ARTIGO DE REVISÃO
REIS, Igor Oliveira Pelaes dos [1]
REIS, Igor Oliveira Pelaes dos. A cirurgia bariátrica revisional no tratamento da perda ponderal insuficiente após Sleeve gástrico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 12, Vol. 06, pp. 83-94. Dezembro de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/sleeve-gastrico, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/sleeve-gastrico
RESUMO
Introdução: a perda de peso insuficiente, após a cirurgia bariátrica, reforça o caráter complexo, crônico e recidivante da doença obesidade. Diante disso, os esforços da comunidade científica crescem em direção às pesquisas, em busca de tratamentos cirúrgicos mais potentes para a obesidade, o que culmina no crescimento das cirurgias bariátricas revisionais. Problematização: quais os fatores relacionados à perda ponderal insuficiente após o Sleeve Gástrico e como a cirurgia bariátrica revisional pode contribuir para tratar tal complicação? Desta forma, estabelece-se o objetivo geral: demonstrar como a cirurgia bariátrica revisional pode tratar os pacientes com perda ponderal insuficiente, após o Sleeve Gástrico. Metodologia: o estudo é uma revisão bibliográfica descritiva e integrativa, realizado nas bases de dados PubMed e Scielo, avaliado segundo critérios de inclusão e exclusão. Dos 162 trabalhos encontrados, foram selecionados 21 artigos científicos. Resultados e conclusão: acredita-se que a perda ponderal insuficiente, após o Sleeve Gástrico, tem uma forte relação com a complexidade da doença obesidade e não somente com fatores associados à técnica cirúrgica. Portanto, o tratamento dessa complicação deve ser abordado de forma cautelosa e, quando bem indicada, a cirurgia bariátrica revisional tem o potencial de alcançar resultados satisfatórios.
Palavras-chave: Cirurgia bariátrica revisional, Sleeve Gástrico, Perda de peso insuficiente.
1. INTRODUÇÃO
As cirurgias bariátricas revisionais estão aumentando consideravelmente na última década, chegando a apresentar uma incidência de aproximadamente 14% nos Estados Unidos. Nesse país, há uma estimativa de que o número de cirurgias revisionais ultrapasse o de By-pass gástrico nos próximos anos, conforme English et al. (2018). Em comparação à América Latina, nota-se um contraste, posto que, neste continente, a incidência da bariátrica revisional representa apenas 1%.
Angrisani et al. (2018), entendem que a efetividade da cirurgia bariátrica já está amplamente explicada. No entanto, a manutenção da perda de peso representa um dos maiores desafios dessa área, o que pode estar relacionado ao aumento do número de cirurgias bariátricas revisionais.
Os dados acima reforçam a necessidade de se enxergar a obesidade como uma doença crônica, progressiva, complexa, multifatorial e, sobretudo, recidivante. Desta forma, a cirurgia bariátrica revisional pode ser uma ferramenta útil para se tratar a recidiva da obesidade, a despeito de um maior risco cirúrgico, associado a esse tipo de cirurgia.
Em uma revisão sistemática publicada em 2019, ao compararem a perda do excesso de peso entre paciente submetidos a Sleeve Gástrico (SG) e By-pass Gástrico em Y de roux (BGYR), após 5 anos, os autores Barros; Negrão e Negrão (2019), concluíram que há uma tendência de maior perda de peso no segundo grupo. Em consonância, Peterli et al. (2018), relatam que isso influencia diretamente no estudo das cirurgias revisionais, pois a perda ponderal insuficiente está entre as indicações mais comuns para a realização de uma revisão após um SG.
Berti et al. (2015), afirmam que não há unanimidade sobre o conceito de sucesso da cirurgia bariátrica. Da mesma forma, não há consenso a respeito do tratamento a ser adotado, diante da constatação da falha terapêutica da cirurgia bariátrica. As divergências encontradas entre os autores reforçam a importância das pesquisas relacionadas aos resultados desfavoráveis da cirurgia bariátrica e de suas complicações, bem como das possibilidades terapêuticas pertinentes.
