RELATO DE CASO
BARROS, Angélica Priscila Araújo [1]
BARROS, Angélica Priscila Araújo. Serviço de saúde mental: o processo de desvínculo. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 01, Vol. 07, pp. 76-84 Janeiro de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
Introdução: A reforma psiquiátrica trouxe consigo os serviços substitutivos, em especial os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), estes que assumem papel fundamental na vida dos usuários. Muitos sujeitos estabelecem um forte vínculo com a instituição, tendo dificuldade de retornar ao convívio social normal. Objetivo: Partindo deste pressuposto, busca-se analisar os fatores que perpassam a dificuldade do usuário no processo de desvinculo das instituições de saúde mental. Discussão e considerações finais: A reforma psiquiátrica está pautada na proposta de desinstitucionalização, com isso propõe-se a clínica ampliada, acolhendo a demanda e trabalhando a ideia de reinserção social. No entanto, o trabalho em rede como é proposto pela reforma não acontece, e as antigas práticas cristalizadas e institucionalizantes persistem, tornando mais complexo a saída do sujeito do serviço. Portanto, é importante identificar quais fatores são empecilhos e quais são importantes serem fortalecidos para auxiliarem na construção da autonomia dos sujeitos.
Palavras-chave: Desvínculo, Instituição de saúde mental, Desinstitucionalização
INTRODUÇÃO
A Reforma Psiquiátrica surge em contraponto ao modelo manicomial, com a intenção de modificar a forma como os doentes mentais eram tratados, tentando de maneira continua humanizar os serviços prestados, visando à criação de laço social para os sujeitos que não eram inclusos na sociedade e sim afastados dela como forma de higienização vivendo longe do convívio familiar e social.
Assim, como proposta para as novas práticas surge em 1987 o primeiro CAPS no Brasil, na cidade de São Paulo, a partir da luta anti-manicomial onde se tem início o processo de intervenção e a extinção gradativa dos manicômios. Amarante (1995), autor que discorre sobre esse processo de modificação de modelo diz que existe uma crítica conjuntural e estrutural em relação ao saber e as instituições psiquiátricas clássicas, com isso temos o aparecimento de novas propostas para modelos substitutivos à internação psiquiátrica.
O CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) é um serviço extra-hospitalar e público realizado de formar interdisciplinar, que carrega em si a proposta de modificar o modelo tradicional de tratamento da loucura, tendo como estratégia a relação de cuidado individual e coletivo. Seu público é diverso, desde crianças (de 0 anos) até adultos, de transtornos mentais aos usuários de álcool e outras drogas, divididos em CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSI e CAPS AD, presta um serviço preventivo a comunidade em relação a saúde mental, busca a inserção do usuário ao meio social, quebrando estigmas cristalizados pela sociedade e pela família, está última que participa (ou não) do tratamento do usuário dando apoio e fortalecendo os vínculos.
No presente trabalho iremos nos reter a modalidade de CAPS identificada com AD (Dependente de Álcool e outras Drogas) que oferece aos dependentes químicos a oportunidade de um tratamento visando à redução de danos e buscando uma evolução a partir da perspectiva desse tratamento por meio da superação de cada usuário.
EXPERIÊNCIA DE ESTÁGIO NO CAPS AD: EXEMPLO DE DESVÍNCULO
D. é um rapaz, usuário de drogas, que está no CAPS ad há algum tempo, mas que segundo os profissionais do serviço, ele já tem condições de diminuir o projeto terapêutico, porém apresenta grande resistência. Ele toca e canta muito bem, pratica esporte e até pensa na possibilidade de dar aulas nessa área. Mas, quando falam para D. que ele tem condições de sair do tratamento ele pede mais medicamento e diz que tem medo de não aguentar e voltar as drogas.
Enquanto é usuário do CAPS ad recebe um auxílio e pretende aposentar-se futuramente. Alguns profissionais já incentivaram o jovem para cantar e tocar em alguns lugares e até ofereceram oportunidades, mas nunca agarradas por D. Portanto, foi percebido que D. desenvolveu uma “dependência” do serviço, não conseguindo acreditar sua potencialidade e autonomia de decidir sobre suas escolhas. Tem uma grande resistência em deixar o serviço.
