ARTIGO DE REVISÃO
SARTURI, Vanessa Zanchi [1], MILECH, Vanessa [2], SCHIMITES, Paula Ivanir [3], LIBARDONI, Roberta do Nascimento [4], ABATI, Stephanie Lazarini [5], ANTUNES, Bernardo Nascimento [6], BRUN, Maurício Veloso [7]
SARTURI, Vanessa Zanchi. Et al. Anestesia Intravenosa Total Para Pequenos Animais: Potencial De Uso Em Cirurgias Videolaparoscópicas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 04, Vol. 04, pp. 53-76 Abril de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
A anestesia intravenosa total (AIT) é conhecida como uma técnica onde a indução e a manutenção são realizadas com a utilização de fármacos intravenosos, sem o emprego de agentes anestésicos inalatórios. Por meio do controle da administração e doses dos fármacos intravenosos, que apresentem características farmacocinéticas e farmacodinâmicas conhecidas, o princípio desta técnica é ofertar ao paciente os elementos da anestesia geral, ou seja, a hipnose, analgesia e relaxamento muscular. Para tal, o propofol é considerado o fármaco hipnótico mais indicado para a AIT em pequenos animais. Contudo, devido a ausência de propriedades analgésicas, o seu uso isolado não condiciona uma anestesia balanceada, sendo necessária a associação do mesmo com fármacos analgésicos, agentes anestésicos locais ou dissociativos. A cirurgia videolaparoscópica tem sido cada vez mais empregada como método terapêutico e diagnóstico, e apresenta vantagens em relação a cirurgia convencional, porém, o uso do pneumoperitônio pode levar a alterações hemodinâmicas importantes. Dessa forma, a técnica anestésica empregada nestes procedimentos deve fornecer excelentes condições no período transoperatório, assegurando uma recuperação adequada com baixo índice de efeitos adversos e retorno rápido as atividades de rotina. A AIT tem demonstrado melhores padrões hemodinâmicos na videolaparoscopia, e, portanto, torna-se uma técnica interessante a ser empregada nestes procedimentos. Assim, o objetivo deste trabalho de revisão é discorrer sobre os princípios da AIT, com a possibilidade de utilização de diferentes fármacos, até a sua aplicação em pequenos animais e procedimentos videocirúrgicos.
Palavras-Chave: Anestésicos, videocirurgia, infusão contínua, castração.
INTRODUÇÃO
Atualmente a ovariohisterectomia (OVH) e ovariectomia (OVE) laparoscópica estão entre os procedimentos mais realizados na rotina videocirúrgica de pequenos animais, apresentando vantagens quando comparadas as técnicas convencionais, tais como: menores riscos de contaminação e sangramentos, redução da dor e maior conforto no período pós-operatório, melhores condições estéticas (DAVIDSON et al., 2004; MALM et al., 2004; DEVITT et al., 2005; SOUZA et al., 2014), além da rápida recuperação no período pós-cirúrgico, com retorno às atividades de ingesta de comida e água, micção e defecação, dentro das primeiras 12 horas (SILVA et al., 2011).
O uso da anestesia geral proporciona uma anestesia eficaz, segura e equilibrada, reduzindo condições que possam prejudicar as funções vitais dos pacientes, já que a duração e o estresse do trauma cirúrgico podem desencadear importantes alterações nos sistemas de defesa, imunológico e antioxidante nos animais (ERBAS et al., 2014). A cirurgia laparoscópica pode levar a algumas alterações fisiológicas, por consequência do pneumoperitônio, causado pela insuflação de dióxido de carbono (CO2), resultando em complicações hemodinâmicas e pulmonares, devido ao aumento da pressão intra-abdominal (DUQUE & MORENO, 2015). Desta forma, compreendendo a influência do pneumoperitônio sobre a repercussão anestésica, torna-se extremamente importante a escolha adequada do protocolo utilizado, além da monitoração constante e minuciosa dos pacientes submetidos a estes procedimentos laparoscópicos (SHIH et al., 2015). Nesse contexto, os autores dessa revisão acreditam que a emprego da anestesia intravenosa total (AIT) apresenta potencial para futuramente ser aplicada rotineiramente em procedimentos videocirúrgicos, especialmente aqueles realizados mais comumente em pequenos animais, tais como a OVH e a OVE.