Neste trabalho, foi realizada uma pesquisa bibliográfica com o objetivo geral de analisar a cirurgia bariátrica revisional como terapêutica para a perda ponderal insuficiente após o Sleeve Gástrico. Para tanto, será utilizada a comparação entre os dados relativos à perda ponderal após o Sleeve Gástrico, apontados nos trabalhos selecionados para a pesquisa, bem como visa-se demonstrar a relação entre os aspectos técnicos do Sleeve Gástrico com os resultados pós-operatórios e, por fim, apresentar de que modo a cirurgia bariátrica revisional pode tratar os pacientes com perda ponderal insuficiente após o Sleeve Gástrico.
Tendo em vista a hipótese de variação técnica do Sleeve Gástrico e que a perda de peso insuficiente pode estar ligada a essa diferenciação técnica, temos que a cirurgia bariátrica revisional pode contribuir para o tratamento dessa complicação. Assim, devido à emergência e crescimento das cirurgias bariátricas revisionais, bem como a necessidade de mais pesquisas relacionadas aos resultados a longo prazo do Sleeve Gástrico, sobretudo na sustentação da perda de peso, esta pesquisa se justifica por gerar uma contribuição científica, embasada nos trabalhos mais recentes nessa área, por meio da análise do papel da cirurgia bariátrica revisional no tratamento da perda de peso insuficiente após Sleeve Gástrico.
2. PERDA PONDERAL APÓS SLEEVE GÁSTRICO
O Sleeve Gástrico surgiu como técnica cirúrgica híbrida, em dois tempos, no ano de 1988. No primeiro tempo, era realizada uma gastrectomia vertical e, no segundo, era realizada uma anastomose duodeno-ileal e uma derivação biliopancreática.
O Sleeve Gástrico é o procedimento mais realizado no mundo, isso se deve ao fato dessa cirurgia ser considerada, por muitos cirurgiões, como um procedimento tecnicamente mais simples, com menor tempo cirúrgico, menos efeitos metabólicos adversos e menor índice de complicações.
No entanto, é válido ressaltar que o SG não é um procedimento isento de complicações. Na verdade, as complicações relacionadas a essa técnica cirúrgica, podem ser ainda mais desafiadoras, sendo indicada uma cirurgia revisional para casos como os de: sangramentos, estenoses, trombose portal e fístulas. Além dessas, muitos pacientes evoluem com perda ponderal insuficiente e com doença do refluxo gastroesofágico (IANNELLI et al., 2018).
El Moussaoui et al. (2020), conduziram um estudo prospectivo e multicêntrico, com seguimento de 3 anos após Sleeve Gástrico, no qual foi encontrada uma média de perda de excesso de peso de 77,2%, no 1º ano de pós-operatório e, de 74,6%, no 3º ano após a cirurgia.
Os dados sugerem excelentes resultados referentes à perda do excesso de peso após o Sleeve Gástrico, porém, a maioria dos estudos estão voltados a catalogar resultados a curto prazo.
As pesquisas apontam que os resultados a longo prazo do Sleeve Gástrico precisam ser aprofundados, sobretudo em relação à perda ponderal insuficiente e ao reganho de peso. Ben-Porat et al. (2021), publicaram um estudo, realizado com 212 pacientes, com um seguimento de 8 anos após Sleeve Gástrico, no qual foram encontradas a média de perda do excesso de peso em 55,5%, e a porcentagem de pacientes que tiveram perda de peso insuficiente (definida pela pesquisa como: perda menor que 50% do excesso de peso) em torno de 39,6%.
Há uma tendência de redução do percentual de excesso de peso perdido quando se avaliam os resultados a longo prazo, após Sleeve Gástrico. Mandeville et al. (2017), lideraram uma pesquisa com 100 pacientes submetidos a Sleeve Gástrico, na qual relatam uma média de excesso de peso perdido de 60,78%, em pacientes com média de 8,48 anos de pós-operatório de SG (Sleeve Gástrico).
É válido ressaltar que há uma variação importante na perda ponderal entre os estudos apresentados. Isso pode ser decorrente da individualidade biológica de cada paciente, mas também da variação técnica empregada nas cirurgias.
