Acidose metabólica e as suas influências deletérias no paciente renal crônico

ARTIGO ORIGINAL

CARDOSO, Ana Paula Bernardo Da Silva ^[1], FERRAZ, Marcos Rochedo ^[2], BEGNI, Vladimir dos Santos ^[3]

CARDOSO, Ana Paula Bernardo Da Silva. FERRAZ, Marcos Rochedo. BEGNI, Vladimir dos Santos. Acidose metabólica e as suas influências deletérias no paciente renal crônico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 03, Vol. 07, pp. 05-17. Março de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/renal-cronico, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/renal-cronico

RESUMO

A acidose metabólica pode ser identificada por um aumento excessivo de ácido e redução da concentração de bicarbonato no sangue. Um paciente que possui insuficiência renal crônica tem dificuldades para excretar esse excesso de ácido na urina, ocasionando sérios danos como alterações endócrinas, inflamações e entre outros problemas que serão abortados neste artigo. Objetiva-se com este trabalho destacar os danos causados pela acidose metabólica a pacientes que possuem insuficiência renal crônica, a fim de proporcionar um possível tratamento a este mal. A metodologia empregada para elaboração deste trabalho foi de análise em referências bibliográficas e estudos de casos.

Palavras-chaves: Acidose metabólica, insuficiência renal, insuficiência renal crônica.

1. INTRODUÇÃO

A acidose metabólica de acordo com o Manual Merck (2015) “é uma acidez excessiva do sangue caracterizada por uma concentração anormalmente baixa de bicarbonato no sangue”. Ou seja, o sangue se acidifica quando ocorre um aumento do ácido ultrapassando a capacidade do sistema de amortecimento do potencial Hidrogeniônico (pH) do corpo. Então, quando temos a diminuição do pH do sanguíneo, a respiração se acelera torna-se mais profunda, porque o organismo tenta liberar o sangue do excesso de ácido, reduzindo o volume do anidrido carbónico.

Helou (2004) diz que diariamente um indivíduo normal gera de 13.000 a 20.000 mmol de ácidos voláteis, ou seja, ácido carbônico e 40 a 60 mmol de ácidos fixos que resulta do metabolismo desses ácidos. E essa acidez é eliminada através de sistemas tampões da respiração e renal.

Fochesatto Filho e Barros (2003) completam dizendo que a acidose é como uma doença que possui uma grande concentração de ácidos H+. E enfatiza que existe a acidose respiratória, que é ocasionada por um acúmulo parcial de gás carbônico (PaCO²) e a acidose metabólica, que é ocorre a partir da queda na concentração de bicarbonato (HCO³).

De acordo com Silva e Durão JR (2002) esse distúrbio fisiológico está comumente associado a pacientes internados em unidades de terapia intensiva ou avaliados em prontos-socorros, que por consequente está relacionada à patogênese de doenças graves.

Para normalizar este metabolismo, o rim tenta compensá-lo por meio da excreção de uma maior quantidade de ácido na urina. Contudo, ambos os mecanismos podem ser ultrapassados se o corpo continuar a produzir demasiado ácido, ocasionando danos sérios a pessoas que possuem Insuficiência Renal Crônica (IRC). Neste caso, devido à redução do número de néfrons, os rins não conseguem exercer de maneira adequada a função de eliminação desses ácidos.

Diante disso, Draibe e Ajzen (2002) explicam que a Insuficiência Renal Crônica “é decorrente de uma perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade excretória renal”.

Ribeiro et al (2008, p. 208) ressalta sobre a IRC:

É uma síndrome clínica causada pela perda progressiva e irreversível das funções renais. Caracteriza-se pela deterioração das funções bioquímicas e fisiológicas de todos os sistemas do organismo, secundária ao acúmulo de catabólitos (toxinas urêmicas), alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ·acidobásico acidose metabólica, hipovolemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, anemia e distúrbio hormonal, hiperparatireoidismo, infertilidade, retardo no crescimento, entre outros (RIBEIRO et al, 2008, p. 208).

