JUNIOR, Dercio Alvares [1], HIRSCH, Eliete Martins [2], ESPOSITO, Mario Pinheiro [3], MAXIMO, Nicolai Levente [4], SANTOS, Fabiano Amaral Rodrigues dos [5], LANGE, Felipe Politano [6]
RESUMO
O PEATE ou BERA tem a capacidade técnica de registrar potenciais elétricos em vários níveis do sistema nervoso em resposta a um estímulo acústico, isso tem aumentado sua aplicabilidade na otorrinolaringologia, audiologia e neurologia. Por isso a importância de conhecer os tipos de traçados do PEATE mais esperados para cada tipo e grau de perda auditiva. Objetivo: Caracterizar os resultados do PEATE em um grupo de indivíduos com perda auditiva, analisando os valores das latências absolutas das ondas I, III e V e latências inter-picos I-III, III-V e I-V desta amostra. Método: Um estudo Coorte observacional, onde foram avaliadas 62 orelhas selecionadas através da configuração audiométrica, perda auditiva neurossensorial com uma curva descendente em rampa. Resultados: Os resultados obtidos em cada orelha foram estudados separadamente através de uma analise descritiva. Das orelhas estudadas 58% apresentaram alterações e 41% sem alterações no PEATE. Das alterações encontradas a mais frequente foi aumento das latências absolutas das ondas I, III e V. Conclusão: No tipo de perda auditiva estudada o PEATE pode se apresentar normal em alguns casos ou com alterações principalmente de latências absolutas. Além disso, o PEATE isolado não é um bom exame para definir o tipo de perda auditiva, o que reforça a importância de analise conjunta do PEATE com a audiometria.
Palavras-chave: Perda Auditiva Neurossensorial Descendente em Rampa, Potencial Evocado Auditivo, Perda Auditiva.
INTRODUÇÃO
A integridade do todo o sistema auditivo, da captação do sinal acustico na orelha externa, transformação deste estímulo mecânico em elétrico no ouvido interno e a codificação dos impulsos nervosos no cortex, influencia diretamente no desenvolvimento normal da linguagem, tornando possível nosso contato com o mundo externo. Comunicar é compartilhar idéias e pensamentos por meio da linguagem, sendo a linguagem falada a mais utilizada no mundo e, para tanto, entre outros aspectos, é necessária a preservação da audição1.
A perda auditiva é qualquer alteração no sistema auditivo periférico ou central ocasionando uma diminuição da acuidade auditiva, essa perda pode ser total ou parcial. A perda auditiva é caracterizada de acordo com o local acometido, podendo ser considerada condutiva quando acomete orelha externa ou média, considerada perda auditiva neurossensorial quando acomete orelha interna e/ou terminações nervosas e perda auditiva mista quando acomete tanto a orelha externa e/ou média quanto a interna.1,3 Abordaremos as perdas auditivas neurossensoriais descendente em rampa, caracterizada por curva audiométrica horizontal ou descendente leve com piora maior ou igual a 25 deciBel por oitava em direção as frequências altas.6
O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) é um exame objetivo, não invasivo, que avalia a atividade eletrofisiológica do sistema auditivo até o tronco encefálico em resposta a um estímulo ou evento acústico. Pode ser classificado segundo a latência em que ocorrem, ou seja, o intervalo de tempo entre o estimulo apresentado e a resposta originada. Os potenciais auditivos precoces ou de curta latência tem origem no nervo coclear e nas vias auditivas de tronco cerebral, representados nos primeiros 10 milissegundos no traçado, como é o caso do PEATE. 4,5
A capacidade técnica de registrar potenciais elétricos em vários níveis do sistema nervoso em resposta a um estímulo acústico tem produzido um grande número de aplicações relevantes na otorrinolaringologia, audiologia e neurologia. As aplicações clínicas dos PEATEs se estendem desde a avaliação da sensibilidade auditiva nos pacientes que não querem ou não podem responder nos testes audiológicos convencionais, até diagnóstico e monitoramento de vários comprometimentos otológicos e neurológicos, em indivíduos de qualquer idade.2 A principal aplicação clinica do PEATE é o diagnostico diferencial entre alterações cocleares e retrococleares.8
Os potenciais de tronco encefálico representam estímulos relacionados a atividade elétrica gerada em estruturas subcorticais. Estes potenciais são registrados como sete ondas que aparecem nos primeiros 10 milissegundos após o estímulo acústico. Estudos propõem a seguinte correlação anatômica para as respostas neurogênicas típicas do tronco cerebral: onda I – porção distal do nervo coclear, onda II – porção proximal do nervo coclear, onda III – núcleo coclear, onda IV – complexo olivar superior, onda V – leminisco lateral, onda VI – colículo inferior, onda VII – corpo geniculado medial. 2,5
Dada a importância de conhecer os tipos de traçados do PEATE mais esperados para cada tipo e grau de perda auditiva e devido à escassez de pesquisas na literatura analisando as respostas do PEATE em pacientes com perda auditiva neurossensorial em rampa, faz-se necessário o desenvolvimento de mais estudos na área, a fim de determinar seus achados característicos.
