ARTIGO DE REVISÃO
PERES, Maria Amelia dos Santos [1], SOUSA, Cristhiane Almeida Leite da [2], CASTRO, Manoel Raimundo Crames [3], SILVESTRE, Grasiela Cristina Silva Botelho [4], SANTOS, Magno Rafael Miranda [5], ROCHA, Roseany Patricia da Silva [6], NEVES, Hilton Giovani [7]
RIBEIRO, Viviane Pinto Alves. Exposição ambiental e ocupacional no desenvolvimento de lúpus eritematoso sistêmico em adultos: uma revisão escopo. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 08, Ed. 08, Vol. 03, pp. 05-34. Agosto de 2023. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/desenvolvimento-de-lupus, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/desenvolvimento-de-lupus
RESUMO
Introdução: O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica e autoimune que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas, acarretando diversos quadros clínicos podendo evoluir para à incapacidade física, dor intensa e sofrimento psicológico. A etiologia é desconhecida e envolve fatores como genéticos e ambientais. Objetivo: Mapear as evidências cientificas disponíveis em relação a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais no desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Material e Métodos: Trata- se de uma Revisão de Escopo (RE). Foram analisados estudos publicados nas base de dados da PubMed, Embase, SCOPUS e Web of Science. Foram incluídos estudos quantitativos (descritivos e observacionais) de forma abrangente para englobar o maior número de referências associadas ao objetivo da pesquisa, sem restrição ao ano de publicação e idioma. Por meio do mnemônico PCC (População, Conceito e Contexto), foi elaborada a estratégia de busca utilizando descritores do Decs e Mesh. Foram extraídos dados referentes à identificação da publicação (título, autores, país de realização do estudo, idioma e ano de publicação), características metodológicas dos estudos (delineamento da pesquisa, objetivos do estudo, caracterização da população estudada, tipo de poluente, ambiente de exposição, resultados e conclusões) e o contexto/método em que a pesquisa foi realizada. Resultados: Foram encontrados 1.355 artigos dos quais após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, após aplicada a estratégia de busca, foram incluídos 24 estudos para a revisão os 24 estudos incluídos, 13 foram realizados nos Estados Unidos (54,17%) e todos no idioma inglês (100%). Quanto ao delineamento 37,50% (9) foram estudos de coorte e 9 (34,62%) estudos foram de caso-controle. Os principais poluentes mencionados nos estudos foram a fumaça de soldagem, a sílica (pó de quartzo), o urânio, os pesticidas e inseticidas, os solventes orgânicos, o estireno e os poluentes atmosféricos. Conclusão: por meio das evidências apresentadas foi possível concluir que populações expostas ocupacional ou ambientalmente à poluentes como a sílica, urânio, poeiras (PM 10 e PM 2,5), agrotóxicos entre outros, têm maiores chances de desenvolver o lúpus eritematoso sistêmico, porém, não foi possível fazer a associação direta entre a exposição e estes poluentes e o desenvolvimento ou a agudização da doença. Por esse motivo sugere-se o desenvolvimento de protocolos e demais estudos, afim de construir um estudo consistente sobre o tema estudado.
Palavras-chaves: Exposição, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença Autoimune, Revisão de Escopo.
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é considerado uma doença crônica e autoimune que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas, podendo acarretar diversificados quadros clínicos, podendo inclusive evoluir para à incapacidade física, dor intensa e sofrimento psicológico (ARAUJO; TRAVERSO-YEPEZ, 2007). Estudiosos apontam que cerca de 90% dos pacientes com LES são do gênero feminino e a incidência entre os afro-americanos é 3-4 vezes maior que entre os brancos (COSTI et al., 2017).
A etiologia do LES é muito discutida na literatura, seja por fatores genéticos, hormonais ou ambientais e no que tange aos fatores genéticos, sabe-se que nos indivíduos com maior propensão a esta doença, pode ocorrer um desequilíbrio no sistema imunológico, por influência de fatores hormonais e ambientais, colaborando assim para o surgimento do LES (GLESSE, 2015).
No campo da saúde e segurança ocupacional, os fatores ambientais têm sido amplamente debatidos e pesquisados, principalmente para o desenvolvimento de Planos de Gestão de Risco (PGR), saúde ocupacional, planos para redução de riscos deletérios a saúde, Programas de Prevenção de Risco e Políticas Ambientais (PPRA) (MINISTÉRIO DO TRABALHO E PREVIDÊNCIA, 2021).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia (2019) o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica que apresenta impacto na Qualidade de Vida (QV) dos pacientes, alterando as suas prioridades, projetos de vida e é considerado um importante problema de saúde pública.
Determinados estudos têm abordado os danos causados por fatores ambientais e ocupacionais à população mundial, destacando o impacto dos efeitos deletérios causados pelas doenças reumáticas especificamente Lúpus Eritematoso Sistêmico em adultos em contato com essas exposições (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
O objetivo deste estudo consiste em mapear as evidências cientificas disponíveis em relação a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais no desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico.
METODOLOGIA
Trata-se de uma Revisão de Escopo (RE), que consiste em uma revisão sistematizada, exploratória, com a proposta de mapear, na produção científica existente, estudos que sejam relevantes em uma área específica, cuja qualidade do estudo permita identificar alguma fonte de evidência que possa orientar a busca. São úteis para examinar áreas que estão emergindo, bem como esclarecer conceitos e preencher lacunas existentes no conhecimento e produção cientifica (BRIEN et al., 2010; PETERS, 2020; LEVAC; COLQUHOUN, 2010; ARMSTRONG et al., 2011). Nesta revisão foi utilizado o mnemônico PCC (População, Conceito e Contexto) para elaboração da pergunta norteadora. Dessa forma, os elementos-chave utilizados para a elaboração da pergunta norteadora desta revisão foram: P = População adulta, C = Exposição aos fatores ambientais e ocupacionais e C = Desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Considerando o objetivo da pesquisa, esta revisão de escopo visa abordar a seguinte questão norteadora: Qual a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais no desenvolvimento do lúpus eritematoso sistêmico em adultos?”
