ARTIGO DE REVISÃO
MARTINS, Olavo de Melo [1]
MARTINS, Olavo de Melo. relação entre o infarto agudo do miocárdio e a COVID-19. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 09, Vol. 05, pp. 99-110. Setembro de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/miocardio
RESUMO
Mediante o cenário pandêmico vivenciado a pouco mais de dois anos, a presença de miocardite, parada cardíaca e insuficiência cardíaca aguda em pacientes com COVID-19 sugere a existência de uma estreita relação entre infecção por SARS-CoV-2 e doenças cardíacas. Por essa razão, esse artigo buscou investigar: qual é a relação entre o infarto agudo do miocárdio e a infecção pela COVID-19 e suas consequências? Para tanto, teve-se como objetivo identificar evidências científicas na literatura sobre a relação entre a COVID-19 e o infarto agudo do miocárdio. Dessa forma, esse artigo utilizou como metodologia a revisão bibliográfica, realizada nas bases de dados PubMed, Cochrane, EBSCO, Banco de dados Scopus, Biblioteca virtual Science of Direct e LILACS. Como resultados, os estudos apontaram impactos relevantes provocados pela infecção do coronavírus no sistema cardíaco, no entanto, faz-se necessário reforçar os estudos, buscando novas ferramentas para melhor compreender e entender a magnitude dos riscos, consequências e mecanismos da COVID-19 num sistema tão importante como o cardiovascular.
Palavras-chave: Infecções por Coronavírus, Pandemia, Prevenção e Controle, Infarto agudo do miocárdio.
1. INTRODUÇÃO
O vírus da COVID-19 surgiu em dezembro de 2019 na cidade de Wuhan, província de Hubei, na China. Inicialmente, foi caracterizado como uma pneumonia consequente de síndrome respiratória aguda pelo vírus SARS-CoV-2, sendo que em fevereiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) oficializou o nome como doença do coronavírus (COVID-19) (SHIN, 2020b). Contudo, em meados de setembro de 2020, este havia infectado mais de 27 milhões de pessoas, afetando consideravelmente os sistemas de saúde, incluindo especialidades como a Cardiologia, que engloba tanto atendimentos de urgência quanto eletivos (WHO, 2020)
Até o fim do primeiro semestre de 2020, já tinham sido confirmados 8.317.055 de acometidos em todo o mundo, com 447.581 óbitos. Os Estados Unidos da América (EUA) ocupou o primeiro lugar em número de casos, com 2.159.446 de ocorrências dessa doença, enquanto, nesse mesmo período, o Brasil ocupou a segunda posição desse ranking com 955.377 acometidos (JOHNS HOPKINS, 2020).
A COVID-19 é transmitida por inalação ou contato com gotículas infectadas e seu período de incubação varia entre 2 e 14 dias. Muitas pessoas podem apresentar sintomas, como outras são assintomáticas, e estima-se que a taxa de mortalidade de casos varie de 2 a 3% (BRASIL, 2020). O tratamento basicamente é ficar em isolamento doméstico para os casos com o desenvolvimento leve da doença e internação para os mais graves. Dessa forma, para prevenir o contágio, deve-se fazer quarentena e vigilância de casos suspeitos, distanciamento social, higienização das mãos e uso de máscaras.
Assim, geralmente os sintomas apresentados são febre, tosse, dor de garganta, dispneia, fadiga, mal-estar, entre outros. Sua manifestação é leve na maioria das pessoas, entretanto, em indivíduos com comorbidades pode evoluir para pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e disfunção de múltiplos órgãos (LOVATO; FILIPPIS, 2020).
Nesse contexto, tendo em vista que a injúria miocárdica tem prevalência variando entre 7,2% a 12% dos pacientes infectados por COVID-19 (RIGHETTI et al., 2020), com essa pesquisa, buscou-se investigar: qual é a relação entre o infarto agudo do miocárdio e a infecção pela COVID-19 e suas consequências? Para tanto, teve-se como objetivo identificar evidências científicas na literatura sobre a relação entre a COVID-19 e o infarto agudo do miocárdio, utilizando como metodologia a pesquisa bibliográfica.
