Ressuscitação cardiopulmonar: diretrizes do suporte avançado de vida em cardiologia

FRANCO, Gabriela de Freitas ^[1], COSTA, Vinicius Tadeu Barroso Nojosa ^[2], BAUER, Affonso Chiamenti ^[3] CARVALHO, Dayara Firiasse da Silva ^[4], CARVALHO, Dayane Firiasse da Silva ^[5], JUNIOR, Kamel Taha ^[6]

FRANCO, Gabriela de Freitas. Et al. Ressuscitação cardiopulmonar: diretrizes do suporte avançado de vida em cardiologia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 10, pp. 14-23 , Agosto de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

O presente estudo tem como objetivo apresentar as mais recentes diretrizes do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia do Comitê Internacional de Ressuscitação Cardiopulmonar. Trata-se de estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, ancorada na Atualização das Diretrizes da American Heart Association de 2015 para Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência. Para o atendimento a uma vítima em parada cardiorrespiratória (PCR) é necessário o profissional utilizar habilidades pautados no suporte básico de vida (SBV) e suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC). As compressões devem ser realizadas com profundidade de 5 cm e não mais que 6 cm e frequência de 100 a 120/mim. Antes da colocação de uma via aérea avançada realizar RCP com ciclos de 30 compressões e 2 ventilações, podendo ainda usar uma taxa de 10 respirações por minuto (1 respiração a cada 6 segundos) com compressões torácicas contínuas antes da colocação de uma via aérea avançada. O vasopressor de escolha é a epinefrina e o antiarrítico a amiodarona. Não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de RCP extracorpórea.

Palavras-chave: Parada Cardiorrespiratória, Ressuscitação Cardiopulmonar, Suporte Avançado de Vida

INTRODUÇÃO

Em 1992 com o intuito de promover fóruns entre as organizações de ressuscitação, foi formado a Aliança internacional dos comitês de ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitatio – ILCOR. Suas principais expectativas estavam na criação das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), de tal forma que preferencialmente servissem para vários países de forma multidisciplinar ⁽¹⁾.

Os principais objetivos do ILCOR são: promover fóruns para discussão e coordenação sobre ressuscitação cardiopulmonar; criação de pesquisa científica nas áreas de ressuscitação onde haja controvérsias ou falta de dado, e promover informações para treinamentos e educação em ressuscitação. A American Heart Association (AHA) é uma representante do ILCOR que no ano 2000 se uniram para a produção das primeiras diretrizes internacionais de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). As criações destes institutos colaboraram mundialmente nas diretrizes de reanimação nos últimos 15 anos ⁽²⁾.

A parada cardiorrespiratória é tida como uma situação súbita e inesperada, tendo como características, a parada dos batimentos cardíacos deforma eficaz, inconsciência, ausência de respostas a estímulos, apneia e ausência de pulso palpável ⁽³⁾.

A PCR pode acontecer na presença de quatro ritmos cardíacos distintos sendo estes a Fibrilação Ventricular (FV); Taquicardia Ventricular sem pulso (TV); Assistolia e a Atividade Elétrica sem Pulso (AESP). Suas causas são varias, podendo ser resultante de um choque séptico, trauma e doenças cardiovasculares entre outros⁽⁴⁾.

A PCR intra-hospitalar em adultos apresenta uma incidência de 1,6/1.000 admissões e em 52% das vezes ocorre na unidade de terapia intensiva (UTI)⁽⁵⁾. A sobrevida geral é de 18,4%, variando entre 10,5%, quando o ritmo inicial detectado não for passível de choque, e 49%, se ritmo passível de choque⁽⁶⁾.

As medidas adotadas no momento de uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) devem ser as mais eficazes possíveis, afinal o risco de lesão cerebral irreversível e a morte aumentam a cada minuto sem a presença de circulação. Para uma reanimação eficaz é fundamental o estabelecimento de condutas e normas de atendimento, o emergêncista deve estar apto a reconhecer e diagnosticar rapidamente uma PCR⁽⁷⁾.

O Suporte Avançado de Vida Cardiovascular contempla todo o Suporte Básico de Vida e acrescenta manobras mais complexas de atendimento, como via aérea avançada, uso de drogas, terapia elétrica guiada e tratamento direcionado conforme etiologia⁽⁷⁾.

O treinamento em Suporte Avançado de Vida Cardiovascular é recomendado para provedores avançados de atendimento médico pré-hospitalar e hospitalar⁽⁸⁾.

As novas diretrizes e recomendações para atendimento de emergência em parada cardiorrespiratória e atendimento cardiovascular foram publicadas no ano de 2015. Essa atualização das diretrizes foi baseada no Consenso Internacional 2015 sobre Recuperação Cardiopulmonar e Ciência do Cuidado Cardiovascular de Emergência com Recomendações de Tratamento CoSTR desenvolvido ILCOR⁽²⁾.

Metodologia

Trata-se de estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, ancorada nos diretrizes da American Heart Association: Atualização das Diretrizes de RCP e ACE publicados nos anos de 2015 e a Atualização 2017 da American Heart Association sobre o suporte básico de vida e a qualidade da ressuscitação cardiopulmonar.

