Fator de risco para úlcera por pressão

REVISÃO INTEGRATIVA

GRAMACHO, Arlete Aparecida de Araújo ^[1], ALVES, Carolina Dos Reis ^[2]

GRAMACHO, Arlete Aparecida de Araújo. ALVES, Carolina Dos Reis. Fator de risco para úlcera por pressão. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 10, Vol. 08, pp. 120-133. Outubro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/ulcera-por-pressao

RESUMO

Este estudo tem como objetivos (1) Verificar os fatores de risco para o desenvolvimento de Úlcera por Pressão em pacientes hospitalizados; (2) identificar a incidência por regiões corporais; (3) Verificar a utilização da escala de Braden para avaliação dos riscos. Trata-se de uma revisão integrativa realizada na base de dados da Scielo no período de abril e maio de 2012 com os descritores: úlcera, pressão, escara, escala de Branden e decúbito. Foram encontrados 64 artigos, sendo que apenas dez artigos atendiam aos critérios de inclusão por meio da análise de conteúdo. Os estudos evidenciaram que a UP é prevalente em idosos de cor branca internado no Centro de Terapia Intensiva com o tempo de internação superior a dez dias. Existem fatores extrínsecos como pressão, cisalhamento, fricção e umidade; fatores intrínsecos como idade, estado nutricional, perfusão tecidual, uso de medicamentos e as doenças crônicas. A preocupação com as Úlceras de Pressão tem sido constante entre os integrantes da equipe de enfermagem e um desafio para os profissionais de saúde, evidenciando a importância da atualização constante do conhecimento nesta área. Em suma, o estudo mostra que é possível reconhecer a necessidade da equipe de enfermagem em estabelecer conhecimentos técnico-científicos sobre as Úlceras por Pressão, como forma de prevenir, tratar e identificar seus fatores de risco.

Palavras-Chave: Úlcera de pressão, risco, assistência.

INTRODUÇÃO

Esta revisão bibliográfica abordará os fatores de risco para desenvolvimento de Úlcera por Pressão (UP) em pacientes hospitalizados. As Úlceras de Pressão constituem um importante agravamento do quadro clínico de pacientes internados por longos períodos, como resultado da pressão aplicada sobre a pele por um período maior que a capacidade fisiológica de fechamento capilar. Essa pressão prolongada impede o fluxo sanguíneo adequado, reduzindo assim, a nutrição da região onde a pressão está sendo exercida. A incidência da UP dificulta a recuperação do paciente, prolonga sua hospitalização e aumenta o risco de desenvolvimento de outras complicações. Além desses fatores prejudiciais, as UP acrescentam ao paciente sofrimento físico e emocional, reduzindo sua independência e funcionalidade na realização de suas atividades diárias, além de comprometer o processo educacional direcionado a sua reabilitação (SMELTZER et al., 2005).

A Úlcera por pressão é uma lesão situada na pele e/ou no tecido, geralmente sobre uma proeminência óssea, advindo da pressão isolada ou combinada com atrito e/ou cisalhamento (SCARLATTI et al., 2011).

A Incidência da Úlcera por Pressão é notada com frequência em pacientes acamados e pacientes críticos hospitalizados, sendo que o progresso na prevenção e tratamento da Úlcera de Pressão consiste em uma melhor qualidade da assistência prestada. As UP são consideradas como um problema que deve ser levado em questão por todas as áreas, porém destaca-se como um cuidado essencial da equipe de enfermagem, pois esta acompanha todo o tempo a evolução do paciente. Assim sendo, a enfermagem continua tendo grandes responsabilidades relacionadas à lesão, prevenção e tratamento de UP (RABEH, 2001).

Fernandes e Caliri (2000) descrevem que é de suma importância o conhecimento sobre tais lesões para uma melhor identificação do problema, tomada de decisões e instituição de práticas atualizadas para tratar o problema. Para tanto, os enfermeiros precisam estar capacitados para interagir com o trabalho, colaborando na criação de soluções para amenizar o problema dos pacientes acamados, proporcionando qualidade de vida. Nesse sentido, a busca constante do conhecimento científico e, consequentemente, de sua utilização com intuito de aperfeiçoar a qualidade da assistência deve visar a excelência do cuidar sem comprometer a integridade do paciente.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão integrativa que objetiva, nas etapas metodológicas resolver o problema por meio da descrição e exploração de aspectos de uma situação com o delineamento longitudinal do tipo painel. Além disso, e uma consiste investigação elaborada para coletar dados em mais de um momento no tempo em uma mesma amostra. É o tipo de investigação cujo principal valor reside na sua capacidade de demonstrar claramente tendências ou mudanças com o passar do tempo na sequência temporal dos fenômenos na amostra estudada, o que continue um critério fundamental para o estabelecimento de causalidade (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

Fernandes e Calibri (2000) afirma que a revisão integrativa é uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisa, assim como reflexões sobre direcionamento de futuras pesquisas.