Sendo assim, esse estudo se justifica, pois as relações entre os problemas cardiovasculares como o infarto do miocárdio (IAM), relacionado ao vírus influenza e infecções pneumocócicas já são conhecidas (DI PASQUALE, 2020). Entretanto, na atual pandemia, chama-se a atenção as complicações cardíacas que a COVID-19 tem ocasionado (STRABELLI; UIP, 2020). A presença de miocardite, parada cardíaca e insuficiência cardíaca aguda em pacientes com COVID-19 sugere a existência de uma relação estreita entre infecção por SARS-CoV-2 e doença cardíaca (RIZZO et al., 2020).
2. O CORAÇÃO E A COVID-19
As doenças cardiovasculares representam as principais causas de morte no mundo, alcançando 31% de todas as mortes globais, sendo 85% destas de etiologia coronariana e acidentes vasculares (WHO, 2021). Incluindo o infarto agudo do miocárdio (IAM), elas representam um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, apresentando altas taxas de incidência e mortalidade (CIDADE et al., 2021).
Nesse contexto, uma pesquisa realizada pelas universidades federais do Rio de Janeiro (UFRJ) e Minas Gerais (UFMG), pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), mostrou que em 2020 houve um aumento de 38,7% na incidência de óbitos por infarto e problemas cardiovasculares no Rio de Janeiro durante a pandemia da Covid-19. Sendo comparados de 17 de março a 22 de maio do ano de 2020 com o mesmo período de 2019 (PRIETO et al., 2021).
Por outro lado, nesse mesmo período, observou-se uma redução nos índices de internamento por IAM, no Brasil, podendo estar associado ao cenário da pandemia e ao medo do paciente em procurar serviços de saúde devido ao risco de contrair a COVID-19. Ainda, é possível que este comportamento seja reflexo de uma suposta inadequação das notificações e da falta de estrutura do sistema público de saúde, atribuindo a morte associada ao sistema cardiovascular à COVID-19 (NORMANDO et al., 2021).
Nesse contexto, pode ser que as medidas de contenção do vírus tenham afetado a assistência aos pacientes portadores de doenças cardiovasculares (LU et al., 2020). Sendo assim, as medidas de quarentena e isolamento social impostas durante a pandemia podem ter exercido interferência na quantidade de óbitos em domicílio, devido à dificuldade de acesso à assistência, à saúde, ou hesitação em procurar o atendimento médico com medo do contágio (NORMANDO et al., 2021).
A COVID-19 é uma enfermidade causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), que em quadro clínico pode causar desde infecções assintomáticas até quadros graves. Apesar de sua letalidade ser mais baixa quando comparada aos outros tipos de coronavírus, este tem causado maior número de mortes devido ao seu maior índice de transmissibilidade (AQUINO et al., 2020).
Dados recentes da pandemia da COVID-19 descrevem que o vírus pode afetar o sistema cardiovascular com manifestações diversas, como: injúria miocárdica, IC, síndrome de Takotsubo (ST), arritmias, miocardite e choque (DRIGGIN, 2020). E esses danos ao sistema cardiovascular, decorrente da COVID-19, ocorre principalmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular (idade avançada, hipertensão e diabetes) ou com DCV prévia (SHI, 2020a).
Nesse aspecto, os estudos demonstraram que pessoas com Doenças cardiovasculares podem ser mais susceptíveis a uma maior taxa de mortalidade e que necessitam de cuidados intensivos. Ainda, dentre os estudos encontrados sobre Doenças cardiovasculares e COVID-19 disponíveis, um aponta que esses pacientes podem ser considerados grupo de risco para complicações na presença de infecção por SARS-COV- 2 (MADJID et al., 2020).
Assim, mecanicamente semelhante à síndrome respiratória aguda grave SARS-CoV, o SARS-CoV-2 provavelmente usa os receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) que convertem angiotensina como receptor hospedeiro. Dado que os receptores ECA-2 são amplamente expressos no sistema cardiovascular, teoricamente esses locais são alvos potenciais para a infecção por SARS-CoV-2. De fato, as vias de sinalização relacionadas ao ECA-2 podem desempenhar um papel fundamental na mediação da lesão do miocárdio. Tempestades citocinas, que estão associadas a um desequilíbrio entre as células T tipo 1 e 2, podem explicar o fenótipo grave da doença e mediar os danos do miocárdio (WANG et al., 2020). Nesse contexto, as complicações mais comuns incluem arritmias (fibrilação atrial, taquiarritmia ventricular e fibrilação ventricular); lesão cardíaca, identificada pelos níveis elevados de troponina I altamente sensível (hs-cTnI) e creatina quinase (CK); miocardite fulminante; insuficiência cardíaca; embolia pulmonar e coagulação intravascular disseminada (CIVD) (SAID et al., 2022).
