ARTIGO DE REVISÃO
BARRETO, Tainá Costa [1], MARTINS, Camilla dos Santos [2], BADARÓ, Amanda Monteiro [3], NORONHA, Vladimir Reimar Augusto de Souza [4]
BARRETO, Tainá Costa. Et al. Coronectomia: opção para evitar parestesia em exodontias de terceiros molares inferiores. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 10, Vol. 04, pp. 100-118. Outubro de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/parestesia-em-exodontias
RESUMO
A coronectomia, ou também chamada de Odontectomia parcial intencional, consiste na remoção da parte coronária, deixando, propositalmente, no alvéolo suas raízes. Com intuito de diminuir os riscos de lesão ao Nervo Alveolar Inferior (NAI) e evitar assim uma possível parestesia. Partindo desse pressuposto a questão direcional desta revisão é, quando a coronectomia apresenta-se como uma manobra executável a fim de evitar complicações, como a parestesia do NAI? Para tal intuito, o objetivo desta revisão é apresentar as classificações dos terceiros molares, elucidando sobre a parestesia do NAI e, assim então, apresentar a coronectomia como uma manobra para contornar tal complicação. Para essa revisão bibliográfica da literatura, selecionamos artigos em base de dados Scielo, Pubmed, The Professional, PMC, Google acadêmico e Biblioteca virtual Newton Paiva, sem período definido, sendo o trabalho mais antigo do ano de 1926 e o mais novo do ano de 2021, idiomas português e inglês. Além disso, usamos os descritores: Terceiros molares inferiores, classificações dos terceiros molares, parestesia do nervo alveolar inferior, coronectomia, classificação de Pell-Gregory e anatomia mandibular. E através desta busca concluímos que, de acordo com estudos e resultados relatados em artigos, que a manobra indica um bom prognóstico na redução de lesão ao nervo quando comparada com as exodontias dento- alveolares convencionais. Sendo necessário um bom diálogo com o paciente, informando-o sobre os benefícios, execução da técnica e possíveis complicações. E sobretudo, o conhecimento do Cirurgião Dentista sobre a manobra, indicações e habilidade.
Palavras-chave: Parestesia do nervo alveolar inferior, Coronectomia e terceiros molares inferiores.
1. INTRODUÇÃO
Dentre os procedimentos cirúrgicos realizados em odontologia, a exodontia de terceiros molares é a que mais se destaca pelas inúmeras indicações. Sendo os últimos a se formarem e na maioria das vezes enfrentando a falta de espaço na cavidade bucal para sua erupção completa, os terceiros molares são os elementos dentários que mais tem tendência a impactação, além disso, existe interferência do segundo molar, há também uma maior densidade na estrutura óssea e em tecidos moles sobrejacentes (SOUZA JUNIOR, 2019).
Os terceiros molares mandibulares são os mais frequentemente impactados, com uma taxa de prevalência de 16% a 73% em jovens adultos (STACCHI et al., 2018). A indicação para a extração desses costumam estar associada a algumas morbidades como, reabsorção radicular do segundo molar, pericoronarite, doença cárie, cistos, neoplasias, fraturas mandibulares (SOUZA JUNIOR, 2019).
Para um planejamento cirúrgico adequado, são indispensáveis os exames de imagem, com destaque na radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada (SILVA et al., 2018). Com esse auxílio, a técnica pré-operatória torna-se mais clara, prudente e bem executada, a fim de evitar possíveis complicações pós-cirúrgicas como tumefação, hemorragias, alveolite, trismo e parestesia devido a lesão do NAI, no qual na maioria das vezes, tem proximidade considerável com o terceiro molar inferior (RODRIGUES e BAENA, 2017).
Para facilitar a identificação do grau de dificuldade na extração dos terceiros molares inferiores, criaram-se diversas classificações, essas mostraram-se satisfatórias e de grande importância para a avaliação da posição dos dentes, tanto para a determinação do seu tratamento, como também para o seu planejamento cirúrgico (TRAINA, 2004). As mais utilizadas são as de Pell e Gregory (1933) e a de George Winter (1926).