Com o desenvolvimento da anestesiologia veterinária, novos fármacos e novas técnicas têm sido discutidas e empregadas para que procedimentos anestésicos se tornem cada vez mais seguros aos pacientes (DOMENEGHETTI et al., 2015). A manutenção da anestesia geralmente é realizada com agentes inalatórios, que possibilitam muitas vezes um despertar precoce e menores alterações cardiocirculatórias (DUQUE & MORENO, 2015). Entretanto, dentre as diferentes modalidades anestésicas, o emprego da anestesia intravenosa total (AIT) apresenta-se como uma importante opção para procedimentos videocirúrgicos (OLIVEIRA, 2005). Embora a utilização da AIT muitas vezes esteja associada a depressão respiratória, as infusões contínuas em baixas doses são interessantes nestes procedimentos, uma vez que proporcionam um plano anestésico adequado, com respiração espontânea, declínio razoavelmente acelerado das concentrações farmacológicas, resultando em rápida e eficaz recuperação anestésica, além de apresentar reduzido risco de náusea e vômito no pós-operatório (EGAN, 2015; AL-RIFAI & MULVEY, 2016). Ainda, o avanço da AIT permitiu melhores compreensões das interações medicamentosas intravenosas, com diferentes mecanismos de ação, porém com efeitos terapêuticos similares (EGAN, 2015).
Este artigo destaca desde os princípios da AIT, com a possibilidade de utilização de diferentes fármacos, até a sua aplicação em procedimentos videocirúrgicos em pequenos animais.
DESENVOLVIMENTO DA OVARIOHISTERECOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA E EFEITOS DO PNEUMOPERTÔNIO
A esterilização cirúrgica de cães e gatos é uma prática que pode aumentar a longevidade e a qualidade de vida desses animais, contribuindo ainda para o controle das taxas de natalidade (FERREIRA et al., 2013). Neste contexto, destaca-se o emprego da videocirurgia para realização de diferentes técnicas dessa natureza, tal como a OVH, a OVE e a salpingectomia (BRUN, 2015). Diferentes pesquisas vêm sendo realizadas visando o aperfeiçoamento de procedimentos por acessos minimamente invasivos, pela sua diminuta invasão tecidual, redução da dor pós-operatória e rápida recuperação dos pacientes (MALM et al., 2004; FERREIRA et al., 2013). Nesse contexto, a cirurgia laparoscópica tem sido amplamente aceita pelos tutores como método cirúrgico para pequenos animais.
A primeira OVH eletiva laparoscópica em cães foi publicada em 1994 (SIEGL, 1994). Já no Brasil, Brun et al (2000) descreveu pela primeira vez, a OVH laparoscópica em cadelas utilizando quatro portais, demonstrando que o acesso minimamente invasivo se configurava como uma alternativa ao acesso convencional em pacientes hígidos e com alterações uterinas e ovarianas. Desde as primeiras descrições da OVH laparoscópica, os procedimentos videocirúrgicos têm evoluído e ganhado destaque na medicina veterinária. Isso se deve ao avanço tecnológico de instrumentos adequados e modernos, e também maior capacitação técnica dos cirurgiões. Contudo, algumas alterações fisiológicas deletérias podem ocorrer devido a necessidade de criação de um espaço intra-abdominal caracterizado pelo pneumoperitônio (FERREIRA et al., 2013; TAVARES et al., 2016).
Beazley e autores (2011) descrevem que em humanos e animais as modificações observadas pela insuflação com CO2 incluem o aumento da frequência cardíaca, a elevação da pressão arterial, maior resistência vascular, além de alterações na função pulmonar. Todas essas alterações hemodinâmicas podem ser percebidas de maneira mais intensa no início da insuflação peritoneal, sendo os primeiros cinco minutos os mais delicados (COHEN et al, 2003). Conforme descrito por Hayden & Cowman (2011), na medida que a pressão intra-abdominal aumenta, a resistência vascular sistêmica aumenta devido à compressão mecânica da aorta abdominal e à produção de fatores neuro-humorais, como a vasopressina e a ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona. A compressão da veia cava, por sua vez, gera uma redução no retorno venoso seguida pelo atraso na pré-carga e pode levar a diminuição do débito cardíaco (HAYDEN & COWMAN, 2011; LOPES, 2014).
Da mesma maneira, as alterações respiratórias ocorrem devido ao aumento da pressão intra-abdominal, e por consequência do posicionamento do paciente, sendo observadas redução no volume pulmonar, e redução na complacência pulmonar ocasionada pelo deslocamento cranial do diafragma (DUQUE & MORENO, 2015). Juntamente, os pacientes podem apresentar atelectasia, hipoxemia e aumento na pressão de CO2 (HAYDEN & COWMAN, 2011). Entretanto, compreendendo que as complicações pulmonares são as causas mais comuns de morbidade após cirurgias abdominais (PUTENSEN-HIMMER et al., 1992), vale ressaltar que o maior benefício fisiológico para os pacientes submetidos à laparoscopia, em comparação à cirurgia aberta, é a manutenção da função pulmonar no período pós-operatório, onde os mesmos apresentam melhor espirometria, maior capacidade vital e maior saturação de O2 (COHEN et al., 2003).
