Число случаев гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии в период с 2009 по 2018 год

0
17
DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/ru/95574
PDF

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

ALMEIDA, Naara Perdigão Cota de [1], LIMA JÚNIOR, Idelbrando Araújo [2], AZEVEDO, Lucas do Rêgo Góes [3], MARTINS, Romulo Maia [4], MAGALHÃES, Gustavo Aurélio Linhares [5], DIAS, Claudio Alberto Gellis de Mattos [6], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de [7], OLIVEIRA, Euzébio de [8], DENDASCK, Carla Viana [9], FECURY, Amanda Alves [10]

ALMEIDA, Naara Perdigão Cota de. и др. Число случаев гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии в период с 2009 по 2018 год. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Год 05, эд. 12, Vol. 10, с. 28-37. Декабрь 2020 года. ISSN: 2448-0959, Ссылка доступа: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/здравоохранение/случаев-гепатита, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/ru/95574

СВОДКА

Вирусный гепатит является серьезной проблемой общественного здравоохранения в мире и в Бразилии. Это заболевания, подлежащие обязательному уведомлению, учрежденные Министерством здравоохранения Бразилии (MS). Записи о пострадавших лицах должны вестись в Информационной системе по подлежащим уведомлению болезнях (SINAN), которая должна уведомлять обо всех вероятных случаях, подтвержденных и вспышках. Целью этой работы является количественная оценка числа случаев гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии в период с 2009 по 2018 год. Именно исследование представляет собой ретроспективный наблюдательный количественный анализ исследуемых эпидемиологических данных. В этом смысле исследования проводились в базах данных национального портала DATASUS (https://datasus.saude.gov.br/). Существует эффективный вклад несчастных случаев на производстве в нынешние показатели заболеваемости вирусным гепатитом в Бразилии, а также в снижение качества жизни работников, особенно в области здравоохранения. Несоответствия между эпидемиологическими данными, зафиксированными в SINAN, и исследованиями в литературе могут свидетельствовать о наличии занижения отчетности. Из-за относительной скудности и противоречия исследований не существует устоявшегося профиля загрязнения в службах здравоохранения, и существует необходимость в дальнейших исследованиях по этому вопросу.

Ключевые слова: эпидемиология, гепатит, несчастный случай на производстве.

ЗНАКОМСТВО

Вирусный гепатит является серьезной проблемой общественного здравоохранения в мире и в Бразилии. Оценки показывают, что миллиарды людей имели контакт с тем или иным типом вируса гепатита, и миллионы из них являются хроническими пациентами (BRASIL, 2005). Гепатит – это заболевания, вызываемые различными этиологическими агентами. Они имеют общий гепатотропизм, представляющий сходные клинические и лабораторные характеристики, но с важными особенностями в эпидемиологии случаев (BRASIL, 2016). Несмотря на универсальное распространение, можно заметить разницу в величине различных этиологических агентов между странами и даже в разных регионах одной и той же страны, таких как Бразилия. Некоторые условия могут предрасполагать к росту таких заболеваний, как низкокачественная гигиена и отсутствие базовой санитарии. Улучшение этих факторов, наряду с новыми методами диагностики гепатита С и расширением программ вакцинации против гепатита В, являются важными достижениями для снижения числа пострадавших пациентов (BRASIL, 2016; NUNES et al., 2020).

Вирусные гепатиты являются заболеваниями, подлежащими обязательному уведомлению, учрежденному Министерством здравоохранения Бразилии (MS). Записи о пострадавших людях должны быть сделаны в Информационной системе подлежащих уведомлению заболеваний (SINAN), которая должна уведомлять обо всех вероятных случаях, подтвержденных и вспышках (BRASIL PORTARIA 2014, 2016).

Несчастные случаи на производстве представляют собой соответствующее неблагоприятное и отягчающее событие, которое произошло в трудовой деятельности, выделяясь как механизм заражения инфекционными заболеваниями, такими как вирусный гепатит, с большим значением для общественного здравоохранения (GARCELL, 2016).Такие несчастные случаи, помимо того, что они имеют важное значение для общественного здравоохранения, оказывают воздействие на жизнь жертв, что может повлиять на качество их жизни и здоровье (BULHÕES, 1998).

С этой точки зрения работники имеют общие характеристики болезней и смертности населения в целом, в силу их возраста, пола, социальной группы или включения в конкретную группу риска. Кроме того, работники могут также заболеть или умереть от причин, связанных с работой, в результате профессии, которую они выполняли или осуществляли, или из-за неблагоприятных условий, в которых их работа выполняется или выполнялась (BRASIL, 2001).

