Estratégias de reabilitação da memória em idosos com doença de alzheimer

ARTIGO DE REVISÃO

REIS, Edson Mário dos ^[1]

REIS, Edson Mário dos. Estratégias de reabilitação da memória em idosos com doença de Alzheimer. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 03, Vol. 03, pp. 47-68. Março de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/reabilitacao-da-memoria, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/reabilitacao-da-memoria

RESUMO

A população mundial está envelhecendo muito rapidamente. Dados indicam que em 2007 havia no mundo 650 milhões de pessoas acima de 60 anos e a previsão é de que esta população chegará a dois bilhões em 2050 (OMS, 2007). O quadro brasileiro apresenta expectativa semelhante. Em 2010 a população Brasileira de idosos acima de 65 anos, foi registrada em 14 milhões (IBGE, 2010). O Brasil terá cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos em 2025, sendo o país com a sexta maior população idosa em todo o mundo (IBGE, 2002). Considerando esse contexto, doenças em que a idade é o principal fator de risco tendem a elevar a sua prevalência, tal como a Doença de Alzheimer (DA) que representa de 50% a 70% dos casos de demência. Diante dessa situação, buscou-se nesta pesquisa bibliográfica identificar as principais estratégias utilizadas na reabilitação da memória em idosos acometidos pela DA no Brasil. Neste estudo constatou-se que com os avanços da Neurociência possibilitou grande progresso no desenvolvimento de testes psicométricos para a Avaliação Neuropsicológica (AN) bem como técnicas de Reabilitação Neuropsicológica (RN) para auxiliar tanto os enfermos quanto seus familiares e cuidadores. As técnicas identificadas para a RN são conhecidas como estratégias de aprendizagem, estratégias compensatórias, treinamento e repetição. Embora haja um impulso para pesquisas relativas à Neurociência, verificou-se que os estudos disponíveis para a AN são escassos, bem como limitados os instrumentos psicométricos validados e adaptados, ou seja, normatizados para atender o perfil da população Brasileira.

Palavras chave: Envelhecimento, Memória, Alzheimer, Neuropsicologia, Avaliação e Reabilitação.

INTRODUÇÃO

Estudos no Brasil e no exterior apontam para a “revolução silenciosa” do envelhecimento da população. Havia, em 1950, 214 milhões de idosos acima dos 60 anos em todo o mundo. Estima-se que este número subirá para um bilhão de pessoas nesta mesma faixa etária em 2025. No Brasil, a população idosa ultrapassou a casa de 6,1% para 7,3% do total da população, o que equivale a oito milhões de pessoas. Dados do IBGE mostram estimativas indicando que o Brasil terá cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos em 2025, sendo o país com a sexta maior população de idosos em todo o mundo (IBGE, 2002 apud HAMDAN, 2008).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2007 apud Maria Netto, 2012), nas últimas décadas, não só no Brasil, mas também no mundo, o envelhecimento da população está crescendo muito rápido. Em 2007, havia no mundo 650 milhões de pessoas acima de 60 anos; na atualidade, existe previsão de que esta população chegará a dois bilhões em 2050. Em 2010 a população Brasileira de idosos acima de 65 anos foi registrada em 14 milhões (IBGE, 2010 apud MARIA NETTO, 2012).

No ano de 2008, existiam 24,7 idosos de 65 anos ou mais, para cada grupo de 100 crianças recém-nascidas de 0 a 14 anos de idade. Em 2050 é previsto que haja 172,7 idosos para cada criança nessa mesma faixa etária (IBGE, 2008 apud MALLOY-DINIZ et al., 2013).

Esse aumento da população idosa muitas vezes traz implicações relativas a diversas áreas da vida dos idosos, em particular à área da saúde mental, cujas alterações cognitivas coexistentes interferem na realização das atividades diárias deles, tendo como consequência o prejuízo da própria qualidade de vida e a qualidade de vida dos seus familiares (MARIA NETTO, 2012).

Conforme Nasri (2008), doenças em que a idade é o principal fator de risco tendem a elevar a sua prevalência, tal como a demência do tipo Doença de Alzheimer (DA). Em várias partes do mundo estudos demonstram que a prevalência de demência pode variar de 0,3% a 1% em pessoas entre 60 e 64 anos, aumentando de 42% a 68% em indivíduos com 95 anos ou mais. Depois que o indivíduo ultrapassa os 65 anos, pode-se dizer que a cada cinco anos, a prevalência de demência quase dobra.

A OMS divulgou em seu relatório conjunto com a Alzheimer Disease International (ADI) que o número de pessoas vivendo com DA no mundo foi estimada em 35,6 milhões em 2010. Este número vai dobrar até 2030 e mais do que triplicar até 2050 (OMS; ADI, 2012).

Devido ao aumento na expectativa de vida da população, há a necessidade de estudos sobre o envelhecimento normal e também sobre as doenças decorrentes do processo de envelhecer como a Doença de Alzheimer, o acidente vascular cerebral e os demais tipos de demências (PONTES; HÜBNER, 2008). [Nesse contexto, tanto a Neurociência como sua vertente, a Neuropsicologia, dedicam-se a estudos que objetivam amenizar o sofrimento das pessoas acometidas por essas enfermidades. E é neste ponto que a RN entra com a sua contribuição para a manutenção da qualidade de vida do enfermo, seus familiares e ou cuidador(s)].

Os avanços em RN iniciaram-se mais precisamente após as duas grandes guerras mundiais, período em que cientistas buscaram esforços com o intuito de compreender como os diferentes tipos de danos cerebrais afetavam o comportamento humano e como se poderia tratá-los. Na atualidade com os avanços tecnológicos e as mudanças socioculturais, ocorreu um aumento no número de vítimas de lesões cerebrais, ocasionado por acidentes decorrentes de esportes radicais, acidentes automobilísticos, vítimas da violência, entre outros. Portanto, ficam evidentes as implicações sociais que o estudo da RN traz para a população (PONTES; HÜBNER, 2008).

Aliada e alinhada aos contextos tecnológicos da Neurociência, estudos em RN são desenvolvidos a cada dia, incluindo novos métodos e estratégias reabilitatórias, contribuindo para o tratamento de várias doenças adquiridas e/ou degenerativas do Sistema Nervoso Central (SNC) como a Doença de Alzheimer (DA).

DESENVOLVIMENTO

Segundo Fuentes et al. (2008, p.356), a demência é uma síndrome clínica caracterizada pelo declínio progressivo em múltiplos domínios cognitivos, comprometendo o funcionamento social e ocupacional do indivíduo. Trata-se de uma doença neurodegenerativa considerada a principal causa de demência, onde a DA aparece como a causa principal da demência e representa 50% a 70% dos casos (FUENTES et al., 2008).