Ademais, numerosas mudanças circulatórias regionais podem ocorrer durante a laparoscopia, incluindo aumento do fluxo cerebral e da pressão intracraniana, diminuição do fluxo sanguíneo hepático, e redução na circulação intestinal e no fluxo renal (JOSHI, 2002). Dessa forma, quanto maior o tempo do pneumoperitônio estabelecido, maiores as alterações esperadas. Entretanto, espera-se que estas alterações podem ser bem toleradas pela maioria dos pacientes hígidos, quando dentro dos limites de 8 até 12mmHg (BRUN, 2015). Considerando estas informações, uma técnica anestésica ideal deve fornecer excelentes condições intra-operatórias, assegurando a recuperação adequada, com baixa incidência de efeitos adversos e retorno as atividades diárias (JOSHI, 2002).
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
A AIT é uma técnica na qual a indução e a manutenção anestésica são executadas somente com a administração intravenosa de fármacos, possuindo a finalidade de atribuir ao paciente componentes da anestesia geral como a hipnose, a analgesia e o relaxamento muscular, resultando em uma anestesia balanceada, segura e estável (KRUSE ELLIOTT, 2012). Na anestesiologia humana o uso dessa modalidade vem aumentando significativamente desde o início da década de 1980, motivada pela introdução de novos fármacos (com ações mais curtas e rápidas), e pelo aperfeiçoamento das bombas de infusão utilizadas, permitindo uma administração precisa por infusão contínua (THURMON et al., 1996; SQUEFF NORA, 2008). Na medicina veterinária, as técnicas de AIT são menos utilizadas, do que em pacientes humanos, sendo a anestesia inalatória, a anestesia dissociativa e técnicas de anestesia local as mais empregadas em pequenos animais (FLAHERTY, 2007). Porém, devido as vantagens já conhecidas e avaliadas na espécie humana, o uso da AIT merece atenção especial, incluindo a execução de novos estudos que possam demonstrar (ou não) a viabilidade do uso rotineiro em cães e gatos.
A AIT possui algumas vantagens e desvantagens quando comparadas à anestesia geral inalatória. Entre as vantagens estão a sua facilidade para alcançar os componentes (hipnose, analgesia e relaxamento muscular) isoladamente, conforme necessidade individual. Em contraste, os anestésicos inalatórios aumentam ou diminuem a intensidade de todos esses componentes ao mesmo tempo, pronunciando seus efeitos adversos (FRAGEN, 1996).
Outras vantagens são a ausência de poluição ambiental e proteção da equipe, frente a resíduos de agentes inalatórios, bem como a ausência da necessidade de grandes investimentos em aparelhos com vaporizadores, como ocorre na realização da anestesia inalatória, porém há sempre necessidade de fornecimento de oxigênio (ENGBERS, 2000). A isenção do sistema respiratório para a absorção e transporte dos fármacos anestésicos, possibilita a obtenção de uma concentração efetiva na circulação sanguínea e no sistema nervoso central (SNC), (AGUIAR, 2010). Com a utilização da AIT, é possível demonstrar estabilidade hemodinâmica, efeitos cardiovasculares menos pronunciados, diminuição da resposta adrenérgica e da concentração de catecolaminas circulantes ao estímulo cirúrgico (ZACHEU, 2004). Engbers (2000) e Doherty & Valverde (2006) alegam ainda que a magnitude da analgesia produzida com AIT é superior aos anestésicos inalatórios.
Por outro lado, a AIT apresenta algumas limitações que podem dificultar seu uso na rotina anestésica de pequenos animais, tal como a necessidade de um acesso vascular periférico exclusivo para infusão dos fármacos (FRAGEN, 1996). Também é contraindicada em animais que possuam comprometimento hepático ou renal, pois após a administração dos fármacos os mesmos precisam ser redistribuídos, biotransformados e excretados do organismo (CAMU et al., 2001). Inclui-se ainda como desvantagem, a dificuldade de mensuração em tempo real das concentrações sanguíneas dos fármacos administrados, diferentemente do que ocorre na anestesia inalatória, nas quais as concentrações expiradas são monitoradas com a utilização de analisadores de gases, condição que permite a avaliação do plano anestésico do paciente (OLIVEIRA et al., 2007).
