutico dos grânulos impregnados com antibiótico é promissora em tratamentos de infecções complexas em próteses, porém a evidência dos estudos é limitada, principalmente no âmbito da Cirurgia Vascular (MCGUINNESS et al., 2019).
Em um protocolo de ensaio clínico randomizado para tratamento de úlcera do membro inferior, proposto pelo Departamento de Cirurgia Ortopédica do Centro Médico de Saúde Assaf HaRofeh(Shamir) Tel Aviv em Israel, o grupo amostral foi dividido entre pacientes operados em uma semana (grupo 1, caso) e pacientes que realizariam o tratamento com terapia compressiva inelástica (grupo 2, controle). Dentre os pacientes do grupo 2, propôs-se a observação da eficácia do tratamento conservador e, caso não fosse satisfatório durante o período da 6ª semana à 12ª semana, seria proposto o tratamento cirúrgico. Foi realizado o cálculo estatístico com base em estudos prévios, em que foi previsto uma taxa de cura aproximada de 90% em ambos os grupos, sendo a recorrência estimada da enfermidade no grupo 1 de até 10% e, no grupo 2, de 50% (FINESTONE et al., 2018).
Por fim, foi analisado um estudo observacional transversal, realizado pelo Primeiro Departamento ortopédico do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Shihezi na China, em que foi avaliado a associação entre o polimorfismo genético de MCP-1 (monócitos quimioatraentes de proteína 1) e VEGF (fator de crescimento endovascular) no soro de pacientes com úlcera plantar em diabéticos. Os resultados observados indicaram que o genótipo GG pode aumentar o risco de úlcera plantar em pacientes diagnosticados com Diabetes Tipo 2, além de existir um aumento no nível de MCP-1 em pacientes com úlcera plantar, porém sem alterações significantes nos níveis de VEGF. Também, foi observado que houve diminuição do genótipo CC e, consequentemente, de VEGF em pacientes portadores de úlcera plantar, comparado com outros pacientes Diabéticos Tipo 2 não portadores de úlcera (LI, 2018).
DISCUSSÃO
Diante dos resultados, é possível observar que uma das repercussões mais comuns e graves do Diabetes é o pé diabético. Essa complicação pode estar presente nos dois tipos de diabetes e, se não tratada inicialmente, pode culminar na amputação da região afetada (FERREIRA, 2020).
Conforme apresentado, foram avaliadas as complicações cirúrgicas de acordo com o nível de dependência após amputação do pé diabético. Com isso, a maior parte foi classificada como dependente (54%) e semi-dependente (36%), o que demonstra que esse tipo de cirurgia resulta em mudança do estilo de vida do paciente, necessitando do auxílio de terceiros e comprometendo, também, o seu psicológico. Segundo a literatura, a amputação dos membros inferiores é um fator contribuinte para incapacidade, invalidez e aposentadoria precoces (MILMAN et al., 2001).
De acordo com os estudos e com a literatura vigente, é possível reafirmar o quão oneroso é para o Sistema de Saúde as complicações do Diabetes, desde os altos custos de internações até o tratamento e reabilitação. Diante disso, fica claro o quanto poderia ser economizado e investido em outras áreas caso o diabetes possuísse um seguimento adequado para prevenir as complicações: diagnóstico precoce, controle glicêmico rigoroso e cuidados gerais com os pés, além de um acompanhamento médico regular (MILMAN et al., 2001).
Em relação às causas de amputação de membros inferiores por motivos vasculares, percebe-se que 51% estavam relacionados ao diabetes. Além disso, o nível glicêmico mostrou-se interferir no tipo de amputação realizada. Ainda, de acordo com Souza Junior et al. (2020), a falha no controle glicêmico é fator para desencadear complicações crônicas e aumento do risco de neuropatia. No entanto, de acordo com o autor, não há estudos que comprovem a relação direta entre o nível de hiperglicemia e os tipos de amputações.
