Forma de seguimiento farmacoterapéutico para cuidadores de pacientes con esquizofrenia refractaria

ARTÍCULO DE REVISIÓN

SILVA, Aglaciene Lopes da ^[1], BASTOS, Camila Granado de ^[2], DOMINGOS, Flavia Caires ^[3], PINTO, Michele Cristina da Rocha ^[4], SANTANA, Claudinei Alves ^[5]

SILVA, Aglaciene Lopes da. Et al. Forma de seguimiento farmacoterapéutico para cuidadores de pacientes con esquizofrenia refractaria. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 09, Vol. 05, páginas 93-107. Septiembre de 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/esquizofrenia-refractaria

RESUMEN

Introducción: La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más relevantes en la salud pública, causando gran angustia para el paciente y sus familiares. La persistencia de los síntomas caracteriza la refractoridad de la enfermedad que se trata con clozapina considerado el estándar de oro en el tratamiento, pero sus reacciones adversas pueden ser tan intensas como los síntomas del trastorno. Objetivo: Desarrollar una forma de seguimiento farmacoterapéutico para cuidadores de pacientes adultos con esquizofrenia se refractaría del uso de clozapina. Métodos: La búsqueda de los artículos se llevó a cabo en las bases de datos gubernamentales y sitios web del 15 de noviembre de 2018 al 15 de enero de 2019, publicados a partir de 2012. Resultado: Se encontraron treinta y siete artículos, excluyendo 20 artículos, incluyendo en esta revisión 17 artículos, 2 libros, 4 protocolos clínicos y 1 monografía de fármacos. Conclusión: La propuesta de desarrollar la forma de seguimiento farmacoterapéutico es identificar las reacciones adversas que pueden influir en el tratamiento del tratamiento farmacológico y reducir los efectos no deseados del tratamiento como consecuencia para mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: atención farmacéutica, esquizofrenia, clozapina, cuidadores.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia o los trastornos esquizofrénicos constituyen un grupo de trastornos mentales graves, sin síntomas patognomónicos, caracterizados por distorsiones del pensamiento y la percepción, por insuficiencia y dificultad para expresar afecto sin perjuicio de la capacidad intelectual, presentando deterioros cognitivos a lo largo del tiempo (PEREIRA et al., 2013)

Se caracterizan por la presencia de síntomas positivos (delirios, alucinaciones y desorganización del pensamiento y la conducta, ideas extrañas, agitación psicomotora y trastornos del lenguaje) y síntomas negativos (aburrimiento afectivo-volicional), pérdidas cognitivas (especialmente déficit de la capacidad de abstracción y perspicacia) y síntomas depresivos y ansiosos. (CEZARETTO et al., 2014)

El primer episodio se presenta en forma de episodio psicótico, alrededor de 20 años, en hombres y 25 en mujeres, generalmente asociados con alucinaciones, delirios y desorganización del pensamiento durante crisis agudas; intercalados por períodos de remisión, con dificultad para expresar emociones, apatía, aislamiento social y un profundo sentimiento de desesperanza. (SILVA et al., 2016)

La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más importantes en la salud pública, causando gran angustia para el paciente y sus familiares. (MAGALHÃES et al., 2018)

Alrededor del 30% de las personas que tienen esquizofrenia muestran entonces una mejoría en el cuadro clínico, siendo llamadas refractarias al tratamiento, y la principal característica de la esquizofrenia refractaria es la persistencia de síntomas positivos de intensidad moderada a grave, a pesar del tratamiento adecuado (PEREIRA et al., 2013; CEZARETTO et al., 2014).  Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2018 se estimó que había 21 millones de personas con esquizofrenia en el mundo, causando un importante impacto cognitivo, funcional y afectivo (PEREIRA et al., 2013; WHO, 2019).

En Brasil en 2008, se estimó que en Brasil se encontraban aproximadamente 1,6 millones de pacientes esquizofrénicos, lo que impactó en el sistema de salud al exigir asistencia específica. (Oliveira et al., 2017)

El tratamiento de la esquizofrenia se compone de terapia farmacológica (antipiróctica), psicoterapia y socioterapia. (FREITAS et al., 2016)

Los medicamentos antipsicóticos son antagonistas o agonistas parciales en los receptores de dopamina D2, pero la mayoría también bloquean varios otros receptores de monoamina. La potencia de los antipirycs, en general, se ejecuta paralela a la actividad de los receptores D2, pero las actividades en otros receptores (5-HT2A, y muscarínicos) pueden reducir los efectos extrapiramidales adversos. (RANG et al., 2007)

