Suporte nutricional ao recém-nascido pré-termo: uma revisão sistemática

ARTIGO DE REVISÃO  

ALVES, Laryssa de Sousa  ^[1], BRANDÃO, Miriam de Andrade ^[2], SEGUNDO, Eulampio Dantas ^[3], FILGUEIRAS, Mateus Fernandes ^[4], PAZ, Iracema Vitória Gomes Lins ^[5], NASCIMENTO, Francisco Junio do ^[6], CARVALHO, Denise da Silva ^[7], MIRANDA, Luciana Abreu ^[8], DESIDÉRIO, Bárbara Monique Alves ^[9], DANTAS, Janaina Lúcio ^[10]

ALVES, Laryssa de Sousa. et al. Suporte nutricional ao recém-nascido pré-termo: uma revisão sistemática. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 08, Ed. 06, Vol. 03, pp. 35-52. Junho de 2023. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/suporte-nutricional, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/suporte-nutricional

RESUMO

A avaliação nutricional é crucial para realizar o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional. A terapia nutricional em prematuros pode ser feita por meio da nutrição enteral, parenteral e por via oral, com o propósito de atingir a via oral o mais rápido possível e oferecer nutrientes que proporcionem crescimento similar ao intrauterino. Este estudo objetivou descrever o suporte nutricional realizado em recém-nascidos prematuros, identificando suas variáveis a partir das necessidades e práticas nutricionais, tipos, vias de administração da dieta e evolução do seu estado nutricional. Trata-se de uma revisão sistemática. Para isso, realizou-se busca e análise de artigos nas bases Medical Literature Library of Medicine, Literatura Latino-Americana e do Caribe, Scientific Electronic Library e Biblioteca Virtual em Saúde, no período de março a abril de 2020. O estudo seguiu as orientações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA para a busca e seleção de artigos desta pesquisa. Excluíram-se os artigos de revisão, teses, dissertações e estudos, que não respondiam a pergunta da pesquisa ou cuja base de dados eram duplicadas. Foram incluídos artigos publicados no período de 2010 a 2020, pesquisados através dos seguintes descritores: prematuridade, nutrição, estado nutricional e evolução nutricional. Foram identificados, a princípio, 54 artigos e dez foram incluídos neste estudo Como resultados, houve a prevalência do uso do leite materno e/ou associado a um aditivo, proporcionando um ganho de peso e um maior crescimento, em comparação com os que receberam outros tipos de dietas. A via enteral foi priorizada em relação à via parenteral, além disso, os recém-nascidos pré-termo que obtiveram uma dieta baseada em fórmulas infantis, foi encontrada em menor proporção nos artigos avaliados. Quanto às práticas alimentares e à evolução nutricional, houve uma relação positiva, nesses estudos, entre o início da nutrição enteral e início da alimentação por via oral e o tempo de hospitalização. Conclui-se que a nutrição tem um papel importante para o crescimento e desenvolvimento de recém-nascido pré-termo, porém sua utilização inadequada pode causar prejuízos ao longo da vida.

Palavras-chave: Prematuridade, Nutrição, Evolução Nutricional, Estado Nutricional.

INTRODUÇÃO

Os recém-nascidos podem ser classificados de acordo com a idade gestacional (IG) e peso ao nascer (PN). O período gestacional é dividido em três trimestres, sendo um total de até 42 semanas de gestação, entretanto, quando há intercorrências a criança pode nascer prematura. Dentre as principais complicações da gravidez, destacam-se a infecção do trato urinário, hipertensão específica da gravidez, vômitos e anemia (NOVAES et al., 2015).

Nesse sentido, o recém-nascido pré-termo (RNPT), ou prematuro, é definido pela Organização Mundial da Saúde, como o bebê que nasce com a idade gestacional inferior a 37 semanas. Essa prematuridade pode ser classificada como extrema, quando o nascimento for inferior a 28ª semana gestacional, prematuridade moderada, quando o nascimento acontece entre a 28ª e a 31ª semana e leve quando o parto ocorre entre a 32ª e 36ª semana (LEAL et al., 2016; TAMEZ, 2017).

Além disso, o RNPT pode ser classificado usando a relação entre o PN e IG em adequada idade gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) e grande para a idade gestacional (GIG). Os bebês classificados como PIG estão abaixo do percentil 10, quanto ao peso para idade, quando comparados aos bebês da mesma idade gestacional (BRASIL, 2015).

