ÜBERSICHTSARTIKEL
MOREIRA, Danilo José Silva [1], OLIVEIRA, Vinicius Faustino Lima de [2], FONSECA, Juliana Brito da [3], ROSSI, Karoline [4], VASCONCELOS, Suzana dos Santos [5], FECURY, Amanda Alves [6], DENDASCK, Carla Viana [7], DIAS, Claudio Alberto Gellis de Mattos [8], OLIVEIRA, Euzébio de [9], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de [10]
MOREIRA, Danilo José Silva et al. Übersetzung: Spektrum der IgG4-assoziierten Erkrankungen: Eine Literaturübersicht. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Übersetzung: Jahrgang 09, Ausgabe 01, Band 03, Seiten 107-121. Januar 2024. ISSN: 2448-0959, Zugangslink: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/gesundheit/igg4-assoziierten-erkrankungen, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/gesundheit/igg4-assoziierten-erkrankungen
ZUSAMMENFASSUNG
Die IgG4-assoziierte Erkrankung ist eine lymphoproliferative Plasmazellstörung, die mit erhöhten IgG4-Spiegeln und der Infiltration von IgG4-positiven Zellen in betroffenen Strukturen assoziiert ist. Aufgrund ihres breiten Spektrums an Manifestationen bestehen weiterhin Schwierigkeiten bei der Diagnose. Diese Studie zielt darauf ab, die wichtigsten klinischen Manifestationen zu identifizieren, die ihr Spektrum ausmachen. Es handelt sich um eine integrative, deskriptive Literaturübersicht mit qualitativer Methodik, durchgeführt in den Datenbanken Embase, PubMed, SCIELO und Web of Science. In diese Übersicht wurden 38 Artikel aufgenommen. Es wird festgestellt, dass die IgG4-assoziierte Erkrankung eine variable klinische Präsentation aufweist, wobei in der Literatur Berichte über Beteiligungen an allen Organen und Systemen des Körpers vorliegen. Die am häufigsten betroffenen Organe sind Bauchspeicheldrüse, Augenhöhlen, Speichel- und Tränendrüsen. Diese Vielzahl von Manifestationen führt zu unterschiedlichen klinischen Auswirkungen und kann zu komplizierten Verläufen führen, da sie die Möglichkeit haben, lebenswichtige Organe zu betreffen.
Schlüsselwörter: IgG4-RD, Autoimmunität, Immunglobulin G.
1. EINLEITUNG
Die Immunglobuline (Ig), auch bekannt als Antikörper, sind Proteine, die vom Immunsystem synthetisiert werden, um den Organismus zu schützen. Sie können in 5 Klassen unterteilt werden: IgA, IgD, IgE, IgG und IgM. Die Immunglobuline vom Typ IgG können weiterhin in 4 Subklassen unterteilt werden: IgG1, IgG2, IgG3 und IgG4 (Araújo et al., 2003; Fiocruz, 2022). IgG4 entspricht unter normalen Bedingungen weniger als 5% des Gesamt-IgG und ist somit die seltenste Unterklasse (Suarez; Abril; Puerta, 2017).
Die IgG4-assoziierte Erkrankung ist eine lymphoproliferative Plasmazellstörung, die mit erhöhten IgG4-Spiegeln und der Infiltration von IgG4-positiven Zellen in betroffenen Strukturen assoziiert ist. Der Fortschritt des Entzündungsprozesses führt im Allgemeinen zur Entwicklung einer storriformen Fibrose, die aus spindelförmigen Zellen besteht (Suarez; Abril; Puerta, 2017; Ito et al., 2019; Kawanami et al., 2021). Die beobachtete Infiltration ist durch die Bildung von Keimzentren gekennzeichnet, die die Produktion von IgG4 erhöhen und folglich die Serumspiegel im Vergleich zu anderen IgG-Klassen unverhältnismäßig erhöhen (Perugino et al., 2018; Ito et al., 2019).
