ASSIS, Carolina Lima Cavalcante [1], SIQUEIRA, Priscilla Lima [2], MAIA, Janize Silva [3]
ASSIS, Carolina Lima Cavalcante, SIQUEIRA, Priscilla Lima, MAIA, Janize Silva. Fármacos interventores no parto: a importância da enfermagem nesta conduta. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 09, Vol. 01, pp. 101-122, Setembro de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
O início do trabalho de parto caracteriza-se pela presença de contrações uterinas espontâneas e alguns sinais específicos. Quando há o propósito de acelerar esse processo devido alguma intercorrência, utiliza-se métodos de estímulos exógenos, entre eles, ocitocina e misoprostol. Porém, têm-se discutido a necessidade de sua administração relacionada ao protagonismo da parturiente no processo de parto e a capacidade fisiológica de seu corpo. Objetivo: descrever os critérios adotados pelos enfermeiros obstetras para solicitar ao médico a administração de fármaco interventivo na prática assistencial a parturientes. Método: estudo descritivo retrospectivo baseado em análise de prontuário, composto por sessenta mulheres que deram à luz em um hospital filantrópico do município de São Paulo. Resultado: Os resultados obtidos neste estudo evidenciam aspectos positivos e negativos na medicalização interventora no trabalho de parto e, principalmente, que a utilização desses fármacos na condução do parto pode ser prejudicial para a saúde materno-fetal se não utilizados apropriadamente. Foram observadas intervenções farmacológicas na ausência de suspeitas claras de falhas do progresso do parto. Conclusão: A ocitocina utilizada provocou instabilidade das contrações uterinas em algumas parturientes, por isso a utilização desse fármaco na condução do parto pode prejudicar a saúde materno-fetal quando não utilizada apropriadamente. Estes resultados podem proporcionar aos profissionais de saúde da área obstétrica um aprimoramento da importância da conduta adequada eficaz na prática clínica, garantindo um atendimento e cuidado com qualidade e atenção à parturiente e sua família em todos os âmbitos.
Palavra-chave: enfermagem obstétrica, parto obstétrico, trabalho de parto, preparações farmacêuticas.
INTRODUÇÃO
A atenção dada ao parto passou por diversas transformações ao longo dos séculos. Registros históricos e científicos revelam a medicalização e migração do parto para os hospitais.
Existem dois modelos de assistência ao parto: o tecnocrata e o humanista. O modelo tecnocrata atende as necessidades dos profissionais de saúde, centrado em grande número de intervenções, e o modelo humanista como aquele que preconiza o acompanhamento da parturiente e sua família durante todo o ciclo gravídico-puerperal, promovendo ativamente a tomada de decisão (Matos et al, 2013).
Em prol do modelo humanista, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu os Centros de Parto Normal (CPN) apresentando como principais objetivos a humanização e a melhoria da assistência à gravidez, ao parto e ao pós-parto. O grande diferencial desses locais é a ambientação que procuram oferecer gerando bem-estar e tranquilidade às gestantes, permitindo a autonomia da gestante perante a escolha do tipo de parto, sem intervenções medicamentosas, sob a influência da liderança do enfermeiro obstetra, por sua vez, capacitado para identificar alterações que possam acontecer durante o trabalho de parto e agir conforme a necessidade (Brasil, 2014).
O parto é um processo definido por fases distintas: dilatação, expulsão, dequitação e Greenberg. A condução de parto corresponde a métodos intervencionistas proporcionados durante a primeira fase com o propósito de acelerá-lo, por meio de estímulos exógenos, isto é, métodos farmacológicos, dentre eles a ocitocina e o misoprostol (Souza et al, 2013).
A implementação de intervenções de rotina deve ocorrer a partir de clara evidência de que elas melhorem a efetividade, a segurança, o custo, a facilidade de administração e o conforto para a mulher (Souza, Amorim, Neto, 2010), no entanto, a condução do trabalho de parto não é isenta de riscos.
Neste cenário, as mulheres que vivenciam os períodos do parto devem ser avaliadas por um médico, enfermeiro obstetra ou parteira, considerando o risco da parturiente, uma vez que o manejo e o local do parto variam em sua função (Porto, Amorim, Souza, 2010). A partir daí, considera-se a necessidade de humanização do parto, cujo reflexo manifesta-se no aumento da qualidade no nascimento, além da promoção da autonomia feminina (Clark et al, 2010).