Em decorrência disso, muitos autores se dedicam a estudar os aspectos da técnica cirúrgica do Sleeve Gástrico, a fim de encontrar melhores resultados pós-operatórios, principalmente relacionados à perda ponderal. Nesse sentido, a distância entre o início da ressecção gástrica e o piloro tornou-se um dos aspectos técnicos mais discutidos, relacionados ao Sleeve Gástrico.
Hussein; Khaled e Faisal (2020), compararam dois grupos de pacientes submetidos a Sleeve Gástrico, entre 2018 e 2019, sendo um grupo com ressecção a 2 cm do piloro e, o outro com distância de 6 cm. Nesse estudo, não foi evidenciada diferença entre os dois grupos em relação à perda do excesso de peso e à resolução das comorbidades.
3. ASPECTOS TÉCNICOS DO SLEEVE GÁSTRICO
Considera-se que alguns fatores, relacionados ao paciente e à técnica cirúrgica, tornam a cirurgia bariátrica potencialmente mais difícil e desafiadora. Por este motivo, é fundamental que o cirurgião bariátrico se antecipe e faça um planejamento cirúrgico adequado no pré-operatório, a fim de contornar as dificuldades no intraoperatório.
Shahabi et al. (2021), publicaram uma pesquisa com 370 cirurgiões bariátricos de vários países, inclusive com 11 cirurgiões brasileiros, com a finalidade de elencar os fatores que tornam a cirurgia bariátrica mais desafiadora. Conforme os entrevistados na pesquisa, pode-se citar: o posicionamento inadequado dos portais; IMC > 60 Kg/m2; a via de acesso laparotômica; anestesista com pouca experiência em cirurgia bariátrica; o tamanho do fígado; dentre outros. No gráfico abaixo é possível a observação dos dados da pesquisa.
Gráfico 1. Os 10 fatores que tornam a cirurgia bariátrica tecnicamente mais difícil, segundo os cirurgiões entrevistados
Apesar desse trabalho elencar os principais fatores que tornam a cirurgia bariátrica desafiadora, os autores deixam claro que não incluíram no estudo as cirurgias revisionais e os achados intraoperatórios raros (SHAHABI et al., 2021). Portanto, esse é um campo de pesquisa a ser explorado, a fim de se determinar as suas influências na cirurgia bariátrica.
Nas bases de dados pesquisadas neste trabalho, não há evidências que atribuam a perda ponderal insuficiente às alterações anatômicas pós Sleeve Gástrico, tais como as deformidades no tubo gástrico. No entanto, muitos autores se dedicam à pesquisa sobre a relação do volume gástrico remanescente com a perda do excesso de peso.
Doğan et al. (2020), conduziram um estudo que buscou investigar a relação do volume gástrico residual após Sleeve Gástrico com a perda de peso durante 2 anos de seguimento pós-operatório. Os autores selecionaram 3 grupos de pacientes, sendo o grupo 1: composto de paciente com volume gástrico residual menor ou igual a 50 ml; o grupo 2: pacientes com volume gástrico residual entre 50 e 89 ml; e o grupo 3: volume gástrico residual maior ou igual a 90 ml. O volume do estômago residual foi medido por meio de infusão de azul de metileno com solução salina por meio de uma sonda nasogástrica.
Nesse estudo, apesar do número de pacientes ser pequeno (62 pacientes), todas as cirurgias foram realizadas pelos mesmos cirurgiões. Além disso, foi utilizada a mesma técnica operatória e materiais cirúrgicos. Como resultado, os autores identificaram uma relação direta entre o volume do estômago residual aumentado e uma menor perda de peso no pós-operatório. Foi registrado que 70% dos pacientes do grupo 2 tiveram uma perda do excesso de peso maior ou igual a 70%, após 2 anos de seguimento (DOĞAN et al., 2020).