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Estudos realizados com populações adultas, estudos que investigaram a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais, estudos que avaliaram a relação da exposição aos fatores de risco ambientais e ocupacionais e o desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico. Foram incluídos estudos quantitativos (descritivos e observacionais) de forma abrangente para englobar o maior número de referências associadas ao objetivo da busca. A pesquisa foi realizada sem restrição ao ano de publicação e idioma. Foram excluídos estudos em animais, estudos que avaliaram a eficácia de medicamentos, estudos com gestantes, estudos com crianças, doenças idiopáticas, estudos que avaliaram fatores genéticos, estudos envolvendo outros fatores etiológicos que não sejam ambientais e ocupacionais e que avaliaram outras doenças reumáticas associadas, cartas, editoriais, e artigos duplicados foram excluídos da pesquisa.
ESTRATÉGIAS DE BUSCA
A pesquisa foi realizada na base de dados da PubMed, Embase, SCOPUS e Web of Science no mês de maio de 2021, sendo que a avaliação individual e completa dos estudos ocorreu entre os meses de agosto e outubro de 2021. As referências citadas pelos estudos incluídos foram pesquisados por dois autores com auxílio da bibliotecária em parceria com a Universidade de São Paulo. Os termos da pesquisa inicial “systemic lúpus erythematosus” foram combinados com operadores boleanos AND com estudos identificados pelos termos “environmental exposure” AND “occupational exposure”, sendo que a busca realizada considerou materiais publicados nos idiomas português e inglês.
Quadro 1 – Estratégias de busca utilizadas nas fontes de informação
| Fonte de informação |
Estratégia utilizada |
| PUBMED | (((((((Adult) OR (Adults)) OR (Middle Aged)) OR (Middle Age))) AND
(Environmental Exposure) OR (Exposure, Environmental)) OR (Environmental Exposures)) OR (Exposures, Environmental)) OR (Occupational Exposure)) OR (Exposure, Occupational)) OR (Exposures, Occupational)) OR (Occupational Exposures)) OR (Occupational Diseases)) OR (Disease, Occupational)) OR (Occupational Disease)) OR (Occupational Illnesses)) OR (Illnesse, Occupational)) OR (Illnesses, Occupational)) OR (Occupational Illnesse)) OR (Diseases, Occupational)) OR (Occupational Injuries)) OR (Injuries, Occupational)) OR (Injury, Occupational)) OR (Occupational Injury)) OR (Air Pollutants)) OR (Pollutants, Air)) OR (Air Pollutant)) OR (Pollutant, Air)) OR (Air Pollutants, Environmental)) OR (Environmental Pollutants, Air)) OR (Air Environmental Pollutants)) OR (Pollutants, Air Environmental)) OR (Environmental Air Pollutants)) OR (Pollutants, Environmental Air)) OR (Environmental Pollutants)) OR (Pollutants)) OR (Pollutants, Environmental)) OR (Environmental Pollutant)) OR (Pollutant, Environmental)) OR (Pollutant)) OR (Air Pollution)) |
| EMBASE | ‘adult’ OR ‘environment’ OR ‘environmental, industrial and domestic chemicals’ OR ‘environmental chemical’ OR pollution OR ‘air pollution’ OR pollutant OR ‘water pollution’ OR ‘occupational disease’ OR ‘environmental exposure’ OR ‘occupational exposure’ OR ‘population exposure’ OR ‘radiation exposure’ OR ‘agricultural chemical’ OR pesticide OR ‘air pollutant’ OR ‘particulate matter’ OR ‘particulate matter 2.5’ OR ‘particulate matter exposure’ OR ‘pm2.5 exposure’ OR ‘ultrafine particulate matter’ OR ozone OR ‘traffic pollution’ OR ‘exhaust gas. |
| Web of Science | TOPIC: (Syndromes, Mercury Neurotoxicity)) OR (Poisoning, Mercury, Nervous System)) OR (Mercurialism, Nervous System)) OR (Nervous System Mercurialism)) OR (System Mercurialism, Nervous)) OR (Mercury-Induced Nervous System Diseases)) OR (Mercury Induced Nervous System Diseases)) OR (Mad Hatter Disease)) OR (Mad Hatter Diseases)) OR (Mad Hatter’s Disease)) OR (Mad Hatters Disease)) OR (Minamata Disease)) OR (Mercury Encephalopathy)) OR (Encephalopathy, Mercury)) OR (Mercury Poisoning, Organic)) OR (Poisoning, Organic Mercury)) OR (Organic Mercury Poisoning)) OR (Mercury Psychosis)) OR (Psychosis, Mercury)) |
| SCOPUS | (((Mercury-Induced Nervous System Diseases)) OR (Mercury Induced Nervous System Diseases)) OR (Mad Hatter Disease)) OR (Mad Hatter Diseases)) OR (Mad Hatter’s Disease)) OR (Mad Hatters Disease)) OR (Minamata Disease)) OR (Mercury Encephalopathy)) OR (Encephalopathy, Mercury)) OR (Mercury Poisoning, Organic)) OR (Poisoning, Organic Mercury)) OR (Organic Mercury Poisoning)) OR (Mercury Psychosis)) OR (Psychosis, Mercury)) OR (Mercurial Psychosis)) OR (Psychosis, Mercurial)) OR (Inorganic Mercury Poisoning)) OR (Poisoning, Inorganic Mercury)) OR (Mercury Poisoning, Inorganic)) OR (Mercurial Neuroanesthenia)) OR (Neuroanesthenia, Mercurial)) OR (Metals, Heavy)) OR (Heavy Metals)) OR (Heavy Metal)) OR (Metal, Heavy))))) OR (((((Arsenic)) OR (Arsenic-75)) OR (Arsenic 75))))) OR ((((((((((((((((((((((Ray, Ultraviolet) OR (Ultraviolet Ray)) OR (Ultra-Violet Rays)) OR (Ray, Ultra-Violet)) OR (Ultra Violet Rays)) |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
SELEÇÃO DOS ESTUDOS
Para a seleção dos estudos desta revisão de escopo, após a pesquisa realizada nas bases de dados, todas as citações identificadas foram exportadas em Excel e agrupadas no intuito de iniciar o processo de seleção. Primeiro houve a exclusão dos estudos duplicados, em seguida os estudos foram filtrados por títulos, depois pelos resumos e por fim pela leitura do artigo na íntegra, observando sempre a coerência com a pergunta norteadora da pesquisa.