Эпидемиологический надзор в этом контексте становится эффективной стратегией профилактики заболеваний и борьбы с ними, что может укрепить идею самообслуживания и приверженности медицинских работников в Бразилии (Cordeiro et al., 2018). В целях усиления программы эпидемиологического контроля гепатита в Бразилии MS установил приоритетное значение в DCCI/SVS/MS на двухлетний период 2019-2020 гг. действий по профилактике и борьбе с вирусным гепатитом (MS, 2020).

ЦЕЛЬ

Количественная оценка числа случаев гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии в период с 2009 по 2018 год.

МЕТОДОЛОГИИ

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный наблюдательный количественный анализ исследуемых эпидемиологических данных. В этом смысле исследования проводились в базах данных национального портала DATASUS (https://datasus.saude.gov.br/), ссылаясь на уведомления о заражении вирусным гепатитом несчастных случаев на производстве в период с 2009 по 2018 год.

Таким образом, в анализ были включены такие параметры, как количество отдельных случаев в год, количественная оценка случаев в каждом регионе страны, разделение инфекции между мужчинами и женщинами, а также распределение затронутой возрастной группы и количество уведомлений в соответствии с типом вируса гепатита.

Данные были получены в июне 2020 года. Затем собранные данные были скомпилированы, затем сведены в таблицу в программу Excel, компонент пакета Office корпорации Microsoft и, наконец, проанализированы в сочетании с поднятыми литературными исследованиями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно данным, указанным на рисунке 1, среди исследованных лет в 2009 году было получено наибольшее число случаев вирусного гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии, зафиксировав 147 случаев. Уже 2018 год был годом, в котором число заболев было ниже, 80. То есть за 10 лет произошло снижение количества уведомлений на 45,5%.

На рисунке 1 – показано количество случаев вирусного гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве в Бразилии в период с 2009 по 2018 год.

Число случаев вирусного гепатита, приобретенных в зарегистрированных несчастных случаях на производстве, варьировалось в зависимости от проанализированных бразильских регионов (рисунок 2). Юг соответствовал наибольшему количеству загрязнений – 540. Север до самого маленького, с 92 зарегистрированными случаями.

На рисунке 2 – показано количество случаев вирусного гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве по регионам Бразилии в период с 2009 по 2018 год.

Что касается информации, содержащейся в таблице 1, то о случае вирусного гепатита, приобретенного при несчастных случаях на производстве в период с 2009 по 2018 год по биологическому полу, более 60% заражений соответствуют женщинам, то есть 909 случаев, в то время как 539 случаев соответствуют мужчинам.

В таблице 1 – показано число случаев вирусного гепатита, приобретенного в результате несчастных случаев на производстве, в разбивке по биологическому полу, в период с 2009 по 2018 год.

Что касается распределения случаев по возрастным группам, то в период с 2009 по 2018 год (рисунок 3), что соответствует загрязнению, полученному в результате несчастных случаев на производстве, двадцать один (21) из них был приобретен в возрасте до 19 лет. Тысяча двести сорок шесть (1246) между 20 и 59 годами, представляя собой диапазон с наибольшим загрязнением, учитывая, что это диапазон, который содержит наибольшее количество рабочих в стране, и сто восемьдесят один (181) загрязнения с 60 лет.

Рисунок 3 – Показывает количество случаев вирусного гепатита, приобретенного при несчастных случаях, связанных с работой, в возрастных группах (лет) в период с 2009 по 2018 год.

Заражение гепатитом, приобретенное в результате несчастных случаев на производстве в период с 2009 по 2018 год, варьировалось в зависимости от типов (этологическая классификация) (рисунок 4). Среди сделанных уведомлений были отмечены типы с самой высокой заболеваемостью С (869 случаев) и В (482 случая). Те, у кого самая низкая заболеваемость, были типа B + D и E, оба с 1 случаем.

На рисунке 4 – показано количество случаев вирусного гепатита, приобретенного при несчастных случаях на производстве, по этиологической классификации (типам) в период с 2009 по 2018 год.

ОБСУЖДЕНИЯ

Вирусный гепатит является одним из инфекционных заболеваний, все еще очень распространенных в Бразилии, и, согласно данным Министерства здравоохранения, с 1997 по 2018 год было уведомлено 718.837 человек (BRASIL, 2018). Благодаря количественному анализу этих данных можно заметить, что среди штатных работников медицинские работники являются одним из классов, наиболее подверженных заражению этими вирусами в результате несчастных случаев в их рабочей среде, и что их причины потенциально можно предотвратить в соответствии с работой Vieira et al (2011).