A DA foi descrita pela primeira vez na reunião da Sociedade de Psiquiatras Alemães no Sudoeste da cidade de Tübingen, em 3 de novembro de 1906, pelo Neurofisiologista Aloïs Alzheimer. Foi Aloïs quem descobriu os sintomas e efeitos neuropatológicos da doença tais como: as placas e entrelaçados neurofibrilares no cérebro (GOEDERT et al., 2007; LUCAS et al., 2013).

Segundo Dalgalarrondo (2008) a instalação do quadro da DA é insidiosa e a evolução em geral é lenta, durando mais de dois anos. Seu início em geral é na velhice, aos 60 anos de idade e, se ocorrer antes dos 65 anos, denomina-se de sub-forma pré-senil. Nesse caso ela apresenta evidência de componente genético-familiar e o curso da doença é mais rápido e grave. Quando a DA ocorre após os 65 anos, denomina-se sub- forma senil. Atualmente se reconhece que, além de alterações cognitivas, a DA apresenta também vários sintomas comportamentais, numa frequência estimada de 50% e 80%, sendo os mais frequentes: apatia, alterações do humor e da volição (depressão e desinibição), os quais surgem precocemente seguindo o curso da doença. Já nas fases intermediárias e finais da doença ocorrem sintomas psicóticos (delírios, ilusões e alucinações), bem como, agitações psicomotoras e agressividade.

Tipicamente a DA é caracterizada por déficit progressivo de memória em associação ao comprometimento de outras funções cognitivas, como linguagem, habilidades viso espaciais e viso perceptivas (FUENTES et al., 2008; MALLOY-DINIZ et al., 2013).

Conforme Fuentes et al. (2008) a DA progride de forma relativamente previsível, e desenvolve em três estágios ou fases, embora possa ocorrer variabilidade por fatores como: a idade no início dos sintomas, sexo, elementos genéticos ou biológicos e nível educacional. No primeiro estágio há perdas da memória para fatos recentes, com preservação dela para fatos remotos. A linguagem também sofre alterações, principalmente nos casos pré-senis, que se instalam antes dos 65 anos. Outro sintoma diz respeito ao discurso vazio, com pobreza de substantivos e ideias, além da diminuição da fluência verbal e da dificuldade de nomeação, são características apresentadas pelo paciente. No segundo estágio da DA, todos os domínios cognitivos passam a emitir sinais claros de deterioração. São bastante acometidas as memórias recente e remota, observando-se ainda, alterações na linguagem e comprometimento das habilidades viso- espaciais progressivamente, de forma que os indivíduos perdem-se dentro de sua própria casa. No estágio final, todas as funções cognitivas apresentam-se gravemente prejudicadas.

A fluência verbal se reduz à palilalia, ecolalia ou mutismo. A incontinência esfincteriana é uma ocorrência frequente e o enfermo desenvolve rigidez generalizada, com flexão dos quatro membros. Geralmente, por complicações clínicas relacionadas aos problemas motores como: restrição ao leito, dificuldade de deglutição, pneumonia aspirativa e infecção do trato urinário, por vezes, o óbito ocorre 10 anos após o início dos sintomas, pois apesar de haver tratamento em desenvolvimento esta é ainda irreversível, uma vez que os tratamentos atualmente disponíveis, incluindo o farmacológico, não levam à cura, mas apenas ao controle da doença na melhoria e diminuição dos sintomas comportamentais (FUENTES et al., 2008).

Isto é alcançado com o tratamento por medicação aliada a técnicas cognitivas de reabilitação neuropsicológica, além da informação e apoio prestado não só aos pacientes como também aos familiares e cuidadores (LUCAS, 2013). Antes porém, é necessário “avaliar para reabilitar” (WILSON, 2011, p. 54).

AVALIAR PARA REABILITAR

Antes a demência que era definida como uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global de memória, associado ao déficit de uma ou mais funções cognitivas, como linguagem, apraxias, agnosia, Funções Executivas (FE), com uma intensidade que prejudicasse o desempenho social diário ou ocupacional da pessoa (DSM-IV)⁵. Atualmente, com os novos critérios do (DSM-5)⁶, demência^[2] foi caracterizada como Transtorno Neurocognitivo Maior (TNM). Vide (Quadro1).

QUADRO 1 – Critérios diagnósticos das demências – DSM-5

Fonte: American Psychiatric Association – APA (2014)3.

Segundo Wilson (2011, p. 54), “avaliação é a coleção sistemática, a organização e a interpretação das informações sobre uma pessoa e sua situação”. Sendo assim, está relacionada à opinião, apreciação, julgamento, análise e exame (WILSON, 2011). De acordo com Hamdan (2008, p. 111), “a AN pode ser considerada um exame funcional do cérebro, cujo objetivo é evidenciar e detalhar as consequências de lesões ou disfunções cerebrais sobre o comportamento e a cognição do indivíduo”. Para promover uma reabilitação é preciso saber mais especificamente sobre os pontos fortes e fracos do funcionamento da memória do indivíduo; precisamente os tipos de memórias intactas e comprometidas e, ainda, a gravidade do comprometimento (WILSON, 2011).

Conforme Malloy-Diniz et al. (2010) na AN de idosos o principal objetivo é medir o desempenho cognitivo, pois isso permite o diagnóstico diferencial entre envelhecimento harmônico e processo doentio inicial, bem como a estimativa da capacidade funcional e o planejamento de estratégias terapêuticas. Utiliza-se como método, a investigação das funções cognitivas: memória, atenção, linguagem, funções executivas, gnosias (reconhecimento dos objetos por meio de um dos sentidos: gnosia visual, auditiva, tátil, olfativa, gustativa) e praxias (capacidade de realizar atos voluntários no plano prático). Tal avaliação consiste na realização de uma bateria de testes psicométricos, tendo como objetivo evidenciar o rendimento funcional da pessoa baseado nas funções conhecidas do córtex cerebral.

Os testes psicométricos utilizados na AN são formulados mediante situações experimentais padronizadas para avaliar o comportamento da pessoa por comparação estatística com outros indivíduos colocados em situação semelhante, a fim de realizar a quantificação da alteração das funções cognitivas, com o intuito de possibilitar a classificação dos sujeitos tipologicamente e quantitativamente (HAMDAN, 2008).

A AN auxilia no diagnóstico diferencial entre demência na fase primária, CCL, distúrbios psiquiátricos como depressão, além de síndromes neuropsicológicas focais: amnésia, apraxia, agnosias, entre outras. Basta saber, se estas dificuldades representam declínio cognitivo associado ao envelhecimento, ou se as queixas fazem parte do diagnóstico de CCL ou se realmente representam uma condição degenerativa do SNC (GIL et al., 2009).