Considerando-se a necessidade do registro de evidências, o prontuário do paciente representa um documento hospitalar organizado e conciso determinado para registro dos cuidados prestados. Nele também se inserem dados de avaliações, sinais e sintomas; e risco avaliados por todos os profissionais envolvidos na assistência, fornecendo parâmetros para ações e condutas necessárias, a partir de evidências clínicas (Brasil, 2012).
Ainda no contexto dos registros, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reformulou as resoluções normativas que garantem à parturiente o direito de informação em relação à assistência recebida, impondo aos estabelecimentos de saúde a obrigatoriedade do uso de partograma e o credenciamento de profissionais para atuação na obstetrícia. O partograma é um documento gráfico onde são feitos os registros do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e que deverá conter, no mínimo, as informações indicadas pela Organização Mundial da Saúde – OMS (Brasil, 2015).
Notoriamente, o partograma representou um avanço da obstetrícia moderna, que sem dúvida alguma contribuiu com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais. No entanto, esse avanço permitiu a concretização de um modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento como doenças e não como expressões de saúde, razão da criação da Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (DNAPN) que, por sua vez, determina os procedimentos indicados e contraindicados em todo o processo gravídico-puerperal, descrevendo observações, estabelecendo parâmetros e norteando a equipe multidisciplinar” (Brasil, 2016).
Esta pesquisa tem como objetivo descrever os critérios adotados pelos enfermeiros obstetras para solicitar ao médico a administração de fármaco interventivo na prática assistencial a parturientes.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, de abordagem quantitativa e qualitativa com a finalidade de conhecer e descrever os critérios adotados para a conduta da medicalização na prática assistencial a parturientes, a partir da análise de prontuário, realizado no CPN do Hospital Santo Antônio, sede filantrópica da Beneficência Portuguesa (BP) de São Paulo.
A amostra foi composta por sessenta mulheres, primíparas e multíparas que deram à luz entre março de 2016 e fevereiro de 2017. Os critérios de inclusão foram: gestação única com feto vivo a termo, Idade Gestacional (IG) maior ou igual a 37 semanas, início espontâneo do parto e apresentação cefálica. Foram excluídas as mulheres com partos induzidos e mulheres que não estavam em trabalho de parto, seja por cesariana eletiva ou por cesariana de emergência.
Quanto à ocitocina, considerou-se a diluição de 5 unidades internacionais (UI) em 500 ml de soro fisiológico (SF 0,9%), iniciando-se com a utilização de 24 ml/h e dobrando-se a cada 30 minutos até o máximo de 192 ml/h, conforme protocolo institucional. No caso do misoprostol, a administração foi de um comprimido de 25 microgramas no fundo do saco vaginal.
As participantes foram escolhidas por amostragem sistemática aleatória, selecionando-se os dias de acordo com as quinzenas de cada mês. Os dados das mulheres selecionadas para a amostra foram consultados de forma retrospectiva, a partir dos registros obtidos em prontuário eletrônico e tratados anonimamente. As variáveis consideradas foram: idade materna (anos), paridade (primípara/multípara), IG (semanas), uso de ocitocina/misoprostol durante a fase de dilatação (sim/não), tipo de parto (normal/cesárea) e suas intercorrências, amniotomia precoce (sim/não), febre materna intraparto (sim/não), presença de mecônio no líquido amniótico (sim/não), sinais vitais materno-fetal e duração da fase de dilatação (horas).
A análise de conteúdo e interpretação dos dados ocorreu em duas fases. Na primeira, foi realizada a análise dos dados obstétricos de cada parturiente individualmente e posteriormente agrupados conforme as semelhanças. Na segunda, consideraram-se os critérios e condutas adotadas para medicalização. Essas condutas foram subdivididas em quatro grupos: conduta inadequada, excessiva, insuficiente ou adequada.
Esta pesquisa foi aprovada pelos comitês de ética do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e do Centro Universitário São Camilo através do parecer 2.253.396.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionadas sessenta mulheres para amostra do estudo, que corresponde a 15% do total de parturientes atendidas mensalmente na instituição de saúde. A média de idade das parturientes que compuseram a amostra foi de 27,95 anos, com uma idade mínima de 15 anos e máxima de 47 anos. A porcentagem de partos normais e de cesarianas foi de 75% e 25%, respectivamente. Quanto ao número de partos, primíparas e multíparas constituíam 46,7% cada (n = 56 total), e não havia informações sobre os outros 6,6% (n = 4). O tempo médio de duração do primeiro período do trabalho de parto foi de seis horas e oito minutos, com tempo mínimo de 30 minutos e máximo de 24 horas. De todas as mulheres, 1,6% (n = 1) apresentou febre intraparto; 1,6% (n = 1) aumento da pressão arterial; 1,6% (n = 1) sangramento vaginal importante, e 3,3% (n = 2) presença de mecônio significativo. A ruptura artificial precoce de membranas foi realizada em 23,3% das mulheres (n = 14). Em 100% das parturientes (n = 60) foi administrada infusão de soro com ocitocina, e em 1,6% (n = 1) foi utilizado misoprostol. Os dados são mostrados na Tabela 1.