Данные о распространенности случаев вирусного гепатита в результате несчастных случаев на производстве соответствуют другим аналогичным анализам, присутствующим в работе Spagnuolo et al (2008). Большинство случаев по числу жителей находятся на юго-востоке и юге страны, где зарегистрировано около 540 и 487 случаев соответственно, что можно объяснить как численностью населения и профессиональной концентрацией, так и большим количеством медицинских услуг, сосредоточенных в этом пространстве (CORDEIRO, 2018).

Что касается пола, то больше всего страдает женский пол, так как несчастные случаи в основном связаны с бригадами медсестер, что подтверждается в работе Santos et al (2013). Фонд Oswaldo Cruz провел опрос в 2015 году, проследив профиль сестринской команды в Бразилии, который показал результат 85,1% женщин, выполняющих эти виды деятельности, при этом существует четкая связь с высокой заболеваемостью у женщин (62,7%), обнаруженной в этом исследовании (FIOCRUZ, 2013).

Возрастная группа, в которой было больше случаев, составляла от 40 до 59 лет, что отличается от некоторых исследований, проведенных в больницах Бразилии, в которых наиболее пострадавшая возрастная группа была моложе, в возрасте до 40 лет (SANTOS, 2013; VIEIRA, 2011). Информация, полученная в DATASUS, может быть связана с впечатлением, что наиболее опытные специалисты имеют тенденцию давать больше места для ошибок при выполнении своих процедур из-за самоуверенности, следовательно, больше не обращают внимания на фундаментальные детали индивидуальной безопасности (RODRIGUES, 2017).

Наиболее зарегистрированным типом был гепатит С, согласно данным, исследованным DATASUS с 2009 по 2018 год, поскольку он подтверждается некоторыми исследованиями в литературе, но также расходится с другими, которые указывают на то, что наиболее падавшей формой заражения был гепатит В. На сегодняшний день еще не установлено, какой профиль заражения является наиболее инцидентным в службах здравоохранения в Бразилии (VIEIRA, 2011).

Наиболее распространенной формой несчастного случая, о котором сообщается в научных статьях, является манипулирование острорезающими инсумами, вызывающими повреждения кожи, в основном связанные с несчастными случаями с уколом иглой и утилизацией материалов в неподходящих местах, неиспользованием средств индивидуальной защиты (SPAGNUOLO, 2011; CORDEIRO, 2019).Основными причинами, связанными с высокой частотой этих видов несчастных случаев, являются высокая рабочая нагрузка, нездоровые условия, чрезмерный стресс в сменах и рабочей среде, а также низкое непрерывное образование и обновление в подготовке этих специалистов (BARBOSA, 2017).

К числу мер, которые следует усилить, относятся: подготовка и подготовка многопрофильных групп, обзор методов применения инъекций, принятие протоколов безопасности, приобретение специализированных устройств и содействие созданию более безопасных условий. Чрескожное воздействие было большинством, в основном в верхних конечностях, и руки были наиболее пострадавшим местом из-за обработки больничных инсумов и процедур. Высокая распространенность этого вида профессионального воздействия усиливает необходимость постоянного наблюдения и обучения по управлению острыми предметами (MARZIALE, 2014).

Кроме того, до- и постэкспозиционная профилактика выделяется, потому что она является широко доступной альтернативой, но не имеет желаемой приверженности для класса профессионалов с обычным риском, таким как здоровье. Исследование, проведенное с участием 3 084 рабочих в Баии, показало, что только 2 666 человек были вакцинированы, и из них только 59,7% завершили 3 дозы вакцины против гепатита В, что вызывает беспокойство, поскольку вакцина является одним из основных способов профилактики заболевания (SOUZA, 2018).

Несчастные случаи на производстве присутствуют в повседневной жизни медицинских работников и тесно связаны с рядом модифицируемых факторов, таких как неадекватная подготовка, плохие условия труда, отсутствие основных СИЗ для обеспечения надлежащей безопасности и незнание протоколов профилактики до и после воздействия загрязнения, среди прочих. Было отмечено, что в Бразилии по-прежнему существует значительное количество заниженных случаев, в дополнение к нескольким исследованиям, которые проясняют реальную ситуацию в отношении этого типа аварии (SOUZA, 2018).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существует эффективный вклад несчастных случаев на производстве в нынешние показатели заболеваемости вирусным гепатитом в Бразилии, а также в снижение качества жизни работников, особенно в области здравоохранения. Существует также важность несчастных случаев на производстве как причины заражения гепатитом, и поскольку изменения в обычаях в сочетании с улучшением условий труда могут обойти нынешнюю ситуацию в Бразилии.

