ARTIGO ORIGINAL
MOREIRA, Letícia Martin Guedes [1], MANZOTTI, Gabriela Regina [2], LEAL, Leonardo Martins [3]
MOREIRA, Letícia Martin Guedes. MANZOTTI, Gabriela Regina. LEAL, Leonardo Martins. Atrofia óssea após osteossíntese de rádio e ulna bilateral e dinamização de placa bloqueada em cão: relato de caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 11, Vol. 06, pp. 21-37. Novembro de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/veterinaria/atrofia-ossea
RESUMO
A atrofia óssea por desuso resulta de um longo período de não utilização e imobilidade de um membro, ou da diminuição de sua atividade ou função. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma cadela Pinscher de cinco anos de idade que apresentou atrofia bilateral de rádio e ulna após ser submetido a uma osteossíntese, na qual o animal permaneceu com a placa bloqueada, resultando em imobilidade do membro, causando a atrofia. Na osteossíntese do membro direito, o método abordado para tentativa de correção e salvamento do membro foi o fixador esquelético externo tipo I, com aplicação de enxerto ósseo e medula óssea. Foram realizados acompanhamentos radiográficos e exames clínicos, sendo observadas complicações e evolução para não formação de calo ósseo devido à má vascularização. Foi indicada nova cirurgia para retirada do fixador esquelético externo e a realização de nova tentativa após cicatrização. O animal apresentou uma piora significativa do quadro, culminando com a amputação do membro, porém o tutor optou pela não realização do procedimento. O membro esquerdo foi tratado por dinamização com dois procedimentos cirúrgicos: a retirada de três parafusos na primeira cirurgia e a retirada dos remanescentes na segunda, permanecendo somente com a placa bloqueada, sendo observada melhora significativa desses ossos. Pode-se concluir que a retirada dos parafusos por dinamização foi eficiente para a melhora do quadro e salvamento desse membro.
Palavras-chave: Atrofia óssea, Fixador esquelético externo, Não formação de calo ósseo, Rádio e ulna.
INTRODUÇÃO
A atrofia por desuso do osso, músculo ou tecidos adjacentes têm como causas a imobilização, a não utilização e a diminuição da atividade do membro. É relatado que o mecanismo causador está relacionado com a redução da nutrição e da atividade metabólica regional (ALLISON; BROOKS, 1922). Ograu de atrofia de um osso é diretamente proporcional ao grau da sua não utilização. A atrofia óssea é a tentativa de adaptação fisiológica ou patológica do osso de se manter de acordo com as exigências funcionais (EDGERTON, 2002; FERREIRA, 2004).
Placas para fixação são muito utilizadas em casos de fraturas ósseas. A não retiradadaplaca de fixação, após a consolidação óssea, pode gerar o enfraquecimento dos ossos, especialmente em animais de pequeno porte. Essa fixação pela placa acaba alterando a carga do osso, no qual perde a sua funcionalidade, ocasionando a diminuição da carga no osso, levando ao atrofiamento e possível refratura do membro. É recomendado minimizar o tempo de uso da placa de fixação, a utilização por um longo período tem efeito prejudicial para o osso (STROMBERG; DALÉN, 1976).
O rádio e a ulna são formados pelos ossos do antebraço, localizado entre o cotovelo e o punho. O rádio tem um formato cilíndrico, achatado craniocauldamente, com um formato maior e mais resistente que a ulna. A ulna tem um formato triangular, se encontra caudalmente e lateralmente ao rádio (MARTINS, 2021).
A fixação com placa geralmente proporciona bons resultados no tratamento de fraturas de rádio e ulna. O método é recomendado, sobretudo para cães maduros com fraturas transversas sobrepostas, oblíquas ou cominutivas. É também recomendado como tratamento primário em raças de cães toy e miniaturas (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
O uso de fixador externo é uma maneira adequada de se tratar fraturas de rádio e ulna, em particular fraturas expostas e cominutivas. O fixador unilateral (tipo 1) é usado com mais frequência, sendo aplicado à superfície medial, craniomedial ou craniolateral do rádio. Pode ser aplicado após redução fechada ou aberta. A técnica de fixação esquelética externa pode apresentar alguns riscos, como: infecção dos implantes, afrouxamento e quebra dos pinos, podendo levar a não união-óssea (RAHAL et al., 2005; DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
O processo de dinamização consiste no controle de força da ação mecânica. O método de dinamização é vantajoso por conceder o aumento de carga axial durante o suporte do peso, no mesmo momento consegue controlar as forças de rotação e flexão. Esse processo de dinamização acelera a formação do calo ósseo, proporcionando resistência mecânica ao foco de fratura. Sua retirada de forma progressiva serve como apoio para o osso evitando uma refratura (GEORGIADIS et al., 1990; EGGER et al., 1993; ARON et al., 1995; WU, 1997; JOHNSON et al., 1998; LARSSON et al., 2001).