4. CIRURGIA BARIÁTRICA REVISIONAL
Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (2017), a cirurgia bariátrica é o conjunto de procedimentos cirúrgicos, apoiados pela comunidade científica, destinados ao tratamento da obesidade mórbida\grave, bem como das comorbidades associadas pelo excesso de gordura corporal.
Para Santoro (2015), o termo “cirurgia bariátrica” tornou-se inadequado atualmente, porque se refere ao tratamento do excesso de peso e tem como objetivo uma cirurgia que proporciona restrição alimentar e/ou má absorção intestinal, sendo ambas as situações consideradas patologias pelo CID-10. O objetivo da cirurgia deve, portanto, estar associado à correção da resposta metabólica à ingestão do alimento, bem como à alteração hormonal do paciente com obesidade, a fim de proporcionar um controle das comorbidades associadas ao excesso de gordura corporal.
Mann et al. (2015), definem a cirurgia bariátrica revisional como um procedimento cirúrgico realizado para o tratamento de uma complicação da cirurgia bariátrica primária, como a perda de peso insuficiente. Nessa revisão sistemática, realizada no ano de 2014, a maioria dos trabalhos aponta para o fracasso da cirurgia primária, como: a perda de menos de 50% do excesso de peso após 18 meses de cirurgia. O termo citado anteriormente é diferente da recidiva da obesidade, a qual o paciente tem um reganho de peso após um longo período de estabilidade, podendo este fato estar ou não associado ao reaparecimento das comorbidades associadas à obesidade.
Recentemente, Iranmanesh et al. (2020) classificaram a reoperação bariátrica em três tipos: cirurgia de revisão; cirurgia de reversão; e cirurgia de conversão. Sendo esta última, entendida quando a anatomia de uma cirurgia bariátrica prévia é modificada. Esse tipo de cirurgia pode ser indicado para o tratamento de complicações pós-operatórias, como: a perda insuficiente de peso e doença do refluxo gastroesofágico.
“A cirurgia bariátrica revisional está relacionada a um maior tempo cirúrgico e uma maior taxa de complicações gerais, incluindo maior morbidade, mortalidade e readmissões, mesmo quando realizadas por cirurgiões experientes” (BION et al., 2021, tradução nossa).
Considerando os riscos relacionados à cirurgia bariátrica revisional apresentados, o cirurgião bariátrico deverá ter um critério formal, apoiado na literatura científica, para indicá-la com segurança.
“Conforme o número de procedimentos bariátricos primários aumenta, haverá aumento de cirurgias revisionais. Os cirurgiões devem ter uma avaliação pré-operatória minuciosa para delinear a anatomia e os sintomas dos pacientes antes de submetê-los a uma reoperação” (MA; REDDY e HIGA, 2016, tradução nossa).
Apesar dos riscos cirúrgicos da cirurgia revisional serem maiores, comparados à cirurgia primária, a obesidade não controlada, a despeito de um procedimento bariátrico primário, pode trazer todos os seus riscos de volta. Iannelli et al. (2018), consideram que o reganho de peso não deveria ser considerado como uma falha da primeira cirurgia, mas sim do aspecto crônico da obesidade mórbida.
Nesse contexto, a comunidade científica dedica-se a estudar e buscar alternativas cirúrgicas mais potentes para o tratamento da obesidade associada à perda ponderal insuficiente e ao reganho de peso.
A técnica cirúrgica Duodenal Switch com derivação biliopancreática mostra-se uma alternativa factível, com resultados promissores, justificando o aumento de 115,8% no número desse procedimento, no período de 2015 e 2018 (MERZ et al., 2019; ROTH; THORNLEY e BLACKSTONE, 2020).
Para os pacientes com perda de peso insuficiente após Sleeve Gástrico e os superobesos (IMC > 50) sem doença do refluxo gastroesofágico associada, a técnica Duodenal Switch é considerada a técnica de escolha, por proporcionar uma perda do excesso de peso entre 70 e 80% (ROTH; THORNLEY e BLACKSTONE, 2020).