O método de revisão integrativa é realizado em seis etapas: selecionar as ideias ou questões para a revisão; estabelecer critérios de seleção de amostra; categorizar os estudos e a síntese do conhecimento produzido; analisar os dados como o intuito de reunir o conhecimento sobre o determinado tema explorado na revisão e reunir os resultados assim obtendo a interpretação dos mesmos (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

A elaboração da revisão deve seguir padrões de rigor metodológicos, os quais possibilitam ao leitor identificar as características reais de estudos analisados. O resultado de uma revisão integrativa bem elaborada, sobre um tema clínico relevante, acarreta impacto direto na qualidade dos cuidados prestados aos pacientes (FERNANDES e CALIRI, 2000).

Os critérios para inclusão para artigos selecionados nesta revisão integrativa foram: estar disponível na integra que abordarem os cuidados de enfermagem para pacientes portadores UP, serem publicados a partir de 2000, sendo gratuitos e na língua portuguesa.

A pesquisa foi realizada na base de dados da Scielo, BDNF com a utilização dos descritores: “úlcera”, “pressão”, “escara”, “escala de Branden” e “decúbito”. No total, foram encontrados 64 artigos, sendo utilizado apenas dez atendiam aos critérios de inclusão.

Foi utilizado como instrumento de coleta de dados um formulário que objetivou realizar uma pré-análise dos dados, subsidiando a construção dos resultados e discussão. Os formulários contém dados referentes ao nome da revista pesquisada, ano de publicação, autor, setor que mais desenvolveu fatores de risco, região corporal que mais obteve casos, causas do acamamento, faixa etária, causas que levarão a desenvolver a UP (mudança de decúbito, unidade, idade) descrito no Apêndice A.

A análise de dados foi realizada por meio da epidemiologia descritiva, apresentados, nos quadros e também com a construção de categorias por meio de análise de conteúdo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ao final da seleção dos artigos, com a definição da amostra constituída por dez artigos que atendiam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos, encontram apresentados no quadro 1.

Quadro 1- Distribuição de referência bibliográficas provenientes da base de dados Scielo com a utilização dos descritores.

1-Enfermeiros; 2- Médicos

Fonte: Pesquisa de artigos, 2012.

Dos 10 artigos analisados, sete possuíam enfermeiros como autores e três como médicos, demonstrando o interesse da enfermagem pela temática posta para estudo haja vista que o cuidado ao cliente portador de Úlcera faz parte do cuidar de enfermagem que envolve desde a prevenção até a recuperação da lesão. Quanto ao ano de publicação a temática apresenta divulgação recente em que mais se destacou o ano de 2005, como o ano de maior número de publicação (n=3), seguido pelo ano de 2011 (n=2).

No aspecto relativo a fundamentação metodológica das publicações analisadas, o tipo de abordagem mais prevalente foi do estudo prospectivo. Esse t tipo abordagem refere-se ao estudo que investiga o que acontece agora para frente em relação ao que se pretende analisar, e um estudo prospectivo na área da saúde diz respeito a estimação da evolução do quadro clínico de um paciente a partir do momento da adoção de um determinado tratamento.

Todos os artigos são de origem brasileira, demonstrando a relevância da temática no cenário da saúde nacional. Observa-se que a maioria dos artigos (n= 2) foram publicados na Revista Associação Médica e na Revista Escola de Enfermagem USP, sendo dois escritos por médicos e dois escritos por enfermeiros, desta forma constata-se que ambas as profissões passam a ter interesse pela temática.

Quanto aos objetivos dos trabalhos observou-se que a maioria procura determinar a prevalência da UP em pacientes internados, independente da causa motivadora da internação. Entretanto, alguns artigos foram agrupados por local e motivo de internação, constatando dois estudos que pesquisam a UP em pacientes pré e pós-operatório, dois em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e apenas um avalia o paciente na alta. Um único artigo escrito por uma enfermeira descreve em seu objetivo o estado nutricional e a UP.