Deste modo, o propósito deste artigo é compreender como a acidose metabólica causa danos ao paciente com Insuficiência Renal Crônica e destacar seus malefícios e recurso terapêutico para reversão do quadro.

A procedimento técnico usado para elaboração deste artigo foi de abordagem qualitativa e de pesquisa bibliográfica.

2. O EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO RENAL

De acordo com Leal et al (2008) o equilíbrio hidrossalino, eletrolítico e acidobásico mantém os rins funcionando normalmente e realizando suas funções. Piva, Garcia e Martha (1999) ressaltam que os rins são um sistema regulador acidobásico muito eficiente e o mais potente do organismo humano. Apesar dos rins possuírem funcionalidade lenta, eles são a única forma ativa de controle do pH sanguíneo no decorrer de dias ou semanas.

A estabilidade do pH sanguíneo (equilíbrio acidobásico) é alcançada através do controle de entrada e saída de íons hidrogênio e a livre remoção desse íon do organismo.

Neves e Ramalho (2001) explicam: para que haja um equilíbrio no balanço acidobásico de um organismo, a taxa de excreção de ácido do rim precisa ser de 0,3 a 1,0 – mEq/Kg/dia, ou seja, miliequivalente ao peso corporal por dia.

Mediante a isso, é possível dizer que “uma das manifestações da disfunção crônica deste órgão é a acidose metabólica, que ocorre devido à queda da filtração glomerular e consequente diminuição da excreção de hidrogênio” (WISEMAN; LINAS, 2005 apud LEAL et al, 2008).

Leal et al (2008, p. 94) esclarece sobre a reatividade elevada do íon, que particularmente tem porções de moléculas proteicas de carga negativa:

Qualquer variação na sua concentração produz impacto significativo sobre as funções celulares, pois quase todos os sistemas enzimáticos do organismo e as proteínas envolvidas na coagulação e contração muscular são influenciados pela concentração de íons hidrogênio (LEAL et al, 2008, p. 94).

Para que o equilíbrio acidobásico seja mantido é preciso que o organismo faça a manutenção da concentração normal de íons H+ (Hidrogênio) nos líquidos corporais. Segundo Leal et al (2008) diz que outros órgãos, além dos rins estão relacionados com o sistema acidobásico, que são os pulmões, o fígado e o intestino (FIGURA 1).

Dessa forma, o equilíbrio no organismo é essencial, uma vez que influenciam os sistemas enzimáticos.

Figura 1: Inter-relação dos órgãos no equilíbrio acidobásico.

A figura acima mostra que o sistema digestório está diretamente envolvido no equilíbrio acidobásico, pois conduz ânions orgânicos e aminoácidos sulfurados para serem oxidados no fígado e tem o papel de absorver os ácidos e bases derivados dos alimentos.

No fígado são produzidas grandes quantidades de íons hidrogênio e álcalis que são neutralizados por tampões existentes nos fluidos intracelulares, e, após serem liberados pelas células na circulação, se juntam ao pool acidobásico do sangue, que então seguem para os pulmões e os rins (LEAL et al, 2008).

O equilíbrio respiratório do pH sanguíneo é responsabilidade dos pulmões, através do sistema tampão bicarbonato/gás carbônico. Porém, esse processo não é capaz de induzir a perda de íons hidrogênio, pois os pulmões não são capazes de repor o bicarbonato perdido.

Já os rins, são encarregados de eliminar os ácidos orgânicos metabolizáveis, derivados de proteínas, carboidratos e lipídios.

Neves e Ramalho (2001, p. 63) ressaltam sobre o tampão mais importante:

O importante tampão é a amônia, que se combina com os íons hidrogênio nos túbulos renais, de forma a ser excretada como sais de amônio. A amônia é sintetizada pelas células do túbulo proximal pela disseminação drenal-cronicoa glutamina na presença de glutaminase e se difunde através da membrana lipídica das células do fluido tubular até reagir com H+, formando o íon amônio (NH4+) (NEVES; RAMALHO, 2001, p. 63).