Principalmente nos casos precoces de demência, tanto os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental, quanto os testes neuropsicológicos específicos, são empregados rotineiramente na quantificação do grau de declínio cognitivo, quando os distúrbios funcionais e comportamentais ainda estão ausentes (HAMDAN, 2008).

Cada vez mais os estudos buscam instrumentos sensíveis capazes de detectar pacientes com provável DA na fase pré-sintomática de forma rápida e simples (FUENTES et al., 2008).

Um aspecto importante a se considerar é a Avaliação Funcional (AF). No contexto do envelhecimento, a AF é de extrema importância, pois demarca a fronteira entre o envelhecimento cognitivo normal e o patológico (MALLOY-DINIZ et al., 2010).

Para executar uma atividade que faz parte de seu cotidiano, como trocar de roupa, um indivíduo necessita de diversas funções cognitivas e motoras preservadas: como memória, atenção, planejamento abstrato, entre outras funções, para que a atividade aconteça de forma satisfatória. A pessoa pode apresentar dificuldades de desempenho e na sua capacidade de executar as tarefas de forma independente e autônoma, caso uma destas funções esteja comprometida (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2012).

Um fator que atribui importância às avaliações funcionais é a que foi aprovada pela OMS, ou seja, a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), a qual implica um modelo para classificação da saúde e dos estados relacionados à saúde. Seu principal objetivo é descrever mudanças ou alteração na função e estrutura corporal, relacionando o que um indivíduo pode fazer em determinada condição de saúde, em um ambiente padrão (nível de capacidade), assim como o que ele realmente faz em seu ambiente real (nível desempenho) (OMS, 2002 apud MALLOY-DINIZ et al., 2010).

Os indicadores importantes que avaliam a funcionalidade envolvem medidas de independência funcional das atividades do cotidiano denominadas de atividades da vida diária (AVDs) compostas por três grupos: atividades básicas da vida diária (ABVDs – autocuidado como higiene, alimentação, locomoção), atividades instrumentais da vida diária (AIVDs – tarefas mais complexas como tarefas domésticas, fazer compras, tomar medicamento, utilizar meio de transporte etc.) e atividades avançadas da vida diária (AAVDs – atividades sociais que podem trazer significado à existência como trabalho voluntário na comunidade). Os instrumentos para avaliação funcional são baseados nas informações de familiares ou cuidadores. Os mais utilizados baseado nos estudos de Reichenheim (2005) são: Escala de Atividades Básicas da Vida Diária (ABVDs) de Katz (1963); Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVDs) de Pfeffer (1982) e Lawton e Brody (1969); índice de Barthel (Mahoney et al.,1958); Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ) (Blay et al., 1988); a Medida de Independência Funcional (MIF) (Ribeiro et al., 2001). Como alternativa pode ser usada também a Direct Assessment of Functional Status Test (DAFS-R), para atividades básicas de vida diária (ABVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD), de autoria de Loewenstein et al. (1989), com validação e adaptação transcultural de Pereira et. al. (2010). Esta escala é utilizada em sete países inclusive no Brasil (MALLOY-DINIZ et al., 2010).

É importante salientar que ainda há escassez de estudos que enfoquem diretamente a capacidade funcional dos indivíduos com lesões cerebrais adquiridas e com doenças neurodegenerativas, tanto na literatura nacional como na internacional (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2012).

PEQUENO HISTÓRICO DA RC/RN

Evidências históricas mostraram que em tempos remotos, na Grécia e no Egito antigo, já havia preocupações em reabilitar pacientes com lesões cerebrais. No entanto, a Reabilitação Cognitiva (RC) só ocorreu no final da década de 1980, quando se observaram três acontecimentos que marcaram grandes avanços nesta área: a Segunda Guerra Mundial, a Guerra do Oriente Médio e o crescente número de acidentes de trânsito (WILSON, 1996 apud ÁVILA; MIOTTO, 2002).

A RC compreende uma diversidade de técnicas ou estratégias de intervenção que objetivam ajudar os pacientes na redução e controle de seus déficits cognitivos, ou lidar com eles. Na prática, geralmente a RC é direcionada ao tratamento de várias disfunções cognitivas quais sejam: problemas de memória, atenção, concentração, percepção, raciocínio, conscientização, comunicação, compreensão, julgamento, planejamento, resolução de problemas, automonitoração, entre outros. As intervenções cognitivas visam melhorar a deficiência intelectual e as habilidades sensoriais, psicomotoras e comportamentais para aumentar os níveis de autogestão e independência do indivíduo (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2012).

O objetivo da RC é capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir e superar as deficiências cognitivas resultantes de lesão ou disfunção neurológica de forma que estes passem a ter uma vida melhor, com menos interrupções nas atividades normalmente realizadas. Com isso, a proposta da RC é ensinar a pacientes, familiares e cuidadores, estratégias compensatórias e organização para produção de respostas adequadas, a fim de propiciar melhora das funções cognitivas e da qualidade de vida (WILSON, 2011).

No processo de RN considera-se importante abordar as múltiplas condições do comprometimento físico, cognitivo, psicológico e comportamental do paciente. RN é o termo que abarca a RC, a psicoterapia e o trabalho com familiares (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2012).

A RN tem como seu principal expoente Alexander Romanovich Luria, neuropsicólogo soviético especialista em psicologia do desenvolvimento. Luria teve papel importante na reabilitação neuropsicológica (PONTES; HÜBNER, 2008). Trabalhou como neurologista no Instituto Burdenko de Neurocirurgia em Moscou após a graduação e em 1939, passou a trabalhar no Instituto de Medicina Experimental como coordenador do Laboratório de Psicologia Experimental. O trabalho realizado por ele no hospital de base em neurocirurgia, localizado na cidade de Kisegach, estabeleceu as bases da sua neuropsicologia em 1941, durante a Segunda Guerra Mundial. Basicamente, estabeleciam-se três tarefas: desenvolver métodos de diagnóstico para lesões cerebrais e avaliar o impacto destas sobre o funcionamento cognitivo e desenvolver técnicas de reabilitação dos processos mentais para os feridos de guerra. O projeto neuropsicológico de Luria lhe rendeu reconhecimento internacional (HAZIN et al., 2010).

Considerando o trabalho histórico de Luria, pode-se definir RN como o conjunto de intervenções que objetivam melhorar os problemas cognitivos, emocionais e sociais decorrentes de uma lesão [ou disfunção cerebral], auxiliando a pessoa a alcançar maior independência e qualidade de vida (HAMDAN et al., 2011).