Pela escassez de estudos sobre atrofia óssea disponível na literatura veterinária e com intuito de alertar os ortopedistas veterinários sobre a importância de retirar os implantes ortopédicos em cães de raças pequenas, objetivou-se relatar o caso de uma cadela que teve atrofia de rádio e ulna bilateral por manutenção de placa bloqueada neutra após osteossíntese e obteve sucesso com a dinamização da placa bloqueada em um dos membros.
RELATO DE CASO
Foi atendida na Clínica Veterinária do Centro Universitário Ingá, uma cadela, raça Pinscher, dois anos de idade, apresentando fratura traumática bilateral de rádio e ulna após queda de um muro. Foi realizado raio-x, confirmando-se a presença de fratura transversa bilateral de rádio e ulna (Figura 1). O animal foi submetido à cirurgia de osteossíntese de rádio com placa bloqueada em ambos os membros (Figura 2). O tutor foi orientado a retornar com a paciente em 10 dias para retirar os pontos e fazer acompanhamento das osteossínteses, porém o tutor não retornou. Contato via telefone foi feito, todavia sem sucesso.
Figura 1: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos com fratura transversa bilaretal de rádio e ulna
Figura 2: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, no pós-operatório da primeira cirurgia de osteossíntese com placa bloqueada em ambos os membros
Três anos após a primeira intervenção, o tutor retornou à Clínica Veterinária UNINGÁ, relatando que o animal ficou preso em uma grade de portão e fraturou novamente rádio e ulna direito havia30 dias, expondo a antiga placa do membro (Figura 3). Foi realizado exame clínico, juntamente com exames complementares de imagem, constatando-se atrofia óssea bilateral e fratura de rádio e ulna aberta grau II do membro direito (Figura 4). A espessura craniocaudal do rádio, em ambos os membros, era de aproximadamente 1 mm na região correspondente aos antigos focos de fratura.
Figura 3: Imagem fotográfica de canino, fêmea, 5 anoscom placa bloqueada exposta em região distal de rádio direito
Figura 4: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, com fratura de rádio e ulna e placa bloqueada exposta em membro direito e atrofia óssea bilateral
Diante do resultado dos exames foi indicada nova osteossíntese em rádio direito. A placa bloqueada foi retirada e a fratura estabilizada com fixador esquelético externo (FEE) tipo 1 (Figura 5), com aplicação de enxerto de osso esponjoso e medula óssea coletada do tubérculo maior do úmero. Previamente a enxertia, realizou-se a curetagem e a coleta de material do foco da fratura para cultura e antibiograma. No membro esquerdo, retirou-se três parafusos da placa bloqueada com intuito de dinamizar a osteossíntese (Figura 6).
Foi orientado ao tutor limpar a ferida e o FEE a cada 24 horas com solução fisiológica e realizar bandagem envolvendo os implantes externos. Recomendou-se o uso de colar elisabetano e repouso. Foram prescritos: omeprazol 1mg/Kg, SID, por 10 dias; cefalexina 30mg/Kg, BID, por 10 dias e dipirona 1 gota/Kg, BID, por 10 dias.
A paciente retornou após 10 dias para retirada dos pontos e reavaliação. A ferida do membro esquerdo estava cicatrizada e a paciente apresentava bom apoio. A ferida direita estava em processo de cicatrização, com pouca secreção, havia crostas e edema local. O animal não apoiava o membro torácico direito. A cefalexina foi substituída por ciprofloxacina mediante o resultado do antibiograma. A dose utilizada foi de 15 mg/Kg, BID, por 60 dias.
Figura 5: Imagem fotográfica de canino, fêmea, 5 anos, pós osteossíntese com fixador esquelético externo e dreno no membro direito, e retirada de três parafusos em membro esquerdo
Figura 6: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, após a segunda cirurgia de osteossíntese com fixador esquelético externo em MTD e retirada de parafusos em MTE
Ao decorrer de quatro meses, foram feitos retornos a cada 21 dias. Após 133 dias, com o exame de raio-x, constatou-se não união atrófica do membro direito (Figura 7). O tutor relatou que não estava conseguindo fazer a limpeza do local como recomendado e apresentava dificuldade para ministrar o antibiótico. No exame clínico o membro com FEE apresentava secreção nos pinos e soltura dos implantes, sugerindo infecção óssea, não sendo observada uma melhora do quadro. O FEE foi retirado e no mesmo ato cirúrgico foi realizada a retirada dos parafusos restantes do membro esquerdo. A placa foi mantida sobre o rádio fixada apenas pelos envoltórios fibrosos produzidos pelo organismo.