Para cada H+ que é excretado por esta via de eliminação dos íons hidrogênio, gera se um novo íon bicarbonato que volta à circulação sanguínea para restabelecer a homeostasia do bicarbonato. O tampão fosfato, presente no filtrado glomerular, é outra via de eliminação dos íons H+, capaz de regenerar o bicarbonato. Funciona como aceptor de íons hidrogênio, sendo importante nos líquidos tubulares renais. O tampão fosfato transforma um ácido forte em uma mistura de ácido fraco mais um sal (HELOU, 2004).

Desta forma, outro papel importante que é de responsabilidade dos rins, é o equilíbrio acidobásico, onde acontece a reabsorção do bicarbonato que é iniciada por uma reação nos túbulos, que secretam íons bicarbonato e íons hidrogênio, onde ocorre uma reação que gera ácido carbônico que se dissociam em água e CO2.

O dióxido de carbono se combina com a hidroxila (OH-) resultado da dissociação da água, e, mais uma vez, de acordo com a ação da anidrase carbônica, gera bicarbonato, que se difundi para o fluido peritubular e o sangue.

Vale destacar que o sistema tampão do organismo é um mecanismo regulador do pH, que atua em sincronia, com o objetivo de preservar as condições favoráveis para as funções celulares acontecerem, de modo a ligar-se ao hidrogênio para formar um ácido fraco. De acordo com Piva, Garcia e Martha (1999), o sistema tampão mais importante no fluido celular é o bicarbonato.

3. ACIDOSE METABÓLICA DA UREMIA

A insuficiência renal é capaz de criar um quadro de acidose metabólica, ou seja, falência renal aguda ou crônica que se manifestará como uremia (HELOU, 2004).

Ribeiro et al (2008) esclarece que a síndrome urêmica demora um pouco para ser notada pelo paciente, pois os rins apresentam uma grande capacidade adaptativa e isso permite que os rins funcionem com apenas 10% da sua função renal.

Segundo Leal et al (2008), pacientes com insuficiência renal crônica, o bicarbonato plasmático consegue neutralizar os ácidos produzidos, mas não é regenerado em sua totalidade devido à função renal reduzida. Isso acontece devido à diminuição na excreção de íons hidrogênio causando menor regeneração de bicarbonato e reduzindo seus níveis plasmáticos.

A extensão da falência renal se dá através da redução das funções renais, Gricio; Kusumota e Cândido (2009, p. 885) explicam que essa diminuição é notória através dos testes de estimativas da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) que são executadas em 5 estágios:

As fases de redução das funções renais são: estágio 0, com risco aumentado, Taxa de Filtração Glomerular (TFG) maior ou igual a 90 ml/min/1,73m² e presença de fatores de risco para doença renal crônica; estágio 1, com lesão renal e TFG normal ou aumentada (maior ou igual 90 ml/min/1,73 m²); estágio 2, com lesão renal (discreta) e ligeira diminuição da TFG (60-89 ml/min/1,73m²); estágio 3, com diminuição moderada da TFG (30-59 ml/min/1,73m²); estágio 4, com diminuição grave da TFG (15-29 ml/min/1,73m²); estágio 5 é caracterizado pela Doença Renal Crônica (DRC) terminal com TFG menor que 15 ml/min/1,73 m² (GRICIO; KUSUMOTA; CÂNDIDO, 2009, p. 885).

No momento em que o paciente alcança o estágio nível 5 da TFG, deverá iniciar terapia renal substitutiva imediatamente, sendo mais comumente, a hemodiálise.

Geralmente, a acidose é moderada (bicarbonato de 12 a 18mEq/L), independentemente do grau de insuficiência renal, sendo incomum acidemia com pH menor que 7,2. Na maior parte das ocorrências de acidose urêmica, observa-se como característica principal, o aumento de ânion gap, que na maioria das vezes não excede 25a 30mEq/L, caracterizando acidose normoclorêmica (SILVA; DURÃO JR, 2002; LEAL et al, 2008; NEVES; RAMALHO, 2001).