Diante as diversas complicações intra e pós cirúrgicas e os diversos graus para identificação dos terceiros molares inferiores a coronectomia é uma das alternativas efetivas nos casos cirúrgicos desses dentes. Essa técnica oferece a oportunidade de alterar o método de extração para minimizar os riscos de lesão ao nervo (RENTON et al., 2004). Trata-se de um procedimento que remove apenas parte da coronária, onde deve ser considerado quando em análise ao exame imaginológico, as raízes do terceiro molar inferior apresentarem uma linha hiperdensa na cortical óssea, com descontinuidade na área do contato, isto é, quando estiverem em íntimo contato com o NAI, ou quando existir alto risco de lesão do nervo, por exemplo, quando for executada certa pressão para extração no ato cirúrgico (POGREL; KAHNBERG; ANDERSON, 2016).
Partindo desse pressuposto a questão direcional desta revisão é, quando a coronectomia apresenta-se como uma manobra executável a fim de evitar complicações, como a parestesia do NAI? Para tal intuito, o objetivo desta revisão é apresentar as classificações dos terceiros molares, elucidando sobre a parestesia do NAI e, assim então, apresentar a coronectomia como uma manobra para contornar tal complicação. Para essa revisão bibliográfica da literatura, selecionamos artigos em base de dados Scielo, Pubmed, The Professional, PMC, Google acadêmico e Biblioteca virtual Newton Paiva, sem período definido, sendo o trabalho mais antigo do ano de 1926 e o mais novo do ano de 2021, idiomas português e inglês.
2. REVISÃO DA LITERATURA
A extração atraumática de um dente é um procedimento que demanda delicadeza, conhecimento teórico, e também quanto a destreza e habilidade do cirurgião dentista (HUPP; ELLIS; TICKET, 2019). Um dente incluso é aquele que se apresenta em processo de erupção ou então impactado. Já o termo dente impactado refere-se quando existe alguma barreira física, tecido duro (ósseo) ou de tecido mole (subgengival), impedindo sua completa erupção na cavidade bucal (BERRIEL, 2017).
Os terceiros molares são os dentes com maior frequência de impactação, seguidos pelos caninos maxilares e os pré-molares mandibulares (HUPP; ELLIS; TICKET, 2019). Consequentemente, a extração dos terceiros molares é o procedimento mais comum quando se trata de cirurgias orais (CAMARGO et al., 2015). Uma boa avaliação clínica, juntamente com exames complementares são essenciais para um correto diagnóstico, conhecimento de manobras cirúrgicas, tratamento e preservação da saúde bucal pós-operatória do paciente. (FISCHBORN, 2017).
2.1 INDICAÇÕES PARA A EXODONTIA
Segundo Normando (2015), existem diversas indicações para a exodontia dos terceiros molares, essas geralmente estão associadas a prevenção de possíveis complicações. Dentre essas indicações estão a pericoronarite, a cárie na distal do segundo molar, sendo ambos, normalmente relacionada a dificuldade de higienização adequada da área (HUPP; ELLIS; TICKET, 2019), a reabsorção radicular externa do segundo molar inferior (OENNING et al., 2014), em casos de confecção de próteses, quando o terceiro molar está localizado em área edêntula (PEREIRA, 2017) e embora raros na presença de cistos e tumores relacionados aos mesmos. (STEED, 2014).
2.2 CONTRAINDICAÇÕES DA EXODONTIA
A extração dos terceiros molares é um procedimento eficiente, mas para uma correta indicação, o Cirurgião-Dentista precisa ter conhecimento das variáveis que envolvem esse tipo de tratamento. São inúmeras as indicações para a remoção dos elementos, mas deve-se considerar as contraindicações que geralmente envolvem a idade avançada do paciente, estado de saúde e dentes hígidos em função. Além disso, pode-se destacar o risco de complicações pós-operatórias, como: defeitos periodontais em dentes adjacentes, parestesias e trismo (SOUZA et al., 2021).
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
As radiografias panorâmicas são as mais utilizadas pela facilidade da técnica, a quantidade de radiação ser menor e por proporcionar um desconforto menor ao paciente. Faz-se necessária para um planejamento cirúrgico correto e preciso (FARRET, et al., 2008).
A Tomografia Computadorizada ou Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico possibilita uma melhor visualização das relações anatômicas tridimensionais e as estruturas adjacentes e tecidos circundantes (NAKAMORI et al., 2014).