Para cada etapa do processo de seleção, foi anotado os estudos incluídos e foram registrados os motivos das exclusões de acordo com os critérios estabelecidos previamente. As dúvidas e divergências quanto à inclusão ou exclusão dos estudos foram resolvidas entre os pesquisadores.
Observa-se porém, que dos 19 artigos excluídos pela leitura na íntegra, 13 deles tratavam sobre doenças idiopáticas, ou seja, não foi possível identificar com clareza no artigo tratar-se do lupus eritematoso sistemico, objeto da pesquisa, ao passo que os outros 6 tratavam de fatores etiológicos não ambientais e/ou ocupacionais que também não permitiram identificar a sílica como agente causador da doença investigada. Dessa forma Dessa forma, foram incluídos na revisão de escopo apenas 24 estudos, apresentados no fluxograma do PRISMA (MOHER et al., 2009) na figura 1.
Figura 1. Fases do processo de identificação e seleção dos estudos incluídos na Revisão
EXTRAÇÃO DE DADOS
Para a extração dos dados foi utilizado uma ficha de coleta (Apêndice 1) baseada nas recomendações Instituto Joanna Briggs (JBI, 2020), contendo critérios que incluem detalhes sobre a identificação da publicação (título, autores, país de realização do estudo, idioma e ano de publicação), e as características metodológicas dos estudos (delineamento da pesquisa, objetivos do estudo, caracterização da população estudada, tipo de poluente, ambiente de exposição, resultados e conclusões) e o contexto/método em que a pesquisa foi realizada.
Todas as informações extraídas dos estudos incluídos nesta revisão de escopo foram sumarizadas, realizando-se uma síntese narrativa dos dados, informando sobre a descrição da estratégia de busca e o processo de inclusão dos estudos, a descrição resumida dos artigos incluídos, e os resultados da revisão, apresentando-os em forma de tabelas, quadros e/ou figuras. Ressalta- se que não foi realizada avaliação crítica dos estudos e protocolos de recomendação de níveis de evidência, uma vez que não constitui objeto da revisão de escopo realizar tais procedimentos metodológicos.
RESULTADOS
O presente estudo identificou nas bases de dados propostas, um total de 1.355 artigos. Após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 24 artigos, correspondendo a 1,77% dos artigos.
Observa-se quanto ao perfil bibliográfico dos estudos incluídos nesta revisão que houve uma predominância das publicações nas bases de dados Pubmed com 645 artigos (47,60%) e SCOPUS com 446 estudos (32,92%) tal como apresentado na tabela 1.
Tabela 1. Estudos encontrados nas bases de dados pesquisadas
| Bases de dados | Registros | Porcentagem |
| PUBMED | 645 | 47,60% |
| SCOPUS | 446 | 32,92% |
| WEB OF SCIENCE | 24 | 1,77% |
| EMBASE | 240 | 17,71% |
| Total | 1355 | 100% |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
No detalhamento dos 1.355 estudos encontrados, foram retirados 294 estudos que estavam duplicados. A seguir, foram excluídos 830 artigos pelo título, restando 231 estudos para análise do resumo. Após essa análise foram excluídos 186 resumos, totalizando 45 estudos para a leitura do artigo na íntegra. Destes, excluiu-se 19 artigos, sendo incluídos na revisão de escopo 24 estudos.
Com a seleção dos estudos incluídos foi possível determinar o delineamento, o idioma e o país de origem dos mesmos, sendo 9 (37,50%) estudos de coorte e 9 (37,50%) estudos foram de caso-controle, conforme apresentado na tabela 2.
Quanto ao local de realização dos estudos a predominância foi Estados Unidos com 13 estudos representando 54,17% dos estudos, seguido pela China com 11,54% (3 estudos) conforme demonstrado também na tabela 2.
Tabela 2. Estudos incluídos na revisão, de acordo com o delineamento, idioma e país de origem
| Variáveis | N = 1355 | % |
| Delineamento | ||
| Transversal | 1 | 4,17% |
| Caso controle | 9 | 37,50% |
| Coorte | 9 | 37,50% |
| Estudo ecológico | 1 | 4,17% |
| Revisão de Literatura | 3 | 12,50% |
| Estudo de caso | 1 | 4,17% |
| Total | 24 | 100% |
| _
Idioma |
||
| Inglês | 24 | 100,00% |
| Português | 0 | 0,00% |
| Total | 24 | 100% |
| _ Local de Estudo/Pais | ||
| Estados Unidos | 13 | 54,17% |
| China | 3 | 12,50% |
| Canadá | 2 | 8,33% |
| Dinamarca | 1 | 4,17% |
| Escócia | 1 | 4,17% |
| Itália | 1 | 4,17% |
| Turquia | 1 | 4,17% |
| Suécia | 1 | 4,17% |
| Israel | 1 | 4,17% |
| Total | 24 | 100% |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
A tabela 3 apresenta os poluentes externos encontrados nos 24 artigos desta revisão de escopo, dez (41,67%) dos estudos analisaram a sílica, nove (37,50%) analisaram poluentes atmosféricos (PM2,5, PM 10, SO2, NO2, O3), dois (8,33%) pesticidas e três (12,50%) analisaram outros poluentes como amianto, urânio e fumaça de soldagem como fatores ambientais relacionados ao desenvolvimento do LES.