O nascimento antes do termo, pode afetar o desenvolvimento do bebê decorrente da imaturidade anátomo fisiológica de múltiplos órgãos. Tornando-o mais vulnerável a complicações e sequelas futuras, devido à alta incidência de insuficiência respiratória, dificuldade de alimentação, imaturidade do desenvolvimento do sistema imunológico e das funções de barreira da pele, mucosas e trato gastrointestinal e alto risco de infecções (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2015).

O nascer prematuramente representa um dos maiores desafios para os serviços de saúde pública, pois é um fator de morbimortalidade neonatal, o que provoca maior consumo de energia e das necessidades nutricionais, além de sérias restrições na oferta e/ou aproveitamento dos nutrientes. Apesar dos avanços na obstetrícia o número de RNPT ainda é muito elevado, principalmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como no caso do Brasil (ALMEIDA et al., 2015).

O número RNPT que sobrevivem aumentou nas últimas décadas. Um dos fatores com grande impacto neste progresso foram os avanços na terapia nutricional (TN), a qual tem como prioridade assegurar que a criança nascida nesta condição, cresça como se ainda estivesse no ambiente intrauterino, com adequado desenvolvimento funcional (OLIVEIRA et al., 2016).

Por esse fato, percebe-se que os RNPT são considerados com risco nutricional, por ter o crescimento interrompido na fase de maior velocidade, tendo em vista os vários problemas de adaptação, que ocorrem nas primeiras semanas de vida, que afetam o estado nutricional e capacidade de alimentação (OLIVEIRA et al., 2016).

O suporte nutricional utilizado para reabilitação dos RNPT, quando de acordo com as recomendações, otimiza o tempo de recuperação do estado nutricional desses neonatos. Logo, a alimentação inadequada nesse período, eleva o índice de morbidade não unicamente em curto prazo, mas ao longo da vida (SILVEIRA; PROCLIANO, 2019).

Nesse sentido, o objetivo da abordagem nutricional ao RNPT é alcançar uma taxa de crescimento e maturidade funcional, semelhante aos de RN a termo com a mesma idade corrigida, sem produzir deficiências nutricionais, efeitos metabólicos indesejáveis ou toxicidades decorrentes de uma exagerada oferta nutricional. Portanto, procurando contribuir com os esforços para melhorar as práticas nutricionais com RNPT, esse estudo traz uma revisão de artigos, o qual poderá contribuir para que os cuidados no período neonatal, sejam diferenciados e específicos na prevenção da morbimortalidade desse público.

Dessa forma, elaborou-se a seguinte questão de pesquisa: quais as práticas nutricionais utilizadas na recuperação dos recém-nascidos pré-termo e as variáveis envolvidas? O objetivo deste trabalho foi descrever o suporte nutricional realizado em recém-nascidos prematuros, identificando suas variáveis a partir das necessidades e práticas nutricionais, tipos, vias de administração da dieta e evolução do seu estado nutricional.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão bibliográfica do tipo sistemática. De acordo com Zoltowski et al. (2014), a revisão sistemática faz referência ao que já se tem descoberto sobre os assuntos pesquisados. Ela serve como apoio para a composição da pesquisa, e é uma das técnicas mais robustas para avaliação e síntese da literatura, em diversos campos de conhecimento.

Realizou-se a coleta de dados nas bases Medical Literature Library of Medicine (MEDLINE); via PUBMED, Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Scientific Electronic Library (SCIELO) e BIREME via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no período de março a abril de 2020. Foram utilizados os seguintes descritores para a busca: prematuridade, nutrição, estado nutricional e evolução nutricional. O estudo seguiu as orientações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA para a busca e seleção de artigos desta pesquisa.

Foram incluídos estudos originais na íntegra, disponíveis para download de forma gratuita, publicados nos idiomas português, espanhol e inglês, no período compreendido entre 2010 e 2020, que abordassem a temática pesquisada. Excluíram-se artigos de revisão, dissertações, teses, editoriais, artigos que não respondessem a problemática da pesquisa, estudos com duplicidade nas bases de dados, além daqueles que não apresentaram relevância para o presente estudo.

Os artigos selecionados foram submetidos a uma análise detalhada, cuidadosa e padronizada, originando a formação de três categorias, com base nos principais temas abordados em cada estudo, sendo: necessidades nutricionais, práticas nutricionais e tipos e vias de administração.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Os resultados da busca estão descritos no fluxograma abaixo, no qual dez artigos integraram a amostra desta revisão, conforme descrito na figura 1.

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos para inclusão e exclusão sobre Suporte Nutricional ao Recém-Nascido Pré-Termo: uma revisão sistemática

Os artigos incluídos na pesquisa, preencheram os critérios de inclusão e relacionaram-se com o objetivo proposto neste estudo. Dessa forma, as informações foram sistematizadas de acordo o autor, ano de publicação, periódicos, base de dados, título dos trabalhos, objetivos e conclusão em ordem crescente de data de publicação, conforme apresentado no quadro 1.