No consenso da International Federation for the Surgery of Obsesity and Obsesuty and Metabolic Disorders – IFSO, ocorrida em 2019, na cidade de Hamburgo, Alemanha, foi aplicado um questionário a 52 experts. Uma das perguntas do questionário era: “O By-pass gástrico em anastomose única deve ser considerado uma tendência para as cirurgias bariátricas revisionais?”. Como resultado, a pesquisa apresentou a concordância de 85% dos respondentes (RAMOS et al., 2020).
Bion et al. (2021), questionam sobre a importância do By Pass Gástrico em Y de Roux, na cirurgia de revisão de Sleeve Gástrico. Os autores apontam que o BGYR (By Pass Gástrico em Y de Roux) apresenta resultados excelentes para os pacientes que apresentam DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), com uma taxa de remissão maior que 75%. Porém, ainda não há evidências científicas suficientes, acerca do tratamento da perda ponderal insuficiente e do reaparecimento das comorbidades (BION et al., 2021).
5. METODOLOGIA
Este é um estudo de revisão bibliográfica de cunho descritivo e comparativo, realizado no período de agosto a outubro de 2022, que teve o enfoque de estabelecer uma relação entre a perda ponderal insuficiente após o Sleeve Gástrico e o seu tratamento por meio da cirurgia bariátrica revisional. Foi utilizada a base de dados PubMed (MEDLINE) e Scielo. Como critério de inclusão, foram selecionados artigos a partir de 2015 e que estivessem alinhados ao tema.
Foram excluídos da busca de dados, os trabalhos que não tinham relação com os objetivos do estudo, os que não eram focados em cirurgia bariátrica e os trabalhos focados em abordagens endoscópicas e laparotômicas.
Durante o processo de pesquisa, foram encontrados 162 artigos que abordavam de forma parcial o tema. Após a leitura dos resumos e a exclusão dos trabalhos que não se adequavam aos objetivos da pesquisa, foram selecionados 21 artigos científicos.
Para Marconi e Lakatos (2006, p. 67), “o referencial teórico permite verificar o estado da problematização a ser verificado, sob o aspecto teórico e de outros estudos e pesquisas já realizados”. A pesquisa foi realizada em materiais publicados em livros, artigos, dissertações e teses cientificamente confiáveis.
Segundo Gil (2017, p. 26), a pesquisa exploratória tem a finalidade de aprimoramento de ideias ou de estimular a descoberta, pois “seu planejamento é bastante flexível, que possibilite a consideração dos mais variados aspectos ao fato estudado”.
Os materiais utilizados para esta pesquisa foram: dissertações, artigos e estudos científicos, com a busca pelas palavras-chave: cirurgia bariátrica revisional, Sleeve Gástrico e perda de peso insuficiente; disponíveis na base de dados da Pubmed, Scielo, Google Acadêmico e portal periódicos da CAPES, publicados no período de 2015 a 2022.
O artigo de revisão bibliográfica é importante, como relatam Conforto et al. (2011, p. 2), pois a revisão bibliográfica sistemática é um método científico para busca e análise de artigos de uma determinada área da ciência. É amplamente utilizada em pesquisas na medicina, psicologia e ciências sociais, onde há grandes massas de dados e fontes de informações.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A perda de peso insuficiente após a cirurgia bariátrica, no caso o Sleeve Gástrico, ainda representa um desafio não somente para os cirurgiões bariátricos, mas para toda a equipe multidisciplinar envolvida no tratamento da obesidade.
Está demonstrado que a obesidade é uma doença complexa, multifatorial e recidivante e, como tal, merece uma abordagem holística. Dessa forma, a cirurgia bariátrica revisional vem ganhando mais espaço entre as possibilidades terapêuticas relacionadas à perda ponderal insuficiente. Apesar de existirem poucos estudos robustos relacionados a esse tema, a cirurgia revisional mostra-se factível e eficaz.
Esta modalidade de cirurgia precisa amadurecer, principalmente em relação à segurança da cirurgia e à taxa de complicações.
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[1] Bacharel em Medicina, Graduação em Medicina pela Universidade do Oeste paulista. ORCID: 0000-0002-4673-1146.
Enviado: Dezembro, 2022.
Aprovado: Dezembro, 2022.