Tabela 3: Poluentes externos analisados pelos estudos incluídos nesta revisão de escopo
| TIPOS DE POLUENTES | N | % | AUTORES |
| SÍLICA | 10 | 41,67% | Mulloy; Lucas; Hatman; Calvert; Finckh; Boudigaard; Li; Parks Cooper ; Parks |
| PM2, PM5, PM10, SO2, NO2, O3 | 9 | 37,50% | Archie; FAUSTINI; Zhang; Webber; Bernatsky; Chen; Stojan; Conrad; Zhao |
| PESTICIDAS | 2 | 8,33% | Williams; Parks |
| AMIANTO, URÂNIO E FUMAÇA DE SOLDAGEM | 3 | 12,50% | Shen; Fritts; Pfau |
| TOTAL | 24 | 100% |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
Nos achados desta revisão de escopo foi possível identificar diversos poluentes que se relacionam com diferentes doenças autoimunes, entre elas o LES, e esses poluentes encontravam-se presentes tanto nos ambientes ocupacionais como em não ocupacionais.
Nesse contexto, pode-se observar que nem sempre o desenvolvimento do lúpus eritematoso sistêmico está associado aos poluentes estudados, mas sim a outras doenças autoimunes.
O Quadro 2 representa a caracterização geral dos estudos selecionados na revisão de escopo.
Quadro 2. Caracterização geral dos estudos selecionados na revisão de escopo
| N | Nome do Periódico | Base de dados | Ano | Autores | País de Publicação | Título do artigo | Objetivo do estudo | Cenário do Estudo | Poluentes |
| 1 | Saúde Ambiental | PUBMED – NBCI | 2018 | Sipeng Shen , Ruyang Zhang , Jinming Zhang , Yongyue Wei , Yichen Guo , Li Su , Feng Chen e David C. Christiani | Estados Unidos | Welding fume exposure is associated with inflammation: a global metabolomics profiling study. | investigar as alterações metabólicas humanas pré e pós-exposição a fumaça de soldagem. | Ambiente Ocupacional | fumaça de soldagem |
| 2 | Artrite Reumatol | PUBMED – NBCI | 2014 | Pai-Yue Lu-Fritts 1, Leah C Kottyan , Judith A James , Changchung Xie , Jeanette M Buckholz , Susan M Pinney , John B Harley | Estados Unidos | Systemic Lupus Erythematosus is Associated with Uranium Exposure in a Community Living Near a Uranium Processing Plant: A Nested Case-Control Study. | Explorar a hipótese de que casos de lúpus eritematoso sistêmico (LES) seriam encontrados com mais frequência em membros da comunidade com alta exposição prévia ao urânio na Fernald Community Cohort (FCC). | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
Urânio |
| 3 | Perspectiva de saúde da Environ. | PUBMED – NBCI | 2003 | Karen B Mulloy | Estados Unidos | Silica Exposure and Systemic Vasculitis. | Apresentar o caso de um trabalhador do DOE com vários anos de exposição de alta intensidade a sílica cristalina respirável em seu local de trabalho e realizar uma revisão de literatura sobre o assunto. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 4 | Arthritis Rheumatol | PUBMED – NBCI | 2020 | Sara A. Miller ‐ Archie , 1 Peter M. Izmirly , 2 Jessica R. Berman , 3 Jennifer Brite , 1 Deborah J. Walker , 1 Renato C. Dasilva , 1 Lysa J. Petrsoric , 1 e James E. Cone | Estados Unidos | Systemic Autoimmune Disease Mortality and Occupational Exposures. | Determinar se a exposição à poeira e PTSD (transtorno de estresse pós-traumático) estavam associados a um risco aumentado de doença autoimune sistêmica em uma coorte exposta ao 11 de setembro. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
poeira |
| 5 | Medicina Ocupacional | PUBMED – NBCI | 2014 | C. D. Lucas, N. Amft , PT Reid | Escócia | Systemic lupus erythematosus complicating simple silicosis. | Destacar a ligação entre a exposição ocupacional à sílica e doenças autoimunes, incluindo LES. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 6 | Epidemiologia Ambiental | EMBASE | 2018 | Faustini, Annunziata * ,; Renzi, Matteo; Kirchmayer, Ursula; Balducci, Maria; Davoli, Marina; Forastiere, Francesco | Itália | Short-term exposure to air pollution might exacerbate autoimmune diseases. | estudar se aumentos diários de partículas (PM 10 , PM 2,5 ) e dióxido de nitrogênio (NO 2 ) estavam associados a exacerbações de doenças autoimunes em Roma (Itália) em 2006-2014. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
partículas (PM 10 e PM 2,5 ) e dióxido de nitrogênio (NO 2 ) |
| 7 | Turk Thorac J. | PUBMED – NBCI | 2020 | Elif Altundaş Hatman , 1 Duygu Acar Karagül , 2 e Zeki Kılıçaslan | Turquia | Rheumatological Diseases in Denim Sandblasters with Silicosis: What Should Pulmonologists Look for? | revelar as doenças reumatologias de pacientes com silicose que foram expostos à sílica enquanto trabalhavam como jateadores de denim. Além disso, descreveremos alguns achados clínicos e laboratoriais que ajudarão o pneumologista a suspeitar, reconhecer e controlar doenças reumatologias relacionadas à exposição à sílica em pacientes com silicose. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 8 | Clinical Sciences | EMBASE | 2011 | Hua-Li Zhang, Shi-Chao Xu, De-Shen Tang, Dong Liang, Hua-Feng Liu | China | Seasonal distribution of active systemic lúpus erythematosus and its correlation with meteorological factors. | Explorar as características da distribuição sazonal do lúpus eritematoso sistêmico ativo (LES) e as influências de fatores meteorológicos, incluindo temperatura e umidade, no LES ativo. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
raio ultravioleta |