Ela também possibilita a visualização dos diferentes cortes tomográficos: axial, coronal, sagital, trans axial e oblíquo, em três dimensões, superando a limitação do exame bidimensional (SCARFE et al., 2008)
É um método confiável na localização do canal mandibular (CM) e superior a imagens panorâmicas na previsão neurovascular da exposição do feixe durante a extração de terceiros molares inferiores, permite a visualização da região aplicável (raízes) com pouca ou nenhuma sobreposição e possibilita a obtenção de medidas mais precisas da quantidade óssea e avaliação da qualidade óssea (SUOMALAINEN et al., 2013).
Sinais imagiológicos como escurecimento apical da raiz onde se cruza com o CM, desvio ou formato de gancho das raízes, desvio ou curvatura do CM são indicativos para o cirurgião dentista de proximidade das raízes com o nervo e de uma maior probabilidade de ter como como sequela a lesão ao mesmo durante a exodontia (LEUNG et al., 2009).
2.4 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A EXODONTIA
O risco e a incidência de complicações pós-operatórias devem ser considerados e explicados aos pacientes, esses também devem assinar um termo de consentimento antes da realização do procedimento para assegurar que está ciente dos possíveis riscos relacionados à cirurgia (PRADO, 2016). Para contornar as complicações relacionadas é necessário a realização de um planejamento cirúrgico bem detalhado, baseado nos exames clínicos e imaginológicos, além de uma habilidade prática e precisa do cirurgião, e conhecimento da anatomia (ANDRADE et al., 2012)
Após a exodontia espera-se que aconteça a dor, edema, um leve desconforto durante os primeiros dias pós cirúrgico (CAMBAUVA; ZOTARELLI FILHO; BENETI, 2018). Dentre as possíveis complicações pós-cirúrgicas estão a hemorragia (SUSARLA et al., 2003), alveolite (PORTELA et al., 2014), fratura mandibular, imediatamente ou após a cirurgia, (JOSHI; GOEL e THORAT, 2016). E outra complicação relacionada é a lesão ao nervo, no caso, a alveolar inferior (BOTELHO et al., 2020).
O NAI é o maior ramo da divisão mandibular, esse localiza-se lateralmente em relação ao nervo lingual, e inerva todos os dentes inferiores, mucosa alveolar vestibular e dois terços da língua (SGROTT; MOREIRA, 2013).
Dentre as complicações pós-cirúrgicas da exodontia dos terceiros molares mandibulares, destaca-se a este trabalho a lesão ao NAI levando à parestesia, definida como uma condição localizada de insensibilização da região inervada pelo nervo em questão (NETO et al., 2017).
Frequentemente os pacientes quando apresentam parestesia do NAI relatam formigamento, dormência, ardor, sensação de “coceira” na região da língua, gengiva e lábio do lado afetado (HUPP; ELLIS; TICKET, 2019).
Dentre os diversos fatores que ocasionam a parestesia, podemos destacar a proximidade do dente com o nervo (SANTOS, 2021). Pogrel (2002) afirma que a causa mais comum para a lesão do nervo é a cirurgia dentoalveolar dos terceiros molares inferiores.
Sendo a origem dessa lesão, geralmente, relacionada a de traumas mecânicos por excesso de força aplicada, a má visualização do campo operatório ou mau uso dos instrumentais trans cirúrgicos (BEZERRA et al., 2021).
Um estudo feito por Blondeau e Daniel (2003) mostrou que a quantidade de casos de parestesia do NAI totalizou 1,1%, sendo um total de 6 casos. E desses 0,5% – 3 casos foram permanentes. Os casos estavam relacionados a fatores de risco quanto ao sexo feminino, a idade superior de 24 anos e ao grau de impactação de Pell e Gregory IC ou IIC. “A lesão do NAI, associada à exodontia de terceiros molares inferiores impactados, é uma complicação rara e severa” (BOTELHO et al., 2020).
2.5 CLASSIFICAÇÕES DOS TERCEIROS MOLARES
As classificações para terceiros molares inferiores mais usadas são as de Pell e Gregory (1933) e a de George Winter (1926).