Diante do exposto, o objetivo geral do presente estudo é caracterizar os resultados do PEATE em um grupo de indivíduos com perda auditiva neurossensorial descendente em rampa analisando os valores das latências absolutas das ondas I, III e V e latências interpicos I-III, III-V e I-V desta amostra.
CASUÍSTICA E METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado no Núcleo de Audiologia do Hospital Otorrino de Cuiabá – MT.
Neste estudo foram avaliados 41 indivíduos no período de 14 de janeiro a 30 de setembro de 2015 selecionados através da configuração audiométrica, os pacientes que na audiometria apresentaram perda auditiva neurossensorial com uma curva descendente em rampa independente de sua idade ou sexo no período pré-definido foram incluídos no estudo.
Alguns pacientes apresentaram perda auditiva neurossensorial descendente em rampa em ambas as orelhas e outros em apenas uma orelha, assim foram um total de 62 orelhas estudadas.
Todos os indivíduos foram previamente informados do objetivo do trabalho e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. Este estudo foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Otorrino.
Todos os indivíduos apresentaram otoscopia dentro dos padrões de normalidade, audiometria com perda auditiva já descrita a cima em pelo menos uma orelha, timpanometria apresentando curva tipo A de acordo com a classificação de Jerger e reflexos acústicos contra lateral presente.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem história de doença otológica condutiva, doença neurológica, história pregressa de diabetes mellitus, hipertensão artéria não controlada, traumatismo craniano.
A audiometria tonal foi realizada em cabine com isolamento acústico, por meio de audiômetro AD 28 da marca Interacoustics, com fone auricular TDH-39P. A imitânciometria foi realizada em aparelho AZ 26 da marca Interacoustics. Foram pesquisados os limiares tonais nas freqüências de 250Hz a 8KHz por via aérea e de 0,5Hz a 4KHz por via óssea.
O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) foi realizado pela mesma fonoaudióloga em todos pacientes da amostra, em sala com isolamento acústico e elétrico, pouca luminosidade, o paciente posicionado confortavelmente em maca, sem o uso de nenhum tipo de sedação. Foi utilizado o equipamento Chartr EP 200 da marca Gn Otometrics que se encontra no Núcleo de Audiologia do Hospital Otorrino. Primeiro foi realizada a limpeza da pele com pasta abrasiva, o eletrodo positivo fixado na pele na posição do vértex do crânio ou fronte alta, o eletrodo negativo na região na mastóide e o eletrodo neutro na mastoide contralateral. Foram verificados ainda os valores de impedância dos eletrodos que deveriam estar abaixo de 5KOhms. Foram utilizados fones de inserção EARTONE ABR 3A, o estímulo tipo click de polaridade rarefeita, a uma velocidade de estímulo de 13 cliques/segundo, intensidade sonora de 80 dBHL e faixa de frequência de 2KHz até 4KHz. A pesquisa foi monoaural, iniciando pela orelha direita, num total de no mínimo 1000 estímulos. A pesquisa das ondas em 90 dBHL e a duplicação de cada registro foi realizada para assegurar a reprodutibilidade e fidedignidade das ondas.