Tabela 1 – Característica das parturientes do estudo realizado no Hospital Santo Antônio
| Variável | N (%) |
| Paridade | |
| Primípara | 28 (46,7) |
| Multípara | 28 (46,7) |
| Tipo de parto | |
| Normal | 45 (75) |
| Cesáreo | 15 (25) |
| Febre intraparto | 1 (1,6) |
| Aumento de PA | 1 (1,6) |
| Sangramento vaginal | 1 (1,6) |
| Mecônio | 2 (3,3) |
| Amniotomia
Medicalização Ocitocina Misoprostol |
14 (23,3)
60 (100) 1 (1,6) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
Quanto aos resultados obstétricos, as primíparas e multíparas foram analisadas separadamente na Tabela 2. As primíparas apresentaram diferenças estatisticamente significantes em taxa de parto cesáreo, alterações após o uso da ocitocina e presença de sangramento/mecônio. O misoprostol foi utilizado em uma primípara. As multíparas apresentaram diferenças significativas na realização de amniotomia.
Tabela 2 – Resultados obstétricos das primíparas e multíparas
| Variável | Primíparas (N = 28) | Multíparas (N = 28) | Sem informação (N = 4) |
| N (%) | N (%) | N (%) | |
| Tipo de parto | |||
| Normal | 19 (31,7) | 22 (36,7) | 4 (6,6) |
| Cesáreo | 9 (15) | 6 (10) | 0 (0) |
| Febre intraparto | 1 (1,6) | 0 (0) | 0 (0) |
| Aumento de PA | 1 (1,6) | 0 (0) | 0 (0) |
| Sangramento vaginal | 1 (1,6) | 0 (0) | 0 (0) |
| Mecônio | 1 (1,6) | 0 (0) | 1 (1,6) |
| Amniotomia
Medicalização Ocitocina Misoprostol |
4 (6,7)
28 (46,7) 1 (1,6) |
9 (15)
28 (46,7) 0 (0) |
1 (1,6)
4 (6,6) 0 (0) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
A análise do tipo de parto revelou que as multíparas obtiveram maior sucesso na condução do parto, enquanto as primíparas apresentaram um maior número de cesárea por intercorrências e/ou falha de condução.
A febre intraparto, aumento da pressão arterial, e presença de sangramento vaginal ou de mecônio foram evidenciadas apenas em primíparas, enquanto amniotomia foi realizada em maior proporção nas multíparas.
Quanto ao uso de medicalização, todas as parturientes receberam ocitocina, com diferentes dosagens e tempo de administração. O misoprostol disposto na primípara foi utilizado concomitantemente à ocitocina (diferença de 4 horas entre o uso dos fármacos) durante o trabalho de parto que havia iniciado espontaneamente.
A tabela 3 indica as justificativas dos trabalhos de parto que evoluíram para cesárea.
Tabela 3 – Justificativa das cesáreas realizadas nas parturientes presentes no estudo
| Variável | N (%) |
| Distócia funcional | 2 (3,3) |
| Sangramento vaginal | 1 (1,6) |
| Parada Progressiva da Descida | 3 (4,8) |
| Falha de Condução | 1 (1,6) |
| Desaceleração precoce | 1 (1,6) |
| Sofrimento fetal agudo | 2 (3,3) |
| Desproporção céfalo-pélvica | 2 (3,3) |
| Sem progressão da dilatação | 2 (3,3) |
| Mecônio | 1 (1,6) |
| Febre | 1 (1,6) |
| Dinâmica uterina fraca | 1 (1,6) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
As justificativas foram separadas em três grupos: não-modificáveis, passíveis de modificação e possível efeito adverso relacionado ao fármaco.
As causas não-modificáveis são sinais e sintomas que são apresentados e que ameaçam a saúde materno-fetal, como sangramento vaginal, sofrimento fetal agudo e mecônio.
A utilização de medicalização interventora pode ocasionar efeitos adversos como a febre que, se não controlados, ameaçam a saúde materno-fetal.