Além disso, observou-se na literatura recente que pacientes com predisposição aumentada de lesões ateroscleróticas, processos inflamatórios remotos, como a pneumonia grave, uma complicação comum da COVID-19, podem desenvolver eventos trombóticos e isquemia miocárdica devido a uma exacerbação aguda da inflamação crônica latente que caracteriza as lesões ateroscleróticas coronárias (LIBBY; SIMON, 2020).
Diante disso, relatos apontam que cerca de 12% dos pacientes com doenças cardiovasculares conhecidas apresentaram níveis elevados de troponina ou parada cardíaca durante a hospitalização (GUAN et al., 2020). Os mecanismos da lesão miocárdica não estão bem estabelecidos ainda, porém, há associação destes com a diminuição da oferta de oxigênio ao tecido cardíaco, resultante da hipoxemia; da insuficiência respiratória; da lesão indireta da resposta inflamatória, manifestada como Síndrome Coronariana Aguda (SCA); da infecção miocárdica direta por SARS-CoV-2, entre outros fatores (ATRI et al., 2020). Pacientes com COVID-19 podem, também, apresentar sinais e sintomas clássicos para Síndrome Coronariana Aguda (SCA), como: dor torácica, alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica ou infarto agudo do miocárdio, tornando difícil o diagnóstico diferencial (FIGUEIREDO NETO et al., 2020), corroborando para que a insuficiência cardíaca evolua para eventos agudos ou exacerbação da doença de base (GUZIK et al., 2020).
Nesse contexto, Benigno et al. (2021) destacam que as infecções virais aumentam a chance de desenvolvimento de complicações cardiovasculares, tendo em vista que essa condição de saúde afeta o trato respiratório. As doenças cardiovasculares também foram associadas aos piores prognósticos da COVID-19 (NASCIMENTO et al., 2021).
Costa et al. (2020), por sua vez, apontam que pacientes infectados pela COVID-19, principalmente quando apresentam o quadro grave da doença, podem evoluir rapidamente para o comprometimento cardiovascular. Conforme Figueiredo Neto et al. (2020), em alguns casos, o acometimento miocárdico pode ser mínimo e apenas identificado a partir de alterações eletrocardiográficas, principalmente pelo aumento de troponinas cardíacas. Normalmente, os pacientes são de idade avançada, do sexo masculino, com múltiplas comorbidades associadas, níveis elevados de marcadores de necrose miocárdica e resposta inflamatória (RIGHETTI et al., 2020).
Nesse sentido, Figueiredo Neto et al. (2020) destacam que pacientes com COVID-19 e acometidos por doença arterial coronariana (DAC) têm taxas de mortalidade mais altas, devido ao maior número de comorbidades nesses pacientes. Podendo ter, também, um maior risco de DAC não obstrutiva subjacente. Não obstante, a ocorrência de infarto do miocárdio tipo 2 nesses pacientes contribui para a elevação da troponina e para piores desfechos (FIGUEIREDO NETO et al., 2020).
Como o aparelho respiratório é afetado em pacientes infectados por COVID-19, há uma interação direta entre a doença e as complicações cardiovasculares (SEROTINI et al., 2021). Sendo que somente 20% dos pacientes infectados evoluirão para forma grave da doença, caracterizada por dispneia, taquipneia, saturação de oxigênio ≤93% e infiltrado pulmonar, e 5% desses apresentarão um quadro crítico, com sinais de choque e falência respiratória (COSTA et al., 2020). O envolvimento miocárdico e pericárdico (derrames/pericardite) é comum nas fases graves da doença causada pela COVID-19, sendo que o acometimento agudo do miocárdio tem sido descrito como uma injúria cardíaca aguda, induzida por uma possível “tempestade de citocinas inflamatórias”, podendo ou não ocasionar necrose do cardiomiócito.