O diagnostico audiológico de perda auditiva neurossensorial foi considerado quando os limiares de via aérea e via óssea encontravam-se rebaixados com ausência de GAP entre os mesmos, na presença de curva timpanométrica tipo A, de acordo com a classificação de Jerger em 1970, podem os reflexos acústicos estarem presentes ou ausentes, no entanto incluímos em nossa amostra apenas os pacientes com reflexos presentes.
A configuração descendente em rampa é caracterizada como uma curva descendente com piora maior ou igual a 25 dB por oitava em direção às frequências altas, de acordo com a classificação de Silman & Silverman em 1997 adaptada de Lloyd & Kaplan em 1978.
Após a coleta de dados, os resultados obtidos em cada orelha foram analisados e estudados separadamente. Realizou-se uma análise descritiva dos valores obtidos, utilizando calculo de média e desvio padrão para a idade e proporções para as variáveis do PEATE. No primeiro momento as orelhas estudadas foram classificadas em orelha com PEATE normal ou alterado. Em seguida, foram analisados os intervalos de latência absoluta da onda I, III e V, onde foi possível encontrar os seguintes grupos: (1) Latências das ondas I, III e V aumentadas; (2) Latências das ondas I e III normais e V aumentada; (3) Latência da onda I normal e III e V aumentadas; (4) Latência da onda I aumentada e III e V normais. Levando em consideração que latência é o intervalo de tempo decorrido entre o início do estímulo e a resposta da onda, a onda I situa-se normalmente entre 1,4 e 1,8ms, a onda III próximo a 3,7 ms e a onda V próximo a 6 ms de acordo com o fabricante deste equipamento. Por fim, foram analisados os valores das latências interpicos, caracterizada como o intervalo de tempo decorrido entre duas ondas, foi possível encontrar os seguintes grupos: (1) Latência interpico I-III normal e III-V e I-V aumentadas; (2) Latência interpico I-III e I-V normais e III-V aumentada; (3) Latência interpico I-III e III-V normais e I-V aumentada; (4) Latência interpico III-V normal e I-III e I-V aumentadas. Um grupo a parte seria pacientes com ausência de ondas no PEATE.
RESULTADOS
A faixa etária da amostra foi de 32 a 92 anos, uma média de 62,34 anos com desvio padrão de 13,17. Dos 41 pacientes, 25 eram homens e 16 mulheres.
Das 62 orelhas com perda auditiva neurossensorial descendente em rampa avaliadas, 36 (58%) apresentaram alteração no PEATE e 26 (41%) apresentaram resultados no PEATE dentro da normalidade (Tabela 01).
Tabela 01 – Comparação do número de resultados normais e alterados nos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico, para perda auditiva sensório neural descendente em rampa.
| Orelhas | % | |
| PEATE Normal | 26 | 41,93% |
| PEATE Alterado | 36 | 58,06% |
Das 36 orelhas com perda auditiva neurossensorial descendente em rampa, 1 orelha apresentou ausência de ondas e 35 orelhas apresentaram as seguintes alteração de latência absoluta no PEATE: 19 orelhas com latências das ondas I, III e V aumentadas, 05 orelhas com latências das ondas I e III normais e V aumentada, 05 orelhas com latência da onda I normal e III e V aumentadas e 06 orelhas com latência da onda I aumentada e III e V normais (Tabela 02).