A condução do parto de forma espontânea ocorre com dilatações uterinas progressivas concomitante às contrações dolorosas e regulares. Quando a parturiente está com algum desses fatores desregulado, o medicamento interventor pode auxiliar na normalização. Pode haver falha na condução, quando não apresentar padrão contrátil eficaz, ou seja, que promova dilatação cervical progressiva, após doses máximas de ocitocina.
O início das contrações regulares progressivamente intensas e dolorosas se dá durante o período da dilatação até o completo apagamento cervical e dilatação total. A parada progressiva da descida ocorre em dois momentos: quando há interrupção da descida com dilatação do colo, ocasionando a desproporção céfalo-pélvica, ou quando a dilatação não progride, sendo necessário intervir com tecnologias invasivas ou não invasivas.
A decisão de intervir em caso de um suposto prolongamento da primeira etapa do parto deve ser definida em função do progresso da dilatação e de outros fatores obstétricos e não exclusivamente com base na duração.
MEDICAMENTOS INTERVENTORES PARA CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
No contexto da utilização de tecnologias e procedimentos durante o trabalho de parto, existe o uso de fármacos interventores, responsáveis por garantir a evolução adequada do parto, quando houver algum fator de risco que incapacite o desenvolvimento natural da primeira fase do parto. Nesse aspecto, são utilizados dois principais medicamentos: ocitocina e misoprostol, que diferem no que diz respeito à indução e condução do parto.
A indução do trabalho de parto tem como objetivo a promoção do parto vaginal, pois a continuação da gravidez significa risco materno-fetal maior do que a sua interrupção. A condução, no entanto, é praticada durante o trabalho de parto com o propósito de adequar as contrações uterinas, em situações em que o parto se iniciou de forma espontânea.
A ocitocina, em sua forma sintética, é o fármaco mais utilizado para condução do trabalho de parto, pois sua fórmula é idêntica ao hormônio natural que é armazenado no lóbulo posterior da hipófise e liberado para a circulação sistêmica em resposta ao trabalho de parto.
Em uma situação de gestação a termo com início de trabalho de parto espontâneo, a ocitocina é indicada para estímulos de contrações em casos de inércia uterina, ou sinais vitais maternos alterados, pois reestabelece a resposta uterina gradativamente alcançando o equilíbrio entre 20 e 40 minutos. Seu modo de ação estimula o músculo liso do útero com maior potência, pois durante o parto, os receptores do hormônio no miométrio são aumentados. A ativação do receptor de ocitocina provoca a liberação de cálcio dos estoques intracelulares e, portanto, leva à contração miometrial de forma rítmica no segmento superior do útero, semelhantes em frequência, força e duração às observadas pela ocitocina endógena (DEF, 2016).
Há preocupações sobre a segurança e eficácia em doses elevadas desse componente em sua forma sintética, pois a ocitocina não contém vasopressina e, consequentemente, possui uma atividade antidiurética intrínseca fraca. O uso em doses excessivas para favorecimento das contrações produz um superestímulo uterino que pode causar sofrimento fetal, asfixia e morte, ou pode conduzir a hipertonia, tetania ou ruptura uterina (Febrasgo, 2017).
O misoprostol, por sua vez, é um análogo sintético de prostaglandina E1 sendo utilizado principalmente para indução do trabalho de parto, pois relaxa o músculo liso da cérvice e facilita a dilatação, permitindo o acréscimo do cálcio intracelular com consequente promoção da contração uterina e maturação do colo uterino. Atua sobre a matriz extracelular, com a dissolução das fibras colágenas, o aumento do ácido hialurônico e o aumento do conteúdo de água da cérvice. Esses mecanismos permitem o progressivo esvaecimento e dilatação cervical, concomitante ao aumento da atividade uterina (DEF, 2016).
O misoprostol apresenta vantagens e desvantagens. É eficaz devido ao custo inferior ao de qualquer outra prostaglandina, possui um maior tempo de meia-vida e é de fácil administração. Todavia, merece atenção quanto à dose, pois pode provocar hiperestimulação uterina, traduzida por hipertonia e taquissistolia, podendo provocar ruptura uterina.
A qualificação da atenção à gestante é imprescindível para garantir que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e os possíveis riscos associados. Para que isso ocorra, todas as condutas adotadas durante o trabalho de parto intra-hospitalar deverão ser pautadas em protocolos institucionais e/ou normas governamentais, além de registrar no prontuário do paciente todos os dados necessários para a conduta utilizada.
A tabela 4 retrata os sinais e sintomas detectados nas parturientes após o uso de medicamento interventivo.