A OMS em 1986 definiu RN como restauração física, psicológica, social para o mais alto nível de adaptação possível (SANTOS et al., 2008). Para Ávila (2003 apud Santos et al., 2008); um processo ativo que visa capacitar o paciente a desenvolver um bom nível de funcionamento social, físico e psíquico, através da maximização das funções cognitivas por meio do bem-estar psicológico, da habilidade em vida diária e do relacionamento social, constituindo, portanto, um tratamento biopsicossocial que envolve os pacientes e seus familiares, levando em conta as alterações físicas e cognitivas dos pacientes, o ambiente em que vivem os fatores subjetivos e sua biografia (SANTOS et al., 2008, p.19).

Segundo Wilson (2011), além de tratar os déficits cognitivos, a RN também se propõe a tratar as alterações emocionais e de comportamento. A RC é somente um dos cinco componentes da RN, que compreende ainda: estabelecimento de um ambiente propício à terapia, ou ambiente terapêutico, psicoterapia, trabalho com familiares e trabalho de ensino protegido com os pacientes. As atividades de trabalho devem contar com uma equipe multidisciplinar, além de avaliações que mostrem a curto e longo prazo, os benefícios e as limitações da reabilitação. Neste contexto, as técnicas de RN mais conhecidas como treino cognitivo e estratégias compensatórias, atuariam no nível da função e estrutura do corpo, atividades e participação social, respectivamente (MIOTTO et al., 2012).

Conforme Ávila e Miotto (2002) tão importante quanto o atendimento ao paciente figura a intervenção junto aos familiares, pois o relacionamento interpessoal é comprometido pelas dificuldades de memória e linguagem que afetam a estrutura familiar. No decorrer do tempo o paciente com DA torna-se dependente dos familiares e cuidadores. Então, a orientação sobre a doença e o seu prognóstico diminuem a ansiedade e a depressão gerada pela presença dos distúrbios relacionados à doença no ambiente familiar. As mesmas autoras asseveram que outros métodos têm como objetivo, trabalhar as habilidades residuais da modalidade de memória que apresentam déficit. Um dos principais métodos de reabilitação da memória tem como fundamento, trabalhar com a modalidade específica da memória que se encontra intacta, para esta compensar a modalidade da memória deficitária. Qualquer que seja o prejuízo cognitivo existe, quase sempre, a conservação de alguma capacidade funcional da memória.

Neste sentido, o objetivo da reabilitação de memória é melhorar o desempenho do paciente por meio de estratégias ou técnicas específicas, sem, contudo, modificar a habilidade de memorização que o paciente possui, aproveitando a RC para este fim. É importante considerar que na estratégia de memória, em condições específicas, cada indivíduo possui um procedimento particular para memorizar um determinado material. É importante, então, saber diferenciar habilidades de estratégias. As habilidades geralmente são utilizadas de maneira espontânea e refere-se à maneira utilizada por cada um para ajudar na memorização, como categorização, organização e associações com aplicabilidade na vida prática em sub testes de memória. Já as estratégias raramente são espontâneas, pois são métodos específicos, sistemas formais de registro e evocação de informações que podem ser aplicados somente com alcance restrito de materiais e atividades, e precisam ser treinadas (ÁVILA; MIOTTO, 2002).

Para estimular o funcionamento da memória, é importante ressaltar que há mais de um caminho possível, um exemplo: dependendo da habilidade particular e da preferência de cada um, pode-se aplicar o método de categorização semântica ou fonêmica para aprender uma sequência de palavras. É comum a ocorrência de erros de aplicação das técnicas ensinadas aos idosos pela perseverança em antigas técnicas que não são mais efetivas. Sendo assim, além das novas técnicas ensinadas deve-se também ajudá-los por meio da prática, a não utilizar mais as antigas, mostrando que a nova técnica traz melhores resultados em sua performance. Visualizando os diferentes resultados, cada indivíduo poderá fazer sua escolha. Dessa maneira, os idosos acometidos ou não por demência, devem procurar manter sua independência por mais tempo, tentando manter as habilidades que foram adquiridas durante a vida, transferindo-as para um novo ambiente e novas situações, bem como buscar a aquisição de novas habilidades para lidar com problemas atuais que as antigas não puderam solucionar (ÁVILA; MIOTTO, 2002).

Diferentes intervenções foram apontadas em estudos de revisão incluindo reabilitação com enfoque holístico, psicoterapia, programas neuropsicológicos, abordagens facilitadoras, feedback direto, feedback por meio de filmagens, terapia cognitiva e comportamental, confrontação e terapia em grupo. Muitas dessas intervenções podem ser utilizadas juntas, combinadas. Embora ainda não seja praticado no Brasil, o modelo compreensivo ou modelo holístico de RN, ou seja, Reabilitação Neuropsicológica Holística (RNH), proposta por Wilson (2002) tem uma visão holística e abarca a intervenção cognitiva, os aspectos motores, emocionais e comportamentais, a adaptação funcional e a integração ambiental e social do indivíduo. Essa abordagem postula que cognição e emoção interagem de maneira complexa. Portanto, ao tentar reabilitar os déficits cognitivos de uma pessoa, devemos ficar atentos ao mesmo tempo, aos distúrbios emocionais e motivacionais do indivíduo; enfatizando que o ambiente social da reabilitação é um fator importante para a recuperação do paciente (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2012). Muitos modelos e teorias apresentam impacto sobre o processo da RN. No entanto, é imprescindível o conhecimento de cinco áreas em particular: funcionamento cognitivo, emoção, interação social, comportamento e aprendizagem (WILSON, 2011).

Existe grande variedade de estudos descrevendo técnicas de intervenção para melhorar ou manter o desempenho cognitivo na DA. As intervenções incluem treinamento e repetição, estratégias de aprendizagem e estratégias compensatórias. Os métodos de intervenção mais reconhecidos são as estratégias compensatórias, a orientação para a realidade, as reminiscências, os recursos mnemônicos, a mnemotécnica, a aprendizagem sem erro e a psicoeducação dos cuidadores. Contudo, os limites dessas técnicas devem levar em consideração as especificidades da doença, da população em atendimento, dos cuidadores, da instituição, do suporte social e da própria equipe (DA-SILVA et al., 2011).

TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVAS / NEUROPSICOLÓGICAS

A seguir serão apresentadas as técnicas ou estratégias de reabilitação da memória.

As técnicas de treinamento e repetição partem do princípio de que “exercícios” da memória podem trazer melhora significante e global do funcionamento mnéstico (BOTTINO, et al., 2002). Quando o treinamento envolve memória implícita e de procedimento e o treinamento realizado visa alguma habilidade específica, são relatados resultados positivos. A melhora no desempenho, nesses casos, não depende de generalização para outras atividades, como: a utilização de um computador ou outro equipamento. É importante frisar que o treino deve ser realizado dentro do próprio contexto em que a habilidade será posteriormente utilizada, este deve envolver tarefas ligadas a déficits individuais específicos na reabilitação em pacientes com DA (WILSON, 2011).