Segundo Pell e Gregory para essa classificação deve-se analisar a relação do dente com o ramo anterior da mandíbula, tendo três possibilidades. Na classe 1, o diâmetro mesiodistal da coroa está completamente anterior à borda anterior do ramo da mandíbula. Caso o dente esteja na angulação vertical, as chances de ele irromper em posição normal são favoráveis, desde que a formação da raiz esteja incompleta. Já na classe 2, o dente está mais a distal e metade da sua coroa está coberta pelo ramo, assim ele não consegue irromper completamente livre do osso. Por fim, na relação de classe 3, o dente se localiza completamente dentro do ramo mandibular. Dessa forma, torna-se mais difícil sua acessibilidade (HUPP et al., 2015, p. 176 – 177). Além dessa classificação, Pell e Gregory desenvolveram outro sistema, o A, B e C, que mede o grau de dificuldade da extração a partir da espessura do osso que reveste o dente no qual a dificuldade aumenta à medida que cresce a profundidade de impactação do elemento. Quanto menor a acessibilidade ao dente, maior será a dificuldade em seccionar e fazer um ponto de apoio. A impactação classe A é aquela em que a superfície oclusal do dente impactado está no nível ou próximo ao nível do plano oclusal do segundo molar. Em impactação classe B, o terceiro molar está com a superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar. Já a impactação classe C, a superfície oclusal do terceiro molar está abaixo da linha cervical do segundo molar (HUPP et al., 2015, p. 177).
Figura 1: Classificação da posição dos terceiros molares segundo Pell e Gregory
Winter em 1926 comparou o longo eixo do terceiro molar em relação ao longo eixo do segundo molar, que pode-se encontrar em: vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, paranormal ou invertida e ainda linguoversão ou vestibuloversão. (WINTER, 1926)
Figura 2: classificação da posição dos terceiros molares segundo Winter
Visando aumentar a precisão da dificuldade operatória, Pederson (1988) propôs uma modificação da escala de Pell e Gregory que incluía um terceiro fator, a angulação do molar (mesio-angular, horizontal, vertical ou disto-angular). A escala de Pederson é projetada a partir de avaliações de radiografias panorâmicas. Porém, Pederson não considerou fatores relevantes, como densidade óssea, flexibilidade da bochecha e abertura bucal. (RENTON; SMEETON; MCGURK, 2001).
Para definir sua escala, Pederson observou a posição, profundidade e relação com o ramo mandibular para o molar impactado, além de definir uma pontuação final da cirurgia como um todo. Categorizou como pontos da seguinte forma:
Tabela 1: Índice de Pederson
Pontuação final de Pederson:
1-4 como ‘Fácil’; 5-6 como ‘Moderado’; 7-10 como ‘Difícil’ (JANJUA et al., 2013).
A escala de Pederson é usada na previsão de dificuldades pré-operatória, por outro lado, a escala de Parant modificada foi implementada para prever as dificuldades pós-operatórias, definida como fácil [I ou II] ou difícil [III ou IV]). (RENTON; SMEETON; MCGURK., 2001).
Fácil I: extração apenas com fórceps; Fácil II: necessidade de ostectomia; Difícil III: ostectomia e odontossecção; Difícil IV: extrações complexas. (GARIA et al., 1997).
Segundo Hupp, 2015, alguns fatores que tornam a cirurgia de impactação menos difícil:
Tabela 2: Fatores que tornam a cirurgia com impactação menos difícil
No mesmo estudo, Hupp também definiu os fatores que tornam a cirurgia de impactação mais difícil:
Tabela 3: Fatores que tornam a cirurgia de impactação mais difícil:
2.6 CORONECTOMIA
A técnica da coronectomia ou Odontectomia parcial intencional, foi citada pela primeira vez por Ecuyer e Debien em 1984 desde então começaram a desenvolver a técnica, produzir artigos e estudos sobre a mesma (RODRIGUES et al., 2020).
Essa consiste na remoção da parte coronária, deixando suas raízes no alvéolo propositadamente, com intuito de diminuir os riscos de lesão ao NAI e evitar assim uma possível parestesia (MASCARENHAS et al., 2020). Contando que a parte radicular relacionada diretamente com o NAI não seja importunada (POGREL; LEE; MUFF, 2004).