Tabela 4 – Sinais e sintomas após a administração de medicamentos interventivos
| Variável | N (%) |
| Alteração da contração uterina | 7 (11,7) |
| Febre | 1 (1,6) |
| Interrupção da dilatação | 1 (1,6) |
| Êmese | 3 (5) |
| Aumento de PA | 2 (3,3) |
| Alteração nos BCF | 1 (1,6) |
| Sangramento vaginal | 1 (1,6) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
Ambos os fármacos são reconhecidos como medicamentos de alta vigilância, pois requerem atenção e controle em sua utilização devido ao risco de efeitos adversos prejudiciais à saúde materno-fetal. Evidencia-se a relação da ocitocina principalmente com alterações da contração uterina, seja em intensidade, duração ou frequência, além de gerar desconforto por náuseas ou aumento da pressão arterial da parturiente.
CRITÉRIOS VIGENTES PARA CONDUTA DE MEDICALIZAÇÃO INTERVENTORA
No Brasil há dois critérios vigentes para guiar o profissional de saúde durante a condução do trabalho de parto com o uso de medicalização: a diretriz realizada pelo MS e o protocolo hospitalar.
O MS é o órgão responsável pela organização e elaboração de planos e políticas públicas voltados para a promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros. São desenvolvidos constantemente conjuntos de instruções e indicações, denominados diretrizes, que norteiam as condutas dos profissionais de saúde a fim de garantir um atendimento padronizado e humanizado para o paciente, pautado em bases técnico-científicas. Considerando-se os avanços na saúde da mulher, o direito à informação e a decisão do paciente sobre sua saúde, essas diretrizes se tornam imprescindíveis à qualificação da atenção à gestante (Brasil, 2017).
As diretrizes clínicas baseadas em evidências fornecem uma ferramenta adequada de consulta para os profissionais, uma vez que, se corretamente desenvolvidas, com avaliação sistemática e sintetização da informação científica disponível, são potentes aliadas na tomada de decisões. Nesse processo, o conhecimento técnico-científico e a prática clínica do profissional, as expectativas e necessidades apresentadas pelas mulheres e suas famílias, e a informação derivada da melhor pesquisa científica formam uma base sólida denominada prática clínica baseada em evidência, um requisito mínimo para uma assistência direcionada na qualidade.
De acordo com as diretrizes na ocorrência da suspeita de falha de progresso, é necessário avaliar todos os aspectos da evolução do trabalho de parto e considerar a realização da amniotomia, caso as membranas ainda estejam íntegras. Realizada a amniotomia ou não, efetuar o exame vaginal após duas horas e confirmar a falha de progresso no primeiro estágio de trabalho de parto. Baseado nessa comprovação, é de responsabilidade do enfermeiro obstetra transferir a assistência da parturiente para a responsabilidade de um médico obstetra, pois é preconizada a administração de ocitocina e a amniotomia, se membranas íntegras.
Durante a utilização do fármaco interventor, o enfermeiro deve garantir que não haja aumento de quantidade medicamentosa em um período menor que trinta minutos e finalizá-la quando as contrações uterinas estejam entre quatro e cinco em um período de dez minutos.
É considerado progresso do parto se a dilatação aumentar dois ou mais centímetros em quatro horas, porém, se dilatação for inferior a esse valor, é imprescindível a avaliação obstétrica para verificar a necessidade de cesárea.
Os dados obtidos através dos prontuários eletrônicos foram analisados separadamente de acordo com as orientações descritas primeiramente na diretriz do MS e posteriormente no protocolo do hospital. As informações estão divididas em quatro grupos conforme a conduta. São elas: inadequada, excedente, prolongada e apropriada.
Considera-se como conduta inadequada o uso do fármaco sem indicativo, e a combinação de ocitocina com misoprostol; como excedente, a utilização de dosagem superior à indicada, indução após detecção de falha ou regularização dos sinais, ou uso do fármaco antes de existir a recomendação; como prolongada, a não-utilização do fármaco quando há indicativo, ou a espera até que haja agravamento do sinal; como apropriada quando há indicativo para administração.
De acordo com as orientações do MS, 71,7% (n = 43) das parturientes enquadram-se no início de trabalho de parto espontâneo. As tabelas 5 e 6 indicam os resultados obtidos na análise de dados a partir da comparação com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (DNAPN).