| 9 | Lúpus. | EMBASE | 2018 | Jessica N. Williams , Shun-Chiao Chang , Corine Sinnette , Susan Malspeis , Christine G. Parks , Elizabeth W. Karlson , Patricia Fraser , Karen Costenbader , | Estados Unidos | Pesticide Exposure and Risk of Systemic Lupus Erythematosus in an Urban Population of Predominantly African-American Women. | avaliar o risco de LES associado à exposição residencial a pesticidas em uma população urbana de mulheres predominantemente afro-americanas. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
pesticidas |
| 10 | Occup Environ Med. | PUBMED – NBCI | 2003 | G Calvert , F Rice , J Boiano , J Sheehy e W Sanderson | Estados Unidos | Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. | investigar a associação entre o potencial de exposição ocupacional à sílica cristalina e mortalidade e o risco de várias doenças. | Ambiente Ocupacional | sílica |
| 11 | Artrite Rheum | PUBMED – NBCI | 2006 | Axel Finckh 1, Glinda S Cooper , Lori B Chibnik , Karen H Costenbader , Julie Watts , Helen Pankey , Patricia A Fraser , Elizabeth W Karlson | Estados Unidos | Occupational Silica and Solvent Exposures and Risk of Systemic Lupus Erythematosus in Urban Women. | Avaliar o risco de lúpus eritematoso sistêmico (LES) associado à exposição ocupacional à poeira de sílica e solventes orgânicos em uma população urbana. | Ambiente Ocupacional | poeira de sílica e solventes orgânicos |
| 12 | International Journal of Epidemiology | WEB OF SCIENCE | 2021 | Signe Hjuler Boudigaard, Vivi Schlünssen , Jesper Medom Vestergaard , Klaus Søndergaard , Kjell Torén , Susan Peters , Hans Kromhout , Henrik A Kolstad | Dinamarca | Occupational exposure to respirable crystalline silica and risk of autoimmune rheumatic diseases: a nationwide cohort study. | examinar a associação entre a exposição à sílica cristalina respirável e esclerose sistêmica, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e vasculite de pequenos vasos. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 13 | J Rheumatol | PUBMED – NBCI | 2012 | Xinjun Li 1, Jan Sundquist , Kristina Sundquist , Bengt Zöller | Suécia | Occupational Risk Factors for Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Study Based on Hospitalizations in Sweden. | Investigar possíveis associações entre ocupação e hospitalização por lúpus eritematoso sistêmico (LES) em um estudo de abrangência nacional. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 14 | Artrite Rheum | PUBMED – NBCI | 2002 | Christine G Parks 1, Glinda S Cooper , Leena A Nylander-francesa , Wayne T Sanderson , John M Dement , Philip L Cohen , Mary Anne Dooley , Edward L Treadwell , E William St Clair , Gary S Gilkeson , Jane A Hoppin , David A Savitz | Estados Unidos | Occupational Exposure to Crystalline Silica and Risk of Systemic Lupus Erythematosus | examinar a associação entre a exposição ocupacional à sílica e o LES no sudeste dos Estados Unidos. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina |
| 15 | Rheumatology (Oxford). | PUBMED – NBCI | 2010 | Glinda S. Cooper , 1, 2 Joan Wither , 3 Sasha Bernatsky , 4 Jaime O. Claudio , 5 Ann Clarke , 4 John D. Rioux , Paul R. Fortin | Canadá | Occupational and environmental exposures and risk of systemic lupus erythematosus: silica, sunlight, solvents. | Examinamos as exposições ocupacionais e não ocupacionais em relação ao risco de LES em um estudo de caso-controle conduzido pela Rede Canadense de Resultados Melhorados em LES (CaNIOS). | Ambiente Ocupacional | sílica, luz solar, solventes |
| 16 | Artrite Reumatol | PUBMED – NBCI | 2015 | MP Webber 1, W Moir , R Zeig-Owens , MS Glaser , N Jaber , C Hall , J Berman , B Qayyum , K Loupasakis , K Kelly , DJ Prezant | Estados Unidos | Nested Case–Control Study of Selected Systemic Autoimmune Diseases in World Trade Center Rescue/Recovery Workers. | testar a hipótese a priori de que exposições de trabalho agudas e crônicas ao local do World Trade Center (WTC) em ou após 11 de setembro de 2001 foram associadas ao risco de novas doenças autoimunes sistêmicas. | Ambiente Ocupacional | poluição atmosférica |
| 17 | Arthritis Care Res (Hoboken) | PUBMED – NBCI | 2011 | Christine G. Parks , 1 Brian T. Walitt , 2 Mary Pettinger , 3 Jiu-Chiuan Chen , 4 Anneclaire J. De Roos , 3 Julie Hunt , 3 Gloria Sarto , 5 e Barbara V. Howard | Estados Unidos | INSECTICIDE USE AND RISK OF RHEUMATOID ARTHRITIS AND SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN THE WOMEN’S HEALTH INITIATIVE OBSERVATIONAL STUDY. | Examinar o uso auto-relatado de inseticida residencial ou no local de trabalho (mistura / aplicação pessoal por conta própria e aplicação por terceiros) em relação ao risco de desenvolver artrite reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). | Ambiente Ocupacional | inceticidas |
| 18 | Epidemiologia | PUBMED – NBCI | 2004 | Parks, Christine G.; Cooper, Glinda S. ; Nylander-French, Leena A. ; Hoppin, Jane A. ; Sanderson, Wayne T. ; Dement, John M. | Estados Unidos | Comparing Questionnaire-Based Methods to Assess Occupational Silica Exposure | avaliar a exposição à sílica em um estudo de caso-controle recente de 265 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (principalmente mulheres) e 355 controles selecionados aleatoriamente de registros de carteira de motorista estaduais e frequência combinada por idade e sexo. | Ambiente Ocupacional | sílica cristalina (quartzo) |
