Oftalmia simpática pós operatória: relato de caso

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ARTIGO ORIGINAL

MACHADO, Victor Hugo da Silva [1], CARVALHO, Giulianna Limongi de Souza [2], SOUZA, Sandra Maria Brunini [3]

MACHADO, Victor Hugo da Silva. CARVALHO, Giulianna Limongi de Souza. SOUZA, Sandra Maria Brunini. Oftalmia simpática pós operatória: relato de caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 11, Vol. 01, pp. 128-134 Novembro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

Trata-se da apresentação de um caso clínico de Oftalmia Simpática desenvolvida em paciente do sexo feminino submetida a múltiplas cirurgias intraoculares no olho esquerdo.Relato de caso com abordagem qualitativa, por meio de revisão de prontuário da paciente atendida em hospital especializado em oftalmologia na capital do Estado de Goiás. No pós operatório da cirurgia de retina a paciente evoluiu para atrofia bulbar e cegueira. Foi realizado a extração do conteúdo ocular (evisceração), preservando os anexos oculares.Após cinco meses a paciente apresentou quadro inflamatório no olho contralateral compatível com oftalmia simpática. Foi indicada a cirurgia de enucleação do olho excitante e instituído tratamento com corticoides e imunossupressores para controle do processo inflamatório do olho direito. Apesar de incomum a Oftalmia Simpática é uma doença ocular grave que pode cursar para a cegueira bilateral.

Palavras-Chave: Oftalmia Simpática, Endoftalmite, Imunossupressão, Cirurgia.

INTRODUÇÃO

A Oftalmia Simpática (OS) é uma Uveíte Granulomatosa rara e bilateral que pode ocorrer após trauma ocular penetrante ou cirúrgico1, no qual o olho lesionado é denominado excitante e o contralateral simpatizante2. Estudos demonstram que a causa mais comum de OS não são os traumas acidentais, mas sim as cirurgias intraoculares3,4.

Por se tratar de uma doença rara, a incidência da OS é difícil de ser estabelecida com precisão, porém acredita-se que ela não tenha relação direta com a raça, gênero ou idade5. Os relatos na literatura são variáveis provavelmente por ser uma doença em que o diagnóstico é baseado em achados clínicos, e não em testes sorológicos ou histopatológicos, em que as estimativas mostram uma incidência de 0,03 / 100.000 de casos por ano6.

A etiologia da OS ainda não foi completamente elucidada, porém estudos mostram células T infiltradas na coróide, acreditando-se em uma reação autoimune mediada por estas células a um antígeno presente nos melanócitos, entretanto a perda visual e a infiltração de células inflamatórias na retina ainda não foram bem elucidadas7.

O tempo decorrido entre a lesão do olho excitante até o desenvolvimento da OS é variável, podendo ocorrer entre sete dias até 66 anos, tendo sua maior incidência no primeiro ano após a lesão inicial8.

As manifestações clínicas mais comuns são: inflamação do trato uveal (íris, coroide e corpo ciliar) bilateral com início insidioso, evoluindo com baixa visual, fotofobia e dor6. É uma doença com potencial para levar a cegueira em ambos os olhos, onde 30% dos pacientes apresentam uma acuidade visual final de 20/200 ou pior8.

O manejo da OS pode ser feito utilizando-se uma variedade de esquemas terapêuticos, de acordo com a gravidade e o curso clínico, podendo ser desde corticóides orais e tópicos, imunossupressores8, glicocorticoides endovenososaté a enucleação do olho excitante6.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de caso descritivo com abordagem qualitativa realizado em um hospital especializado em oftalmologia localizado em Goiânia– GO.Os dados foram coletados no mês de setembro de 2018 através do prontuário clinico da paciente-caso e transcrito para um instrumento próprio elaborado pelos pesquisadores.Posteriormente foram analisados e discutidos com reuniões por meio de um cronograma elaborado e aprovado por todos os pesquisadores.O estudo segue as normas da resolução 466/2012 do Conselho Nacional da Saúde do Ministério da Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa PUC-GO, Parecer nº2.898.205, sob CAAE 90016818.3.0000.0037.A paciente do estudo e seus familiares foram esclarecidos sobre o objetivo da pesquisa, e consentiram na realização do estudo, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A identidade da paciente foi mantida em sigilo, e garantida o anonimato das informações por parte dos pesquisadores.

