ARTIGO ORIGINAL
SOUZA, Jéssica Maria Azevedo [1]
SOUZA, Jéssica Maria Azevedo. Terapia nutricional no paciente grave com Covid-19. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 05, Vol. 01, pp. 120-130. Maio de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/nutricao/paciente-grave
RESUMO
Introdução: A Covid-19 é um vírus que atingiu vários países, infectando muitas pessoas, no qual elas podem ser assintomáticas ou apresentarem sintomas leves, podendo evoluir em pacientes do grupo de risco, tornando-se um paciente grave de UTI, onde é se faz necessário cuidados e acompanhamentos em relação a terapia nutricional do paciente. Objetivo: Evidenciar a importância da Terapia Nutricional nos pacientes graves com Covid-19. Método: Trata-se de uma revisão de literatura. Pesquisa de vários artigos científicos que evidenciam a importância do início da Terapia Nutricional no paciente grave com Covid-19. Resultados: A terapia nutricional no paciente grave, após ser avaliado pelo profissional responsável e identificado qual método deverá ser utilizado, dando prioridade na nutrição enteral (NE), traz maiores benefícios em seu início precoce, leva a menor mortalidade e incidência de infecções, desnutrição e diminuição do tempo de internamento hospitalar, refletindo na diminuição das comorbidades dos pacientes. Conclusão: Concluiu-se que, de acordo com as revisões de literatura, é preciso cada vez mais estudos e atualizações na importância do início da terapia nutricional em pacientes graves com Covid-19.
Palavras-Chave: Covid-19, Terapia Nutricional, Pacientes Graves.
1. INTRODUÇÃO
De acordo com as informações do Ministério da Saúde o Coronavírus é uma grande família de vírus comuns, que variam nas mais variadas espécies de animais como morcegos, gatos, gado e camelos (BRASIL, 2020). Em 2019, a Organização Mundial de Saúde (OMS) identificou vários casos de pneumonia na China, de acordo com pesquisas verificaram que se tratava de uma cepa do tipo Coronavírus, que ainda não tinha sido identificada em humanos (OMS, 2021).
As autoridades chinesas em janeiro de 2020, encontraram um novo tipo de Coronavírus, verificando que ao todo são 7 tipos de Coronavírus humanos (HcoVs) identificando que um deles é SARS-CoV-2( o vírus que causa a síndrome respiratória aguda grave), onde foi nomeado em fevereiro de 2020 de 2019-n-CoV sendo responsável pela causa da doença da Covid-19 (FIOCRUZ, 2020).
O vírus começou a ser propagado na China, porém se espalhou para outros países, chegando em fevereiro no Brasil, ocasionando os sinais clínicos mais comuns como se fosse de um resfriado: tosse, febre, coriza e dor de garganta. Os autores Feitosa et al. (2020) relatam que algumas pessoas contrai o vírus de forma assintomática, porém em outras há o aparecimento dos sintomas comuns exemplificado anteriormente podendo evoluir principalmente em paciente com casos de grupos de risco diabéticos, hipertensos, obesos, cardíacos e doentes respiratórios como os asmáticos por exemplo.
Recentemente verificaram que podem aparecer outros sintomas, segundo os autores Greenhalgh et al. (2020) afirmam que além dos sintomas comuns de resfriado podem aparecer sintomas como diarreia, náuseas, vômitos, fadiga, dispneia e qualquer outra comorbidade.
De acordo com Nunes et al. (2011) essas doenças crônicas que causam comorbidades no Covid-19, se apresentam quando um paciente durante a sua avaliação e evolução, sofrem de alguma doença de base predispondo um agravamento na evolução da doença.
O estado nutricional do paciente é muito importante para o enfrentamento desse vírus, pois conforme os sintomas da doença e a sua evolução, juntamente com a comorbidade instalada no paciente pode ocasionar uma deficiência nutricional.
A nutricionista e docente da UFRN Karine Evangelista⁷ afirma que diante da velocidade da propagação do vírus, e com aumento do número de casos, é preciso ter uma triagem nutricional verificando o caso específico do paciente e de acordo com a triagem, é preciso entrar de forma imediata com uma terapia nutricional para que possa estabilizar a evolução da doença. (LIMA, 2020).
O paciente depois que teve aumento da evolução na doença, em casos de intubação e ventilação respiratória, a intervenção da terapia nutricional é importante pois a alimentação tem um papel fundamental na imunidade do paciente, evidenciando a importância dos nutrientes específicos no contexto da recuperação e diminuição das comorbidades do paciente.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 A IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL
No Brasil a demonstração da elevada prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados, foi confirmado no Brasil através do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar. Essa inadequação nutricional demonstra, que a inanição primária e secundária pode ocorrer uma sequência de alterações que vão desde a perda de peso até a morte, os graus similares de desnutrição podem ser causados por uma série de diferentes processos de morbidades e o desenvolvimento de técnicas eficazes de repleção nutricional. (BRASIL, 2020).