| 19 | Environ Health Perspect. | PUBMED – NBCI | 2011 | Sasha Bernatsky , 1, 2 Michel Fournier , 3 Christian A. Pineau , 2 Ann E. Clarke , 1, 4 Evelyne Vinet , 2 e Audrey Smargiassi | Canadá | Associations between Ambient Fine Particulate Levels and Disease Activity in Patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) | avaliar a influência potencial da poluição do ar por material particulado (PM) nos aspectos clínicos do LES. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
poluição atmosférica |
| 20 | J Toxicol Environ Health A. | PUBMED – NBCI | 2018 | Jean C. Pfau , 1 Christopher Barbour , 2 Brad Black , 3 Kinta M. Serve , 4 e Marvin J. Fritzler | Estados Unidos | Analysis of Autoantibody Profiles in Two Asbestiform Fiber Exposure Cohorts | Determinar se (1) os perfis de autoanticorpos expressos na coorte LAA (Anfíbólios Asbestiformes Libby) eram significativamente diferentes da coorte Steamfitters (instaladores de vapor) e (2) se um determinado conjunto de autoanticorpos era preditivo para exposição a LAA. | Ambiente Ocupacional | crisotila, anfibólio |
| 21 | BMJ Open. | PUBMED – NBCI | 2020 | Hsin-Hua Chen , You-Ming Yong , Ching-Heng Lin , Yi-Hsing Chen , Der-Yuan Chen , Jia-Ching Ying , e Wen-Cheng Chao | China | Air pollutants and development of interstitial lung disease in patients with connective tissue disease: a population-based case–control study in Taiwan. | O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a exposição a poluentes atmosféricos e doença pulmonar intersticial (DPI) em pacientes com doenças do tecido conjuntivo (DTC). | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
Poluentes atmosféricos (ozônio (O 3) |
| 22 | Arthritis Rheumatol. | PUBMED – NBCI | 2020 | George Stojan , Anton Kvit , Frank C. Curriero , e Michelle Petri | Estados unidos | A spatial-temporal analysis of organ-specific lupus flares in relation to atmospheric variables and fine particulate matter pollution | Realizar uma análise de agrupamento em tempo espacial do Hopkins Lupus Cohort com o objetivo de identificar agrupamentos potenciais de erupções específicas de órgãos do SLE e sua relação com mudanças de temperatura e poluição por partículas finas (PM2.5). | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
|
poluição por partículas finas |
| 23 | J Rheumatol | PUBMED – NBCI | 1998 | K Conrad, Y Levy , M em branco , J Mehlhorn , KH Frank , B Roch , Y Shoenfeld | Israel | The pathogenic 16/6 idiotype in patients with silica associated systemic lupus erythematosus (SLE) and uranium miners with increased risk for development of SLE | Investigar a prevalência do idiotipo 16/6 (16/6 Id), um importante idiotipo de reação cruzada de anticorpos anti-DNA envolvido na patogênese do lúpus experimental, em indivíduos com risco exógeno de desenvolvimento de lúpus eritematoso sistêmico (SLE). | Ambiente Ocupacional | Pó de quartzo pesado |
| 24 | Lúpus | PUBMED – NBCI | 2019 | CN Zhao , YJ Mei , GC Wu , YM Mao , Q Wu , YL Dan , HF Pan | China | Effect of air pollution on hospital admissions for systemic lupus erythematosus in Bengbu, China: a time series study | avaliar os efeitos dos poluentes atmosféricos nas internações hospitalares com LES em Bengbu, China. | Ambiente Não Ocupacional/ Ambiental
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poluentes atmosféricos |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
DISCUSSÃO
Através dessa RE foi possível mapear as evidencias disponíveis em relação a exposição ambiental e ocupacional e o desenvolvimento do LES em adultos. Em relação à exposição ocupacional dos 24 artigos incluídos 15 demonstraram associação estatística entre a exposição e o desenvolvimento de LES, sendo estes: pó de quartzo pesado, o estireno, a crisotila e o anfibólio (amianto), a sílica cristalina, a luz solar, solventes orgânicos, poluição do ar e a fumaça de soldagem (CONRAD, 1998; PFAU, 2018; PARKS, 2004; COOPER, 2010; PARKS, 2002; LI, 2012; BOUDIGAARD, 2021; FINCKH, 2006; CALVERT, 2003; HATMAN, 2020; MULLOY, 2003; WEBER, 2015; LUCAS, 2014; SHEN, 2018, PARKS, 2011).
É possível observar pelos estudos avaliados que a exposição ocupacional está diretamente relacionada a quase todas as profissões se considerado o fato de que poluentes das mais variadas formas estão presentes no ambiente de trabalho das pessoas. A preocupação, porém, gira em torno de quais destes poluentes é mais prejudicial à saúde, especialmente quando se fala no desenvolvimento de doenças crônicas e autoimunes.
Dos poluentes avaliados a sílica foi a mais abordada pelos estudos, isso porque está presente na maioria dos ambientes ocupacionais como na mineração, construção civil, alvenaria, azulejos, produção de cerâmica e diversos outros processos de fabricação e por isso representa um risco ocupacional generalizado, indicando que ela pode ser um fator de risco para LES e também para outras doenças autoimunes sistêmicas, porém os estudos não evidenciaram de forma clara como ocorre o desenvolvivemnto do LES já que não foram estabelecidos os períodos de exposição que poderiam levar a essa conclusão.
No entanto, alguns estudos sugerem que a exposição a sílica pode agravar significativamente a progressão do LES, aumentando a produção de autoanticorpos, o rápido desenvolvimento de imunocomplexos circulantes, levando a glomerulonefrite e proteinúria (CONRAD, 1998; COOPER, 2010; BOUDIGAARD, 2021; SHEN, 2018).