Существует корреляция между санитарными условиями и риском заражения во время несчастного случая на производстве, и поэтому работодатель должен обеспечить безопасные условия труда. Кроме того, поскольку эта тема всегда присутствует и необходима, предотвращение несчастных случаев на производстве и загрязнения всегда должно быть целью обучения и профессиональной подготовки. Снижение воздействия и нездоровых и стрессовых условий, а также более безопасные условия труда также могут способствовать сокращению несчастных случаев среди работников здравоохранения.

Несоответствия между эпидемиологическими данными, зафиксированными в SINAN, и исследованиями в литературе могут свидетельствовать о наличии занижения отчетности. Исходя из понимания того, что обязательные уведомления служат руководством для осуществления государственной политики, специалисты должны быть осведомлены об этой необходимости. В этом сценарии – возможном сокращении занижения отчетности – у нас будет больше реальных цифр, лучше ориентированных на санитарное просвещение, ориентированное на самообслуживание и предотвращение несчастных случаев на рабочем месте, в дополнение к принятию стратегий и протоколов, которые могут помочь в ранней диагностике и до- и постконтактной профилактике. *Кроме того, обнаруженные несоответствия и неполнота указывают на необходимость более тщательного заполнения форм уведомления, чтобы обеспечить высокое качество баз данных SINAN.

Особое внимание следует уделять медицинским пунктам и больничных центрам в южных и юго-восточных регионах, что обусловлено высоким абсолютным и относительным числом (числом специалистов/жителей), которое они имеют и которые подвергаются этому риску.

Поскольку несчастные случаи на производстве можно предотвратить, необходимы меры по профилактике вирусного гепатита либо путем непрерывного обучения правильным методам обращения с загрязненными материалами и их утилизации, либо путем более эффективного контроля рабочего времени медицинских работников со стороны менеджеров. Особое отношение следует проявлять к тем специалистам со старшей подготовкой и старшим возрастом, которые обычно очень уверены в своих навыках, при этом у них происходит постепенное снижение рефлексов и двигательной координации. Курсы повышения квалификации и повышения осведомленности имеют важное значение для групп.

Поскольку перфорирующие инструменты являются наиболее повторяющимися инструментами при несчастных случаях на производстве, связанных с заражением вирусными заболеваниями, и поскольку руки являются наиболее распространенным местом загрязнения в таких несчастных случаях, существует необходимость в должной осторожности и использовании СИЗ профессионалами, в дополнение к использованию правильной техники при обращении с ней и утилизации в соответствующем месте. Для этого менеджеры должны способствовать обучению и осведомленности, а также месту и материалу, подходящим для утилизации острых предметов. Кроме того, необходимо принять меры, которые увеличат поддержку специалистов мер до- и послеконтактной профилактики, таких, как требование о подтверждении схем вакцинации медицинскими подразделениями.

Из-за относительной скудности и противоречия исследований не существует устоявшегося профиля загрязнения в службах здравоохранения, и существует необходимость в дальнейших исследованиях по этому вопросу. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования, в дополнение к контролю качества этих исследований и сокращению занижения отчетности с улучшением качества заполнения обязательных форм уведомления.

ССЫЛКИ

BARBOSA, Adriana Sierra Assencio Almeida, DIOGO, Geandra do Amaral, SALLOTI, Selma Regina Axcar, SILVA, Sônia Maria Usó Ruiz. Subnotificação de acidente ocupacional com materiais biológicos entre profissionais de Enfermagem em um hospital público. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, 2017, 15(1), 12-17, 11 de maio de 2017. Disponível em: http://www.rbmt.org.br/details/209/pt-BR/subnotificacao-de-acidente-ocupacional-com-materiais-biologicos-entre-profissionais-de-enfermagem-em-um-hospital-publico. Acesso em 03/09/2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento, 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 40 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais, 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 123 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Define a lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016. Brasília: Diário Oficial da União. 2016; Seção 1 (32): 23-4.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Saúde do Trabalhador. Desigualdades no Mercado de Trabalho e Perfil de Adoecimento das Mulheres Trabalhadoras Brasileiras. Boletim Epidemiológico, Brasília, 2020, vol. 51, nº 20, 28-38, maio de 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Hepatite – Panorama atual. Portal da Saúde, 2018. Disponível em: <https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/hepatite-panorama-atual>. Acesso em: 03 de set. de 2020.