RELATO DE CASO

Paciente O.A.J, do sexo feminino, branca, 75 anos de idade, atendida no ambulatório em um Hospital Dia especializado em Oftalmologia, na cidade de Goiânia, Goiás, com queixa de baixa acuidade visual no olho esquerdo (OE). Ao exame oftalmológico apresentou opacidade de Lente Intraocular (LIO)no OE. A paciente havia feito facoemulsificação há quatro anos em outro serviço. Foi realizada cirurgia de implante secundário de LIO neste olho, que evoluiu para quadro de endoftalmitepós-operatóriaquatrodias depois. A paciente foi submetida à cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana (VVPP) para melhora do quadro. Após quatro meses,a paciente evoluiu com dor,cegueira e atrofia bulbar no OE. A cirurgia de retirada do conteúdo ocular(evisceração)foi realizada para oferecer melhor conforto e qualidade de vida. Decorridos cinco meses da cirurgia de evisceração, a paciente procurou novamente o serviço queixando-se de dor no olho eviscerado e baixa acuidade visual (20/80) no olho contralateral. A biomicroscopia revelou no olho direito (OD) reação inflamatória da câmara anterior e o exame de fundo de olho apresentava papilite, turvação vítrea, tortuosidade vascular e alteração do Epitelio Pigmentar da Retina (EPR). Solicitou-se Retinografia (Figura1),o diagnóstico de OS foi feito e o tratamento iniciado com prednisolona oral 2 mg/kg/dia e terapêutica tópica com colírio de prednisolona no OD durante trinta dias. No olho excitante foi ampliada a evisceração removendo os anexos oculares (enucleação) para alívio da dore na tentativa de melhora da inflamação no olho simpatizante. A paciente evoluiu favoravelmente, com aumento progressivo da acuidade visual do OD no período do tratamento. Três semanas após término do uso da medicação a paciente apresentou recidiva da inflamação e baixa acuidade visual (20/100) no OD. Foi solicitado a Angiofluoresceinografia (Figura 2) e diante do quadro inflamatório foi prescrito pulsoterapia com metilpredinisolona1g por três dias com melhora da acuidade visual para 20/60. Dez dias após realizar a pulso terapia a doente retornou ao ambulatório com nova recidiva do quadro inflamatório e queixa de baixa acuidade.Optou-senovamente pelo mesmo esquema decorticoterapia oral, tópica e pulsoterapia. Durante o tratamento a doente não evoluiu favoravelmente, quando então foi prescrito uso contínuo de imunossupressor (azatioprina3 mg/kg). O imunossupressor associado ao corticoide levou a melhora do quadro inflamatório e manutenção de uma boa acuidade visual (20/40) pelos dois anos seguintes.

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Figura 1: Retinografia OD – Sinais de inflamação do nervo óptico, aumento da tortuosidade vascular e alteração do epitélio pigmentar da retina.

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Figura 2: Angiofluoresceinografia OD – Hiperfluorescência por vazamento de contraste ao redor do nervo óptico e pólo posterior evidenciando processo inflamatório ativo.

DISCUSSÃO

A OS apresenta-se como uma uveíte difusa bilateral onde os pacientes relatam início insidioso de visão turva com dor e fotofobia6. Tanto o olho excitante como o olho simpatizante exibem características semelhantes de inflamação granulomatosa difusa na úvea, tendo sua patogênese ainda não definida7. Tem sido sugerido que a endoftalmitecoexistente a lesão ocular penetrante, pode aumentar a resposta imune devido à maior exposição dos antígenos, desencadeando um processo autoimune que leva a oftalmia simpática3.