Los antipsicóticos también pueden dividirse en antipsicóticos típicos (haloperidol, flupazina, primozida, clorpromazina, levomepromazina), es decir, fármacos más antiguos con acciones prominentes en el receptor D2, y antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzone, quetiapina, zipraside y risperidona, que constituyen una generación más joven de fármacos con antagonismo D2 menos prominente y, por consiguiente, con menos efectos extrapiramidales. (GOLAN, 2009)

Los tratamientos deben realizarse en monoterapia de acuerdo con el perfil de seguridad y tolerabilidad del paciente (CEZARETTO et al., 2014).  En caso de fallo terapéutico con el uso de cualquiera de estos fármacos durante al menos 6 semanas a dosis adecuadas sin mejora de al menos el 30% en la escala de evaluación psiquiátrica, se debe realizar un segundo intento con algún otro antipsicótico (BRASIL, 2013).

Para los pacientes que tienen la forma más grave de esquizofrenia, llamada refractaria o resistente, el tratamiento de elección es el uso de antipsicóticos atípicos, clozapina, considerado el estándar de oro en el que demuestra reducir los síntomas agudos y el riesgo de suicidio (FREITAS et al., 2016; CAMPANA E SOARES, 2015). Al no tener pruebas de que la asociación con otro antipsicótico pueda traer beneficios al paciente (PEREIRA et al., 2013).

Todos los antipsicóticos, con excepción de la clozapina, se pueden utilizar en tratamiento sin orden de preferencia en pacientes diagnosticados con esquizofrenia (BRASIL, 2013).

Para el control de la esquizofrenia, el tratamiento farmacológico es esencial, pero en la evaluación de los pacientes, las reacciones adversas causadas por el tratamiento farmacológico pueden ser tan intensas como los síntomas del trastorno, que son cambios motores extrapiramidales, cambios endocrinas, sedación, hipotensión y aumento de peso, boca seca, visión borrosa, agranulocitosis (SILVA et al., 2016; GOLAN et al., 2009).

La Organización Mundial de la Salud define la reacción adversa a los medicamentos (AR) como “cualquier respuesta dañina o indeseable e involuntaria que se produzca con medicamentos en dosis comúnmente utilizadas en hombres para profilaxis, diagnóstico, tratamiento de enfermedades o modificación de funciones fisiológicas” (OMS, 2019).

La familia se convierte en protagonista en el cuidado de las personas con esquizofrenia siendo importante para su resocialización y, por lo tanto, es la primera y principal institución social con la que la persona mentalmente enferma socializará (BENNETT et al., 2015; CAMPANA E SOARES, 2015). Es importante que sus cuidadores y familiares estén preparados para vivir con el dolor y el sufrimiento del paciente (CEZARETTO et al., 2014; MAGALHÃES et al., 2018).

Una de las principales preocupaciones de la atención de salud mental es la polifarmacia con un uso exagerado e inadecuado de los medicamentos, que puede ser adaptado por la atención, atención o actividad clínica del farmacéutico (FEGADOLLI et al., 2016).  La participación del farmacéutico ha sido fundamental, pudiendo establecer el primer contacto con el paciente y actuar como enlace con los demás profesionales del equipo de salud mental que participan en estrategias de adherencia y reacciones adversas actuando en la atención de salud mental (MAGALHÃES et al., 2018; FEGADOLLI et al., 2016; SILVA E LIMA, 2017).

OBJETIVO

El desarrollo de una forma de seguimiento farmacoterapéutico para los cuidadores de pacientes adultos con esquizofrenia se refractaría del uso de clozapina.

METODOLOGÍA

La búsqueda de los artículos se llevó a cabo en las bases de datos: Scielo (Biblioteca Electrónica Científica en Línea) y PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina), NCBI (Centro Nacional de Información Biotecnológica), VHL (Biblioteca Virtual de Salud), sitios web gubernamentales (Ministerio de Salud, Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud, Organización Mundial de la Salud) en portugués e inglés. La búsqueda se realizó del 15 de noviembre de 2018 al 15 de enero de 2019.

Las palabras clave utilizadas en portugués fueron atención farmacéutica, esquizofrenia, clozapina y cuidadores y en inglés pharmaceutical attention, schizophrenia, clozapine y caregivers.

Se consideraron válidos los artículos publicados de 2013 a 2018 con libre acceso y texto completo.