O uso seguro e eficaz da AIT requer que o anestesista tenha um bom entendimento da farmacocinética envolvida, pois após a administração intravenosa (IV) de um fármaco este é imediatamente submetido à diluição, distribuição e eliminação (HAWTHORNE & SUTCLIFFE, 2013). São distribuídos imediatamente para o órgão alvo e outros compartimentos, já que são diretamente introduzidos no compartimento intravascular. Dessa maneira, a indução é rápida e o período de transição para a fase de manutenção da anestesia é muito curto (AGUIAR, 2010).
A utilização de fármacos intravenosos, para a obtenção de uma ação específica, considera duas fases de administração (WHITTEM et al., 2017). A fase farmacêutica, em que avalia-se o princípio químico e o modo de formulação do medicamento, e assim, uma dose pré-estabelecida é utilizada para obtenção de um limiar terapêutico (HAWTHORNE & SUTCLIFFE, 2013). Já a fase farmacodinâmica contempla as mudanças que estes fármacos sofrerão dentro do organismo, por meio dos processos de absorção, distribuição, metabolismo e eliminação, objetivando manter uma concentração constante, precisa e previsível, garantindo assim o efeito desejado (TAFUR & LEMA, 2010; RAMÍREZ-SEGURA & NAVA-LÓPEZ, 2015).
Os anestésicos endovenosos geralmente são administrados inicialmente na forma de bolus, no intuito de preencher o volume de distribuição do compartimento central, seguido enfim por baixas dosagens contínuas para manter as concentrações plasmáticas eficazes durante o procedimento anestésico (DZIKITI, 2013). A manutenção anestésica pode ser alcançada por intermédio de múltiplas aplicações em bolus, ou infusões contínuas a uma taxa fixa ou variável (AGUIAR, 2010). A administração intermitente em bolus é bastante simples, porém, pode resultar em concentrações plasmáticas inconsistentes, profundidade variável e recuperação anestésica pobre e/ou prolongada. Já as técnicas de infusão contínua visam alcançar a quantidade total de fármaco utilizado, consideradas assim, mais econômicas (WAELBERS et al., 2009). Ambas podem ser executadas por meio de bombas de infusão de diversos graus de sofisticação, seringas controladas por uma bomba volumétrica básica (driver de seringa), ou por meio de métodos simples como mensuração por gotejamento, por meio de equipo de infusão de soluções usuais (TAFUR & LEMA, 2010). A taxa de administração é calculada para gotas por segundo, e ajustada ao longo do tempo para alcançar um efeito anestésico desejado (analgesia, hipnose e anestesia cirúrgica), (DZIKITI, 2013).
A AIT permite alcançar uma anestesia balanceada, com efeitos adversos reduzidos e tempo de recuperação precoce tornando-se assim técnica popular para humanos devido as suas vantagens quando comparadas às técnicas de anestesia inalatória (GASPARINI et al., 2009).
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM AIT (Tab. 1)
O desenvolvimento de fármacos como o propofol e opioides de curta duração, são adequados para o uso de AIT em pequenos animais (BRANSON et al., 2007).
PROPOFOL
O propofol (2,6-di-isopropilfenol) é um derivado alquilfenólico, insolúvel em água, com propriedades hipnóticas e sedativas, que estão relacionadas a interação com o sistema neurotransmissor inibitório do ácido gama-aminobutírico (GABA), (MASSONI & CORTOPASSI, 2010). Comercializado em emulsão aquosa a 1%, contendo óleo de soja, fosfolipídios de ovo purificado e glicerol, têm aspecto viscoso e leitoso, com pH entre 6,5 e 7,0 (MASSONI, 2011). Sua metabolização é exclusivamente via hepática, por meio de conjugação, contudo sua eliminação plasmática excede o fluxo sanguíneo hepático, sugerindo que órgãos como os pulmões e os rins também façam parte do processo metabólico (PADDLEFORD, 2001). O propofol promove indução rápida e suave, devido a sua pronta distribuição para o SNC, em função da sua lipossolubilidade elevada (GASPARINI et al., 2009). Da mesma forma, é rapidamente redistribuído do cérebro para outros tecidos, e eliminado do plasma, explicando a sua curta ação e imediata recuperação (WAELBERS et al., 2009; OTERO et al., 2011). O equilíbrio entre o compartimento central (sangue) e o sítio de ação (SNC) é rápido, e por isso a escolha deste fármaco para o uso em anestesia por infusão contínua. Isso traz à tona sua principal vantagem, que é a possibilidade de manter os pacientes em diferentes graus de depressão do SNC por longos períodos, sem o acúmulo de fármacos, ou alteração no tempo de recuperação (OTERO et al., 2011).