Tabela 02 – Comparação entre os tipos de alterações de latência absoluta encontrada na amostra.
| Tipo de alteração de latência absoluta | Numero de orelhas | Porcentagem |
| Latências das ondas I, III e V aumentadas | 19 | 30,64% |
| Latências das ondas I e III normais e V aumentada | 05 | 8,06% |
| Latência da onda I normal e III e V aumentadas | 05 | 8,06% |
| Latência da onda I aumentada e III e V normais | 06 | 9,67% |
| Total | 35 | 56,45% |
Foi observado então que grande parte das orelhas com perda auditiva neurossensorial descendente em rampa (30%) apresentaram no PEATE um aumento de latência absoluta das ondas I, III e V, sendo essa a principal alteração encontrada. Deste grupo de 19 orelhas com aumento de latência absoluta das ondas I, III e V, 14 orelhas apresentaram latências interpicos normais, uma característica descrita para os pacientes com perda auditiva do tipo condutiva.
Analisando em relação às alterações de latências interpico, das 35 orelhas 08 (12,9%) apresentaram latência interpico I-III normal e III-V e I-V alteradas, 02 (3,2%) apresentaram I-III e I-V normais e III-V aumentados, 03 (4,8%) I-III e III-Vnormais e I-V aumentada e por fim, III-V normal e I-III e I-V aumentadas (Tabela 03).
Tabela 03 – Comparação entre os tipos de alterações de latência interpico encontrada na amostra.
| Tipo de alteração de latência interpico | Numero de orelhas | Porcentagem |
| Latência interpico I-III normal e III-V e I-V aumentadas | 08 | 12,90% |
| Latência interpico I-III e I-V normais e III-V aumentada | 02 | 3,22% |
| Latência interpico I-III e III-V normais e I-V aumentada | 03 | 4,83% |
| Latência interpico III-V normal e I-III e I-V aumentadas | 02 | 3,22% |
| Total | 15 | 24,19% |
DISCUSSÃO
A média da faixa etária da amostra foi de 62 anos de idade, com desvio padrão de 13,17, mostrando que a perda auditiva neurossensorial descendente em rampa é mais frequente em pacientes idosos em nossa amostra, o que vem de encontro com a bibliografia utilizada.8,12,14 Além disso, o sexo masculino foi mais acometido com tal perda auditiva.
Observou-se neste estudo, uma alta prevalência de PEATE normal (41,9%), uma vez que a amostra foi selecionada a partir de pessoas com uma alteração auditiva, pelo fato do estudo não ter a proposta de classificar essa alteração auditiva em leve, moderada ou severa e levando em consideração que as orelhas analisadas podem ter essa alteração dentro da faixa de frequência estudada pelo PEATE, seria esperado que a amostra apresentasse a grande maioria com alterações. Assim, pode-se dizer que este resultado concorda com a literatura especializada, que enfatiza que perdas auditivas neurossensoriais leves e moderadas podem comportar-se semelhantes à orelha normal, com relação às latências absolutas das ondas do PEATE.12,14,5,17
Este comportamento pode ser explicado pelo fato das células ciliadas internas, responsáveis pela condução dos sons de moderada e alta intensidade receberem a maior parte da inervação aferente da cóclea, fazendo sinapse com 90% das fibras neuronais aferentes, e transduzirem as vibrações do compartimento coclear para excitar as terminações do nervo auditivo, estimulando rapidamente o mesmo e fazendo com que não ocorra um atraso nas latências das ondas que compõem o PEATE.8,16,17
Nas orelhas que apresentaram alteração no PEATE (58%) podemos descartar uma orelha que não obteve resposta, ou seja, ausência de ondas, restando então um total de 35 orelhas com perda neurossensorial descendente em rampa com alteração no PEATE.
Obteve-se uma diversidade de achados nos traçados do PEATE, entre tanto, observou-se que 19 orelhas (30%) da amostra apresentaram aumento absoluto das latências das ondas I, III e V. dentre essas, 14 orelhas apresentavam latência interpico normais, uma característica de perdas auditivas condutivas. Este achado concorda com Burkard e Sims de 2002 que avaliando indivíduos presbiacusicos, observaram um aumento da latência absolutas das ondas do PEATE com manutenção das latências interpicos.