Os artigos revelam que o campo de estudo mais prevalente foi na UTI em que obteve incidência de maior risco dentre os artigos posto para estudo, que mostraram essa ocorrência em torno de 10,6% a 55,0%. Observou se ainda que havia um percentual de 37,7% de pacientes internados na UTI devido a essas lesões. Segundo Rogenski (2002), em seu artigo foi identificado que 41% dos pacientes com úlcera de pressão estavam em Unidade de Terapia Intensiva, enquanto 29,63% estavam na unidade semi-intensiva, constituindo 39,8% de pacientes em todo o hospital

Por meio da análise de conteúdo dos 10 artigos inclusos nos estudos, foram elaboradas as seguintes categorias: (1) Perfil socioeconômico; (2) Prevalência das lesões; local de incidência; (3) Causas de internação; (4) Utilização da escala de Braden.

PERFIL SOCIOECONÔMICO

Entre os dez artigos analisados destacaram se que a incidência UP é maior em usuários com idade acima de 60 anos, e a maior parte destes artigos (n=7) justifica a incidência nessa faixa etária em decorrência das alterações fisiológicas ocorridas devido ao processo de envelhecimento.  Nesse processo, ocorrem alterações como a diminuição da elasticidade, textura, circulação, reposição de células e o processo de cicatrização da pele, e a diminuição da sensibilidade que elevam o risco de trauma tegumentar. Portanto, esta população torna-se integrante mais vulnerável ao desenvolvimento de Úlceras de Pressão, em função das alterações orgânicas decorrentes da senescência (BLANES et al., 2004; GOMES et al., 2010).

Com relação ao perfil dos clientes houve um destaque para o sexo masculino (70%) com maior ocorrência de UP e em relação ao feminino (30%) para os casos UP. O sexo masculino apresenta 4,3 vezes mais chance de desenvolver UP do que o feminino, entretanto, nenhum dos trabalhos apresentou variáveis que justificasse a relação entre sexo e predominância da UP.

A cor a branca predominou nos estudos analisados, sendo relacionada por Moro et al. (2007) ao fato da população caucionar ser mais prevalentes, enquanto os demais autores relacionam esse predomínio a estrutura da pele que varia pela cor e pigmentação pela melanina. O estudo de Blanes et al., (2004) descreve que a pele negra apresenta resistência a agressão externa causada pela umidade e fricção, além de ter dificuldade na identificação da lesão do estágio I.

Quanto escolaridade e renda, apenas Blanes et al. (2004) tabula este dado, entretanto não o relaciona com a prevalência da UP, não revelando evidência estatisticamente significativa.

PREVALÊNCIA DAS LESÕES

O trabalho que apresentou a maior prevalência de lesões foi o estudo de Rogensk e Santos (2005) que constatou em 39,8% dos pacientes avaliados em um hospital universitário, seguido pelo estudo de Gomes et al. (2010) com  prevalência de 35,2% que avaliou fatores associados á  UP em pacientes internados nos centros de terapia intensiva de adultos.

Em relação à prevalência Blanes et al. (2004) e Costa et al. (2005) avaliaram apenas pacientes que já eram portadores de UP. Por outro lado, o estudo de Castilho e Caliri, (2005) não avaliou esta categoria. Já o artigo de Gomes et al, (2010) avaliou apenas pacientes com risco para UP.

LOCALIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

Quanto à localização, a maioria da úlcera estava localizada na região sacral, em virtude de ser uma posição de apoio quando o paciente assume decúbito, fato este observado por todos os autores, seguida pelo calcâneo e os demais locais foram citados em menores ocorrências como o ísquio, trocantérica e glúteo. No entanto, houve pesquisas que não avaliaram este fator haja vista que não contemplava os objetivos postos para estudo.

Vale destacar, que as Úlceras por Pressão ocorrem mais comumente sobre a região sacral, cotovelo, região occipital e os calcâneos, porém ela poderá desenvolver-se em qualquer parte do corpo que esteja sob excesso de pressão, já que durante período intenso de pressão, a vascularização compromete o fluxo sanguíneo nos vasos, causando sua redução e/ou oclusão. Sabe se que fluxo é responsável por nutrir e oxigenar os tecidos, caso isso não aconteça ocorre a hipóxia tecidual e várias alterações celulares aliadas  á maceração da pele e redução da resistência a pressão que, dependendo da extensão do dano, podem ocorrer desde ruptura da pele até tecidos mais profundos (ROGENSKI; SANTOS, 2005).