Figura 7: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, com não formação de calo ósseo no membro direito após 133 dias da segunda cirurgia
Após o término da cirurgia foi realizada bandagem de Robert Jones. As medicações prescritas foram ciprofloxacino 15mg/Kg, BID, por 15 dias e dipirona 1 gota/Kg, BID, por 5 dias. Foi indicado o uso de colar protetor durante as 24 horas do dia, limpeza de ferida a cada 12 horas com solução fisiológica, repouso e retorno para acompanhamento.
Ao decorrer de 60 dias do segundo procedimento cirúrgico foram realizados três retornos. O tutor relatou que não conseguia realizar a limpeza das feridas, sendo observada infecção e grave dermatite em coxins do membro direito por automutilação (Figura 8). Foram realizados exame radiográficos, sendo observado aumento significativo e progressivo do osso do membro esquerdo (Figura 9).
Figura 8: Imagem fotográfica de canino, fêmea, 5 anos, com infecção e grave dermatite em coxins do membro direito por automutilação após 60 dias do segundo procedimento cirúrgico
Figura 9: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, com aumento significativo e progressivo do osso em membro esquerdo após 60 dias do segundo procedimento cirúrgico
Após análise do quadro da infecção, histórico do paciente e limitações dos cuidados e financeiras do tutor, foi indicado à amputação do membro direito. Todavia o tutor foi relutante em amputar o membro. O uso de colar protetor e limpeza local com solução fisiológica e iodo povidona foram recomendados até a cicatrização da ferida.
Trinta dias após a última avaliação, cerca de 110 dias após a retirada do FEE do membro direito e dos parafusos do membro contralateral, a paciente retornou em bom estado geral. Com bom apoio dos membros esquerdo e claudicação sem apoio do membro direito. Pela radiográfica notou-se retorno da massa óssea com diâmetro semelhante ao osso original no rádio esquerdo e não-união do rádio direito (Figura 10). A ferida do membro direitoestava cicatrizada e a paciente não possuía dor no foco da fratura.
Figura 10: Imagem radiográfica de canino, fêmea, 5 anos, apresentando crescimento ósseo com 4.889 mm de espessura craniocaudal após 110 dias da retirada dos parafusos no membro esquerdo e não-união de rádio no membro direito
O tutor se negou a realizar a amputação do membro direito e visto o bom retorno da função e massa óssea do membro esquerdo, a placa foi mantida e o paciente recebeu alta médica.
DISCUSSÃO
A osteossíntese de fraturas de rádio e ulna em cães de raça pequena e toy é feita com utilização de métodos de fixação interna como as placas ou por fixadores esqueléticos externos (WELCH, 1997). Em casos de fixação com placas e parafusos, como no caso em discussão, deve-se realizar a retirada dos implantes logo após a consolidação da fratura, visibilizada mediante exames radiográficos, visto a grande força que a placa mantém no osso (FOSSUM, 2014). A não retirada dos parafusos pode romper completamente ou parcialmente o suprimento medular de sangue, causando a destruição da nutrição do osso. Ademais o excesso de carga da placa, faz com que o osso perca sua funcionalidade de sustentação, podendo promover atrofia do osso e complicações na fratura como visto no paciente do relato (BRASIL, 2007). No presente caso, não foi feita a remoção dos parafusos e placas logo após a consolidação da fratura, pois o tutor não retornou para acompanhamento da paciente como preconizado.
O fixador esquelético externo funciona relativamente bem em cães de pequeno porte, sendo uma alternativa para o tratamento de fraturas de rádio e ulna por causarem danos mínimos ao sistema sanguíneo, sendo indicado para tratamento de fraturas abertas, união retardada e não-união. Com o intuito de potencializar a cicatrização indica-se a realização de autoenxerto e medula óssea para auxiliar no processo de consolidação (FOSSUM, 2014). O FEE é vantajoso por ser leve, não imobiliza as articulações, têm bom acesso no manejo da ferida, fácil remoção após a consolidação e baixo custo. Porém, necessitam de grandes cuidados pós-operatórios, como o repouso do paciente e a limpeza local (RAHAL, 2005). No caso apresentado, o FEE foi indicado na tentativa de salvamento do membro que apresentava fratura aberta crônica e grande infecção local. Acredita-se que a falta de cuidados apresentada pelo tutor no período pós-operatório possa ter contribuído para a não-união do membro.