O vínculo com a instituição toma tão grande proporção para alguns usuários que torna o processo do desvínculo algo difícil. Assim acontece com um marcante usuário do CAPS ad, o mesmo após um longo espaço de tempo, permanece na instituição, mesmo já tendo constituído sua marca. Produz sabonetes e objetiva expandir seus serviços, para além, saindo da posição de mero usuário para vendedor daquilo que ele mesmo produz. Também é facilitador de uma oficina no CAPS ad. Na instituição, o mesmo tem papel de protagonista e mesmo tendo todas as possibilidades de se desvincular, não consegue fazê-lo.
É perceptível que cada caso tem um traço diferente, mas ambos apresentam uma resistência em sair do serviço e ser sujeito da própria vida. Vários fatores podem ser analisados no processo de desvinculo do usuário no serviço de saúde mental, mas neste trabalho abordaremos apenas três pontos que podem ser positivos ou negativos nessa etapa: o fator medicalização, a família e a reinserção social e a rede de atenção.
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO E CLÍNICA AMPLIADA
A desinstitucionalização implica numa desconstrução, tanto da clínica quanto da estrutura do tratamento em saúde mental. Amarante (2003) afirma que este é um processo ético-estético que implica reconhecer novas situações que produzam novos sujeitos, sujeitos de direitos e novos direitos para os sujeitos. Nesse sentido, há um exercício complexo, mas necessário de recolocar o problema, de reconstruir saberes e práticas e de estabelecer novas relações.
A clínica ampliada está nesse processo de desconstrução, pois nos serviços substitutivos a relação clínica se modifica, não é enfatizada a doença do sujeito, mas sua experiência naquele processo, o sujeito da experiência. “A clínica ampliada amplia-se a tal ponto que tudo se torna clínica. E isto representa o temor do técnico em perder a sua hegemonia, o seu mercado de fazer clínica ou de fazer supervisões clínicas.” (Amarante, 2003). Outro aspecto interessante que o autor aponta é que, o indicado é que não haja uma corrente teórica hegemônica, mas
(…) a possibilidade do operador superar o que Franco Basaglia e Giovanna Gallio (1991) denominam de vocação terapêutica, isto é, a postura que é determinada sempre pelo olhar e agir terapêuticos, e assim poder colocar-se enquanto ator social, não apenas no âmbito do serviço, mas do território. (2003).
Portanto, o profissional da psicologia está diretamente incluído nessas considerações. Muitas vezes a dependência do sujeito com o serviço é a reprodução de um manicômio, este que se cria numa tutela, vigilância panóptica, no tratamento moral, na disciplina, na imposição de ordens, na punição corretiva, entre outros, havendo então um retrocesso e talvez um não cuidado.
FAMÍLIA X DESVÍNCULO: POSSIBILIDADES OU DIFICULDADES?
Um aspecto bastante importante para que ocorra o desvínculo do usuário do CAPSad, recuperando sua autonomia e auto-confiança, é a participação familiar no decorrer do tratamento. Sabemos das dificuldades de quem faz uso abusivo do álcool, principalmente no tocante ao estigma social do qual são vítimas. O sujeito é percebido pela sociedade como aquele que não tem controle da sua própria vida, taxado como incapaz e por tantos outros julgamentos e/ou preconceitos. Segundo a OMS, o alcoolismo é “Uma dependência química crônica caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool – o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência quando ela é retirada.”