As estratégias de aprendizagem ou técnicas mnemônicas referem-se a formas de aprimorar o armazenamento, a codificação e/ou a evocação de informações aprendidas. Para pacientes com DA, algumas dessas técnicas são consideradas eficazes. Um exemplo é facilitar a evocação do nome da pessoa associando-o a características físicas, ou seja, por meio do pareamento de estímulos verbais e visuais. Juntamente com o aprimoramento dos recursos mnemônicos, foi proposta a mnemotécnica cuja aplicação é uma combinação ou associação de informações mentais para serem recordadas em conjunto. Podem ser utilizadas histórias que se relacionem a conteúdos, a fim de serem lembrados, objeto a ser recordado por palavras sem sentido, ou ainda uma característica da pessoa ligada a nomes e rostos (WILSON, 2011).

O aprendizado sem erros é outra técnica que pode ser eficiente, desde que aplicada por outra pessoa. Trata-se de uma técnica que reduz as chances de erros do paciente, propiciando seu sucesso na execução da tarefa, ou seja, o reforço das respostas corretas. Nessa técnica, não há acentuação ou reforço das respostas com erro (DA-SILVA et al., 2011).

A aprendizagem de um procedimento baseia-se, conforme Baddeley e Wilson (1994 apud DA-SILVA et al., 2011), no fortalecimento da emissão de uma resposta entre significativas possibilidades de respostas possíveis; pois sendo a resposta errada repetida, acaba fortalecendo e dificultando a aprendizagem. Além do mais, ao aumentar a possibilidade do paciente obter sucesso, aumentará a motivação dele; o que também provoca e está associado à facilitação da aprendizagem e, por conseguinte uma melhor memorização. Para obter êxito na execução desse aprendizado, é preciso realizar um programa que impeça o sujeito amnésico de emitir “respostas-palpites” ou em forma de tentativa e erro. A base da técnica descrita apoia-se em estudos com memória implícita, a qual aponta que um indivíduo é capaz de aprender e desempenhar uma habilidade, mesmo que ele não consiga lembrá-la (WILSON, 2011).

A técnica de estratégias compensatórias (EC) da memória tem como proposta ensinar um caminho alternativo para o registro e a evocação das informações verbais por meio do recurso visual. Com isso, a pessoa aprende a utilizar uma imagem visual para memorizar, por exemplo, uma lista de itens (MALLOY-DINIZ et al., 2013). A EC utiliza-se de apoios externos como gravadores, agendas, sinalizadores, cartazes etc., produzindo resultados benéficos, contudo esse procedimento está indicado somente na fase inicial da doença. Na fase intermediária os resultados são menores, dependendo do terapeuta e do auxílio do cuidador, devido ao avanço da doença (DA-SILVA et al., 2011).

A técnica de orientação à realidade (TOR) é o treino sistemático de informações presentes e contínuas, amparadas por estímulos ambientais de orientação espacial e temporal, tendo como objetivo amenizar o quadro confusionais dos idosos (MALLOY-DINIZ et al., 2013; DA-SILVA et al., 2011). Desenvolvida por James Folson (1968 apud Abrisqueta-Gomez et al. 2012), a terapia de orientação a realidade (TOR), é uma das mais conhecidas e validadas técnicas de intervenção psicológica no tratamento de pessoas com demência.

A TOR tem como princípio apresentar dados de realidade ao paciente de forma contínua e organizada, com o objetivo de criar estímulos ambientais para facilitar a orientação, considerando ainda que a realidade não consiste apenas em orientação temporal. Esta técnica procura estimular o paciente a se engajar em atividades sociais e melhorar a comunicação pelas sinalizações no ambiente, informação contínua, linguagem clara ou não verbal e treinamento de habilidades cognitivas, utilizando as atividades adequadas às suas dificuldades. Resultados de estudos indicam que a estimulação cognitiva utilizada na TOR está relacionada à melhora na capacidade de aprender coisas novas (CAMARA et al., 2009; BOTTINO et al. 2002).

A TOR pode ser realizada de duas formas: a primeira pode ser constituída em pequenos grupos de três a seis pessoas, durante 30 a 60 minutos, quando trabalham com exercícios de orientação temporal e discussão de eventos atuais, do próprio ambiente ou mais geral, jogos e atividades com ênfase nas características cognitivas. Pode também ser utilizada a estimulação sensorial para pessoas com danos mais severos, objetivando melhorar a consciência de situações atuais. Além disso, pode-se utilizar música para estimular o engajamento no grupo. A segunda é de natureza informal e contínua que envolve um esquema diário de 24 horas, com reforço das informações de orientação sobre o meio-ambiente com quadro de avisos sinalizadores e outras ajudas de memória. As informações se realizam em cada contato do paciente com os cuidadores ou acompanhantes, os quais comentam sua situação (onde está de onde veio, para onde vai, a hora e situação que se sucedem no seu entorno). Tais informações são passadas de forma lenta, clara e objetiva, utilizando as mais diversas formas de comunicação como olhares, gestos, voz, sons, contato físico e por meio de alguns objetos: calendário, relógio, revista, figuras, música etc. (CAMARA et al., 2009).

A técnica das reminiscências (TR) foi considerada como fator desencadeante de angústia e estresse até os anos 60. Só na década de noventa que Butler (1963 apud Camara et al. 2009) destacou a importância de o idoso fazer uma revisão da própria vida; uma técnica considerada como ocorrência natural do ser humano. Ela consiste na estimulação e valorização das informações e experiências agradáveis da vida do paciente, abrindo espaço para que suas narrativas possam ser convertidas em orientação para o presente, para que o idoso possa ordenar no tempo os eventos que foram significantes para ele no decorrer de sua vida. Isso possibilita a pessoa dar novo sentido a certos acontecimentos de sua história (CAMARA et al. 2009).

A TR basicamente envolve discussão de atividades e experiências do passado, com objetivo de estimular o resgate de informações por meio de figuras, álbuns de fotos de família, canções antigas, cartas, presentes, filmes, jornais, jogos e outros estímulos relacionados à juventude, os quais são solicitados do paciente e/ou familiares. A técnica tem por objetivo melhorar a comunicação, aumentar o senso de identidade pessoal, oferecer uma atividade agradável em companhia de outros, melhorar o bem estar, o humor e/ou individualizar os cuidados. Porém essa técnica não deve ser confundida com a terapia de revisão de vida, pois esta envolve a avaliação de memórias pessoais, muitas vezes dolorosas Da-Silva (2011), já que tem como objetivo criar novos sentidos para o passado por meio do resgate da própria história e/ou dos eventos vividos no contexto social (MALLOY-DINIZ et al., 2013).