BULHÕES, Ivone. Riscos do trabalho de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, vol. 47, nº 1, p. 84, março de 1994. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-71671994000100017. Acesso em 03/09/2020

CORDEIRO, Técia Maria Santos Carneiro, D’OLIVEIRA JUNIOR, Argemiro. Qualidade dos dados das notificações de hepatites virais por acidentes de trabalho, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, vol. 21, e180006, 2018, 02 de agosto de 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720180006. Acesso: 03/09/2020

GARCELL, Humberto Guanche, HERNANDEZ, Tania M. Fernandez, ABDO Elmusbasher Abu Baker, ARIAS, Ariadna Villanueva. Evaluation of the timeliness and completeness of communicable disease reporting: surveillance in the Cuban Hospital, Qatar. Qatar Medical Journal, Qatar, vol. 2014 (1), 50-56, 16 de junho de 2014. Disponível em: https://doi:10.5339/qmj.2014.9. Acesso em 03/09/2020.

NUNES, Filipe Sales. et al. Number of confirmed cases of viral hepatitis in Brazil between 2010 and 2015. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Year 05, Ed. 11, V o l . 2 5 , p p . 7 1 – 8 0 . N o v e m b e r 2 0 2 0 . I S S N : 2 4 4 8 – 0 9 5 9 , A c c e s s l i n k in: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/health/viral-hepatitis, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/health/viral-hepatitis

SANTOS, Solange Sousa, DA COSTA, Nairicéia Alves, MASCARENHAS Márcio Dênis Medeiros. Caracterização das exposições ocupacionais a material biológico entre trabalhadores de hospitais no Município de Teresina, Estado do Piauí, Brasil, 2007 a 2011. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, 2013, vol. 22, nº 1, 165-170, março de 2013. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742013000100017. Acesso:03/09/2020.

SOUZA, Fernanda de Oliveira, DE ARAÚJO, Tânia Maria. Occupational exposure and hepatitis B vaccination among health care workers. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, 2018, 16(1), 36-43, 11 de março de 2018. Disponível em: http://www.rbmt.org.br/details/291/en-US/exposicao-ocupacional-e-vacinacao-para-hepatite-b-entre-trabalhadores-da-atencao-primaria-e-media-complexidade. Acesso: 03/09/2020

SPAGNUOLO, Regina Stella, BALDO, Renata Cristina Silva, GUERRINI, Ivan Amaral. Análise epidemiológica dos acidentes com material biológico registrados no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, Londrina, Paraná. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, vol. 11, nº 2, 315-323, junho de 2008.  Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2008000200013. Acesso: 03/09/2020.

VIEIRA, Maria, PADILHA, Maria Itayra, PINHEIRO, Regina Dal Castel. Análise dos acidentes com material biológico em trabalhadores de saúde. Revista Latino-Americano de Enfermagem, 2011, vol. 19, nº 2, 8 p, março de 2011. Доступно в: http:// www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_15.pdf. Дата доступа: 09.03.2020.

[1] Академик медицинского курса Федерального университета Pará (UNIFAP).

[2] Академик медицинского курса Федерального университета Pará (UNIFAP).

[3] Академик медицинского курса Федерального университета Pará (UNIFAP).

[4] Академик медицинского курса Федерального университета Pará (UNIFAP).

[5] Академик медицинского курса Федерального университета Pará (UNIFAP).

[6] Кандидат теоретических и летных исследований (UFPA). Профессор и исследователь Федерального института Amapá (IFAP), кампус Macapá, AP. Профессор и исследователь в аспирантуре в области профессионального и технологического образования (ProfEPT), IFAP, кампус Santana.

[7] Магистр в области преподавания и наук о здоровье. Профессор и исследователь Федерального университета Amapá (UNIFAP), кампус Macapá, AP.

[8] Кандидат наук в области тропических болезней (UFPA). Профессор и исследователь в Федеральном университете Pará (UFPA), Кампус Castanhal, PA.

[9] Богослов, кандидат клинических психоанализов. В течение 15 лет он работал с научной методологией (методом исследования) в научно-производственной ориентации магистрантов и докторантов. Специалист в области маркетинговых исследований и медицинских исследований, докторант в области коммуникации и семиотики (PUC SP).

[10] Кандидат тропических болезней (UFPA). Профессор и исследователь в Федеральном университете Amapá (UNIFAP), кампус Macapá. Профессор и исследователь в аспирантуре в области наук о здоровье (UFPA). Проректор по исследованиям и аспирантуре в Федеральном университете Amapá (UNIFAP).

Представлено: Декабрь 2020 года.

Утверждено: Декабрь 2020 года.

Богослов, доктор клинического психоанализа. Она работает в течение 15 лет с научной методологией (метод исследования) в научно-производственной ориентации магистрантов и докторантов. Специалист по маркетинговым исследованиям и исследованию здоровья.

DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here