Entende-se que olhar o sujeito de forma integralizada, ou seja, incluindo todo o seu contexto e considerando isso, confere a ele uma nova perspectiva e uma nova esperança, oferecendo a oportunidade dele conseguir viver sem ser dominado pela substância psicoativa e assim conseguir fazer escolhas conscientes, e também responsáveis. O serviço CAPSad acolhe esse sujeito lhe oferecendo um tratamento, através de uma equipe interdisciplinar e recebe também a família lhes oferecendo um acompanhamento dentro de grupos voltados para a mesma. Nesses grupos, o familiar sente-se a vontade para expressar suas dificuldades e angústias e dividir experiências com os outros familiares que estão passando por situações semelhantes. Nesses momentos de encontro a família tem a oportunidade de se despir de preconceitos e da desinformação sobre essa doença, podendo dessa forma auxiliar o usuário no processo de abstinência. “A importância da família não está simplesmente no acompanhamento ao tratamento no CAPS, como já discutimos, mas perpassa outras questões que vão desde apoio financeiro, até o diálogo e o afeto.” (Melo, 2012).
Quando se considera o contexto do sujeito visando sua autonomia e a reinserção na sociedade, não se pode esquecer principalmente do âmbito familiar, já que por vezes esse usuário é totalmente desacreditado, restando apenas o apoio da família e esta muitas vezes se encontra debilitada. Se o vínculo do sujeito com a família for recuperado e fortalecido, um grande passo terá acontecido.
Torna-se necessário ressaltar que a família também necessita de cuidados, tanto quanto seu familiar dependente, tendo em vista que os sofrimentos pelos quais ela passa não são menores que o do dependente. O estresse emocional do cotidiano tem sido a causa de muitos abandonos de parentes adoecidos, daí a necessidade do cuidado. (Silva, 2012).
Portanto, a família tanto pode colaborar com o desvínculo desse serviço, promovendo a autonomia e restaurando a confiança nesse sujeito, quanto atrapalhando esse desvínculo caso não se implique no tratamento, reforçando então a exclusão e o preconceito que a sociedade impõe.
FRAGMENTAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
O Ministério da Saúde, na portaria nº 4.279 de 2010, define as Redes de Atenção à Saúde (RAAS) enquanto “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. As mesmas ainda são definidas por Mendes (2010, p. 2300) como:
Organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população.
Tais redes trazem consigo um conjunto de trabalhos que devem se constituir em um agrupamento de serviços de saúde, tendo por missão e objetivo comum a prestação de assistência, produção de cuidado e consequentemente de saúde. O trabalho deveria se colocar de forma cooperativa, tendo um intercâmbio de recursos e atenção contínua nos três níveis, porém isto não acontece na prática.
A rede posta na teoria é algo praticamente inexistente e isso pôde ser percebido nos campos de estágio, onde há uma clara falta de comunicação entre as equipes e, por vezes, um enraizamento no sistema, onde alocados em suas zonas de conforto, os profissionais não buscam remendar os buracos nesta rede dita furada ou atender as demandas. Para além, a partir do momento em que é proporcionada a abertura de um espaço para discutir a prática com os profissionais que constituem a rede, mas estes, em sua grande maioria, buscam se abster da responsabilidade frente a determinado caso, sempre repassando para o próximo serviço, percebe-se a dicotomia entre teoria e prática.
Dessa forma, a rede é estabelecida numa dinâmica de circulação dos usuários pelos serviços de saúde a partir de encaminhamentos, referências e contra-referências, uma vez que as instâncias de tratamento exigem um fluxo não só de informações, como de pacientes. A mesma deveria estar presente e articulada, pronta para atender as necessidades dos usuários, nos mais diversos serviços, sempre o fortalecendo e auxiliando na construção da sua autonomia, para que haja uma reinserção social e o desvínculo possa ocorrer. No entanto, este trabalho em rede como é proposto pela reforma não ocorre, o mesmo toma caráter de fragmentação, levando a uma descontinuidade no tratamento e desprotegendo o usuário, fazendo com que as antigas práticas cristalizadas e institucionalizantes persistam, tornando mais complexo a saída do sujeito do serviço.
MEDICALIZAÇÃO COMO FATOR NOCIVO NO PROCESSO DE DESVÍNCULO
Além da fragmentação da rede a medicalização também se configura como um dos fatores que colaboram para a dependência dos usuários ao serviço, contribuindo de maneira negativa para o processo de desvínculo e consequentemente favorecendo a institucionalização.