Quanto à psicoterapia na reabilitação neuropsicológica, Judd (1999 apud Santos et al., 2008), propôs o conceito de neuropsicoterapia (Npt), que se caracteriza pela aplicação do conhecimento neuropsicológico na psicoterapia em pacientes cérebro-lesados, sendo possível também a reabilitação cognitiva de déficits na autorregulação e na inteligência social, visando melhorar dificuldades cognitivas, emocionais e comportamentais das lesões cerebrais decorrentes. Isso favorece a integração do senso de identidade com base em elementos da personalidade pré e pós-lesão. A Npt auxilia também o paciente e a família no enfrentamento da doença, preparando ambos para o futuro. Seus conteúdos são a reabilitação emocional, a autoconsciência e o self (SANTOS et al., 2008).

A partir da descrição das estratégias de reabilitação neuropsicológica, é possível afirmar que a RN pode ser concebida como uma psicoterapia, considerando-se os desafios impostos pela demência, uma vez que todo processo e objetivos envolvidos na RN são análogos aos psicoterapêuticos. Compartilham o mesmo objetivo geral, ambas as abordagens – o desenvolvimento individual por meio da adaptação às condições desfavoráveis e uma relação de ajuda, promovendo sentido e mudanças. Além dessas congruências, ambas compartilham os mesmos contextos e ambientes terapêuticos, reorganizados com a atenção voltada aos objetivos para estabelecer uma efetiva relação terapêutica, à medida que buscam aumentar a consciência e autonomia do paciente por meio de metas realistas, as quais aperfeiçoam o ajustamento dele (SANTOS et al., 2008).

Portanto, considerando a semelhança da RN à psicoterapia, esta envolve também tanto o manejo do processo de luto e a readaptação do self, quanto o estabelecimento das metas para o futuro, das estratégias de solução de problemas, bem como o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento: a psicoeducação, o manejo do estresse, o ajustamento emocional e o apoio interpessoal (VAMOS 2006 apud SANTOS et al., 2008).

A Terapia Comportamental (TC) é outra abordagem importante como parte das estratégias de RN. McMillan e Greenwood (1993 apud Pontes; Hübner, 2008) afirmaram que a reabilitação neuropsicológica deve navegar pelos campos da neuropsicologia clínica, análise comportamental, retreinamento cognitivo e psicoterapia individual e grupal, pois neste ponto começa ser evidenciado o intercâmbio entre a reabilitação neuropsicológica e a análise do comportamento. Parece que a interface entre neuropsicologia e terapia comportamental surgiu com William Gaddes (1968), que argumentou que esta união seria especialmente útil para os distúrbios de aprendizado da infância (PONTES; HÜBNER, 2008).

As técnicas comportamentais são estruturadas com base nos trabalhos experimentais de Skinner no começo do século XX, tendo como premissa que o comportamento é influenciado pelas circunstâncias nas quais se encontra inserido. O eixo central desta abordagem é o condicionamento, cujo princípio diz respeito a comportamentos que podem ser modificados, a partir de mudanças nas condições do ambiente, por meio de estímulos reforçadores e situações aversivas. O processo de aprendizagem com pessoas demenciadas torna-se possível quando o foco é o reaprendizado com técnicas que apresentam novas tarefas já conhecidas e a manutenção de tarefas preservadas. Portanto, as técnicas comportamentais têm como objetivo a promoção de mudança no comportamento não funcional do doente, por meio do aprendizado ou por meio da reestruturação do ambiente com o intuito de melhorar o desempenho do paciente (MALLOY-DINIZ et al., 2013).

A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) foi desenvolvida por Aaron Beck no início dos anos 1970, a qual apresenta como premissa básica que os comportamentos e os afetos das pessoas são determinados pela sua maneira de perceber o mundo. Beck iniciou seus estudos no campo da depressão e, segundo ele, a causa básica dessa patologia são os pensamentos espontâneos negativos e automáticos, que se concentram em si mesmos. Trata-se de crenças que levam as pessoas a se notarem como inadequadas, promovendo desesperança quanto ao futuro e agravando sua condição afetiva presente, o que resulta em inatividade e perpetuação do problema. O tratamento com base na psicologia cognitiva apoia-se na habilitação do indivíduo, para avaliar a realidade dos eventos, de forma a reorganizar seus pensamentos e modificar suas crenças, e assim busca determinar formas mais adaptativas de estado de humor e comportamento (CABALLO, 2011).

O objetivo da TCC é proporcionar maior conforto emocional ao paciente, melhorar sua autoestima e capacidade de atenção. Consiste em restaurar a dignidade da pessoa e abrandar o aspecto degenerativo da doença, por meio de uma escuta empática e sem julgamentos, sem a contestação dos pontos de vista da pessoa, valorizando seu ser como um todo. Deve-se evitar discutir a realidade ou discordar do paciente. Busca-se acessar a emoção subjacente às palavras da pessoa, validando esses sentimentos como verdadeiros, independentemente de nossa concepção de realidade atual. Pode ser aplicada individualmente ou em grupos pequenos. Utiliza-se música como atividade integradora do grupo e as pessoas são encorajadas a ter um papel específico tal como: responsável pela música, pela recepção de novas pessoas, entre outras. São escolhidos tópicos de discussão, a fim de promover a aproximação dos conhecimentos e experiências das pessoas e membros do grupo (CAMARA et al. (2009).

A psicoeducação de cuidadores, como é denominada, ou orientação aos familiares sobre o tratamento, trata-se de outra técnica importante. Tem sido enfatizado por pesquisadores que vários fatores podem gerar impacto sobre o cuidador e desestruturar sua vida, destacam-se estes: a falta de informação sobre a evolução da doença e os encargos estressantes e emocionais provocados por ela (GARRIDO; ALMEIDA, 1999 apud DA-SILVA et al., 2011).

Sendo assim a orientação aos familiares tem uma característica psicoeducativa, tendo em vista que fornece informações, esclarecendo sobre a doença, ensina como lidar com situações diárias, além de possibilitar a troca de experiências com outras pessoas que vivem situações semelhantes (MALLOY-DINIZ et al., 2013). É importante frisar que se os cuidadores são bem orientados e emocionalmente estruturados, possuem mais condições de continuar usando as técnicas de reabilitação cognitiva e, por sua vez, contribuem para a melhoria da qualidade de vida de si mesmos e dos pacientes (SOHLBERG; MATEER, 2001 apud DA-SILVA et al., 2011). Contudo, para que as técnicas de Reabilitação Neuropsicológicas alcancem uma eficácia satisfatória devem fazer parte de um programa de reabilitação bem estruturado, constituído de outras especialidades formando uma equipe no atendimento aos pacientes.