O propofol não promove analgesia, assim, deve ser associado em protocolos de AIT aos fármacos analgésicos como fentanila, alfentanila, sufentanila, remifentanila, cetamina e dexmedetomidina (AGUIAR, 2010). Tais fármacos podem produzir um efeito sinérgico sobre a ação do propofol, reduzindo em torno de 40%-60% de ambas as doses de indução e manutenção da anestesia (ALMEIDA et al., 2007; BEIER et al., 2009).
Apesar de causar depressão do miocárdio, hipotensão e depressão respiratória (dose-dependente), tais efeitos indesejados são breves (GRUBB, 2007). Dessa maneira, a infusão contínua com propofol se apresenta como uma boa escolha para substituir à anestesia inalatória, demonstrando estabilidade hemodinâmica, com algumas vantagens como indução e recuperação anestésica rápidas, poucos efeitos adversos e ausência de efeito cumulativo, podendo ser empregado para anestesia de pacientes em estado crítico, politraumatizados ou com problemas cardiovasculares (FERRO et al., 2005).
O fármaco é utilizado em infusões contínuas em cães adultos nas doses que variam de 0,2 a 0,6 mg/Kg/min. (LAREDO & CANTALAPIEDRA, 2001). Fantoni & Cortopassi (2010) citam que a dose para indução contínua em pequenos animais pode variar de 0,3 a 0,8 mg/kg/min., dependendo do tipo de procedimento e associação com outros fármacos. Ainda, Aguiar et al. (2001), utilizam doses de 0,2 a 0,4 mg/kg/min., de acordo com a medicação pré-anestésica usada, os fármacos associados, e a duração da anestesia.
CLORIDRATO DE CETAMINA
O cloridrato de cetamina surgiu em 1963 em substituição a fenciclidina, com objetivo de gerar menor intensidade de reações adversas (VALADÃO, 2002). O mecanismo de ação dos anestésicos dissociativos ocorre pelo antagonismo não competitivo dos receptores do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) do SNC, resultando em anestesia pela interrupção do fluxo de informações para o córtex sensitivo (EPSTEIN et al., 2015). Muitos dos efeitos farmacológicos também dependerão da ligação de aminoácidos excitatórios como co-agonistas, especialmente o glutamato, a glicina e o aspartato (STEWART, 1999). Quando se utiliza a cetamina com este propósito, as doses necessárias para bloquear os receptores do tipo NMDA são até 10 vezes menores que aquelas necessárias para induzir anestesia cirúrgica, o que explicaria o fato desse fármaco manter propriedades analgésicas em doses subanestésicas (VALADÃO, 2002; ANDRADE, 2008).
O início da ação da cetamina é relativamente rápido (principalmente quando administrado por via endovenosa) e têm curta duração, por ser altamente lipofílico, ocorre sua rápida passagem através da barreira hematoencefálica, levando a concentrações efetivas no cérebro (BERRY, 2017). Devido ao baixo pH da solução (3,5 a 5,5), esse composto é bastante irritante e provoca dor quando aplicado pela via intramuscular (OTERO et al., 2011; BERRY, 2017). Possui biotransformação hepática, com subprodutos como a norcetamina que apresenta um terço da potência da cetamina, sendo excretado por via renal (VALADÃO, 2010).
A cetamina aumenta o tônus muscular e induz a movimentos espontâneos, por consequência, ocasionando recuperação anestésica frequentemente associada com hiperexcitabilidade (WAELBERS et al., 2009). Em relação aos parâmetros cardiovasculares, ao utilizar esse fármaco a frequência cardíaca aumenta, bem como, a pressão arterial sistêmica e pulmonar, devido à estimulação do sistema simpático (VALADÃO, 2010). Conforme Grubb (2007), a cetamina se configura como uma boa escolha para animais com função cardiocirculatória normal, pois ao estimular a via simpática, pode melhorar a função cardíaca, ampliando a frequência e a contratilidade desse órgão. Embora ela tenha efeitos mínimos sobre o sistema respiratório, pode ocorrer depressão inicial, seguida pelo padrão respiratório apnêustico, caracterizado por duração prolongada da inspiração e período de expiração curto (BERRY, 2017). Além destes efeitos, os reflexos respiratórios protetores (tosse, espirro e deglutição), bem como reflexos laríngeos, faríngeos e oculares não são deprimidos durante a anestesia (WAELBERS et al., 2009).
A dose recomendada para infusão contínua é bastante variável, de acordo com a associação de fármacos que o paciente irá receber, sendo de 10 a 100 µg/Kg/min. (AGUIAR, 2010). Para realização de OVH por celiotomia, Intelisano et al. (2008), recomendam as associações de cetamina (0,2 mg/Kg/min.) ou cetamina-S (0,1 mg/Kg/min.) com propofol (0,5 mg/Kg/min.). Já em felinos, Ilkiw et al. (2003), utiliza as doses de 23-46 µg/Kg/min. para o mesmo procedimento.