Em pacientes com IRC, deve se manter os níveis de bicarbonato maiores que 22mEq/L. Já ficou comprovado que na diálise peritoneal, o controle acidobásico é mais eficaz do que na hemodiálise. Foi demonstrado por pesquisadores, que em diálise peritoneal, os pacientes possuem uma concentração de bicarbonato sérico dentro dos limites e que valores elevados de AG são comuns neste tipo de terapia renal substitutiva. Já no caso de hemodiálise, sempre existem casos de acidose metabólica, pois no tempo transcorrido entre as terapias os níveis de bicarbonato sérico caem constantemente (SILVA; DURÃO JR, 2002; LEAL et al, 2008; NEVES; RAMALHO, 2001).

A acidose metabólica, na grande maioria dos casos, não se dá até que a TFG tenha valores abaixo de 20mL/min, todavia, sua gravidade varia em pacientes com graus de falência renal similares. Isso acontece em função da dieta do paciente, pela geração do bicarbonato extrarrenal e também tem relação direta com a doença de base, quando a lesão altera o sítio de acidificação luminal.

4. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA ACIDOSE

Segundo Leal et al (2008) a acidose metabólica é um dos fatores contribuintes para o catabolismo proteico, realizando a assimilação da proteína.

Mafra e Burini (2001) relatam que existem vários fatores que ocasionam o hipercatabolismo proteico no paciente que tem a IRC, como por exemplo, o baixo consumo energético, alterações endócrinas, insuficiência cardíaca, anemia e entre outas mais, porém, a acidose metabólica tem sido a principal causa do elevado catabolismo proteico destes pacientes.

Galban e Kettelhut (s.d) citam que para que ocorra a ativação e transcrição de genes que codificam enzimas participantes da via proteolítica ubiquitina-proteassoma que levam à proteólise muscular, é necessário um impulso inicial, que é papel da acidose. Logo, está via proteolítica emprega carga para reações que conjugam aubiquitina aos substratos proteicos, que se degradam.

Essa conjugação, retira a ubiquitina da proteína que será degradada e acrescenta o substrato proteico no centro do proteassoma que é degradado em peptídeos. Peptidases citoplasmáticas degradam esses peptídeos a aminoácidos (SILVA; DURÃO JR, 2002; LEAL et al, 2008; NEVES; RAMALHO, 2001).

No entanto, está via proteolítica, não tem capacidade sozinha, de quebrar a estrutura proteica muscular. Por esta razão, a protease caspase-3 pressiona a actomiosina e as miofibrilasactina, miosina e suas partes, sendo que serão usadas como substrato para a via ubiquitina-proteassoma. A baixa atividade da via de ativação do fosfatidilinositol parece ativar a caspase-3 e a via proteolíticaubiquitina-proteassoma (SILVA; DURÃO JR, 2002; LEAL et al, 2008; NEVES; RAMALHO, 2001).

Destaca-se que a insulina age suprimindo a via ubiquitina-proteassoma, o que acarreta o aumento da proteólise no músculo esquelético (MAFRA; BURINI, 2001, p. 56). Logo, a resistência à insulina na uremia, contribui com o aumento da degradação proteica na IRC.

Existem trabalhos científicos que provam que o cortisol é essencial para a ativação da viaubiquitina-proteassoma. Na IRC, a acidose é o primeiro estímulo para a ativação desta via, seguida então secreção de glicocorticoides mais acentuada.

Alguns autores propõem que os glicocorticoides não são suficientes para dar início a proteólise pela via ubiquitina-proteassoma. A pouco tempo, foi feita uma descoberta que um elemento que reage a glicocorticoides na área que responsável pela desidrogenase-cetoácida de cadeia ramificada (DCCR), o que sugere que esses hormônios estão envolvidos diretamente na ativação dessa desidrogenase.

Em uma acidose metabólica, o catabolismo proteico também pode ser estimulado com o acréscimo da oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada, como isoleucina, leucina e valina. Essa atividade responsiva catabólica é consequência do aumento da atividade do complexo enzimático desidrogenas e de cetoácidos de cadeia ramificada, bem como do RNA mensageiro responsável pela codificação desta enzima.