Seit 1892 sind Patienten mit Störungen bekannt, die mit den pathologischen Befunden der IgG4-assoziierten Erkrankung vereinbar sind. Dieses Konzept wurde jedoch erst zu Beginn des 21. Jahrhunderts in Boston vorgeschlagen und akzeptiert und gilt bis heute (Suarez; Abril; Puerta, 2017).
Da es sich um eine kürzlich entdeckte Erkrankung handelt, gibt es noch nicht genügend Studien, um ihre tatsächliche Inzidenz und Prävalenz zu schätzen. Die meisten Erkenntnisse über die Epidemiologie der Krankheit stammen aus der Bewertung von Fallserien, die darauf hindeuten, dass Männer häufiger betroffen sind und hauptsächlich mittelalte und ältere Personen umfassen. Es gibt keine Einigkeit darüber, ob bestimmte ethnische Gruppen bevorzugt sind, obwohl die ersten Berichte über autoimmune Pankreatitis bei Asiaten auftraten (Suarez; Abril; Puerta, 2017; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018; Wallace et al. 2019b).
Die Mechanismen, die an der Pathophysiologie der IgG4-assoziierten Erkrankung beteiligt sind, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vorgeschlagen, dass ein noch unbekannter Faktor als Auslöser für die Entwicklung einer adaptiven Immunantwort wirken würde, die zu einer Infiltration von Plasmazellen im betroffenen Organ führen würde. Das Protein Galectin-3 wird in diesem Zusammenhang untersucht, da angenommen wird, dass es als Antigenziel wirkt. Einige mit der Pathogenese assoziierte Autoantikörper umfassen: Anti-pankreatische Trypsininhibitor, Laktotransferrin und Antikörper gegen Kohlendioxidanhydrase (Suarez; Abril; Puerta, 2017; Perugino et al., 2019; Tsuboi et al., 2020; Kawanami et al., 2021).
CD4+-T-Zellen sind in einigen Modellen ebenfalls an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt, da sie Mediatoren produzieren, die die Fibroseentwicklung stimulieren würden (Suarez; Abril; Puerta, 2017; Perugino et al., 2019; Ito et al., 2019). Ergebnisse einer Studie von Ito et al. (2019) zeigten erhöhte Niveaus von regulatorischen follikulären T-Zellen (Tfr) bei Patienten mit IgG4-RD im Vergleich zu gesunden Patienten und assoziierten dieses erhöhte Niveau positiv mit IgG4-Serumspiegeln und der Anzahl betroffener Organe.
Die Diagnose der IgG4-assoziierten Erkrankung ist nach wie vor sehr schwierig aufgrund der verschiedenen betroffenen Muster, die beobachtet werden können (Wallace et al., 2019a). Diese Studie zielt darauf ab, die wichtigsten klinischen Manifestationen zu identifizieren, die das Spektrum der IgG4-assoziierten Erkrankung ausmachen.
2. METHODEN
Es handelt sich um eine integrative Literaturübersicht mit deskriptivem und qualitativem Ansatz, die in den Datenbanken Embase, PubMed, Science Direct, Scientific Electronic Library Online (SCIELO) und Web of Science durchgeführt wurde.
Es wurden vier Deskriptoren für die Literaturrecherche verwendet, die aus den Plattformen MeSH (Medical Subject Headings) und DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) stammen. Auf der ersten Plattform wurden “Immunoglobulin G4-Related Disease” und “Immunoglobulin G” ausgewählt, während auf der zweiten “Doença Relacionada a Imunoglobulina G4” und “Imunoglobulina G” ausgewählt wurden. Die Suche in den genannten Datenbanken erfolgte durch die Kombination oder isolierte Verwendung dieser Deskriptoren.
Die Auswahl der Artikel für diese Übersicht basierte auf der Anwendung folgender Kriterien: Veröffentlichung innerhalb der letzten 6 Jahre und Fokus auf die IgG4-assoziierte Erkrankung. Artikel in Sprachen, die nicht Portugiesisch, Englisch oder Spanisch waren, wurden ausgeschlossen.