DISCUSSÃO

SUPORTE BÁSICO DE VIDA PARA ADULTOS E QUALIDADE DA RCP: SBV APLICADO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O SBV é a base para salvar vidas após uma PCR. Os aspectos primordiais incluem reconhecimento imediato de PCR súbita e ativação do sistema de resposta de emergência, RCP precoce e desfibrilação rápida com um desfibrilador externo automatizado (AED). O reconhecimento inicial e a resposta ao ataque cardíaco e ao acidente vascular cerebral também são considerados parte do SBV⁽⁹⁾.

As diretrizes 2015 reafirmam a sequência recomendada para um único socorrista foi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C)^{(2 – 9)}.

O socorrista treinado se for capaz de realizar respirações de resgate, as mesmas devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 respirações. O socorrista deve continuar a RCP até chegar um Desfibrilador Externo Automático (DEA) e esse estar pronto para uso ou os provedores de suporte avançado de vida assumirem o cuidado da vítima⁽⁹⁾.

As compressões torácicas devem ser realizadas a uma profundidade de pelo menos 2 polegadas ou 5 cm para um adulto, evitando profundidades excessivas de compressão torácica (maior que 2,4 polegadas ou 6 cm) mantendo uma taxa de 100/min a 120/min⁽⁷⁾.

A RCP deve ser realizada com uma relação de compressão / ventilação de 30:2 em PCR para adultos⁽⁷⁾. A atualização 2017 destaca um alteração onde pode ser razoável que os socorristas usem uma taxa de 10 respirações por minuto (1 respiração a cada 6 segundos) para fornecer ventilação assíncrona durante as compressões torácicas contínuas antes da colocação de uma via aérea avançada^(2). Seguindo a mesma orientação após a inserção de uma via aérea definitiva.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CARDIOVASCULAR PARA ADULTOS OXIGÊNIO DURANTE A RCP

O oxigênio máximo inspirado pode ser alcançado com oxigênio de alto fluxo em um dispositivo de bolsa-máscara ou a uma via aérea avançada. Quando oxigênio suplementar estiver disponível, pode ser razoável usar a concentração máxima possível de oxigênio inspirado durante a RCP⁽¹⁰⁾.

ULTRA-SOM DURANTE PCR

A ultrassonografia pode ser realizada em pacientes que recebem RCP para ajudar a avaliar a contratilidade miocárdica e para ajudar a identificar causas potencialmente tratáveis ​​de PCR, como hipovolemia, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar ou tamponamento cardíaco ⁽¹¹⁾. Se um ultrassonografista qualificado estiver presente e o uso do ultrassom não interferir no protocolo de tratamento padrão de PCR, o ultrassom pode ser considerado como um complemento à avaliação padrão do paciente⁽¹⁰⁾.

INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL VERSUS VENTILAÇÃO BOLSA-MÁSCARA

Não há evidências de alta qualidade que favoreçam o uso de intubação endotraqueal em comparação com a ventilação com bolsa-máscara ou um dispositivo avançado de via aérea em relação à sobrevida global ou desfecho neurológico favorável^(12-13).

Pode-se usar um dispositivo bolsa-máscara ou uma via aérea avançada para oxigenação e ventilação durante a RCP tanto no ambiente hospitalar quanto fora do hospital. Os profissionais de saúde treinados, um dispositivo supra glótico (máscara laríngea, tubo laríngeo e Combitube) ou um tubo endotraqueal  pode ser usado como a via aérea avançada inicial durante a RCP⁽¹⁰⁾.

É recomendado para colocação avançada das vias aéreas que o profissional tenha o treinamento inicial e habilidades, bem como a experiência para inserir a via aérea e verificar a posição correta com o mínimo de interrupção nas compressões torácicas⁽¹⁰⁾.

Estudos observacionais e um pequeno estudo randomizado de capnografia de forma de onda para verificar a posição do tubo endotraqueal (TET) em paciente em PCR apontam uma especificidade de 100% para a correta colocação do tubo ^(14-15). Sendo ela recomendada, além da avaliação clínica, como o método mais confiável para confirmar e monitorar a colocação correta de um TET⁽¹⁰⁾.

VENTILAÇÃO APÓS COLOCAÇÃO AVANÇADA DE VIAS AÉREAS

Após a inserção de uma via aérea avançada, pode ser razoável que o provedor administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações / min) com compressões contínuas do tórax⁽¹⁰⁾.

MANEJO DA PCR

DESFIBRILAÇÃO PARA FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV) OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TVSP):

Com base no seu maior sucesso no tratamento da arritmia, os desfibriladores de onda bifásicas são preferidos aos desfibriladores monofásicos para o tratamento de arritmias tanto atriais como ventriculares⁽¹⁰⁾.