QUADRO 1 – Levantamento bibliográfico quanto ao suporte nutricional ao recém-nascido pré-termo, segundo a base de dados

Fonte: Dados da pesquisa, 2023.

Com relação a população estudada, todos os artigos avaliados foram realizados com RNPT, de acordo com suas variadas classificações: prematuridade extrema, moderada ou leve (tardia), internos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) ou em Unidade de Cuidado Intermediários Neonatal (UCIN). Cabe ressaltar que a amostra média de cada estudo foi de 57 prematuros, sendo a menor amostra no estudo de Varaschini; Molz; Pereira (2015), que foi de 20 prematuros e a maior amostra no estudo de Lima et al. (2015) com 184 RNPT. O tempo de intervenção nos estudos variou de 1 mês a 5 anos consecutivos.

No que se refere a IG, percebe-se que os artigos possuem uma população de RNPT que variam de 24 a 37 semanas, sendo que apenas um estudo contemplou todos os graus de prematuridade. A Organização Mundial da Saúde (OMS), classifica como baixo peso ao nascer, independente da IG, qualquer criança que apresente peso inferior a 2.500g após o nascimento (SILVA et al., 2014). A média de PN dos neonatos foi >500g e <1860g, no qual foram categorizados em três grupos, respeitando a classificação da OMS, conforme visualizado no quadro 2, sendo uma maior proporção encontrada na categoria de baixo peso ao nascer.

QUADRO 2: Classificação do peso ao nascer de acordo com os artigos selecionados

Fonte: Adaptado da WHO, 2016.

O ganho de peso ocorre principalmente no último trimestre da gravidez, portanto o baixo peso ao nascer é frequentemente encontrado nessa população. Assim, o nascer prematuramente dificulta o ganho de peso adequado (ALMEIDA, 2015; ROVER et al., 2015). Para Filho, Pereira e Castro (2016), essa situação é um fator de risco isolado e está intimamente relacionada à morbimortalidade dos RNPT.

No que diz respeito às características biológicas do RNPT, não há consenso sobre a relação entre sexo e nascimento prematuro, sendo que nos estudos avaliados, a maioria dos neonatos era do sexo feminino, contrário a pesquisa de Nicoletti (2016), no qual constatou maior prevalência de nascimento do sexo masculino.

A partir dos objetivos e conclusões propostos nos estudos, foi possível identificar que as produções visam estudar a conduta nutricional aliada a recuperação, desenvolvimento e manutenção da vida dos RNPT. Os estudos analisados foram categorizados em três temas principais, de acordo com a sua frequência identificada nos artigos.  A Tabela 1 mostra a distribuição do número de estudos em relação às temáticas abordadas.

Tabela 1 – Classificação de acordo com a categoria temática e frequência após análise dos artigos da revisão sistemática

Fonte: Dados da pesquisa, 2023.

Foi possível observar que 60% dos estudos avaliados, abordaram as necessidades nutricionais as quais os RNPT estão sujeitos, tais como: necessidades energética, proteica e lipídica durante as primeiras horas de vida. Segundo o Ministério da Saúde as necessidades dos RNPT, podem ser iguais ou mesmo superiores às de um feto com a mesma IG, e podem variar de acordo com o peso ao nascer, idade gestacional, dias de vida e as mudanças clínicas características dessa fase (BRASIL, 2015).

Dos artigos incluídos, observou-se que apenas os estudos realizados por Holzbach, Moreira e Pereira em 2018, atenderam ao suprimento calórico adequado no primeiro dia, seguindo às recomendações do Ministério da Saúde, no qual recomenda iniciar o aporte calórico com 28 kcal/kg/dia, aumentando cerca de 10 kcal/kg/dia, até atingir aproximadamente 100 kcal/kg/dia ao final da primeira semana e a partir da segunda semana atingir a meta de ingestão calórica de 120 kcal/kg/dia (BRASIL, 2014). Enquanto que no estudo realizado por Queiroz e Soares (2016), o RNPT de muito baixo peso, alcançou as recomendações na terceira semana após o nascimento, com uma média de 110 a 120 kcal/kg/dia, respectivamente, com base na faixa de PN.