Die Auswahl der Studien für diese Übersicht erfolgte in zwei Schritten. Zunächst wurden die Titel und Abstracts der gefundenen wissenschaftlichen Arbeiten durchsucht und gelesen, wobei diejenigen ausgewählt wurden, die den Einschlusskriterien entsprachen. Anschließend wurde der vollständige Text gelesen, um die Artikel auszuwählen, die in diese Übersicht aufgenommen werden sollten.
In PubMed wurden die Deskriptoren “Immunoglobulin G4-Related Disease” und “Immunoglobulin G” verwendet, was zu 239 Ergebnissen führte. Nach Anwendung der Einschluss- und Ausschlusskriterien wurden 42 Studien für eine detaillierte Überprüfung ausgewählt, von denen 29 in diese Übersicht aufgenommen wurden. In Science Direct wurden die Deskriptoren “Immunoglobulin G4-Related Disease” und “Immunoglobulin G” verwendet, was zu 9 Ergebnissen führte. Von diesen wurden 4 für eine detaillierte Überprüfung ausgewählt und am Ende alle in die Übersicht aufgenommen. Die Suche in Scielo mit den Deskriptoren “Doença Relacionada a Imunoglobulina G4” und “Imunoglobulina G” ergab 1 Ergebnis, der für eine detaillierte Überprüfung ausgewählt wurde, aber nicht in diese Übersicht aufgenommen wurde. In der Web of Science wurden die Deskriptoren “Immunoglobulin G4-Related Disease” und “Immunoglobulin G” verwendet, was zu 1 Ergebnis führte, das für eine detaillierte Überprüfung ausgewählt und am Ende in die Studie aufgenommen wurde. Schließlich ergab die Suche in der Embase-Datenbank mit den Deskriptoren “Immunoglobulin G4-Related Disease” und “Immunoglobulin G” 820 Ergebnisse, von denen 7 für eine detaillierte Überprüfung ausgewählt wurden und 4 am Ende in die Studie aufgenommen wurden.
Die Analyse der eingeschlossenen Studien erfolgte durch die Tabulierung der folgenden Daten jedes Artikels in einer Microsoft Excel-Tabelle: Autor(en), betroffene Systeme und Manifestationen. Abschließend wurde eine Synthese der erhaltenen Daten in deskriptiver und qualitativer Form durchgeführt.
3. ERGEBNISSE UND DISKUSSION
Nach Anwendung der Methode wurden in dieser Studie 38 Artikel aufgenommen. In TABELLE 1 ist die Beziehung der betroffenen Organsysteme und ihre jeweiligen klinischen Manifestationen innerhalb des Spektrums der IgG4-assoziierten Erkrankung (IgG4-RD) dargestellt.
TABELLE 1 – Hauptorgane und betroffene Systeme im Spektrum der IgG4-RD und ihre entsprechenden klinischen Manifestationen
| Standort | Manifestationen | Referenz |
| Nieren | Tubulointerstitielle Nephritis bei DR-IgG4 | Al-Mujaini et al., 2018; Bhattad, Joseph e Peterson, 2020; Gou et al., 2018; Zheng, Teng e Li, 2017 |
| Nervöses System | Hypertrophe DR-IgG4-Meningitis
Spinale Pachymeningitis aufgrund von DR-IgG4 Hypertrophe Pachymeningitis mit polyzystischem Subduralhygrom und Hämatom bei DR-IgG4 DR-IgG4-bedingte Hypophysitis |
Alrashdi, 2020; Al-Mujaini et al., 2018; Bong et al., 2021; Boban, Ardal e Thurnher, 2018; Gersey et al., 2021; Ota et al. ,2020; Levraut et al., 2019. |
| Lunge | DR-IgG4-Pleuritis
DR-pulmonales IgG4 Pulmonales DR-IgG4 mit tracheobronchialen Knötchen Pleuraerguss durch DR-IgG4 |
Al-Mujaini et al., 2018; Kang et al., 2020; Lv et al., 2018; Makimoto et al., 2019; Shimada et al., 2021; Wand et al., 2020; Wang et al., 2019.