É razoável que a seleção de energia fixa versus escalada para choques subsequentes seja baseada nas instruções específicas do fabricante, sendo realizada em estratégia de choque único seguido de 2 minutos de RCP (ao contrário de choques consecutivos) é razoável para a desfibrilação⁽¹⁰⁾.

Dados observacionais indicam que um desfibrilador externo automático que administra uma corrente de pico elevada a uma energia fixa bifásica de 150 J pode terminar a FV inicial, bem como persistente ou recorrente, com uma taxa elevada de conversão⁽¹⁶⁾.

TERAPIA ANTIARRÍTMICA PARA FV / TVSP

Nenhuma droga antiarrítmica demonstrou aumentar a sobrevida ou o desfecho neurológico após PCR por FV / TVSP. Consequentemente, as recomendações para o uso de medicamentos antiarrítmicos são baseadas principalmente no potencial de benefício em resultados de curto prazo até que estudos mais definitivos sejam realizados para abordar seu efeito na sobrevida e no resultado neurológico⁽¹⁰⁾.

A amiodarona pode ser considerada para FV / TVSP que não responde a RCP, desfibrilação e terapia com vasopressores. A lidocaína pode ser considerada uma alternativa à amiodarona⁽¹⁰⁾.

A administração amiodarona (300 mg) após pelo menos 3 choques e administração de epinefrina melhorou as taxas de internação quando comparada a placebo⁽¹⁷⁾.

O uso rotineiro da terapia com magnésio para FV / TVSP não é recomendado em pacientes adultos⁽¹⁰⁾.

Não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de lidocaína ou β-bloqueador após PCR. No entanto, a iniciação ou continuação da lidocaína pode ser considerada imediatamente após o retorno a circulação espontânea (RCE) de PCR devido a FV / TVSP⁽¹⁰⁾.

VASOPRESSORES NA PCR

A dose padrão de epinefrina foi definida como 1 mg administrada IV / IO a cada 3 a 5 minutos⁽¹⁸⁾. Não é recomendada administração de epinefrina em altas doses para uso rotineiro em PCR⁽¹⁰⁾.

A vasopressina não oferece nenhuma vantagem como substituto da epinefrina na PCR, logo foi removida do algoritmo⁽¹⁰⁾.

Pode ser razoável administrar epinefrina assim que possível após o início da PCR. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação quanto ao momento ideal da epinefrina, particularmente em relação à desfibrilação, quando a PCR é devido a um ritmo chocável, porque o momento ideal pode variar com base nos fatores do paciente e nas condições de ressuscitação⁽¹⁰⁾.

PROGNÓSTICO DURANTE A RCP: EXPIRAÇÃO DE CO₂

Em pacientes intubados, a falha em atingir um ETCO₂ maior que 10mm/Hg pela capnografia de forma de onda após 20 minutos de RCP pode ser considerada como um componente de uma abordagem multimodal para decidir quando finalizar os esforços de ressuscitação, mas não deve ser usado em isolamento⁽¹⁰⁾.

Em pacientes não intubados, um valor de corte específico de ETCO₂ em qualquer momento durante a RCP não deve ser usado como uma indicação para finalizar os esforços de ressuscitação⁽¹⁰⁾.

VISÃO GERAL DA RCP EXTRACORPÓREA

Não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de RCP extracorpórea em pacientes com parada cardíaca. Em locais onde possa ser rapidamente implementado, o ECPR pode ser considerado para pacientes com parada cardíaca selecionados para os quais a suspeita de etiologia da parada cardíaca é potencialmente reversível durante um período limitado de suporte cardiorrespiratório mecânico⁽¹⁰⁾.

A evidência de baixa qualidade sugere um benefício em relação à sobrevida e desfecho neurológico favorável com o uso do RCP extracorpórea quando comparado com a RCP convencional. Atualmente, não há dados de para apoiar o uso de RCP extracorpórea em qualquer ambiente⁽¹⁰⁾.

CONCLUSÃO

O objetivo primordial da equipe durante a assistência a uma PCR é sempre restaurar a circulação espontânea o mais rápido possível, minimizando dando cerebrais. O conhecimento, as habilidades e o treinamento da equipe em relação ao atendimento estão fortemente relacionados com desfecho da PCR e insucesso do retorno a circulação espontânea, permitindo atuação rápida, eficiente e sistematizada, sendo aconselhando um conjunto de treinamento contínuo e atualização dos conhecimentos e técnicas que permeiam toda a assistência.

Por se tratar de procedimentos complexos o treinamento em suporte avançado de vida em cardiologia é recomendado para profissionais que prestam atendimento a pacientes em situação de risco tanto pré-hospitalar quanto hospitalar.

REFERENCIA

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^[1] Acadêmico de Medicina da Universidade Brasil

^[2] Acadêmico de Medicina da Universidade Brasil

^[3] Acadêmico de Medicina da Universidade Brasil

^[4] Acadêmico de Medicina da Universidade Brasil

^[5] Acadêmica de Medicina da Universidad Privada Del Este – UPE

^[6] Graduado em Medicina pela Universidade José do Rosário Vellano-UNIFENAS. Residência Médica em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis-SP