Sobre a introdução de proteínas no primeiro dia de nascimento foi referido em apenas três  dos artigos selecionados, demonstrando resultado controverso a literatura, que recomenda a introdução de aminoácidos no primeiro dia de vida, de 1 a 1,5 g/kg/dia com aumento gradativo de 0,5 a 1 g/kg/dia, para um máximo de 3 g/kg/dia para RNPT de 30 a 36 semanas, ou 4 g kg/dia para RNPT de 24 a 30 semanas, entre o terceiro e quinto dia de vida para evitar o catabolismo proteico e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose, quando de acordo com estas recomendações (BRASIL, 2014).

Entre os artigos incluídos no estudo, dois atenderam às exigências lipídicas, o estudo de Lima et al. (2015) e Holzbach, Moreira e Pereira, (2018), mostrando que a administração de lipídios é essencial para prevenir a deficiência de ácidos graxos, e atender aos requisitos energéticos para manutenção e crescimento do RNPT. No estudo de Lima et al. (2016), realizado em uma UTIN, a oferta lipídica foi realizada após 48 horas de vida com doses iniciais mínimas de 0,5 a 1,0 g/kg/dia e máxima de 3,0 g/kg/dia, sendo suficientes para atender aos requisitos essenciais de ácidos graxos dos 184 RNPT, porém, contribuiu para baixo suprimento de energia, uma vez que pode ser justificado devido à preocupação com a toxicidade em RNPT de muito baixo peso.

De acordo com os artigos selecionados, verificou-se que a nutrição enteral e parenteral de forma individual ou associadas, foram as principais dietas utilizadas nas primeiras 24 a 48 horas de internação, o que indicou que as práticas alimentares das UTI/UCI neonatais aplicadas nesses estudos atenderam as recomendações do Ministério da Saúde, no qual preconiza o início precoce do suporte nutricional para RNPT (BRASIL, 2014).

A terapia nutricional enteral (TNE) é realizada através de sondas, quando não há possibilidade da alimentação por via oral, com isso, tem sido cada vez mais utilizada em RNPT a fim de suprir carências nutricionais (FEFERBAUM, 2013). A idade para início da TNE mínima não é estabelecida, visto que o momento da introdução deve ser avaliado individualmente, a depender da condição clínica do RNPT e do risco de complicações (BRASIL, 2014).

De acordo com os estudos incluídos nesta pesquisa, a utilização da TNE teve uma prevalência de 60%, o que evidencia sua administração em algum momento da hospitalização. É importante salientar que a TNE traz vários benefícios para o RNPT, tais como integridade funcional e estrutural do trato gastrointestinal, absorção de nutrientes, desenvolvimento da mucosa e favorece a maturação da atividade motora (CASTRO et al., 2013). A TNE pode ser realizada por diferentes vias de administração: sonda orogástrica, oroentérica, nasogástrica e nasoentérica (MAHAN, 2012). No estudo de Abrantes et al. (2018) realizado nas UTIN, as sondas gástricas e entéricas são as mais utilizadas devido ao baixo risco de complicações.

Cabe destacar que o objetivo da alimentação por sondas é que os RNPT alcancem a nutrição plena, ou seja, recebam na segunda semana de vida 150ml/kg/dia (BRASIL, 2014). Nos estudos avaliados, o início da TNE foi realizado, em sua maioria, nas primeiras 24 horas de vida e teve duração máxima de 17 dias. Resultado semelhante foi encontrado em RNPT internos em um hospital do Paraná por Rover et al. (2015), com média de tempo de 15,52 dias.

O manejo da TNP é uma parte indispensável dos cuidados neonatais e sua administração adequada pode atender a todas as necessidades nutricionais nos primeiros dias após o nascimento. Essa prática é indicada quando as necessidades metabólicas e nutricionais não podem ser supridas pela TNE, como é o caso dos RN com prematuridade extrema ou com extremo baixo peso, pois ocorre imaturidade do trato gastrointestinal e de outros órgãos, o que dificulta o uso da terapia enteral, porém ela é tecnicamente difícil e cara (BRASIL, 2014; DAMASCENO et al., 2014).

Gráfico 1- Distribuição da frequência do tipo de dieta administrada, segundo os estudos avaliados

Em relação a frequência do tipo de dieta administrada, foi possível observar que houve maior oferta do leite humano, tanto o LME (60%), quanto o leite proveniente do banco de leite (40%) ou ainda do uso associado do LM com o LHP (30%). Esses resultados são satisfatórios, tendo em vista que o aleitamento materno está relacionado à melhoria da digestão, imunidade, absorção de nutrientes, redução da morbimortalidade neonatal e aumenta o vínculo com a mãe, além de ser de baixo custo (SILVA et al., 2014; FEFERBAUM et al., 2016).