Resultados

De la metodología adoptada se constataron 37 artículos que después de una lectura exhaustiva se excluyeron 20 artículos, porque no demostraron claridad en el tema propuesto.

Así, 17 artículos, 2 libros, 4 protocolos clínicos y 1 monografía de la droga fueron incluidos en esta revisión.

Discusión

Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más comunes de lo que se puede esperar y nunca se puede garantizar que un medicamento sea completamente seguro. El uso de medicamentos en situaciones no indicadas o en circunstancias que violen los criterios de uso racional puede causar daños, aumentar la frecuencia de las hospitalizaciones, los costos de salud e incluso la muerte.

La clozapina es el tratamiento de elección en la esquizofrenia refractaria y su efecto terapéutico promueve una mejora del razonamiento lógico, una situación esencial para la comprensión de la enfermedad y el tratamiento adherente, dando lugar así a una importante mejora clínica de los pacientes y, en consecuencia, de su calidad de vida (BARKHOF et al., 2012; BATISTA et al., 2016; SISKIND et al., 2016).

Sin embargo, el uso de clozapina no está libre de efectos adversos, algunos de los cuales pueden poner en peligro la vida, son limitaciones importantes para la no adherencia (PORRAS-SEGOVIA et al., 2017).  Preocupaciones sobre otros efectos adversos que incluyen, falta de apetito, sedación, aumento de peso, resistencia a la insulina, que están relacionados con el desarrollo de síndrome metabólico (SM) y fuerte actividad anticolinéérgica intrínseca puede aumentar la resistencia a probar este medicamento (BATISTA et al., 2016; SISKIND et al., 2016; PORRAS-SEGOVIA et al., 2017).

Se debe considerar la presencia de un familiar o individuo responsable del cuidado del paciente, ayudando a realizar las actividades diarias, ya que la gravedad de la enfermedad genera estrés, aislamiento y costos financieros adicionales, haciendo que los cuidadores se sobrecarguen (KHAN Y ZAIDI, 2017; HANSEN et al., 2014).

En relación con la clozapina, una reacción adversa de impacto importante en el paciente es la agranulocitosis, caracterizada por la disminución de las células blancas granulocíticas siendo una de las principales razones para la interrupción del tratamiento (SISKIND et al., 2016; KHAN E ZAIDI, 2017). Este riesgo de agranulocitosis tiene una prevalencia del 1-2% en pacientes tratados con clozapina, situación supervisada obligatoriamente por los profesionales sanitarios para garantizar que los pacientes reciban los medicamentos de forma rutinaria (WARNEZ Y ALESSI-SEVERINI, 2014). Las monografías actuales del producto determinan que los pacientes inician el tratamiento gradualmente y que los recuentos de leucocitos y neutrófilos (RLN) se mantienen a niveles seguros (CRISTALIA, 2019).

Para el seguimiento del paciente y su cuidador, se preparó una forma de seguimiento pre-farmacoterapéutica con RAM muy comunes y comunes de clozapina, inicialmente seleccionados porque son reacciones que son más evidencia en estudios clínicos, son más fáciles de identificar, y porque son razones para una mayor retirada del tratamiento. Otras RAM de la droga no se utilizaron porque requerían atención médica especializada y resultados de pruebas de laboratorio.

A partir de la revisión de la literatura, se seleccionaron los campos obligatorios presentes en el formulario de seguimiento farmacoterapéutico que se presenta a continuación:

• Identificación del paciente: En este bloque, se identifican las características del paciente en cuanto a nombre, sexo, fecha de nacimiento, edad medidas antropométricas (altura y peso). La evaluación del peso es importante, porque una de las reacciones adversas es el aumento de peso que está relacionado con el síndrome metabólico (SM) (BATISTA, 2016). Hay evidencia de que las personas con esquizofrenia refractaria que usan clozapina están expuestas a un mayor riesgo de SM en comparación con la esquizofrenia en general, y pueden alcanzar el doble de peso, lo que representa un grave problema de salud pública en todo el mundo (BATISTA, 2016).
• Condición clínica del paciente: Este bloque identifica las limitaciones del paciente con respecto a la visión, el habla, la locomoción y la audición. Si hay alguna limitación, será necesaria la presencia de un cuidador.
• Hábitos de vida y adicciones: Se identifican el consumo de alcohol, el consumo de cigarrillos y las drogas ilícitas: Esta información es importante porque la clozapina potencia los efectos del alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, y si el paciente es fumador, el abandono repentino del tabaquismo aumenta la concentración plasmática de clozapina, lo que conduce a un aumento de las reacciones adversas (CRISTALIA , 2019)
• Hábitos alimenticios y actividad física: Este bloque identifica la frecuencia diaria de alimentación y actividad física con el fin de intervenir para mejorar la calidad de vida del paciente, ya que la ingesta de cafeína puede aumentar la concentración plasmática de clozapina (CRISTALIA, 2019).
• Antecedentes de uso de drogas y alergias: Este bloque identifica la historia de uso y las alergias a otros medicamentos con el fin de minimizar los efectos nocivos interacciones medicamentosas.
• Tratamiento farmacológico con clozapina: Este bloque identifica dosis diarias y tiempos de administración con el fin de minimizar los efectos nocivos de las interacciones farmacológicas.
• Evaluación de la adherente del tratamiento: En este bloque, se busca identificar si el paciente presenta dificultades en la adhereción del tratamiento al tratamiento con el fin de guiarlo con el uso correcto para un mayor efecto terapéutico.
• Evaluación de reacciones adversas a los medicamentos (RAM’s): En este bloque el paciente y/o cuidador indicará la presencia de alguna reacción adversa al medicamento que describa su frecuencia.

Tabla 1. Reacciones adversas frecuentes y muy frecuentes separadas por sistemas fisiológicos (CRISTALIA, 2019).

Fuente: Elaboración propia

• Identificación de la persona responsable del llenado: el paciente o cuidador.
• Conducta Farmacéutica: En este campo se determinarán la conducta y las pautas farmacoterapéuticas que se transmitirán al paciente o cuidador para mejorar la calidad de vida del paciente.

Figura 1. Forma de seguimiento farmacoterapéutico de pacientes que utilizan Clozapina (BRASIL, 2019; CFF, 2019)

Fuente: Elaboración propia

La forma de seguimiento farmacoterapéutica propuesta tiene como objetivo mejorar el tratamiento y ser una herramienta rápida y posible que deben ser aplicadas por pacientes y familiares y/o cuidadores sin conocimiento específico de la patología.

CONCLUSIÓN

La propuesta de elaborar la forma de seguimiento farmacoterapéutico es identificar las reacciones adversas que pueden influir en el tratamiento del tratamiento y reducir los efectos no deseados del tratamiento como consecuencia de la mejora de la calidad de vida del paciente.

Para el paciente, la elaboración de esta forma significa una posibilidad de una atención más segura y eficiente por parte del farmacéutico, ya que permite el rescate de la historia de los acontecimientos experimentados por él como resultado del uso de la droga.

Los registros de información existentes pueden prescindir o simplificar consultas y exámenes adicionales, reduciendo las hospitalizaciones, las intervenciones médicas y la duración de la estancia en los servicios de salud debido a reacciones adversas.

En relación con los profesionales sanitarios, el registro de esta información puede contribuir a la integración del equipo sanitario, permitiendo la coordinación de la atención. En la enseñanza y la investigación, permite el conocimiento de reacciones adversas, antecedentes de medicamentos utilizados, limitaciones o problemas de salud promoviendo un mayor conocimiento e intervenciones sobre el tema.

En la atención al paciente, el farmacéutico puede guiarle sobre el uso correcto de medicamentos prescritos, con la intención de mejorar los efectos terapéuticos y reducir la probabilidad de aparición de reacciones adversas, interacciones farmacológicas y toxicidad.

Este proceso aporta grandes beneficios y proporciona un mayor reconocimiento profesional al farmacéutico, fortaleciendo el vínculo en las acciones de salud en el seguimiento de pacientes con esquizofrenia refractaria.

REFERENCIAS

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^[1]
Farmacéutica. Especialista en Farmacología Clínica y Farmacoterapia, Senac.

^[2] Farmacéutica. Especialista en Farmacología Clínica y Farmacoterapia, Senac.

^[3] Farmacéutico. Especialista en Farmacología Clínica y Farmacoterapia, Senac.

^[4] Farmacéutica. Especialista en Farmacología Clínica y Farmacoterapia, Senac.

^[5] Farmacéutico. Máster en Ciencias Médicas, FMUSP. Especialista en Oncología Multiprofesional (HSL). Especialista en Farmacia Hospitalaria (FOC).

Enviado: Agosto, 2020.

Aprobado: Septiembre de 2020.