Tabela 5 – Mensuração das condutas de medicalização, segundo DNAPN
| Variável | N = 43 (%) |
| Conduta apropriada | 11 (25,58) |
| Conduta prolongada | 7 (16,28) |
| Conduta excedente | 5 (11,63) |
| Conduta inadequada | 20 (46,51) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
Tabela 6- Considerações das condutas realizadas, segundo DNAPN
| CONDUTAS | CONSIDERAÇÕES | N (por conduta) (%) |
| Apropriada | Sem progressão da dilatação a cada hora ou em dois toques vaginais | 6 (54,5) |
| Alteração da intensidade, frequência ou duração das contrações | 6 (54,5) | |
| Prolongada | Espera superior a duas horas sem progressão da dilatação ou alteração no BCF | 4 (57,1) |
| Alteração da intensidade, frequência ou duração das contrações superior a duas horas | 4 (57,1) | |
| Excedente | Medicalização na admissão da parturiente | 1 (20) |
| Medicalização após detecção de falha e indicação de cesárea | 1 (20) | |
| Medicalização sem indicativo de utilização | 3 (60) | |
| Inadequada | Sem indicação, há progressão da dilatação | 14 (70) |
| Medicalização na admissão da parturiente com progressão da dilatação superior a oito centímetros | 6 (30) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
As orientações do MS através das DNAPN’s são criteriosas e singulares, porém, é necessário que o enfermeiro avalie a clínica do paciente como um todo para que trace um objetivo de cuidado.
De todas as considerações, os motivos da conduta prolongada são previstos, pois o enfermeiro obstetra pode dedicar-se em métodos não-farmacológicos em primeira instância. Se não houver sucesso, opta-se pela medicalização, posteriormente. As causas das condutas excedente e inadequada são avaliadas como habituais e devem ser modificadas com o objetivo de protagonizar a mulher no trabalho de parto humanizado, a fim de evitar efeitos adversos.
Segundo o instrumento de Implantação de Diretrizes e Protocolos Clínicos da ANS, protocolos clínicos são classificados em duas definições. A primeira caracteriza rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldado em evidências científicas. Servem, também, para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos profissionais de saúde. A segunda define protocolos como conjuntos de diretrizes estratégicas, com critérios provenientes de uma revisão sistemática da evidência científica disponível, e de uma avaliação profissional, apresentado de maneira estruturada e elaborada com o objetivo de ajudar os profissionais de saúde e os pacientes em suas decisões (Brasil, 2012).
O objetivo do desenvolvimento e a implementação de protocolos clínicos é contribuir com a qualidade das decisões clínicas e a uniformização das condutas, com resultados significativos sobre o cuidado saúde, diminuindo a morbidade e a mortalidade, e aumentando a qualidade de vida e a segurança dos pacientes (Brasil, 2005).
De acordo com o protocolo do Hospital Santo Antônio, para descrever a condução do trabalho de parto, a gestante precisa estar em um ou mais critérios de indução e de elegibilidade, sendo eles: dilatação ≥ 3cm, contrações dolorosas regulares, sendo mínimo de três a cada dez minutos ou rotura da bolsa amniótica.
Se, durante o trabalho de parto, a dilatação uterina não evoluir progressivamente e/ou as contrações estiverem alteradas em frequência – duração ou intensidade, e associado a isso, o colo uterino estiver favorável – é preconizada a intervenção medicamentosa. A ocitocina é o medicamento mais indicado na condução e deve iniciar com 24ml/h, aumentando a cada trinta minutos até que o sinal alterado se regularize ou que a dose máxima (192ml/h) seja atingida.
A partir desse processo, é possível obter sucesso e conduzir o trabalho de parto, ou, se detectado falha, orienta-se realizar amniotomia, se bolsa amniótica íntegra. Detecta-se como falha total e indicação de parto cesárea se não houver atividade uterina após duas horas de medicalização e/ou fatores que prejudiquem a saúde materno fetal.
Conforme as indicações do protocolo hospitalar, 100% (n = 60) das parturientes adequaram-se aos sinais de início de trabalho de parto espontâneo. As tabelas 7 e 8 indicam os resultados obtidos na análise de dados a partir da comparação com o protocolo institucional.