No presente estudo não foi possível determinar com exatidão a etiologia da Oftalmia Simpática relatada, pois a paciente foi submetida a múltiplas cirurgias intraoculares sendo que uma delas evoluiu para endoftalmite.

A corticoterapia é considerada como tratamento de primeira linha para os casos de OS podendo ser de uso tópico e/ou sistêmico.Entretanto, agentes imunossupressores podem ser associados ao tratamento nos casos de difícil controle6, principalmente como no caso apresentado em que a paciente apresentou varias recidivas.

Neste caso a enucleção não apresentou melhora significativa como tratamento do olho simpatizante, porem melhorou quadro dolorodode olho cego. A paciente apresentava melhora do quadro durante o uso de corticóides,porém, após a suspensão da medicação,observava-se o recrudescimento do quadro inflamatório com piora da acuidade visual.

Após as sucessivas recidivas do quadro inflamatório e baixa acuidade visual, em que a paciente estava apenas com corticoterapia, optou-sepor mantê-la em uso contínuo de imunossupressor associado ao corticoide, durante o qual a paciente evoluiu para melhora do quadro inflamatório no olho simpatizante, e por conseguinte boa acuidade visual (20/40), no período de dois anos em que esteve com esta terapêutica.

CONCLUSÃO

No caso apresentado, a enucleação do olho excitante não obteve resultado clinico favorável como tratamento da OS, porém, deve ser preconizado em casos de olhos cegos dolorosos, sem viabilidade. O uso de imunossupressor tem sido indicado como tratamento adjuvante a corticoterapia no manejo da OS. No caso descrito, a terapia imunossupressora foi necessária para alcançar uma boa acuidade visual no olho simpatizante, principalmente quando o tratamento apenas com corticoide não era mais responsivo. Apesar do resultado final deste caso clínico ser favorável, não encontramos estudos que descrevessem o melhor tratamento para a OS.

REFERÊNCIAS

  1. Aziz HA, Flynn Junior HW, Young RC, Davis JL, Dubovy R. SYMPATHETICOPTHALMIA: ClinicopathologicCorrelation in a Consecutive Case Series.Retina. 2015 Aug;35(8):1696-1703.
  2. Chen S, Aronow ME, Wang C, Shen D, Chan C. Classical Pathology of Sympathetic OphthalmiaPresented in a Unique Case. Open Ophthalmol J. 2014 Jun;8:32-38.
  3. Haruta M, Mukuno H, Nishijima K, Takagi H, Kita M. Sympatheticophthalmiaafter 23-gauge transconjunctivalsuturelessvitrectomy. ClinOphthalmol. 2010 Nov;4:1347-49.
  4. Dogra M, Samanta R, Singh P, Singh SR, Bajgai P, Sharma A,et al. Surgical Intervention in Inciting Eyes of Patients with Sympathetic Ophthalmia: A Case Series and Review of Literature. OculImmunolInflamm. 2018 Aug 6:1-6
  5. Chu XK, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013Jun;3(1):49
  6. Arevalo JF, Garcia RA, Al-Dhibi HA, Sanchez JG, Tata LS. Update on Sympathetic Ophthalmia. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jan-Mar;19(1):31-21
  7. Kaneko Y, Wu GS, Sindhu S, Santos DVV, Rao NA. Immunopathologic processes in sympathetic ophthalmia as signified by microRNA profiling. IvestOphthalmol Vis Sci. 2012 Jun;53(7):4197-4204.
  8. Salas PJG, Ojeda JCS, Arcos EBG, Seres MP. Characteristics of Sympathetic Ophthalmiain a Single International Center. Open Ophthalmol J.2016 Aug;10: 154-59.

[1] Aluno de Pós-Graduação Lato Sensu em Enfermagem, do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição. Enfermeiro Bloco Cirúrgico.

[2] Mestre em Oftalmologia pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás. Médica Oftalmologista.

[3] Professora Doutora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Enfermeira Docente.

Enviado: Outubro, 2018

Aprovado: Novembro, 2018

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