Não há dúvida de que os medicamentos são importantes ferramentas no tratamento de muitos males que atingem o ser humano, no entanto, o enfoque apenas no tratamento medicamentoso leva à dependência total aos medicamentos, trazendo como consequência a impossibilidade de autonomia dos sujeitos, na medida em que se passa a enfocar apenas a doença esquecendo-se que ali há um sujeito que precisa participar das decisões tomadas com relação ao seu tratamento.
Tais fatos são afirmados por Canguilhem (2005), quando aborda o conceito de normatividade vital, trazendo uma crítica à supremacia da medicina e problematizando os conceitos de saúde e doença, apontando que estar doente é estar fixado em um modo de existir, um modo que reduz o sujeito a sua doença e que favorece a determinação, ou seja, faz com que o mesmo se adapte a regras e determinações pré-estabelecidas pela medicina, que determina o que é melhor para o sujeito, como ele deve viver. Desse modo, ter saúde para este autor, está relacionado a capacidade de fazer escolhas, assumir outras posturas, buscar novas possibilidades, aderindo a um modo singular de se haver com o seu sofrimento, ou seja, tornando-se autônomo.
Todavia o atual cenário de atenção a saúde impossibilita esta postura autônoma, aprisionando os usuários ao serviço e impedindo o desvínculo, através de um cenário que preconiza a busca por um ideal impossível de ser alcançado, o qual é imposto por um modelo, que traz como solução única o tratamento medicamentoso. Cenário, que me foi oportunizado observar durante o estágio básico no CAPSad, no qual percebi que naquele serviço além da predominância do modelo medicamentoso, há também o reforço na prática dos profissionais, me refiro aqui ao profissional de psicologia, que contribui para a falta de autonomia dos sujeitos, na medida em que, ministra uma oficina, na qual toma uma postura pedagógica, indicando o que os usuários devem fazer, para que alcancem também um modelo ideal, tolhendo sua capacidade de se configurar como sujeitos autônomos.
CONCLUSÃO
Sabemos que são muitas os entraves que se apresentam no cenário da atenção à saúde para que se constitua a autonomia dos sujeitos, principalmente no que diz respeito ao apoio da família, a precariedade da rede de atendimento e a predominância do modelo medicamentoso.
No entanto, acreditamos ser de extrema importância o enfrentamento destes problemas, que deve se iniciar pela mudança de posicionamento dos profissionais que atuam nos serviços, no sentido de que os mesmos, não se adequem á práticas já instituídas, alimentando um modelo que visa aprisionar os sujeitos, mas sim, adotem um posicionamento crítico, para que possam analisar sua própria atuação, na direção de entender se os efeitos da mesma estão contribuindo para a autonomia dos sujeitos, melhorando a qualidade de vida dos mesmos.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, P. (2003). A (clínica) e a reforma psiquiátrica. In M. Scliar & P. D. C. Amarante (Coords.), Archivos de saúde mental e atenção psicossocial (pp. 45-65). Rio de Janeiro: NAU Editora.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279 de 30 de Dezembro de 2010. Diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>.
CANGUILHEM, Georges. O Normal e o Patológico. Tradução de Maria Thereza R. C. Barrocas. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2005
MELO, P. F; PAULO, M. A. L. A importância da família na recuperação do usuário de álcool e outras drogas. p. 41-51, 2012.
MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Revista Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, pp. 2297-2305, 2010.
NASCIMENTO, L. Alcoolismo é doença. Disponível em: http://www.adeva.org.br/jornalconviva/artigo_detalhe.php?jornal=36®istro=320 . Acesso em: 03 mar. 2015.
SILVA, B. et al. Participação da família no tratamento dos usuários do centro de atenção psicossocial de álcool e outras drogas. p. 61-68, 2012.
[1] Psicóloga pela Universidade Federal de Campina Grande.
Enviado: Janeiro, 2018
Aprovado: Janeiro, 2019