A implantação dessa técnica no procedimento cirúrgico é melhor utilizada em impactações verticais, mesioangulados ou distoangulares, onde a própria secção coronária não compromete o nervo (POGREL, 2007).
Para que isso ocorra é necessário remover uma quantidade generosa da raiz logo abaixo da crista óssea lingual e vestibular com a finalidade de que aconteça regeneração óssea sobre as raízes retidas como parte natural do processo de cicatrização (POGREL, 2007).
Segundo Gleeson et al. (2012, p. 740) O sucesso da coronectomia depende do fragmento retido da raiz ter tecido pulpar vital, não inflamado e osso circundante normal. Deve-se também levar em consideração o estado de saúde do paciente, por exemplo pacientes comprometidos como imunodeprimidos, diabéticos ou sob tratamento radioterápico devem ser evitados pelo alto potencial de infecção e por apresentarem nessas condições o processo de cicatrização herdado (SANTOS, 2021).
A infecção pós-operatória na extração de terceiros molares varia entre 0,9% a 4,7% (CHIAPASCO; CICCO; MARRONE, 1993). A taxa semelhante se repete em casos de pós-operatório em cirurgias que foi necessária realização de coronectomia, varia de 0,98% (HATANO et al., 2009) à 5,2% (RENTON et al., 2005).
Deve-se analisar a causa da infecção, caso seja o fragmento de raiz ainda retido no osso mandibular, é necessário removê-lo. Após a cirurgia, a raiz pode migrar, o que possivelmente diminui o risco de lesão ao nervo, uma tomografia computadorizada precisa ser feita para provável planejamento cirúrgico (PATEL, et al., 2013).
No estudo de Hatano et al. (2009), 4% de 102 pacientes do grupo de coronectomia, apresentaram infecção pós-operatória e foram submetidos a uma reextração do resto radicular sem nenhum dano ao NAI.
2.7 TÉCNICA DA CORONECTOMIA
O emprego dessa técnica inicia-se após uma criteriosa avaliação imagiológica. Comumente utiliza a radiografia panorâmica para planejar e diagnosticar o procedimento cirúrgico. Porém a Tomografia de feixe cônico tem mostrado maior eficiência, pois possibilita uma melhor visualização da relação anatômica entre raiz e CM. (MASCARENHAS et al., 2020).
De acordo com Pogrel (2007) a técnica é realizada seguindo as seguintes etapas:
- Pacientes recebem antibióticos profiláticos apropriados antes da cirurgia.
- Realiza uma incisão vertical anterior na distal do segundo molar inferior e um retalho mucoperiosteal convencional com incisão de alívio distal, que estende alguns milímetros ao longo da crista oblíqua externa, esse é então elevado e retido com um afastador de Minnesota, instrumental que permite mínima lesão na mucosa e guia na angulação da broca.
- Após essa incisão um retalho lingual é realizado, levantado com um afastador apropriado para proteger o nervo lingual. O autor cita o afastador de Walter 12.
- Com uma broca de numeração 701, secciona totalmente porção coronária, abaixo da junção cemento-esmalte até uma profundidade relativa a três quartos do dente, no ângulo de 45° para que a porção coronária possa ser retirada com um fórceps. Isso minimiza a possibilidade de mobilização das raízes. O afastador lingual é essencial durante esta etapa porque a lâmina lingual do osso pode ser perfurada indevidamente e caso contrário, o nervo lingual estaria em risco.
- Após a remoção da coroa com uma broca fissura executa uma redução dos fragmentos radiculares para que esses fiquem 3mm abaixo da crista da placa lingual e vestibular tanto em dimensão vestíbulo-lingual quanto mésio-distal.
- Após irrigação abundante com solução salina e certificação de que não existe fragmentos sobre a superfície radicular mantida, deve ser realizado uma liberação periosteal para que um retalho bucal possa ser avançado e assim obter um fechamento primário satisfatório e eficiente para estancar o alvéolo juntamente com uma ou mais suturas de colchão verticais.
- Para fim de registros, realiza uma radiografia pós-operatória para certificar a posição e tamanho dos fragmentos radiculares retidos. Esse acompanhamento deve ser feito futuramente para verificar se houve sucesso na execução da manobra cirúrgica e que os fragmentos não tenham desenvolvido alguma condição prejudicial.