O leite produzido pela mãe do RNPT pode ser mais rico nutricionalmente, em virtude da adaptação fisiológica do leite à prematuridade do bebê (SILVA et al., 2014). No entanto, as necessidades nutricionais do RNPT são extremamente elevadas e alguns compostos podem ser insuficientes quando é usado apenas o LM (GRANCE, 2015). Sendo assim, pode ser feita a fortificação do LM, com o uso de aditivos, atendendo às necessidades de crescimento e neurodesenvolvimento desses neonatos (RODRIGUEIRO et al., 2019).

Os benefícios da oferta do LM já estão bem definidos na literatura, como apresentado anteriormente. Entretanto, durante a permanência na UTIN o seu enriquecimento pode se fazer necessário. Dos estudos analisados, 30% demonstraram que o LM relacionado a fortificantes podem não apenas prevenir doenças metabólicas ósseas, mas também aumentar o peso e o comprimento em RNPT com muito baixo peso ao nascer. Merece destaque, os achados de Filho, Pereira e Castro (2016) realizado em uma maternidade pública do município de Palmas, com 26 RNPT divididos em dois grupos, 13 com dieta exclusiva de LHP e, 13 com dieta de LHP acrescido de FM85®, um suplemento rico em macro e micronutrientes utilizado no Brasil, os resultados mostraram que o ganho de peso médio do grupo de RNPT que recebeu suplementação foi maior.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi possível observar através dessa revisão sistemática, que o suporte nutricional do RNPT envolve diferentes conhecimentos, habilidades e técnicas. A terapia nutricional deve respeitar as necessidades individuais do RNPT, fornecer todos os nutrientes necessários em quantidades suficientes, incluindo carboidratos, proteínas, lipídios, minerais e vitaminas para manutenção da vida.

Os achados positivos evidenciados nos artigos, foram atribuídos a terapia nutricional, que deve ser direcionada não apenas para RNPT, mas também para outros RN em ambiente hospitalar. No entanto, embora esta revisão tenha demonstrado resultados satisfatórios em relação ao suporte nutricional ao RNPT, pode-se concluir que é extremamente importante chegar a um consenso sobre o melhor método de alimentação, pois não existe na literatura uma estratégia definida para otimizar a segurança nutricional, garantindo o crescimento e desenvolvimento adequado do RNPT.

Para isso, sugere-se a realização de novas pesquisas para expandir a amostra estudada, aumentando a evidência científica e incluindo outras variáveis, com análises quantitativas relacionadas à prática nutricional, como necessidades hídricas, energética e de micronutrientes, uma vez que o sucesso da terapia depende do estado clínico e aporte nutricional recebido pelo neonato.

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^[1] Graduada em Nutrição pelo Centro Educacional de Ensino Superior de Patos. ORCID: 0009-0004-9118-7882. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8118652461169242.  

^[2] Graduação em Medicina; Docente na Escola Multicampi de Ciências Médicas / Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EMCM / UFRN). Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). ORCID: 0000-0002-8464-3067. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/5088827999290969.  

^[3] Graduação em Medicina com especialização em Psiquiatria. Mestrando em Ciências da Saúde. Professor e coordenador do internato em Saúde Mental do Curso de Medicina do Centro Universitário UNIFIP. ORCID: 0000-0002-7084-8782. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1878610629349963.  

^[4] Enfermeiro pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). Especialista com Residência em Atenção Primária à Saúde pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP).  ORCID: 0000-0003-1535-1308. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2794405285588575.  

^[5] Graduanda em Nutrição pela Faculdade Três Marias. Técnica de Enfermagem pelo Instituto de Ensino e Educação Técnica. ORCID: 0000-0002-8007-3810. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1582202323451323.  

^[6] Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, especialista em Saúde Coletiva com Ênfase em Saúde da Família. ORCID: 0000-0002-5010-9747. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/5663179995982610.  

^[7] Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Gama Filho. Pós-graduação em Gestão – UERJ. Pós-graduação em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente – FIOCRUZ. Especialista em Neonatologia – SOBEP. Mestre em Desenvolvimento Local – UNISUAM. ORCID: 0000-0001-7113-1268. Currículo Lattes:  http://lattes.cnpq.br/8947824130769877. 

^[8] Bacharel e Licenciatura em Enfermagem na Universidade Federal de Enfermagem (UFJF). Residência em Enfermagem Clínica Médica na Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). ORCID: 0009-0002-9821-165X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/4336059526339712.  

^[9] Graduação em Psicologia. Especialista em Neuropsicologia.  ORCID: 0009-0008-7435-0747. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/6321878965739431.  

^[10] Orientadora. ORCID: 0000-0002-8464-3067. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9239976300687544. 

 Enviado: 20 de março, 2023.

Aprovado: 19 de abril, 2023.