Tabela 7 – Mensuração das condutas de medicalização, segundo o protocolo institucional
| Variável | N=60 (%) |
| Conduta apropriada | 22 (36,7) |
| Conduta prolongada | 11 (20) |
| Conduta excedente | 4 (6,6) |
| Conduta inadequada | 23 (36,7) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
Tabela 8 – Considerações das condutas realizadas, segundo BP Filantrópico
| CONDUTAS | CONSIDERAÇÕES | N (por conduta) (%) |
| Apropriada | Sem progressão da dilatação a cada hora ou em dois toques vaginais | 13 (59,1) |
| Alteração da intensidade, frequência ou duração das contrações | 10 (45,4) | |
| PA materna alterada | 1 (4,5) | |
| Prolongada | Espera superior a duas horas sem progressão da dilatação ou alteração materno-fetal | 6 (54,5) |
| Alteração da intensidade, frequência ou duração das contrações superior a duas horas | 6 (54,5) | |
| Excedente | Dosagem maior do que o recomendado inicialmente | 1 (25) |
| Medicalização após detecção de falha e indicação de cesárea | 1 (25) | |
| Medicalização sem indicativo de utilização | 2 (50) | |
| Inadequada | Sem indicação, há progressão da dilatação | 14 (70) |
| Medicalização na admissão da parturiente com progressão da dilatação superior a oito centímetros | 6 (30) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
As recomendações do protocolo institucional são elaboradas por profissionais da área específica preparados e com vivência prática, mas não é fator único de orientação. Portanto, é imprescindível que o enfermeiro avalie clinicamente a parturiente e respalde-se no conhecimento técnico-científico.
Um dos fatores consideráveis de avaliação é a emissão do protocolo. No hospital de estudo, o protocolo foi elaborado em 2014, porém até 2017 existiram diversas alterações que são claramente visualizadas se comparado à DNAPN.
As condutas apropriada e prolongada possuem considerações coerentes, pois o enfermeiro obstetra pode utilizar fármacos interventores apenas em segunda instância, quando as demais tecnologias não invasivas não foram suficientes. A utilização de medicalização em condutas descritas como excedente e inadequada demanda a reflexão de uso. Deve-se abolir a ocitocina e misoprostol como técnicas habituais e favorecer um trabalho de parto humanizado com menor risco materno-fetal.
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE
A tecnologia está continuamente presente na área da saúde, principalmente na inclusão do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Através desse sistema, é possível incluir informações referentes a solicitações, prescrições e condições clínicas do cliente por todos os profissionais da instituição que trabalham em conjunto na assistência. Um programa de PEP eficaz preconiza a qualidade do cuidado e a segurança da informação de cada pessoa, além de garantir a eficácia dos registros ao compará-lo com os documentos em papéis. De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), o prontuário em papel apresenta diversas limitações, tornando-se ineficiente para o armazenamento e organização de vultuoso volume de dados, quando comparado ao prontuário eletrônico. A informação do prontuário em papel é disponibilizada a um único profissional por vez, possui baixa mobilidade e está sujeita a ilegibilidade, ambiguidade, perda, dentre outros fatores (CFM, 2012).
O PEP pode ser relacionado a pesquisas clínicas, adesão aos protocolos institucionais e também pode ser utilizado para avaliação epidemiológica e de auditoria.
O CFM em conjunto com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) constituiu um convênio técnico-científico com o intuito de instituir normas, padrões e regulamentos, vigentes desde 2002, para criação de sistemas para PEP. Trata-se de um certificado digital, um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital e possui diversas finalidades, tais como garantir a comunicação segura entre dois sistemas e criptografar o acesso a diversos websites.
No Hospital Santo Antônio, sede filantrópica da Beneficência Portuguesa de São Paulo, foi realizado um investimento financeiro considerável com o objetivo de implantar um PEP que possui certificação digital emitida pela SBIS para garantir a qualidade da assistência e disseminação ágil das informações entre membros da equipe multiprofissional e também caminhar para ser um hospital digital com eliminação total dos papéis nos processos de registros.
Para que esse investimento alcance os seus objetivos é necessário que os profissionais se comprometam a garantir a transcrição de todas as informações de acordo com as orientações do Conselho Regional e/ou Federal.
A enfermagem, especificamente, possui o Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem que norteia todos os profissionais (auxiliares, técnicos e enfermeiros) com os dados imprescindíveis para a correta assistência de acordo com o setor e considerando análise futura para pesquisas e auditorias.
Para os profissionais que atuam nos CPN há indicações para registro da admissão do paciente, condutas medicamentosas ou não-farmacológicas administradas, acesso venoso, intervenção realizada, classificação de risco, conduta do cuidado prestado, e alta do paciente.
Considerando o trabalho da equipe multiprofissional durante um trabalho de parto em que se faz necessária a administração de fármaco interventor, o enfermeiro obstetra possui um papel primordial na análise e coleta de dados, além da posterior inserção no PEP do paciente.