TEMPO DE INTERNAÇÃO

Os artigos em sua maioria destacam que pacientes internados por períodos acima de 10 dias tem mais predisposição para apresentar a Úlcera de Pressão, sugerindo que quanto maior for o tempo de internação maior o risco para UP, pois o paciente poderá ficar por um prolongado tempo numa mesma posição, especialmente após alguma cirurgia. Entretanto, três trabalhos não classificaram esta questão.

No estudo realizado por Gomes et al. (2011) elucida a questão do tempo de internação como predisponente para o acometimento por UP em que a partir do 15º dia de internação. Todos os pacientes internados no CTI apresentam algum risco para desenvolver úlcera por pressão com risco alto (47%) e no período de 16 a 30 dias de internação o risco passa a ser alto e elevado com chance de desenvolver em 74% dos pacientes.

FATOR DE RISCO

No aspecto relativo ao fator de risco, os artigos analisados destacam que as UP são advindas de fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. O fator extrínseco possui quatro extensões que podem causar o aparecimento destas lesões, tais como a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade.

A pressão é o fator mais importante no desenvolvimento das úlceras. Quando há uma compressão entre o tecido mole do corpo e uma saliência óssea de superfície dura, a ocorrência de uma pressão maior que a do interior dos capilares causa a isquemia localizada. A reação normal do organismo a este fenômeno de pressão é deslocar o corpo a uma posição que seja capaz de distribuir essa pressão.

Assim, após o alívio desta pressão sobre uma determinada saliência óssea é possível identificar uma região avermelhada denominada hiperemia reativa, que é consequência de um aumento temporário do fornecimento de sangue para a região, com a função de remover distritos e proporcionar mais oxigênio e nutrientes. Isto trate-se de uma resposta fisiológica do organismo.

Caso esta pressão não seja aliviada dentro de um período relativamente longo, será ocasionado uma necrose tecidual, pois esta pressão prolongada causara alterações dos tecidos moles resultando na destruição do tecido próximo ao osso. Desta forma cria se uma úlcera em forma de cone, de modo que a parte mais larga do cone fique próxima ao osso, enquanto a mais estreita a superfície do corpo, deste modo, a úlcera visível não mostra a extensão real da lesão do tecido.

A força de cisalhamento pode deformar e destruir tecidos e, consequentemente, lesar os vasos sanguíneos. O cisalhamento pode ser ocasionado se o paciente escorregar da cama, devido a elevada inclinação da cabeceira em um ângulo maior que 30 graus, onde o tronco e os tecidos mais próximos se movimentam, ao mesmo tempo que a pele da região sacral e do cóccix permanece imóvel. Cadeiras que não induzem a uma boa postura podem intensificar a ocorrência da força de cisalhamento em conjunto simultâneo com a força de fricção, em caso de pacientes mal posicionados que deslizam sobre o leito. Neste contexto, a umidade também é um potencial fator contribuinte para o agravamento da fricção, uma vez que a pele fica vulnerável e propensa à ruptura tecidual frente ao atrito. E os fatores que cooperam para exposição do paciente à umidade se encontram nas secreções dos drenos, drenagens de feridas e restos alimentares.

Dentre os fatores intrínsecos, destacam se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas, como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares (BLANES et al., 2004). Os pacientes com UP caracterizaram-se por idade média elevada, significativamente superior àqueles também pertencentes ao grupo de risco, porém sem UP. Além disso, os pacientes idosos com UP encontravam-se, coerentemente, inseridos nas unidades com incidências mais elevadas e tinham possuíam a pele mais exposta à umidade. Com o envelhecimento, a pele fica mais fina e menos elástica devido ao colágeno da derme diminui em quantidade e qualidade. Sabe se que o colágeno opera como um amortecedor que auxilia na interrupção da microcirculação. Além disso, ocorre diminuição da massa corporal, o que leva a exposição das proeminências ósseas, diminuindo a capacidade dos tecidos em resistir à pressão como importante fator de risco para o desenvolvimento dessas lesões (ROGENSKII; SANTOS, 2005).

Dentre os fatores intrínsecos ao surgimento da UP, a condição nutricional do paciente e reflexo dos seus hábitos alimentares, principalmente a deficiência de proteínas, vitaminas e sais minerais, tem um papel muito importante na formação e manutenção do colágeno, uma estrutura presente dos vasos sanguíneos de tecidos fibrosos duros, como osso e cartilagens. A falta de vitamina C influência de forma dificultosa na cicatrização das feridas, bem como o déficit de vitaminas A e E que atua na reepitelização, síntese de colágeno e adesão celular. É valido ressaltar que a anemia por deficiência de ferro pode levar ao desenvolvimento de Úlceras de Pressão, uma vez que a anemia ocasiona a diminuição do oxigênio carreado pelas hemoglobinas, induzindo a lesão tissular que quando provocada leva ao extravasamento sanguíneo.