Segundo Correia et al. (1998) os pacientes que se encontram hospitalizados com estado nutricional depauperado apresentam risco elevado de desenvolvimento de complicações e mortalidade, representando altos custos para instituição e para a sociedade. Principalmente quando o período de permanência hospitalar for mais que 10 dias, elevando agravamento da desnutrição e cria um ciclo vicioso com prejuízo ao paciente.
Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), recomenda-se que todos os indivíduos admitidos na unidade hospitalar devem ser submetidos à triagem nutricional, para identificar se há risco nutricional. Caso seja identificado, deverá ser feita avaliação nutricional de forma mais detalhada, implementando medidas a serem tomadas para o monitoramento, organização e implementação da terapia nutricional. (BARAZZONI et al., 2020)
As diretrizes publicadas pela ESPEN para triagem do risco nutricional, são recomendações para indivíduos adultos que contemplam o instrumento Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), para indivíduos em unidades de internação Nutritional Risk Screening (NRS-2002) e indivíduos idosos é recomendado a Mini avaliação Nutricional (MAN). (SINGER et al., 2019).
A terapia nutricional deve ser iniciada em todos os pacientes que permaneçam em UTI por mais de 48h, segundo Singer et al. (2016) a dieta enteral deverá ser iniciada quando a via oral não for possibilitada, sendo recomendada o início da dieta dentro de 24h a 48h defendendo a preconização do uso da nutrição enteral sob a nutrição parenteral em pacientes críticos que necessitam da terapia nutricional.
Conforme as definições de nutrição enteral, uma das mais abrangentes foi proposta pelo regulamento técnico para Terapia Nutricional Enteral (TNE), a resolução RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da Saúde 6 de julho de 2000¹³, definiu que NE é alimentação com fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, sendo utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral de pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (BRASIL, 2000).
O uso da terapia nutricional parenteral total (NPT) é optado quando na maioria das vezes da impossibilidade da utilização do trato gastrintestinal (TGI), no qual o início da TNP exclusiva está cada vez mais relacionado ao risco nutricional e o déficit nutricional ou o grau de hipermetabolismo, iniciando a indicação de forma precoce. De acordo com Auad et al. (2010) o uso indicado dessa terapia é utilizado ou quando o trato gastrintestinal esteja impossibilitado, sintomas de intolerância da terapia nutricional enteral, desnutrição grave, pacientes queimados que não conseguem tolerar a NE e casos oncológicos no qual a NE não foi suficiente para o recebimento da nutrição total pela via oral e ou enteral. O uso desta terapia tem altos custos para o ambiente hospitalar e por isso muitos profissionais optam sempre pela NO ou NE.
Segundo Cuppari (2019) a escolha e o cuidado adequado com a via de acesso venoso são fundamentais para amenizar os eventos adversos e garantir o sucesso da terapia NP. O tipo e o local de acesso têm relação direta com o volume, composição e a concentração da solução utilizada e além do tempo previsto para a terapia.
A necessidade nutricional quando não é atingida com o uso da nutrição enteral (NE), a suplementação com nutrição parenteral (NP) é uma opção. De acordo com Ferreira (2007) a associação da NE e NP tem sido analisada em duas vertentes, quando a NE e NP são iniciadas simultaneamente e a NP é interrompida quando o paciente tolera totalmente a NE ou a NP é introduzida apenas por alguns dias de NE, quando confirmado a intolerância à NE.
Portanto a terapia nutricional tem grande importância no tratamento nutricional dos pacientes graves, a via oral sempre será a primeira opção para indicação ao paciente, de acordo com a sua impossibilidade de ingestão pela via oral é sugerido a nutrição enteral com as opções de colocação das sondas nasogástricas ou nasoentéricas, e por última opção é sugerida a nutrição parenteral, quando o paciente tem desnutrição grave, a obstrução do trato digestório gastrintestinal ou outras complicações advinda da NE.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 MANEJO NUTRICIONAL NA UTI
De acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral, é importante levar em consideração os protocolos para orientar o gerenciamento e proteção tanto relacionado ao profissional quanto aos cuidados com pacientes com SARV-CoV2. No momento do manejo da nutrição, é preciso ter feito avaliação nutricional do paciente e iniciar a nutrição enteral (EN) precoce no prazo dentro de 24-36 horas após admissão na UTI ou dentro de 12 horas após a intubação e colocação em ventilação mecânica. (STEPHEN et al., 2016).
As diretrizes da ESPEN, ASPEN e SCCM mostram que através de pesquisas com ensaios randomizados clínicos, demonstrando que o fornecimento de NE precoce para pacientes intervencionistas melhorou a mortalidade e reduziu infecções em comparação com os casos no qual essa terapia foi adiada ou suspensa. (SINGER et al., 2019).