|
| Augenhöhle | Augenerkrankung im Tränensack aufgrund von DR-IgG4 Ophthalmologisches DRA-IgG4 DR-IgG4 im Zusammenhang mit einer Schilddrüsen-Augenerkrankung |
Aryasit et al., 2021; Au et al., 2020; Ye et al., 2020. |
| Leber | DR-IgG4-Leberatrophie
DR-IgG4-Autoimmunhepatitis DR-IgG4 sklerosierende Cholangitis |
Al-Mujaini et al., 2018; Chang et al., 2020; Fujita e Hatta, 2020; Goodchild, Pereira e Webster, 2018; Matsumoto et al., 2019; Minaga et al., 2019. |
| Pankreas
|
DR-IgG4-Autoimmunpankreatitis | Al-Mujaini et al., 2018; Matsumoto et al., 2019. |
| Magen | gastroösophageales DR-IgG4 Magen-DRA-IgG4 Lymphoplasmatische Gastritis bei DR-IgG4 |
Al-Mujaini et al., 2018; Khan et al., 2020; Seo et al., 2018; Skorus, Kenig e Mastalerz, 2018. |
| Gefäßsystem | Bauchaortenaneurysma
Aortitis Periaortitis Arteriitis |
Al-Mujaini et al., 2018; Peng et al., 2020; Prucha et al., 2019. |
| Eierstock | Eierstock-DR-IgG4 | Akyol et al., 2020; Alorjani et al., 2020. |
| Hoden | testikuläres DR-IgG4 | Shams et al., 2021. |
| Prostata | IgG4-bedingte Prostatitis | Al-Mujaini et al., 2018. |
| Mundhöhle | DR-IgG4 umgibt den Kiefer | Tong, Ng e Lo, 2017. |
| Kopf und Hals | Eosinophile angiozentrische Fibrose | Ahn e Flanagan, 2018. |
| Skelettmuskeln | DR-IgG4 im Bizeps | Özdel et al., 2020. |
| Abdomen | Bauchmasse
Retroperitoneale Fibrose Sklerosierende Mesenteritis |
Al-Mujaini et al., 2018; Olmos et al., 2021. |
| Haut | DR-kutanes IgG4
Kutanes Pseudolymphom bei DR-IgG4 |
Al-Mujaini et al., 2018; Ishimoto et al., 2021. |
| Brust | Sklerosierende Mediastinitis bei DR-IgG4
DR-IgG4 sklerosierende Mastitis Entzündliche Pseudotumoren der Brust durch DR-IgG4 IgG4-bedingte konstriktive Perikarditis |
Al-Mujaini et al., 2018. |
| Schilddrüse | IgG4-bedingte Schilddrüsenerkrankung und
Fibröse Hashimoto-Thyreoiditis |
Al-Mujaini et al., 2018. |
Quelle: Von den Autoren erstellt (2023).