O suprimento sanguíneo é fundamental para a cicatrização e controle de infecção óssea. O comprometimento da circulação pode retardar a cicatrização da fratura ou mesmo impedir sua consolidação (PERUMAL; ROBERTS, 2007; NANDRA, 2016). A vascularização óssea é feita por: grandes vasos que adentram forames nutrícios; vasos epifisários; vasos metafisários e vasos que emergem dos músculos e nutrem os ossos pelo periósteo. No rádio e ulna de pacientes de pequeno porte, como no caso em questão, a vascularização é escassa vista a pobre cobertura muscular que apresentam (LEAL, 2021). Sendo assim, a possibilidade de erros na escolha ou no manejo dos implantes em tais fraturas é mínima.
Há inúmeros fatores que contribuem para a não-união de uma fratura como a idade do animal, deficiência na vascularização, instabilidade biomecânica, imobilização prolongada, afrouxamento dos pinos, infecção óssea, a não restrição da atividade excessiva do animal e não realização da limpeza diariamente do local, causando infecções (HAYASHI, 2019; ROUSH, 2005). No relato acima, incrimina-se a não-união do membro direito a baixa vascularização do rádio e ulna de pacientes toy somada a falta de cuidados do tutor que propiciou a manutenção da placa por tempo prolongado levando a grande atrofia óssea, exposição dos implantes e infecção óssea.
O método de dinamização da fratura possui vantagens de aumentar a carga durante o suporte do peso, controlando as forças de rotação e flexão (JOHNSON et al., 1998). Esse processo de dinamização acelera e auxilia na formação do calo ósseo, proporcionando resistência mecânica ao foco de fratura (GEORGIADIS et al., 1990; EGGER et al., 1993; ARON et al., 1995; WU, 1997; JOHNSON et al., 1998; LARSSON et al., 2001). No presente trabalho, foram retirados os parafusos da placa bloqueada por dinamização com o intuito de evitar um novo trauma, causando a restauração do fluxo normal do sangue e nutrientes, sendo efetiva para o caso. Foram realizados dois procedimentos cirúrgicos, retirando de forma progressiva todos os parafusos. Pode-se observar o aumento significativo do osso que apresentava atrofia óssea.
As placas ósseas oferecem estabilização de fraturas, tendo como benefício o conforto no pós-operatório e utilização precoce do membro afetado (FOSSUM, 2002). Nesse caso, foi realizada a manutenção da placa sem parafusos na tentativa de manter um reforço e evitar refratura do rádio, sendo mantidos apenas os envoltórios fibrosos que sustentam a placa para que não houvesse atrofia óssea por excesso de carga.
A amputação do membro muitas vezes é a solução final devido às complicações graves das fraturas como a não-união e a osteomielite. O procedimento de amputação não aumenta a sobrevida do animal, porém melhora a qualidade de vida, ocasionando o alívio da dor do foco primário e minimizando o carregamento do peso do membro sem função como no caso em questão (GARCIA PARTIERRA, 2021). No relato de caso, foi indicada a amputação do membro pensando na qualidade de vida do animal, porém o tutor optou pela não realização do procedimento cirúrgico.
CONCLUSÃO
No presente relato pode-se concluir que a não retirada da placa bloqueada após consolidação do osso pode causar atrofia do membro, podendo ocasionar complicações passíveis de perda da função do membro. Ademais, conclui-se que a dinamização de placas bloqueadas com a retirada seriada de parafusos pode ser um método eficaz ao retorno da massa óssea. A manutenção da placa sem parafusos parece ser uma alternativa a retirada total dos implantes por manter maior proteção do osso sem provocar rigidez excessiva.
REFERÊNCIAS
ALLISON, Nathaniel; BROOKS, Barney. Bone atrophy: A clinical study of the changes in bone which result from nonuse. Archives of Surgery, v. 5, n. 3, p. 499-526, 1992.
ARON, D. N.; PALMER, R. H.; JOHNSON, A. L. Biologic strategies and a balanced concept for repair of highly comminuted long bone fractures. The Compedium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v. 17, n. 1, p. 35-49, 1995.
BRASIL, Fabrício Bernardo de Jesus; GIORDIANO, Patrícia Popak; RIBEIRO, Mariana Carolina Leite. Tratamento de fraturas distais de rádio e ulna em cães miniaturas: revisão de literatura (Parte II). Boletim de Medicina Veterinária, v. 3, n. 3, 2007.
BRITANNICA. Atrophy of muscle or of muscle and bone. Disponível em: <https://www.britannica.com/science/atrophy/Atrophy-of-muscle-or-of-muscle-and-bone>. Acesso em: 02 out. 22.