Mafra e Burini (2001) dizem que indivíduos com insuficiência renal crônica e acidose metabólica, possuem níveis reduzidos de aminoácidos de cadeia ramificada, especialmente de valina.

Diante a isso, Mafra e Burini (2001, p. 55) destacam como acontece em pacientes com IRC a resposta à acidose metabólica:

A resposta precoce à acidose metabólica se dá pelo aumento na degradação da proteína muscular provendo o nitrogênio necessário para aumentar a produção de glutamina, principal carregador de H+, até os rins, onde origina amônia e H+, excretados na urina (MAFRA; BURINI, 2001, p. 55).

Contudo, é notório que os pacientes que possuam a insuficiência renal crônica são completamente incapazes de manter o balanço acidobásico e por conta disso ocorre à perda continua de proteínas musculares.

Na tabela 1 é possível observar com clareza as consequências clínicas ocasionadas nas pessoas que sofrem com Insuficiência Renal Crônica.

Tabela 1: consequências clínicas e metabólicas da acidose metabólica em pacientes com IRC.

De acordo com a tabela acima, Fochesatto Filho e Barros (2003), dizem ser notório que os íons [H+] tem grande reatividade com proteínas plasmáticas, e podem causar modificação da conformação e da função de enzimas essenciais ao funcionamento celular, interferindo assim em diversos processos fisiológicos do organismo do paciente.

Inclusive em pacientes que apresentam níveis reduzidos de acidose metabólica, mas de forma crônica, poderão ter efeitos adversos. Essas complicações, podem ser prevenidas, realizando um prévio diagnóstico e uma terapia adequada para combater a acidose.

5. TRATAMENTO

De acordo Bastos, Bregman e Kirsztajn (2010), estudos constatam que a correção da acidose no organismo parece diminuir o catabolismo muscular em pacientes que possuem função renal normalizada ou um pouco reduzida. Essa terapia de correção do bicarbonato pode ser feita através do uso, por via oral, de bicarbonato de sódio, de forma que mantenha o bicarbonato em níveis plasmáticos no sangue venoso (acima de 22 mEq/L). Outra terapia para restabelecimento dos níveis bicarbonato, segundo Fochesatto Filho e Barros (2003) seria o emprego de citrato de sódio (solução Shohl) e o citrato de potássio.

Em casos de acidose urêmica, deverá se ter cautela no uso de bicarbonato, de forma que evite a expansão do volume extracelular. Piva, Garcia e Martha (1999) ressaltam que o tratamento com diálise peritoneal ou hemodiálise é indicado para o paciente que possui uma acidose intratável. Helou (2004) enfatiza que não é indicado o uso de suplementação com bicarbonato de sódio nos casos em que há o tratamento dialítico.

A recomendação da suplementação com bicarbonato de sódio é para que os pacientes tenham preservação da massa muscular e não desenvolvam doença óssea, comenta Helou (2004).

Além do mais, a acidose pode ser tratada e prevenida por meio da adequação de dietas especiais, como por exemplo, restrição proteica para pacientes com IRC.

6. CONCLUSÃO

Após estas explanações, conclui se que em pacientes com insuficiência renal crônica, os rins são incapazes em manter o balanço ácido básico, criando assim um quadro de acidose metabólica, que ativa a via proteolítica proteossoma-ubiquitina dependente de ATP, causando oxidação de aminoácidos e catabolismo proteico.

Terapias com o uso de bicarbonato de sódio em pacientes com acidose metabólica, diminui a acidose, reduzindo o catabolismo proteico. Desta forma, estes pacientes têm menos ocorrências de desnutrição, sendo assim, uma excelente conduta a se aplicar a pacientes com insuficiência renal crônica.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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^[1] Pós-graduação.

^[2] Orientador. Doutorado em Biologia.

^[3] Mestre em Ensino para Saúde.

Enviado: Janeiro, 2021.

Aprovado: Março, 2021.