3.1 KLINISCHE ASPEKTE
Die IgG4-RD zeigt eine variable klinische Präsentation und kann ein bestimmtes Organ oder mehrere Organe synchron oder metachron betreffen. Der Verlauf ist normalerweise nicht akut, daher sind Symptome wie Fieber, Erschöpfung, allgemeines Unwohlsein, nächtliches Schwitzen und sogar Gewichtsverlust ungewöhnlich (Al-Mujaini et al., 2018; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
In der klinischen Praxis treten bei einem beträchtlichen Teil der Patienten Symptome wie Allergien, Lymphadenopathie und Tumore auf, die mit erhöhten IgE-Spiegeln und Eosinophilie im peripheren Blut einhergehen können (Al-Mujaini et al., 2018; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018). Viele der klinischen Manifestationen bei Patienten mit IgG4-RD sind mit dem komprimierenden Effekt des Tumormasses auf benachbarte Strukturen sowie auf das betroffene Organ selbst verbunden (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
3.2 HAUPTORGANE BETROFFEN
Im Allgemeinen sind die häufigsten betroffenen Organe die Bauchspeicheldrüse, die Augenhöhle, die Speicheldrüsen und die Tränendrüsen (Al-Mujaini et al., 2018). Es können jedoch auch Beteiligungen an anderen Stellen, wie in TABELLE 1 aufgeführt, festgestellt werden, da IgG4-RD praktisch jedes Organ betreffen kann und Erkrankungen, die früher als Teil anderer Krankheiten angesehen wurden, heute dem IgG4-RD-Spektrum zugeordnet werden (Al-Mujaini et al., 2018; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Die IgG4-RD wurde erstmals bei Pankreasbeteiligung in Typ-1-autoimmuner Pankreatitis (PAI) beschrieben, deren histopathologische Befunde auf eine lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis hinweisen. Ein charakteristisches Merkmal einer mit IgG4-RD assoziierten PAI ist die Beteiligung anderer Strukturen wie Nieren, Gallengänge, Peritonealfibrose, Lymphknoten und Augenhöhle. Die Beteiligung der Leber an IgG4-RD und des Gallengangsystems ist in den meisten Fällen mit PAI Typ 1 assoziiert (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018; Cargill et al., 2019).
Das Nervensystem weist eine höhere Inzidenz von Fällen in spezifischen Strukturen auf. Wenn es sich um Meningen handelt, manifestiert sich dies als hypertrophe Pachymeningitis, die Symptome wie Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder symptome, die auf spezifische neurologische Erkrankungen zurückzuführen sind, wie Seh-, motorische und sensorische Defizite. Bei Fällen von IgG4-RD in der Hypophyse hängen die Symptome von bestimmten Merkmalen des Tumors ab, wie Lage und Größe, aber im Allgemeinen treten Hypophysenhormonmangel auf (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
In Bezug auf die Beteiligung der Tränendrüsen und Speicheldrüsen wurde der früher als Mikulicz-Krankheit bekannte Zustand umbenannt. Wenn die Tränendrüse betroffen ist, spricht man von einer Dacryoadenitis durch IgG4-RD, während bei Entzündungen der Speicheldrüsen die Bezeichnung zu Sialoadenitis durch IgG4-RD geändert wurde. Klinisch wird in diesen Fällen in der Regel die Kombination mit PAI Typ I, interstitieller Nephritis und negativen Antikörpern wie Anti-RO, Anti-LA, antinukleär und rheumatischer Faktor beobachtet (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Auch in seltenen Fällen wurden Beteiligungen des Ohres, der Nase und des Rachenraums beschrieben. Die Manifestation von IgG4-RD in der Nase kann sich als invasive, destruktive Masse manifestieren, die sogar nahegelegene Knochenstrukturen betrifft, oder als plasmazellulär infiltratives Muster verlaufen (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Bei der orbitalen Beteiligung von IgG4-RD äußert sich dies in der Regel als eine Erkrankung in beiden Orbita, die schmerzlos ist und mit Symptomen aufgrund des Vorhandenseins der Masse in der Region einhergeht. Es können Strukturen wie Tränendrüsen und -gänge, Sklera, extraokuläre Muskulatur, örtliches Weichgewebe und Nervenstrukturen wie der Trigeminusnerv beteiligt sein (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018; Au et al., 2020).
In Bezug auf die Schilddrüsenbeteiligung an IgG4-RD handelt es sich heute um die Reidel-Thyreoiditis und die fibrosierende Hashimoto-Thyreoiditis. Die Reidel-Thyreoiditis ist eine chronische infiltrative fibrosklerotische Erkrankung, die die Schilddrüse verhärtet erscheinen lässt, während bei der fibrosierenden Hashimoto-Thyreoiditis Schichten von Fibrose und IgG4-positive Plasmazellinfiltrationen charakteristisch sind (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018; Wu; Sun, 2019).