Segundo a literatura especializada, essas alterações observadas provavelmente ocorram devido à pouca excitação dos neurônios, decorrente da diminuição da sensibilidade auditiva, menor resposta da via auditiva frente à pouca excitação neuronal.18 Assim o PEATE isolado não é um bom exame para definir o tipo de perda auditiva.
Vários trabalhos na literatura demonstram que em indivíduos idosos, pode ocorrer um maior numero de alterações no PEATE, o que não ocorre com adultos jovens,13,14 além disso, também foi encontrado um aumento progressivo de alterações no PEATE com decorrer da idade, inclusive mostrando que em indivíduos com faixa etária de 70 a 79 anos de idade 85% das orelhas apresentaram alterações no PEATE.13,14,18,22 Este achado tem importante relação com nosso estudo, uma vez que esta amostra tem uma media de 62 anos de idade, pois trata-se de um tipo de perda auditiva característica de idosos.
Observou-se ainda em 9,6% das orelhas com alterações, apresentando latência da onda I aumentada e III e V normais, este achado poderia justificar-se pelo fato de que, com o efeito da degeneração da via auditiva no tronco encefálico, pode-se encontrar desde uma atrofia do nervo auditivo no giro basal da cóclea decorrente de perda auditiva periférica que levaria a alterações nas primeiras ondas do PEATE, até um atraso na transmissão sináptica, perda de neurônios e mudança na permeabilidade da membrana neuronal, que poderia ocasionar tanto um atraso nas latências absolutas como uma diminuição das amplitudes das ondas que compõem o PEATE.16,25
No que se refere às alterações das latências interpicos, observou-se que em 12,9% das orelhas alteradas apresentaram latência interpico I-III normal e III-V e I-V aumentadas, não há estudos avaliando esse tipo de achado do PEATE, entre tanto, as alterações interpico estão diretamente relacionadas as alterações de latências absolutas.16
CONCLUSÃO
A partir da análise dos resultados pode-se concluir que nas perdas auditivas neurossensoriais descendente em rampa o PEATE pode se apresentar normal em alguns casos ou com alteração principalmente de latências absolutas, com aumento das ondas I, III e V. Além disso, concluímos que uma perda auditiva neurossensorial pode se assemelhar a uma perda condutiva se analisada apenas as características do PEATE. Assim o PEATE isolado não é um bom exame para definir o tipo de perda auditiva, o que reforça a importância de analise conjunta do PEATE com a audiometria para melhora avaliação do tipo de perda.
REFERÊNCIAS
1 – Campos CA, Costa HOO, Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002.
2 – Weinstein BE. Presbiacusia. In: Katz J. Tratado de audiologia clínica. 4ª Edição. São Paulo: Manole, 1999, p.562-576.
3 – Hungria H. Otorrinolaringologia. Oitava edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, p. 377-381.
4 – Sousa LCA, Piza MRT, Alvarenga KF, Cóser PL. Eletrofisiologia da audição e emissões otoacústicas: princípios e aplicações clínicas. 2 ed. Ribeirão Preto, SP: Novo Conceito, 2010.
5 – Bento RF, Miniti A, Marone SAM. Tratado de Otologia. São Paulo: EDITORA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, 1998. 482 p.
6 – Jerger J. Audiologicalfindings in aging. Adv. Oto-Rhino-Laryng, 1973, 20: 115-124.
7 – Lima MAMT. Potencial evocado auditivo – eletrococleografia e audiometria de tronco encefálico. In: Frota, S. Fundamentos em Fonoaudiologia 1ª ed.Rio de Janeiro. Guanabara Koogan; 1998. p.147-60.
8 – Jerger L, Lew HL. Principles and clinical applications of auditory evoked potentials in the geriatric population. Med. Rehabil. Clin. N. Am., Philadelphia, v. 15, n. 1, p. 235-250, feb. 2004.