Para explicar a associação de doenças crônicas e degenerativas, como o diabetes Mellitus e a UP, o aumento dos níveis de glicose causa uma interferência no transporte celular de ácido ascórbico no interior das células. Relata se ainda que o diabetes possa facilitar a formação de UP, pela ocorrência da alteração do fluxo sanguíneo periférico e a diminuição da capacidade de percepção sensorial em algumas partes do corpo, devido à neuropatia. Assim como o câncer, que é considerado um fator de risco, pois provoca afecção de vários sistemas, principalmente o imunológico, resultando em um organismo mais susceptível a infecções. Se associado a alterações neurológicas, pode ocorrer diminuição da percepção sensorial, levando o indivíduo a formação de úlceras por pressão e consequentemente, a manifestações infecciosas, locais e sistêmicas.

ESCALA DE BRADEN

A escala de Braden adaptada e validada é utilizada em todo Brasil. Essa escala está amparada na fisiopatologia das úlceras por pressão e permite avaliar aspectos importantes a formação da úlcera, sendo o instrumento utilizado para avaliação de risco para o desenvolvimento de UP aplicado em pacientes hospitalizados. A escala é dividida em parâmetros com faixas de classificação de risco: onde 15 a 18 risco leve, 13 a 14 risco moderado, 10 a 12 alto risco, e abaixo de 9 elevado risco (GOMES et al., 2011).

A análise dos 10 artigos estudados mostra que três não utilizaram nenhum tipo de avaliação, um analisou pela escala de Norton e apenas seis artigos foram avaliados pela escala de Braden, evidenciando que a maioria dos pacientes com ou sem úlcera por pressão apresentavam risco moderado seguido pelo risco elevado (DICCINI et al., 2009).

Por meio desta revisão integrativa, pôde-se concluir que pontuações de risco na escala de Braden, ajustadas pelo tempo de internação, foi fator associado ao desenvolvimento de úlcera por pressão, os fatores de riscos; localização. Além disso, a ocorrência é maior em usuários com idade acima de 60 anos. Nesse sentido, a utilização da Escala de Braden na prática clínica representa um instrumento bastante útil de predição para o desenvolvimento de úlcera por pressão, pois permite conhecer o risco individual de cada paciente e, implementar precocemente ações de enfermagem preventivas e condizentes com este risco.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fatores de risco no processo de desenvolvimento da úlcera por pressão em pacientes hospitalizados se dividem em: Intrínseco e Extrínseco. O primeiro se relacionado aos seguintes aspectos: incontinência urinaria imobilidade, tabagismo, doenças crônicas degenerativas; já o segundo os fatores extrínseco se contextualizam pela relação paciente e o ambiente hospitalar que se dá pela pressão sobre a pele em contato com uma superfície dura, o cisalhamento e a fricção. O bom posicionamento no leito constitui a principal forma de a manutenção da integridade da pele dos pacientes acamados, durante a hospitalização, sendo considerada uma das atividades básicas da enfermagem e o aparecimento de úlcera por pressão.

A preocupação com as úlceras de pressão tem sido constante entre os integrantes da equipe de Enfermagem e um desafio para os profissionais de saúde, evidenciando a importância da atualização constante do conhecimento nesta área. Neste estudo, foi possível reconhecer a necessidade da equipe de Enfermagem em estabelecer conhecimento técnico-científicos sobre as úlceras por pressão, como forma de prevenir, tratar além de identificar seus fatores de risco.

O enfermeiro deve promover uma assistência de Enfermagem integral e qualificada, sendo fundamental a necessidade de se estabelecer uma percepção inter-relacionada das variáveis encontradas na literatura para que o ele possa agir de forma eficaz e ativa na prestação de cuidados ao paciente hospitalizado no controle das úlceras por pressão.

REFERÊNCIAIS

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APENDICE A – FORMULÁRIO

^[1] Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho e Pós Graduação em Enfermagem do Trabalho Faculdades Anhanguera.

^[2] Orientadora. Mestre em Ciências da Saúde Pela Universidade Estadual de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

Enviado: Julho, 2020.

Aprovado: Outubro, 2020.