OPIOIDES
Os analgésicos opioides fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentanila em associação com o propofol, são os mais utilizados na AIT em humanos (AGUIAR, 2010). De forma similar, sua utilização tem sido descrita em animais, tendendo a melhorar a condição hemodinâmica, reduzindo a resposta ao estímulo cirúrgico e permitindo a redução da dose dos anestésicos gerais (OTERO et al., 2011).
Estes fármacos são conhecidos agonistas μ, de curto período de ação e latência, devido a sua alta lipossolubilidade, sendo por isso, escolhidos para o período transoperatório como complemento a anestesia (FANTONI & MASTROCINQUE, 2010). As doses recomendadas para esses fármacos estão descritas na Tabela 1. Na sua maioria, os opioides causam depressão acentuada da ventilação espontânea com diminuição da frequência respiratória, necessitando assim da ventilação controlada (STEAGALL et al., 2015). De maneira semelhante, poderá ocorrer diminuição da frequência cardíaca, entretanto estes compostos não atuam na contratilidade do miocárdio ou na resistência periférica, e assim, podem manter o débito cardíaco (OTERO et al., 2011).
A fentanila apresenta uma potência analgésica até 100 vezes maior que a morfina, entretanto, seu efeito analgésico tem duração de 5 a 30 min. (LAMONT & MATHEWS 2013; THURMON et al., 1996) justificando o seu uso no período transoperatório. É um fármaco que não promove a liberação de histamina, tampouco hipotensão, porém devido ao seu efeito cumulativo e o fato de poder acarretar bradicardia e apneia, recomenda-se que os pacientes recebam monitoração constante no período trans e pós-operatório imediato (FANTONI & MASTROCINQUE, 2010).
O alfentanil e o sulfentanil apresentam potencias analgésicas diferentes, porém com efeitos semelhantes ao fentanil, com início de ação mais rápido e maior previsibilidade de término dos seus efeitos (OTERO et al., 2011). O alfentanil é mais utilizado em infusão contínua por possuir baixa redistribuição, podendo ser administrado por maiores períodos anestésicos, sem maiores sinais de acúmulo do fármaco. Ainda que possa gerar bradicardia e hipotensão após aplicação rápida, o alfentanil é o composto de escolha para pacientes descompensados por proporcionar maior estabilidade hemodinâmica (KUKANICH &WIESE, 2017).
Segundo Seeler (2013) o remifentanil é um anólogo estrutural da fentanila, desenvolvido para uso humano. Dentre os opióides, é o único com metabolização órgão-independente, degradado por esterases plasmáticas inespecíficas, atribuindo desta forma uma meia vida de eliminação extremamente curta. Em pacientes com disfunção hepática ou renal causa mínimo impacto sobre a depuração. É utilizado durante a anestesia geral para procedimentos que necessitam de analgesia intensa.
Tabela 1 – Doses dos analgésicos opiodes utilizados em infusão contínua, conforme Oliveira et al. (2007), Fantoni & Mastrocinque (2010) e Otero et al. (2011).
| Caninos | Felinos | |
| Fentanila | 0,4-0,7µg/kg/min. | 1-4µg/kg/h |
| Alfentanil | 3-8µg/kg/min. | 0,3µg/kg/min. |
| Sufentanil | 0,25-0,75µg/kg/min. | 0,25-0,75µg/kg/h |
| Remifentanil | 0,05-2µg/kg/min. | 0,2µg/kg/min |
ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS NA AIT
O propofol tem sido considerado o fármaco hipnótico mais indicado para a AIT em pequenos animais (AGUIAR, 2010). Porém, devido a ausência de propriedades analgésicas, o seu uso isolado não condiciona uma anestesia balanceada (JIA et al., 2015), sendo necessária a associação do mesmo na forma de infusão intravenosa contínua com fármacos analgésicos, agentes anestésicos locais ou dissociativos (OLIVEIRA et al., 2007). Em estudo realizado por Aguiar et al. (2001), empregando apenas o propofol como fármaco para a manutenção anestésica de cães, observou-se que os mesmos apresentavam relaxamento muscular, porém, demonstravam resposta motora ao estímulo nociceptivo, impedindo a sequência de qualquer procedimento cirúrgico. Percebe-se assim, a necessidade de escolha de analgésicos opioides que apresentem propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, que possam manter uma técnica anestésica equilibrada (STEAGALL et al., 2015). Dentre esses, destacam-se o fentanil, o alfentanil, o remifentanil e o sufentanil (AGUIAR, 2010).