9 – Munhoz ASL, Silva MLG, Caovilla HH, Frazza MM, Ganança MG, Câmera JLZ. Respostas auditivas de tronco encefálico.Audiologia clínica. São Paulo: Atheneu, 2003. cap. 12, p. 191-220.
10 – Bento RF, Silveira JAM, Ferreira MRM, Fuess VLR, Minitti A. Estudo do padrão de normalidade da audiometria de tronco cerebral (B.E.R.A) nas diversas faixas etárias. Rev Bras Otorrinolaringol 1998; 54 (2): 37-41.
11 – Luccas FJC, Manzano GM, Ragazzo PC. Potencial evocado auditivo – Tronco cerebral – Estudo normativo. Arq Bras Neurocir 1983; 2: 149-62.
12 – Freitas MR, Oliveira JAA. Audiometria de respostas evocadas de tronco cerebral em indivíduos idosos com e sem presbiacusia. Rev Bras Otorrinolaringol 2001; 62 (2): 171-8.
13 – Silman S, Silverman CA. Auditory Diagnosis: Principles and Applications. Singular Publishing Group, San Diego, 1997. Basic Audiology Testing; p. 10-65.
14 – Bess FH, Hedley-Williams A, Lichtenstein MJ. Avaliação audiológica dos idosos. In: Musiek FE, Rintelmann WF.Perspectivas atuais em avaliação auditiva. Barueri: Manole, 2001. cap. 12, p. 343-370.
15 – Freitas MR, Oliveira JAA. Audiometria de respostas evocadas de tronco cerebral em indivíduos idosos com e sem presbiacusia. Bras. Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 67, n. 2, p. 171-178, 2001.
16 – Matas CG, Leite RA. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico em individuos com perdas auditivas condutivas e neurossensoriais. Pró-Fono R. Atual. Cient. vol.18, n. 3. Barueri-SP Sept./Dec. 2006.
17 – Matas CG, Santos Filha VA, Okada MMCP, Resque JR. Potencial evocado auditivo em individuos a cima de 50 anos de idade. Pró-Fono R. Atual. Cient. vol.18, n. 3. 277-284. Barueri-SP Sept./Dec. 2006.
18 – Fernandes CBCF, Gil D, Santa Maria SL, Azevedo MF. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico por via óssea em indivíduos com perda auditiva senssorioneural. CEFAC. 2013 Mai-Jun; 15(3):538-545
19 – Jerger J, Hall J. Effect of age and sex on the auditory brainstem response. Otolaryngol., Chicago, v. 106, n. 7, p. 387-391, maio 1980.
20 – Beagley HA, Sheldrake JB. Differences in brainstem response latency with age and sex. Br J Audiol 1979; 12 (3): 69-77.
21 – Rosenhall U, Bjürkman G, Pedersen K, Kall A. Brain-stem auditory evoked potentials in different age groups. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985; 62 (6): 426-30.
22 – Macedo JCF, Suzuki FA, Felipe RG, Fukuda Y. Audiometria de tronco cerebral em indivíduos normais acima de 50 anos. Estudo do tempo de latência comparativo entre os sexos. Pro-fono 1990; 2: 21-2.
23 – Harkins SW. Effects of age and interstimulus interval on brainstem auditory evoked potential. Intern J Neuroscience 1981; 15: 107-18.
24 – Anias CR, Lima MAMT, Kós AOA. Avaliação da influência da idade no potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 70, n. 1, p. 84-89, 2004.
25 – Johannsen HS, Lehn T. The dependence of early acoustically evoked potentials on age. Otorhinolaryngol., Germany, v. 240, n. 2, p. 153-158, 1984.
[1] Medico pelas Faculdades Integradas do Planalto Central e R3 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[2] Professora Orientadora. Fonoaudióloga Chefe do Setor de Audiologia do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.
[3] Professor Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.
[4] Professor Orientador. Medico Otorrinolaringologia Assistente do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.
[5] Medico pela Universidade de Cuiabá e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[6] Medico pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