Corroborando com os resultados obtidos, o diabetes é um fator que aumenta significativamente o risco de amputação, podendo ser em até 40 vezes. Dessa forma, de acordo com o Consenso Internacional Sobre Manejo e Prevenção do Pé Diabético, a cada 10 pacientes que realizaram amputação de membros inferiores, 6 relacionavam-se com o diabetes. Um outro dado importante é que mais de 46.000 pacientes passam por amputação decorrente do pé diabético e, em média, 26% chegam ao óbito por conta das complicações (LIMA et al., 2010). Dentre essas complicações, as mais preocupantes no pós-operatório são: infecção, necrose e trombose venosa profunda (CARVALHO, 2003).
Acerca das técnicas cirúrgicas, o tratamento endovascular e o tratamento por cirurgia aberta com bypass, o presente estudo revelou que o último permite um prognóstico melhor. Além disso, o uso de próteses vasculares resultou em piores prognósticos, sendo a angioplastia indicada quando não for possível o tratamento com bypass (CONTE, 2012).
Foi observado também, que a técnica cirúrgica percutânea apresentou uma boa cicatrização (SOUZA; PADULA; OLIVEIRA, 2015). Aliás, uma técnica que se utiliza de grânulos impregnados com antibióticos está sendo promissora no tratamento de infecções em próteses, porém os estudos ainda são limitados (MCGUINNESS et al., 2019).
Ademais, comparou-se tratamento cirúrgico e tratamento conservador, demonstrando que a taxa de cura foi, em média, semelhante (90%). A recidiva, no entanto, foi maior no grupo conservador (FINESTONE et al., 2018). Dessa forma, o tratamento de escolha seria com o bypass e em segundo lugar a angioplastia (CONTE, 2012). Entretanto, é importante destacar que o número amostral de estudos empregados neste trabalho foi baixo e, alguns destes, parecem ter um certo viés, limitando os resultados.
Em outra análise, foi observada a relação entre polimorfismo genético de MCP1 e VEGF em pacientes diabéticos com úlcera. No genótipo GG houve um aumento de MCP1 contribuindo para o risco de formação de úlceras. No genótipo CC houve uma redução do VEGF nos pacientes já com úlcera plantar. Segundo a literatura, o VEGF tem a função de estimular e remodelar a vascularização, além de recrutar monócitos e contribuir para a angiogênese, ou seja, está diretamente relacionada ao processo de cicatrização. Dessa forma, uma terapêutica para melhorar o prognóstico, com o uso desses fatores de crescimento, demonstrou uma redução do tempo de cura e de complicações das úlceras (LI, 2018).
CONCLUSÃO
O pé diabético é uma complicação grave, porém comum do diabetes, representando 51% das causas de amputação de membros inferiores. Embora nos estudos analisados o tratamento conservador tenha alta taxa de cura, este apresenta, simultaneamente, alta recidiva, podendo ser, portanto, interessante optar-se por abordagem cirúrgica, sendo a técnica de escolha a cirurgia aberta com bypass seguido da técnica de angioplastia. Além disso, estudos demonstraram o envolvimento de fatores de crescimento como VEGF no processo de cicatrização de úlceras no pé diabético, mostrando-se uma alternativa terapêutica que pode melhorar o prognóstico do paciente.
Retomando a questão norteadora deste artigo, que visou responder: quais as principais complicações relacionadas a recidiva de amputações não traumáticas em pacientes com presença do pé diabético? Ante ao exposto, foi possível concluir que muitas das complicações pós-cirúrgicas estão relacionadas ao nível de dependência do membro amputado, destacando a importância da prevenção desta complicação, além de infecção pós-operatória, necrose e trombose venosa profunda.
REFERÊNCIAS
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FERREIRA, Ricardo Cardenuto. Pé diabético. Parte 1: úlceras e infecções*. Revista Brasileira de Ortopedia, [S.L.], v. 55, n. 04, p. 389-396, 27 abr. 2020. Georg Thieme Verlag KG. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1055/s-0039-3402462. Acesso em: 06 de julho de 2022.
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[1] Discente do curso de Medicina da Universidade Salvador – UNIFACS.
[2] Discente do curso de medicina da Faculdade Morgana Potrich- FAMP, Mineiros-GO.
[3] Discente do curso de Medicina da Universidade Salvador, UNIFACS, Salvador – BA.
[4] Discente do Curso de Medicina.
[5] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte, UNIBH, Belo Horizonte – MG.
Enviado: Abril, 2022.
Aprovado: Julho, 2022.