Gimenes (2005) avaliou a associação de propofol e remifentanil em AIT, como manutenção anestésica nas doses de propofol (0,2 mg/kg/min.) e remifentanil (0,125, 0,25 e 0,5 μg/kg/min.), comparando os efeitos cardiovasculares e analgésicos em procedimento cirúrgico de OVH. O autor demonstrou que se trata de um protocolo seguro e viável em cães, que proporciona estabilidade cardiovascular, analgesia eficiente e qualidade na recuperação. De forma similar, Markes (2017) avaliou o tempo e qualidade da recuperação anestésica, consumo de propofol e parâmetros cardiorrespiratórios em felino que receberam infusão contínua de propofol (3 mg/kg/min.) ou propofol associado a remifentanil (0,3µg/kg/min.) por um período anestésico de 150 min., sem adição de procedimento cirúrgico. Evidenciaram que a associação de remifentanil ao propofol, além de promover poucas alterações hemodinâmicas e menor tempo de recuperação anestésica, reduz o requerimento do propofol em mais de 40%, possibilitando o uso desta associação em casos de procedimentos cirúrgicos mais longos em felinos,.
Segundo Valadão et al. (2011), os anestésicos dissociativos, associados a outros fármacos para indução e manutenção de anestesias, também podem ser empregados como coadjuvantes a anestesia geral. São administrados em bolus ou por infusão contínua, aumentando a profundidade anestésica ou analgésica. Estudos desenvolvidos em caninos (GASPARINI et al., 2009; KENNEDY & SMITH, 2014), felinos (RAVASIO et al., 2011; ZONCA et al., 2012) e em humanos (JALILI et al., 2016; HAYES et al., 2018) em diferentes procedimentos cirúrgicos, relataram que a adição da cetamina na AIT permitiu a diminuição da dose do propofol, bem como, proporcionou maior estabilidade hemodinâmica. Além disso, conforme exposto por Epstein et al. (2015), doses subanestésicas da cetamina são capazes de provocar um efeito modificador sobre a dor transoperatória, sendo indicada como parte da abordagem multimodal no manejo da dor.
Kennedy & Smith (2014) conduziram um estudo que abordou a monitoração da função cardiopulmonar, qualidade de recuperação anestésica e doses necessárias para indução e manutenção de AIT por 60 min., utilizando protocolos com propofol ou a combinação de propofol e cetamina. Este trabalho concluiu que não houve diferença em relação a qualidade de recuperação anestésica de ambos os grupos, mas a associação dos fármacos levou a redução significativa na dose de propofol, bem como a melhores parâmetros de pressão arterial e maior frequência cardíaca. Porém, a depressão respiratória foi mais acentuada, quando comparado ao uso isolado de propofol, justificando a suplementação de oxigênio e/ou ventilação assistida.
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL NA VIDEOCIRURGIA
As técnicas videolaparoscópicas oferecem inúmeros benefícios para os pacientes, que contribuem com a recuperação precoce dos mesmos e menor tempo de internação hospitalar, além de promoverem menor trauma tecidual e reduzido desconforto no período pós-operatório (HAYDEN & COWMAN, 2011). Apesar das eventuais vantagens, os procedimentos laparoscópicos estão associados a alterações fisiológicas, que podem estar relacionadas a potenciais complicações no transoperatório (JOSHI, 2002). Monk et al. (2005) ainda sugerem que o manejo anestésico durante a cirurgia, particularmente profundidade e controle da pressão arterial, pode influenciar a mortalidade pós-operatória por até um ano em humanos. Dessa maneira, há necessidade em modificar a técnica anestésica, permitindo que os procedimentos sejam realizados com segurança, minimizando os riscos específicos decorrentes da laparoscopia, garantindo assim rápida recuperação e um pós-operatório indolor (JOSHI, 2002; DEC & ANDRUSZKIEWICZ, 2015).
Conforme Dec & Andruszkiewicz (2015), os desafios relacionados ao procedimento laparoscópico do ponto de vista anestésico, ainda estão associados à criação do pneumoperitônio, absorção do dióxido de carbono e posicionamento do paciente. O modelo de isquemia–reperfusão dos procedimentos laparoscópicos também é um importante componente da inflamação aguda e representa um desafio para os anestesistas, no que diz respeito ao manuseio de fármacos e técnicas anestésicas (NUNES et al., 2012).