Im Nierenkontext der IgG4-RD gibt es zwei häufige Befunde, die tubulointerstitielle Nephritis und die membranöse Glomerulonephritis, die sich klinisch durch Nierenfunktionsstörungen manifestieren. Bei der IgG4-RD der Nieren kommt es zu tubulärer Zerstörung und Atrophie. Das estoriforme histologische Muster der Fibrose mit gut abgegrenzten Rändern trägt zur Unterscheidung zwischen IgG4-RD und anderen primären Nierenbeteiligungen bei (Zheng; Teng; Li, 2017; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
In den Lungen äußert sich die IgG4-RD mit unspezifischer Symptomatik, und der Patient kann Brustschmerzen, Atemnot und Husten haben. Die IgG4-RD kann als interstitielle Erkrankung oder als Pseudotumor auftreten, der in bildgebenden Untersuchungen sichtbar ist (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Die Beteiligung des Gastrointestinaltrakts an der IgG4-RD äußert sich durch infiltrative Fibrose und Verdickung der Darmwand sowie Pseudotumoren. Die Ösophagitis und die Gastritis bei IgG4-RD werden in der Literatur als häufiger erwähnt, obwohl Ösophagitis im Fall der Speiseröhre als selten gilt. Ein Neoplasie muss ausgeschlossen werden (Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Die IgG4-RD kann auch retroperitoneale Strukturen betreffen, in den meisten Fällen mit chronischer und infiltrativer Entzündung. Die Symptomatik hängt mit der betroffenen anatomischen Struktur zusammen, sowie mit ihrer Ausdehnung auf benachbarte Strukturen, die Nieren und die untere Hohlvene durch Druck betreffen. Periaortitis und Periarteritis bei IgG4-RD treten häufiger in der Bauchaorta, den iliakalen, den Nieren- und den mesenterialen Arterien auf und können zu einer häufigen Komplikation führen, dem entzündlichen Aneurysma (Al-Mujaini et al., 2017; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Bei der Lymphadenopathie in IgG4-RD kann es zu einer spezifischen oder generalisierten Topographie kommen, die schmerzlos ist und eine variable Größe von bis zu 5 Zentimetern aufweist. Lymphknoten-IgG4-RD hat differentielle Diagnosen wie Lymphome, Infektionen, Neoplasien und andere (Al-Mujaini et al., 2018; Obiorah; Velasquez; Özdemirli, 2018).
Andere in TABELLE 1 aufgeführte Beteiligungen wie IgG4-RD in den Hoden, der Prostata, der Haut, der Mundhöhle und der Skelettmuskulatur wurden in der untersuchten Literatur wenig untersucht und berichtet. In Bezug auf die Skelettmuskulatur betonte eine türkische Publikation von Özdel et al. (2020), dass der von ihnen beschriebene Fall der erste bei pädiatrischen Patienten ist. In einer weiteren türkischen Studie berichteten Akyol et al. (2020) über eine bilaterale Ovarialbeteiligung mit peritonealer Beteiligung bei einer 58-jährigen Patientin. Tong, Ng und Lo (2017) berichteten über eine Kieferbeteiligung bei einer 46-jährigen Frau in Hongkong.
4. ABSCHLUSS
Man bemerkt die Vielzahl von Manifestationen von IgG4-RD, die in Bezug auf die damit verbundenen klinischen Auswirkungen variieren können, aber auch zu komplizierten Zuständen führen können, da sie die Möglichkeit haben, lebenswichtige Organe des menschlichen Körpers zu betreffen, einschließlich Strukturen des Zentralnervensystems, der Leber und der Nieren. Hinzu kommt, dass das breite Spektrum an in der Literatur beschriebenen Bedingungen nahelegt, dass praktisch alle Organsysteme anfällig sind, obwohl aus der Literaturbewertung hervorgeht, dass Gewebe von Drüsen am häufigsten betroffen sind, insbesondere die Bauchspeicheldrüse, die sogar das erste Organ war, das im Spektrum der IgG4-RD betroffen war.