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

O Programa de Reabilitação Neuropsicológica (PRN) deve estar associado a uma AN sensível para reconhecer diferentes perfis cognitivos de demências e seus estágios, principalmente o inicial e o intermediário, e ainda promover estimulações cognitivas e comportamentais preventivas que possam lentificar a evolução da doença (DA-SILVA et al., 2011, p. 231).

A validade e confiança no PRN impõem-se considerando o desenvolvimento de um modelo com base nos conceitos da neurociência cognitiva, como os sistemas de memória (operacional, explícita, implícita, episódica e semântica), além daqueles associados a um possível incremento ou estimulação da memória. De acordo com os resultados, o PRN sugere fundamentos sobre a efetividade da estimulação das capacidades cognitivas mnemônicas residuais ou preservadas, além de compreender por meio de quais meios tais sistemas, mesmo que prejudicados possam estar, de alguma forma, ativos (DA-SILVA et al., 2011).

Segundo Wilson (2011), devem-se observar alguns critérios nas primeiras etapas quando se é solicitado a examinar uma pessoa com comprometimento de memória, para ajudá-la com problemas cotidianos, provavelmente haverá informações no encaminhamento das causas das dificuldades, ou seja, se a pessoa sofreu trauma encefálico, acidente vascular cerebral, encefalite ou anoxia ou se há diagnóstico de demência. Um ponto nesse processo que não deve ser descartado, diz respeito a real natureza dos problemas, a qual pode ser omitida. Neste sentido, uma entrevista e uma avaliação podem ser necessárias.

No entanto, se a pessoa já tenha passado por uma avaliação, então isso pode ser suficiente para um mapeamento cognitivo dos pontos fortes e fracos do indivíduo: a pessoa está funcionando dentro da média ou superior de habilidade, ou ela está abaixo da média e, portanto, com déficit? Está abaixo do nível pré-morbidade esperado? O nível de comprometimento da memória é grave, moderado ou leve? O paciente tem níveis de memória em todas as modalidades ou a memória verbal está melhor ou pior que a memória visual? Há um período significativo amnésia retrógrada? O span de memória imediata está dentro da amplitude normal (como é esperado para a maioria das pessoas com funcionamento de memória comprometido)? E as outras habilidades cognitivas? A pessoa tem habilidades de linguagem e de leitura? Os escores nos testes de funcionamento visuoperceptivo e visuoespacial são normais? Há evidências de atenção e habilidades executivas fracas? E quanto às dificuldades emocionais? A pessoa sofre de ansiedade grave, depressão ou transtorno de estresse? Uma avaliação emocional detalhada usando os procedimentos adequados deve complementar a avaliação neuropsicológica. Um bom perfil de funcionamento intelectual poderá ajudar a selecionar o programa e estratégias corretos, por isso a importância de considerar as questões acima, a fim de realizar uma programação estrategicamente adequada (WILSON, 2011).

Abrisqueta-Gomez (2012) lembra que a Comissão de Credenciamento de Serviços de Reabilitação (Commission on Accreditation of Rehabilitaion Facilities, CARF), recomenda que os profissionais que atendam indivíduos com lesões cerebrais, além de sua especialidade trabalhem em conjunto com outras disciplinas. De acordo com o National Institute for Clinical Excelence (NICE), equipes de reabilitação podem atuar de diversas formas: multidisciplinar, interdisciplinar ou transdisciplinar.

Na equipe multidisciplinar os profissionais trabalham lado a lado, com intervenções paralelas, mas não necessariamente em estreita relação, e ocorre normalmente em hospitais. Na equipe interdisciplinar a abordagem é mais integradora, com um único conjunto de metas, muitas vezes em sessões conjuntas de disciplinas diferentes. Já na equipe transdisciplinar os papeis individuais das disciplinas são estendidos, ocorrendo intervenções que frequentemente atravessam as linhas limites entre as disciplinas (ABRISQUETA-GOMEZ, 2012).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O objetivo da RN é melhorar o desempenho do paciente na redução e controle de seus déficits cognitivos, ou lidar com eles, por meio de estratégias ou técnicas específicas, visando diminuir a deficiência intelectual e otimizar as habilidades sensoriais, psicomotoras e comportamentais para aumentar os níveis de autogestão e independência do indivíduo. No caso da reabilitação da memória, existe na literatura, grande variedade de estudos descrevendo métodos de intervenções para melhorar ou manter o desempenho cognitivo na DA. Dentre esses modelos, os mais reconhecidos são as estratégias compensatórias, a orientação para a realidade, as reminiscências, os recursos mnemônicos, a mnemotécnica, a aprendizagem sem erro, a psicoeducação dos cuidadores e a terapia cognitiva comportamental, técnicas acima apresentadas, entre outras.

Segundo estudos, a reabilitação neuropsicológica gera benefícios e melhora a qualidade de vida dos pacientes com DA, principalmente quando esta é realizada por meio de um programa de reabilitação multidisciplinar aliado à terapia medicamentosa.

Estudos baseados em evidências mostraram que o treino cognitivo pode melhorar as habilidades cognitivas e funcionais dos pacientes com DA, mas há necessidade de mais pesquisas, inclusive estudos de eficácia em várias configurações e medidas baseadas no desempenho funcional, entre outros.

No entanto, existem outros fatores que podem contribuir para obtenção de resultados favoráveis na reabilitação da memória em idosos com DA. Os mais importantes são as variáveis demográficas, os fatores relacionados com a doença propriamente dita, os fatores psicológicos, a influência da neuroplasticidade e reserva cognitiva, a recuperação sináptica e os fatores relacionados aos programas de intervenções e treinamento. Esses fatores quando levados em consideração no planejamento da RN, podem ser muito úteis e constituir um diferencial positivo nos resultados da intervenção reabilitadora.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Desde que a RN seja elaborada por meio de estratégias e intervenções bem planejadas, constituindo-se em ferramentas de um programa de reabilitação específico, composto, planejado e executado por profissionais capacitados e treinados de uma equipe bem estruturada, multidisciplinar, interdisciplinar ou transdisciplinar, há possibilidades de se conseguir resultados positivos e satisfatórios.

REFERÊNCIAS

ABRISQUETA-GOMEZ, J. et al.. Reabilitação neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2012. 368 p.

ÁVILA, R.; MIOTTO, E.. Reabilitação neuropsicológica de déficits de memória em pacientes com demência de Alzheimer. Rev. Psiq. Clínica. São Paulo, v. 29, n. 4, p. 190-196, 2002.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-IV. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

BOTTINO, C.M.C. et al..Reabilitação cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer. Arq. Neuropsiquiatria. São Paulo, v. 60, n.1, p. 70-79. 2002.