Não há, ainda, uma definição do padrão da lesão do infarto do miocárdio. O estresse cardíaco pode ter relação com à insuficiência respiratória e hipoxemia, síndrome coronariana aguda, lesão indireta da resposta inflamatória sistêmica ou até mesmo infecção miocárdica direta por COVID-19. De acordo com Figueiredo Neto et al. (2020), o grave estresse fisiológico, ocasionando sepse e insuficiência respiratória, presente em pacientes com COVID-19, está associado a elevações de biomarcadores de lesão do miocárdio, colaborando, assim, para um pior prognóstico. Sendo assim, o mecanismo mais provável pode estar correlacionado com o desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio, sem ruptura da placa ateromatosa, consistindo com o diagnóstico de infarto do miocárdio.
Conforme Prado et al. (2020), o mecanismo pode ser a lesão miocárdica por invasão direta do vírus nos cardiomiócitos ou por elevação de marcadores inflamatórios. Serotini et al. (2021), por sua vez, também apontam como mecanismo fisiopatológico de comprometimento miocárdico, a invasão do vírus via enzima conversora de angiotensina 2 para células ou tecidos cardiovasculares, levando à inflamação miocárdio (FIGUEIREDO NETO et al., 2020).
Assim, conforme destacam Jacob et al. (2020), a hipercoagulabilidade representada pela infecção da COVID-19, em conjunto com as alterações hemodinâmicas causadas pelo infarto agudo do miocárdio, pode gerar miocárdio atordoada e consequente redução da diluição e washout dos fatores ativadores da coagulação periprótese, contribuindo para o mecanismo trombótico.
Prado et al. (2020), por sua vez, observaram que os casos de diagnóstico de IAM com supra anterior silencioso recente podem evoluir para o quadro clínico de AVC, podendo ser observado logo na admissão do paciente, pelo mecanismo conhecido de embolização sistêmica de trombo intracavitário, formado no ventrículo esquerdo após o infarto.
Por essa razão, é ideal que seja realizado um atendimento estruturado com protocolos assistenciais adequados, seguindo as recomendações das sociedades médicas conforme as realidades de cada local, com terapias que comprovadamente reduzam os desfechos cardiovasculares em pacientes com COVID-19, também diagnosticados com doenças cardiovasculares.
Além disso, a vigilância de novos casos de doenças cardiovasculares ocasionados por conta da COVID-19 deve ser mantida por um período de até um ano após a ocorrência da infecção, mesmo após a vacinação completa da população, tendo em vista que, como ainda não há estudos que comprovem toda fisiopatologia do acometimento cardíaco ocasionado pelo vírus, é possível que pacientes infectados possam ter doenças cardiovasculares no futuro.
3. CONCLUSÃO
O novo vírus da COVID-19 desenvolve efeitos pulmonares, sendo assim, diversos sistemas são afetados, inclusive o sistema cardiovascular, como foi abordado na pesquisa. Em razão disso, essa pesquisa buscou investigar: qual é a relação entre o infarto agudo do miocárdio e a infecção pela COVID-19 e suas consequências?
Contudo, por meio dessa pesquisa, observou-se que, embora a pandemia tenha se iniciado a pouco mais de dois anos, ainda não está totalmente esclarecido na literatura tudo o que este vírus pode ocasionar ao sistema cardíaco. Porém, é possível supor que existe uma relação entre a COVID-19 e o aumento do estresse cardíaco por conta da insuficiência respiratória e hipoxemia, ocasionados pelo desequilíbrio da demanda de oxigênio.
Evidências mostram que a COVID-19 é potencialmente uma doença que pode desenvolver tropismo por vários órgãos, capaz de gerar, assim, agressões em vários sistemas, entre eles está o cardiovascular, cujos danos, tanto na própria estrutura do miocárdio quanto nos vasos, podendo levar o paciente à óbito. Sendo assim, se vê a necessidade do diagnóstico precoce e monitoramento desse paciente, buscando evitar danos cardíacos.
Dessa forma, faz-se necessário reforçar os estudos, buscando novas ferramentas para melhor compreender e entender a magnitude dos riscos, consequências e mecanismos da COVID-19 num sistema tão importante como o cardiovascular.
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[1] Estudante de medicina. ORCID: 0000-0001-7140-1168.
Enviado: Março, 2022.
Aprovado: Setembro, 2022.