Na admissão descrevem-se os dados pessoais do paciente (nome e data de nascimento), data e hora da internação, procedência da parturiente, informações do pré-natal, Idade Gestacional (IG), paridade, sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, pulso, temperatura, saturação de oxigênio e dor), FCF, duração, intensidade e frequência das contrações, se estiver presente, dilatação uterina, apresentação do colo uterino e descida, punção de acesso venoso (membro localizado e condições do mesmo, tipo e calibre do cateter, data, hora e infusão administrada), orientações prestadas, exames solicitados e qualquer sinal ou sintomas diferenciados (sangramento ou rotura da bolsa amniótica, por exemplo).
Durante o cuidado prestado à parturiente, relatam-se todos os procedimentos, cada aferição de sinais vitais materno-fetal de acordo com o protocolo adotado pela instituição, dilatação uterina, duração, intensidade e frequência das contrações, oferta de líquidos e alimento, medidas não-farmacológicas utilizadas para progressão da dilatação a alívio da dor, queixas realizadas pela gestante, rotura da bolsa amniótica e especificação se espontânea ou artificial, procedimentos realizados (assepsia, lavagem intestinal e outros), alteração de sinal materno-fetal e indicação da condução do trabalho de parto, apresentação do colo uterino e descida.
O enfermeiro possui como atividade exclusiva a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), onde realiza diagnóstico de enfermagem com objetivos e intervenções posteriores. O diagnóstico é um julgamento clínico sobre respostas/ experiências atuais ou potenciais do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de saúde/processos de vida. Um diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem de forma a atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável (NANDA, 2015).
Durante a análise de prontuário realizada, foram detectadas: insuficiência de informações em alguns prontuários, dificultando a percepção da queixa admissional, IG; alteração de sinal que evidenciou o uso de medicação interventora; quantidade de fármaco administrado; descida e dilatação uterina; aspectos da contração e sinais vitais materno-fetais completos. A tabela 9 retrata as informações insuficientes de toda a amostra, de acordo com os dados.
Tabela 9 – Informações insuficientes detectadas através da análise de prontuários
| Variável | N (%) |
| Número de gestações | 4 (6,7) |
| Queixa admissional | |
| Sem dados | 1 (1,6) |
| Apenas um dado | 32 (53,3) |
| Contrações uterinas (intensidade, duração e frequência) | 47 (78,3) |
| Situação da bolsa amniótica | 2 (3,3) |
| Pressão arterial materna | 56 (93,3) |
| Temperatura materna | 58 (96,7) |
São Paulo, SP, Brasil. 2016-2017
Os dados obstétricos apresentados, com atenção aos sinais vitais materno-fetais, são significativos para análise da necessidade de aplicar a intervenção, pois demonstram a saúde de ambos e o progresso do trabalho de parto.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo evidenciam aspectos positivos e negativos na medicalização interventora no trabalho de parto e, principalmente, que a utilização desses fármacos na condução do parto pode ser prejudicial para a saúde materno-fetal se não utilizados apropriadamente. Foram observadas intervenções farmacológicas na ausência de suspeitas claras de falhas do progresso do.
A sua utilização demonstrou instabilidade na intensidade, duração e/ou frequência das contrações uterinas em uma ou mais avaliações de algumas parturientes e também por provocar náuseas e aumento da pressão arterial.
Diante disso, é possível concluir que o enfermeiro possui funções importantes, primeiro de detectar a necessidade ou não de intervenção no trabalho de parto e a possibilidade de métodos não invasivos em primeira instância, propiciando o protagonismo materno em um parto que seja mais humanizado de acordo com a viabilidade, além de garantir o uso de medicalização apenas em casos específicos completamente pautados em evidências; segundo por ser o líder multiplicador da equipe e responsável por gerir o setor, orientando os demais profissionais da saúde sobre a importância de produzir um prontuário eletrônico fidedigno e com as informações essenciais para um cuidado exímio por todos os profissionais de saúde.
Estes resultados podem proporcionar aos profissionais de saúde da área obstétrica um aprimoramento da importância da conduta adequada eficaz na prática clínica e permitir aos enfermeiros compreender a necessidade da constante aprendizagem e crescimento técnico-científico a fim de proporcionar uma evolução durante a tomada de decisão na prática clínica e garantir um atendimento e cuidado com qualidade e atenção à parturiente e sua família em todos os âmbitos.
REFERÊNCIAS
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[1] Enfermeira. Centro Universitário São Camilo.
[2] Enfermeira. Centro Universitário São Camilo.
[3] Doutoranda em Gestão e Tecnologia em Saúde – UNIFESP, Mestre em Educação – UMESP, Enfermeira e docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo e da Universidade Anhembi Morumbi