Figura 3: Representação esquemática da técnica de coronectomia
3. DISCUSSÃO
Parestesia é uma das condições que o paciente está sujeito em exodontias, embora seja rara a lesão do NAI por exodontias de terceiros molares inferiores, a lesão normalmente é grave como afirma Cervera Espert et al. (2016), por isso essa não deve ser ignorada, ou o cirurgião-dentista ser inadimplente por ser um procedimento corriqueiro clinicamente. Um bom exame clínico é indispensável, juntamente com uma boa compreensão dos exames imagiológicos, para definir sua conduta cirúrgica (POGREL, 2006).
A radiografia panorâmica é o método de avaliação imagiológica, pré-operatória mais corriqueira e padrão no dia a dia clínico do Cirurgião Dentista, como critério de visualização da relação das estruturas anatômicas e da posição do terceiro molar indicado à exodontia. Porém esse exame oferece apenas uma visualização bidimensional (SANTOS, 2021). Com o advento da tecnologia a Tomografia computadorizada de feixe cônico vem ganhando espaço na rotina clínica odontológica (POGREL, 2006), uma vez que esse exame permite visualização tridimensional das estruturas e a relação direta do NAI com as raízes dos terceiros molares. Sendo assim mais preciso para determinação diagnóstica e direção de conduta cirúrgica (LEÃO; PEREIRA-VICTOR, 2020).
A técnica cirúrgica da coronectomia consiste numa alternativa para casos em que as raízes dos terceiros molares inferiores tenham íntimo contato com o NAI (MASCARENHAS et al., 2020). A técnica baseia-se na remoção da parte coronária do dente, e singela parte radicular abaixo da cervical, com a intenção de que a parte apical das raízes não sejam importunadas e não lesem o nervo (POGREL, 2006).
Porém para o emprego dessa técnica deve ser levada em conta diversos aspectos, como o dente ser incluso ou impactado, possuir polpa vital, não apresentar cárie, lesão periapical, cistos ou tumores. Também deve evitar pacientes imunossuprimidos, com osteotomia ou que passaram anteriormente ou que estão em tratamento radioterápico (GLEESON et al., 2012).
Após o procedimento da coronectomia pode ocorrer a migração do remanescente radicular (BOTELHO et al., 2020), de acordo com Kang et al. (2019) normalmente deve ser acompanhado, por exames imaginológicos, essa migração inicialmente de 6 em 6 meses, onde ela é mais rápida, e depois uma vez por ano, onde esses remanescentes se movimentam mais lentamente. Com o objetivo de certificar que esses remanescentes não migrem em sentido ao nervo, ocasionando injúrias ao mesmo ou em sentido coronal, podendo erupcionar na cavidade oral.
Anteriormente ao início do procedimento o paciente já deve ser informado sobre essa possível migração (MASCARENHAS et al., 2020). Gleeson et al. (2012) afirma que a migração desses remanescentes em sentido ao nervo é rara, e que caso ocorra a movimentação da raiz seccionada em sentido coronal é necessário um segundo tempo operatório, para que essa seja removida. Porém se isso ocorrer o autor entende que a cirurgia teve seu objetivo principal alcançado, que é evitar o dano ao NAI.
4. CONCLUSÃO
A coronectomia, respondendo à questão norteadora, é uma manobra cirúrgica alternativa quando há suspeita ou a visualização de comunicação do NAI com as raízes dos terceiros molares inferiores. Sendo que essa se mostrou, de acordo com estudos, levar a um bom prognóstico na redução de lesão ao nervo quando comparada com as exodontias dento alveolares convencionais. Contudo deve ser explicado ao paciente como é a execução da técnica, seus benefícios e possíveis complicações, além de que o cirurgião-dentista também deve compreender a indicação da mesma, e possuir habilidade para que ela seja bem executada.
REFERÊNCIAS
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[1] Graduanda em Odontologia. ORCID: 0000-0002-9958-7176.
[2] Graduanda do curso de odontologia. ORCID: 0000-0003-3793-781X.
[3] Graduanda do curso de odontologia. ORCID: 0000-0002-7306-7105.
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Enviado: Junho, 2022.
Aprovado: Outubro, 2022.