Já com relação as exposições ambientais dos 24 artigos incluídos 9 relacionaram como principais poluentes a poeira, a poluição por material particulado (PM 10 e PM 2,5), ozônio, agrotóxicos, raio ultravioleta e o dióxido de nitrogênio (WILLIAMS, 2019; FAUSTINI, 2018; ZHAO, 2019; STOJAN, 2020; CHEN, 2020; BERNATSKY, 2011; PARKS, 2011; ZHANG, 2011, ARCHIE, 2020). Dentre esses estudos, a poluição atmosférica por PM 10 e PM 2,5 foi destacada como o poluente mais avaliado.
Um desses estudos foi desenvolvido no Canadá (Ilha de Montreal) em 2011 que avaliou a influência potencial da poluição do ar por material particulado (PM) nos aspectos clínicos de LES. Nesse estudo uma coorte de 237 pacientes com LES (homens e mulheres) com registro na Clínica de Lúpus do Centro de Saúde da Universidade McGill foram acompanhados anualmente por uma avaliação estruturada, onde avaliou-se a associação entre os níveis ambientais de PM fino medido em estações de monitoramento de local fixo e a atividade da doença SLE. Dados do estudo sugeriram que variações de curto prazo na poluição do ar podem influenciar a atividade da doença em doenças reumáticas autoimunes estabelecidas em humanos (BERNATSKY, 2011).
Recentemente, foi publicado um estudo de coorte brasileiro, do nosso grupo de pesquisa que avaliou a associação entre poluentes originários da Amazônia Legal brasileira e atividade do LES em pacientes atendidos em um hospital referência em doenças autoimunes, e demonstrou associação da agudização da doença com taxas mais altas de incêndios florestais (p = 0,021) e taxas médias maiores de CO2 (p = 0,013). Não houve associação estatística entre os níveis de partículas PM 10 e PM 2,5 (BLASKIEVICZ, et al., 2020).
Quanto aos agrotóxicos, dois estudos realizados nos Estados Unidos associaram a exposição a inseticidas e pesticidas utilizados na agricultura e também nas residências ao risco de desenvolver e/ou agravar o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Nos dois casos os autores mencionaram a necessidade de realização de pesquisas em outras populações já que estes avaliaram apenas mulheres na pós-menopausa (entre 50 e 79 anos – estudo de coorte) e mulheres predominantemente afro-americanas (caso-controle). Entretanto, tal fato corrobora com a preocupação da exposição ambiental para o risco de doenças reumáticas autoimunes (WILLIAMS, 2019; PARKS, 2011).
Em um outro estudo realizado no Canadá em 2010, onde se examinou as exposições ocupacionais e não ocupacionais em relação ao risco de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) por meio de um estudo de caso-controle conduzido pela Rede Canadense de Resultados Melhorados em LES (CaNIOS), foi verificado que não só as exposições diretas (ocupacionais) como também as indiretas (não ocupacionais) contribuem para o desenvolvimento de LES. Este estudo incluiu como potenciais poluentes a sílica, a luz solar e os solventes (COOPER, 2010).
Em se tratando de ambientes ocupacionais as evidências científicas apresentam maior relevância no sentido de associar a exposição ocupacional ao risco de desenvolver LES. Uma coorte de 51.211 pacientes hospitalizados por Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) selecionada a partir de um banco de dados da Suécia mostrou que entre 1970 e 2008 (período do estudo) ocorreram 8.921 hospitalizações de homens e 42.290 de mulheres com LES, sendo que as ocupações mais citadas foram mineiros e pedreiros, trabalhadores artísticos, gerentes e assistentes de loja; trabalhadores de calçados e couro; encanadores; outros trabalhadores da construção; trabalhadores do vidro, cerâmica e azulejos; limpa-chaminés e militares. Diante destes dados a conclusão do estudo foi de que a ocupação pode acarretar um risco significativamente maior de internação hospitalar por LES, especialmente entre os homens, por ser esta a população que mais desempenha as atividades mencionadas de modo que várias ocupações foram associadas a riscos aumentados de LES (LI, 2012).
A exposição aos poluentes mencionados no decorrer deste trabalho (ambiental e/ou ocupacional) mostra que diversas doenças autoimunes podem ser desencadeadas em virtude da referida exposição além do lúpus eritematoso sistêmico e as mais destacadas pelos estudos mencionados são as seguintes: artrite reumatoide, síndrome de Sjӧgren, doença mista do tecido conjuntivo e esclerodermia, , Esclerose Sistêmica (ES), Dermatomiosite (DMtis / PM), (CONRAD, 1998; PFAU, 2018; PARKS, 2004; COOPER, 2010; PARKS, 2002; LI, 2012; BOUDIGAARD, 2021; FINCKH, 2006; CALVERT, 2003; HATMAN, 2020; MULLOY, 2003; WEBER, 2015; LUCAS, 2014; SHEN, 2018; WILLIAMS, 2019; FAUSTINI, 2018; ZHAO, 2019; STOJAN, 2020; CHEN, 2020; BERNATSKY, 2011; PARKS, 2011; ZHANG, 2011).
Dentre os estudos avaliados para a elaboração desta revisão de escopo nem todos apresentaram estatisticamente a relação entre a exposição a algum poluente com o desenvolvimento de LES como é o caso dos estudos de Mulloy (2003); Lucas (2014); Hatman (2020); Calvert (2003); Boudgaard (2021); Parks (2004); Bernatsky (2011); Pfau (2018) e Stojan (2020). Entretanto, não excluem essa possível associação já que avaliam o desenvolvimento de doenças autoimunes em geral e nesse contexto sugerem uma associação com o desenvolvimento de LES que deve ser considerada e analisada em outros estudos.