Portanto, os anestésicos ideais indicados para os procedimentos laparoscópicos devem ter um início de ação rápido, terem curta duração e ausência de efeitos adversos, sendo o propofol e os agentes voláteis sevoflurano e desflurano (considerados pouco solúveis no sangue) fármacos que satisfazem perfeitamente os critérios de seleção. Os opioides são preferíveis nestes procedimentos, por bloquearem os estímulos dolorosos do campo operatório, sendo o remifentanil a melhor escolha, devido às suas propriedades farmacocinéticas (DEC & ANDRUSZKIEWICZ, 2015). Conforme esses mesmos autores, o fentanil e sufentanil também são alternativas viáveis
Apesar de não existir uma vantagem muito clara da AIT em relação aos anestésicos voláteis com o uso de algum opioide de curta ação, em termos de despertar precoce no pós-operatório (GRUNDMANN et al., 2001), as propriedades farmacocinéticas únicas do propofol e do remifentanil, tornam a AIT o método preferido para cirurgias laparoscópicas em alguns centros de cirurgia (CROZIER, 2010). Vale ressaltar que a utilização da AIT associada a laparoscopia, requer na maioria dos casos, a ventilação controlada para fornecer adequada ventilação para compensar alterações resultantes da instabilidade na complacência torácica e absorção de dióxido de carbono (DEC & ANDRUSZKIEWICZ, 2015).
Estudo conduzido por Juckenhöfel et al. (1999) em humanos, demonstrou que o uso da ATI com propofol e remifentanil provou ser particularmente adequado para procedimentos ginecológicos laparoscópicos, sendo que as principais vantagens foram a estabilidade hemodinâmica, o curto período de recuperação e a aceitação pelos pacientes.
Já em pequenos animais, conforme relato de Pohl et al. (2010), o protocolo de AIT com propofol (dose de 0,8 mg/kg) associado ao bloqueio epidural com lidocaína, em fêmeas caninas submetidas a OVH videolaparoscópica, não obteve resultados satisfatórios. Tais autores observaram que o protocolo utilizado produziu severa hipotensão, hipotermia, depressão e acidose respiratória severa, não recomendando o uso para cirurgias de OVH videolaparoscópica, acredita-se que a falta de ventilação mecânica controlada, contribuiu para tais achados.
De outra forma, o grupo de pesquisa dos autores dessa revisão tem avaliado protocolos de AIT sob ventilação mecânica em cirurgias de OVH videocirúrgicas em cães. Resultados preliminares de um estudo envolvendo pacientes jovens submetidos à OVH videoassistida, verificou-se que a infusão contínua propofol isoladamente resultou em piores valores hemodinâmicos e tornou necessário resgate analgésico no momento da incisão e cauterização dos mesovários em metade do número de animais avaliados. Já os grupos de infusão contínua de propofol associados a cetamina, cetamina s+ e remifentanil demostraram estabilidade e analgesia superiores. Contudo, ao considerar o tempo de extubação e a qualidade da recuperação anestésica, todos os grupos se comportaram de forma similar.
Na concepção dos autores, os resultados hora observados da aplicação de AIT em videocirurgias em humanos e a partir dos escassos estudos em animais demonstram que essa modalidade anestésica possui considerável potencial para utilização rotineira e de desenvolvimento e de aprimoramento para uso em pequenos animais submetidos aos procedimentos minimamente invasivos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os métodos videocirúrgicos se mostram promissores em pequenos animais, sendo utilizados mundialmente em vários hospitais escolas, centros de pesquisa e clínicas privadas. A ausência de conhecimento sobre a farmacocinética de alguns agentes intravenosos, específicos para cães e gatos, bem como associações intravenosas em distintos procedimentos videolaparoscópicos e condições clínicas, torna necessária a realização de investigações científicas que demonstrem a efetividade e segurança de diferentes fármacos para AIT em pequenos animais, incluindo sua associação com procedimentos minimamente invasivos que requerem demandas específicas devido ao estabelecimento e manutenção do pneumoperitônio.
Nesse aspecto, o grupo de pesquisa dos autores vem estudando novos protocolos de TIVA para videocirurgia em pequenos animais. Resultados preliminares do uso de infusão contínua de propofol associados ao uso de cetamina, cetamina s+ e remifentanil, em OVH videoassistida cães jovens hígidos, ofereceram estabilidade hemodinâmica, analgesia e recuperação anestésica satisfatórias. Entretanto, devido a depressão respiratória presente, é evidente a necessidade da manutenção dos animais sob ventilação mecânica controlada.
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[1] Médica Veterinária – Mestre.
[2] Médica Veterinária – Mestre.
[3] Médica Veterinária – Mestre.
[4] Médica Veterinária.
[5] Médica Veterinária.
[6] Médico Veterinário.
[7] Veterinário – Pós doutorando – Professor Adjunto III.
Enviado: Março, 2019
Aprovado: Abril, 2019