Daher ist es notwendig, die differenzialdiagnostische Betrachtung der IgG4-RD in die Bewertung jedes Patienten mit Krankheiten einzubeziehen, deren Proliferation an der primären Stelle eine Kompression benachbarter Strukturen verursacht, sowie bei sehr unspezifischen Zuständen, bei denen häufigere Hypothesen ausgeschlossen wurden. Weitere Studien sind erforderlich, um die IgG4-RD besser zu charakterisieren, da sich früher Manifestationen, die als andere Krankheiten angesehen wurden, heute im Spektrum der IgG4-RD befinden.
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[1] Bachelor in Medicine at the Federal University of Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0001-5366-663X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1083418332031478.
[2] Medizinstudent an der Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0002-3797-8200. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9535921049442818.
[3] Medizinstudentin an der Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0002-4293-2821. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2957457330917059.
[4] Medizinstudentin an der Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0003-4518-2920. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8169447371427223.
[5] Medizinstudentin an der Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0003-4751-7712. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6911069085442715.
[6] Beraterin. Biomedizinerin, Doktorin in Tropenkrankheiten, Professorin und Forscherin am Medizinkurs des Campus Macapá, Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP), und im Postgraduiertenprogramm in Gesundheitswissenschaften (PPGCS UNIFAP), Vizepräsidentin für Forschung und Postgraduiertenstudium (PROPESPG) an der Bundesuniversität von Amapá (UNIFAP). ORCID: 0000-0001-5128-8903. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/9314252766209613.
[7] Promotion in Psychologie und klinischer Psychoanalyse. Promotion in laufender Kommunikation und Semiotik an der Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP). Master in Religionswissenschaften an der Universidade Presbiteriana Mackenzie. Master in klinischer Psychoanalyse. Bachelor in Biowissenschaften. Bachelor in Theologie. Seit über 15 Jahren tätig in Wissenschaftsmethodik (Forschungsmethode) bei der Betreuung von wissenschaftlichen Arbeiten von Master- und Doktoranden. Spezialist für Marktforschung und Gesundheitsforschung. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2952-4337. Lattes: https://lattes.cnpq.br/2008995647080248.
[8] Biologe, Doktor in Verhaltensforschung und -forschung, Professor und Forscher am Institut für Grundlagen-, Technik- und Technologiebildung von Amapá (IFAP), im Postgraduiertenprogramm für berufliche und technologische Bildung (PROFEPT IFAP) und im Postgraduiertenprogramm für Biodiversität und Biotechnologie des BIONORTE-Netzwerks (PPG-BIONORTE), Standort Amapá. ORCID: 0000-0003-0840-6307. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/8303202339219096.
[9] Biologe, Doktor in Tropenkrankheiten, Professor und Forscher am Fachbereich Sportwissenschaften der Bundesuniversität von Pará (UFPA). ORCID: 0000-0001-8059-5902. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/1807260041420782.
[10] Promotion in Gesundheitspflegewissenschaften an der Bundesuniversität Fluminense (UFF). Master in Gesundheitswissenschaften an der Bundesuniversität von São Paulo (UNIFESP); Spezialistin für Familienmedizin an der Universidade Estadual do Ceará, UECE, Brasilien; Spezialistin für Arbeitsmedizin an der Universidade Gama Filho, UGF, Brasilien; Spezialistin für Arbeitsmedizin und menschliche Ökologie an der Fundação Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, Brasilien; Spezialistin für Innere Medizin am Hospital dos Servidores do Estado do Pará; Medizinstudium an der Universidade do Estado do Pará (UEAP). ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.
Material erhalten: 03. August 2023.
Material von Fachkollegen genehmigt: 26. Dezember 2023.
Bearbeitetes Material von den Autoren genehmigt: 31. Januar 2024.