Os autores Barazzoni et al. (2020) relataram que pacientes com ventilação mecânica entubados devem iniciar a nutrição enteral através da sonda nasogástrica, no qual a alimentação pós pilórica deverá ser realizada em pacientes com intolerância gástrica após o tratamento procinético ou em pacientes com alto risco de aspiração. Em casos de pacientes com instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, hipercapnia, acidose grave, níveis de lactato alto ou recebimento de agentes vasopressores é recomendado a suspensão imediata da TNE, pois requer suporte vasopressor em altas doses ou crescentes.
O suporte nutricional segundo o prognóstico da Braspen (2018) é recomendado o aumento da oferta proteica especialmente em pacientes instáveis, indicando o aporte energético entre 25 a 30 kcal/kg/dia para pacientes estáveis, e na fase aguda iniciar o aporte energético de 15 a 20 kcal/kg/dia progredindo para 25 kcal/kg/dia após o 4º dia de dieta. Já a oferta de proteínas deve ser de 1,2 a 2,0 g/kg/dia e na fase aguda iniciar com 0,8g/kg/dia nos primeiros dias, a partir do 3º ao 5º dia >1,2g / kg/ dia e após o 5º dia aumentar para 1,5 a 2,0 g/ kg/ dia mesmo em casos de disfunção renal.
3.3 NUTRIÇÃO PARA O PACIENTE EM POSIÇÃO PRONA
A síndrome do desconforto respiratório aguda pode ocasionar uma insuficiência respiratória, Fuente et al. (2016) relataram que estudos retrospectivos e pequenos prospectivos que durante o processo de posicionamento prono a avaliação da NE deverá ser acompanhada, pois complicações pulmonares ou gastrintestinais podem ocorrer, mesmo sendo pouco provável, nestes casos deverá ser utilizado a via pós-pilórica.
3.2 IMUNONUTRIÇÃO
De acordo com Waitzberg et al. (2001), exemplificaram que os avanços terapêuticos para o tratamento do paciente crítico, infecção, sepse e falência múltiplos órgãos ocasionam a maior parte de causas de morte associada a imunodepressão. A nutrição e a imunidade com o uso de nutrientes específicos, tem o poder de restaurar e manter a resposta imune com mais frequência auxiliando tanto nos nutrientes isolados como nas formulações.
Segundo Chan et al. (1999) afirmaram que o estado crítico é associado na formação de radicais livres de oxigênio e redução da capacidade antioxidante ocasionando o estresse oxidativo. Acreditando que o suprimento exógeno de determinadas vitaminas e elementos traços podem auxiliar no balanceamento de níveis oxidantes e antioxidantes do paciente crítico.
A Sociedade Canadense de Cuidados no Paciente Crítico afirma que o uso de arginina em dietas suplementadas e outros nutrientes em pacientes críticos, não é recomendado, porém a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral²⁵ recomenda o uso de imunonutrientes em fórmulas enterais submetidos à cirurgias eletivas, traumas, queimados, câncer de cabeça e pescoço e com ventilação mecânica e portadores de sepse de leve a moderada (APACHE<15), os benefícios clínicos das dietas imunomoduladoras são elevadas quando se atinge pelo menos de 50 a 65% das metas nutricionais. (HEYLAND et al., 2003).
A importância na terapia nutricional nos pacientes graves com covid, é fundamental no tratamento dos casos em UTI pois auxilia no processo imunológico e inflamatório desses casos, podendo controlar as morbidades , casos de desnutrição e controle da evolução do vírus que estão ocorrendo com frequência em leitos de UTI.
4. CONCLUSÃO
De acordo com a pandemia em que o mundo se encontra, a Covid-19 se alastrou de forma rápida e intensa atingindo a saúde da população mundial, especialistas de várias áreas da saúde tiveram que cada vez mais se atualizarem e encontrarem possíveis respostas para soluções imediatas contra o avanço do vírus.
De acordo com especialistas e pesquisadores em saúde, é preciso cada vez mais atualizações, principalmente na nutrição do paciente crítico pois o vírus modifica o estado do paciente de forma rápida, sendo preciso de um suporte nutricional de acordo com estado crítico ou não do paciente, ocorrendo constantemente avaliações e estudos para decidir qual o melhor método para atingir as necessidades nutricionais do paciente.
Verificamos que na nutrição, a importância da terapia nutricional no paciente crítico com Covid-19 é uma forma de evitar o avanço do vírus e outras comorbidades que podem ocorrer em decorrência do estado crítico do paciente, contribuindo para salvar vidas dos pacientes em estado de saúde delicado.
REFERÊNCIAS
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[1] Graduada em Nutrição e Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral.
Enviado: Abril, 2021.
Aprovado: Maio, 2021.