Ainda nessa revisão de escopo foram identificados estudos que avaliaram a relação dos poluentes com a agudização da doença, sendo que dos 24 estudos analisados 4 abordaram e demonstraram que a agudização do LES ocorre em momentos de maior exposição à sílica, ao amianto e à poluição atmosférica (PM 2,5) (HATMAN, 2020; PARKS, 2004; PFAU, 2018; STOJAN, 2020).
Ainda com relação a agudização de LES em virtude de exposição a poluentes, um estudo em especial de caso controle realizado nos Estados Unidos avaliou o nível de exposição à sílica em 620 pacientes já diagnosticados com lúpus eritematoso sistêmico, cujo resultado mostrou que na avaliação completa, incluindo todo o trabalho de pelo menos 2 semanas, 9% dos casos e 4% dos controles foram classificados como exposição média ou alta à sílica (odds ratio da doença = 2,9; intervalo de confiança de 95% = 1,3–6,4). Destes, 9% dos casos e 4% dos controles eram trabalhadores de indústrias ou possuíam ocupações relacionadas à sílica por pelo menos 12 meses, o que mostra uma estimativa de risco relativamente baixa para a doença. No entanto, os autores da pesquisa sugeriram estudos mais aprofundados para avaliar o potencial total de exposição ocupacional à sílica, uma vez que tais descobertas destacam as limitações do uso de grupos de códigos padronizados para definir a exposição ou selecionar trabalhos para revisão de higienistas industriais (PARKS, 2004).
O que se afirma com a elaboração desta revisão de escopo por meio dos estudos apresentados é que populações expostas ocupacional ou ambientalmente à poluentes como a sílica, urânio, poeiras (PM 10 e PM 2,5), agrotóxicos entre outros, têm maiores chances de desenvolver o lúpus eritematoso sistêmico e além dele outras doenças autoimunes, isso porque de acordo com os estudos, a exposição a esses poluentes pode levar a uma ativação inadequada do sistema imunológico, o que pode desencadear ou agravar doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico.
No presente estudo não foi avaliado o nível de evidência para cada tema da pesquisa, por ser mais apropriado para estudos desenvolvidos por revisão sistemática, e não por revisão de escopo e essa questão pode ser considerada como limitação do estudo, além disso os artigos incluídos não demonstraram com clareza o tempo de exposição, referindo apenas a longo, médio e curto prazo, fato que impossibilitou estabelecer um determinado período de exposição ambiental e/ou ocupacional.
A amplitude do presente estudo incluiu diversas áreas como saúde pública, gestão urbana e saúde ambiental sendo desenvolvidas diversas hipóteses fato que dificultou a análise dos resultados em virtude da abrangência dos fatores de risco decorrentes da exposição aos mais variados poluentes.
Políticas públicas de orientação e de prevenção possivelmente seriam eficazes para diminuir a incidência dessas exposições, no entanto, estudos mais aprofundados com foco específico no desenvolvimento do LES são necessários para compreender quais mecanismos são responsáveis por desencadear a doença e assim trata-la e preveni-la.
CONCLUSÃO
Com o presente estudo foi possível observar que na literatura há vários estudos publicados que buscam evidenciar uma associação entre a exposição à poluentes e ao surgimento de doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Evidenciou-se também que embora os estudos tenham sido conduzidos em diversas cidades do mundo, eles se concentraram principalmente em regiões de clima temperado e mais industrializadas, com a maioria localizada na América do Norte, ou seja, os resultados aqui apresentados podem variar conforme a realidade dos estudos de cada região desenvolvida.
No entanto, a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais no desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico em adultos não é demonstrada de forma clara, assim como não apresentam estatísticas já que tais estudos abordam também a questão do desenvolvimento de outras doenças autoimunes o que limitou o estabelecimento da evidência quanto ao desenvolvimento do LES, fato que comprova a necessidade de outros estudos mais aprofundados e com foco na temática.
Foi possível notar que a maioria dos artigos selecionados para este estudo avaliou os malefícios decorrentes da exposição à sílica cristalina, porém, não foi possível demonstrar que a influência da exposição a fatores ambientais e ocupacionais estão relacionados com o desenvolvimento do Lúpus Eritematoso Sistêmico em adultos.
Portanto, diante da relevância do tema proposto neste estudo, sugere-se posteriores pesquisas a respeito da exposição a outros poluentes, como urânio, chumbo, ozônio, entre outros, afim de colaborar na prevenção das patologias aqui mencionadas, bem como por medidas sanitárias e epidemiológicas na exposição excessiva aos poluentes aqui citados. Desta forma, tais estudos iriam colaborar significativamente com a compreensão e a importância sobre esta temática, bem como absorver os seus benefícios.
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[1] Mestra em Ambiente e Saúde pela UNIC-MT, Especialista Em Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Neonatal e Pediátrica pela Unyleya, Graduada em enfermagem pela UNIC-MT. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5717-7032. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1025131670049696.
[2] Doutora em Patologia- UNIC, Mestre em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo e Graduada em Odontologia pela Universidade de Cuiabá – UNIC. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9316-0382. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/7498463529439513.
[3] Especialista em Urgência e Emergência (Centro Literatus- AM), Graduação em Enfermagem. Universidade do Estado do Amazonas, UEA. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-9586-5383. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9117034634542928.
[4] Mestra em Ambiente e Saúde, Especialista em Docência Universitária pela FID e Graduada em Enfermagem pela União de Ensino Superior de Diamantino Ltda. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5367-4648. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8725605912874817.
[5] Mestre em Ambiente e Saúde – UNIC-MT, Especialista em Neuropsicologia e Graduado em Psicologia, FAIESP/UNIC. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5302-145X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3070713055232844.
[6] Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2295-5321. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9762684536444314.
[7] Orientador. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-8863-3949.
Enviado: 21 de fevereiro, 2023.
Aprovado: 02 de junho, 2023.