CABALLO, V. E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportameto. Trad. Marta Donila Claudino. São Paulo: Santos, 2011. 873 p.

CAMARA, V. D., et al. Reabilitação cognitiva das demências. Revista Brasileira de Fisiologia, Niteroi, v. 45, n 1, p. 25-33. Jan./mar. 2009.

DA-SILVA, S. L. et al. Programa de reabilitação neuropsicológica da memória aplicada à demência: um estudo não controlado intrasujeitos. Estud. psicol. Campinas, v. 28, n. 2, p. 229-240, 2011.

DALGALARRONDO, P.. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. São Paulo: Artmed, 2 ed. 2008. 438 p.

DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2002. 880 p.

FUENTES, Daniel et al.. Nauropsicologia: Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 2008. 432 p.

GIL, G.; Busse, A.L. Avaliação neuropsicológica e o diagnóstico de demência, comprometimento cognitivo leve e queixa de memória relacionada à idade. Arq Med Hosp Fac Cienc Med. Santa Casa. São Paulo, v. 54, n. 2, p. 44-50, 2009.

GOEDERT, Michel; GHETTI, Bernardino. Alois Alzheimer: his life and times. Brain pathology, v. 17, n. 1, p. 57-62, 2007.

HAZIN, I.; Leitão, L.; Garcia, D.; Lemos, C.; Gomes, E.. Contribuições da Neuropsicologia de Alexsandr Romanovich Luria para o debate contemporâneo sobre relações mente-cérebro. Mnemosine, v. 6, n.1, p. 88-110, 2010.

HAMDAN, A.C.(2008). Avaliação Neuropsicológica na Doença de Alzheimer e no Comprometimento Cognitivo Leve. Psicologia Argumento, v. 26, n. 54, p. 183-192, jul./set. 2008.

_______________et al.. Avaliação e reabilitação neuropsicológica: Desenvolvimento histórico e perspectivas atuais. Interação em Psicologia (Qualis/CAPES: A2), v. 15, 2011.

IBGE (2010). Sinopse do Censo demográfico. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=12&uf=00#topo_piramide>. Acesso em: 07/05/2014.

LUCAS, C.O. et al. (2013). A Doença de Alzheimer:características, sintomas e intervenções. Psicologia . PT, o portal dos psicólogos. Disponível em: < http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A0662.pdf> Acesso em: 02/09/2014.

MALLOY-DINIZ, Leandro F. et al. Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. 432 p.

_____________et al..Neuropsicologia do envelhecimento. Porto Alegre: Artmed, 2013. 456 p.

MIOTTO, E.C.; SCAFF, M.; DE LUCIA, M.C.S.. Neuropsicologia e as interfaces com as Neurociências. Casa do Psicólogo. 2. ed., 2012, 320 p.

MARIA NETTO, Tania; FONSECA, Rochele Paz and LANDEIRA-FERNANDEZ, Jesus. Reabilitação da memória em idosos com queixas mnemônicas e sintomas depressivos: estudo piloto não controlado. Estud. psicol. Natal, vol.17, n.1, p. 161-169, 2012.

NASRI, F.. Demografia e epidemiologia do envelhecimento: O envelhecimento populacional no Brasil. Einstein. São Paulo, v. 6, n. 1, p. 4-6, 2008.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – (CID-10), décima revisão. São Paulo, EDUSP/ Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 1993.

PONTES, L.M.M. e HUBNER, Maria M.C.. A reabilitação neuropsicológica sob a ótica da psicologia comportamental. Rev. psiquiatr. Clínica, vol. 35, n.1, p. 6-12. 2008.

SANTOS, A.C.T.; MOURA, S.M.; HAASE, Vitor Geraldi. Recomendações para reabilitação neuropsicológica aplicada à demência. Mosaico: estudos em psicologia, v. 2, n. 1, 2008.

WILSON, Barbara A.. Reabilitação da memória: integrando teoria e prática. Tradução: Clarissa Ribeiro; revisão técnica: Rochele Paz Fonseca. Porto Alegre: Artmed, 2011. 304 p, 23 cm.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (OMS) E ALZHEIMER DISEASE INTERNATIONAL (ADI). (Suiça). Relatório-Dementia: A Public Health Priority Alzheimer Disease International. Genebra, 2012. 102 p. Disponível em: < http://www.alz.co.uk/WHO-dementia-report> Acesso em: 10/07/2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION [WHO] (2007). Facts on ageing and the life course. Disponível em: <http://www.who.int/features/factfiles/ageing/en/index.html>. Acesso em: 12/05/2014.

2. O DSM-5³ Mudou a nomenclatura para Transtornos Neurocognitivos (TNCs) o que era caracterizado no DSM-IV² como Demência, Delirium, Transtorno Amnéstico e Outros Transtornos Cognitivos. A demência está incorporada à entidade recém-nomeada transtorno neurocognitivo maior, embora não esteja excluído o uso do termo demência em subtipos etiológicos nos quais é um termo-padrão. Além disso, o DSM-5³ reconhece um nível menos grave de prejuízo cognitivo, o transtorno neurocognitivo leve, que pode também ser foco de cuidado, e que, no DSM-IV², era parte de “Transtorno Cognitivo Sem Outra Especificação” e que também é conhecido pelo termo Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Há critérios diagnósticos para ambas as entidades sindrômicas, seguidos de critérios diagnósticos para os diferentes subtipos etiológicos. Vários TNCs costumam coexistir, e suas relações podem ser ainda mais bem caracterizadas sob diferentes subtítulos incluindo “Diagnóstico Diferencial” (p. ex., TNC devido à DA versus TNC vascular), “Fatores de Risco e Prognóstico” (p. ex., patologia vascular que aumenta a expressão clínica da DA) e/ou “Comorbidade” (p. ex., patologia mista de DA-vascular). O termo demência é mantido no DSM-5³ para continuidade, podendo ser usado em contextos em que médicos e pacientes estejam acostumados a ele. Embora demência seja o termo habitual para transtornos como as demências degenerativas, que costumam afetar adultos com mais idade, o termo transtorno neurocognitivo é amplamente empregado, sendo, em geral, o termo preferido para condições que afetam pessoas mais jovens, como o prejuízo secundário a lesão cerebral traumática ou a infecção pelo HIV. A definição de TNC maior, além disso, é mais ampla que o termo demência, no sentido de que pessoas com declínio substancial em um só domínio podem receber esse diagnóstico, mais notadamente a categoria do DSM-IV² “Transtorno Amnéstico”, agora diagnosticado como TNC maior devido a outra condição médica e para o qual o termo demência não será utilizado (APA)⁶.

^[1] Psicólogo, Neuropsicólogo (Especialista), Psicólogo clínico.

Enviado: Setembro, 2018.

Aprovado: Março, 2019.