DENNY, Hamish R.; BUTTERWORTH, Steven J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos, 4ª ed. São Paulo: Roca, 2006.
DORLIS, C., GARCIA-PERTIERRA, S., RICHARDSON, J., KOTERWAS, B., KEEBLE, E., EATWELL, K., RYAN, J., CLEMENTS, D. N. Femoral condylar fractures in four continental giant breed rabbits. Journal of Small Animal Practice, v. 63, n 4, p. 325-330, 2021.
EDGERTON, V. Reggie.; ROY, Roland. R.; ALLEN, David. L.; MONTI, Ryan. J. Adaptations in skeletal muscle disuse or decreased-use atrophy. American Journal of Physical Medicine and Rehavilitation, v. 81, n. 11, p. 127-147, 2002.
EGGER, E. L.; GOTTSAUNER-WOLF, F.; PALMER, J.; ARON, H, T.; CHAO, E. Y. Effects of axial dynamization on bone healing. Journal of trauma, v. 34, n. 2, p. 185-192, 1993.
FERREIRA, Rita; NEUPARTH, Maria. J.; ASCENSÃO, Antônio; MAGALHÃES, José; DUARTE, José; AMADO, Francisco.Atrofia muscular esquelética. Modelos experimentais, manifestações teciduais e fisiopatologia. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, v. 4, n. 3, p. 94-111, 2004.
FOSSUM, Theresa Welch. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo, SP: Roca, 2002.
FOSSUM, Theresa Welch. Cirurgia de pequenos animais, 4ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2014.
GEORGIADIS, G. M,; MINSTER, G. J.; MOED, B. R. Effects of dinamization after interlocking nailing: na experimental study in dogs. Journal of Orthopaedic Traumatology, v. 4, n. 3, p. 323-330, 1990.
HAYASHI, Kei; SCHULZ, Kurt S.; FOSSUM, Theresa W. Chapter 32: Principles of Fracture Diagnoses and Management. In: Small Animal Surgery, 5. ed., p. 976– 1035, 2019.
JOHNSON, A. L.; BOONE, E. G. Fraturas da tíbia e fíbula. In: SLATTER, S. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais, 2° ed. São Paulo: Manole, p. 2022-2213, 1998.
LARSSON, Sune; KIM, Wookcheol; CAJA, Victor. L.; EGGER, Eric L.; INOUE, Nozomu; CHAO, Edmund. Y. S. Effect of early axial dynamization on tibial bone healing: a study in dogs. Clinical Orthopaedics, v. 388, p. 240-251, 2001.
MARTINS, L. M. L. Anatomia veterinária de bolso. São Paulo, SP: Medvet, 2021.
NANDA, Rajpal; GROVER, Liam; PORTER, Keith. Fracture non-union epidemiology and treatment. Trauma, v. 18, n. 1, p. 3-11, 2016.
PERUMAL, Venkatachalapathy; ROBERTS, Craig S. Factors contributing to non-union of fractures. Current Orthopaedics, v. 21, n. 4, p. 258-261, 2007.
RAHAL, Sheila Canevese; HETTE, Khadije; ESTANISLAU, Caroline de Abreu; VULCANO, Luiz Carlos; FEIO, Alfredo da Maia; BICUDO, Alexandre Luiz Costa.Fixador esquelético pino-resina acrílica e enxerto ósseo esponjoso no tratamento de complicações secundárias à imobilização inadequada de fratura do rádio e ulna em cães. Ciência Rural, v. 35, p. 1109-1115, 2005.
ROUSH, James K. Management of fractures in small animals. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, v. 35, p. 1137–1154, 2005.
STROMBERG, L.; DALEN, N. Influence of a rigid plate for internal fixation on the maximum torque capacity of long bone. Acta chir. scand. v. 142, p. 115-122, 1976.
WELCH, Janet A.; BOUDRIEAU, Randy J.; DEJARDIM, Loic M.; SPONDINICK, Gary J. The intraosseous blood supply of canine radius: implications for healing of distal fractures in small dogs. Veterinary Surgery. v. 26, p. 57-61, 1997.
WU, Chi-Chuan. The effect of dynamization on slowing the healing of fêmur shaft fractures after interlocking nail. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, v. 43, n. 2, p. 263-267, 1997.
[1] Graduanda do último período de Medicina Veterinária. ORCID: 0000-0001-5254-2635.
[2] Graduanda do último período de Medicina Veterinária. ORCID: 0000-0002-2800-0606.
[3] Orientador. ORCID: 0000-0002-7864-6333.
Enviado: Outubro, 2022.
Aprovado: Novembro, 2022.
