REVISÃO INTEGRATIVA
SOARES, Anísio Luiz [1], MARTINS, Raphael Cezar Carvalho [2]
SOARES, Anísio Luiz. MARTINS, Raphael Cezar Carvalho. Efeitos das manobras fisioterapêuticas nas bronquiectasias. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 10, Vol. 09, pp. 100-111 Outubro de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
Este trabalho, teve como objetivo geral mostrar a importância do efeito das manobras fisioterapêuticas nas bronquiectasias e tendo como seus objetivos específicos dos quais são: Avaliar os efeitos fisiológicos imediatos da fisioterapia respiratória na função pulmonar de pacientes com bronquiectasias; Determinar os efeitos das técnicas na remoção de secreção brônquica e o papel do fisioterapeuta frente ao cuidado na realização das técnicas que podem ser utilizadas. É importante dizer que, as bronquiectasias pulmonar é uma doença caracterizada pela dilatação permanente dos brônquios, que podem ser causadas por infecções bacterianas recorrentes ou devido à obstrução dos brônquios. E que a mesma não tem cura e normalmente está associada a outras condições patológicas, como fibrose cística, enfisema pulmonar e síndrome dos cílios imóveis. Sendo assim, o profissional da fisioterapia é considerado de grande relevância no âmbito hospitalar, por se tratar do seu conhecimento técnico-cientifico para realização das manobras.
Palavras-chaves: Doenças respiratórias, Fisioterapia respiratória, Efeitos das técnicas utilizadas em bronquiectasias.
INTRODUÇÃO
A bronquiectasias é caracterizada pela expectoração crônica, progressiva e pela dilatação anormal e irreversível dos brônquicos e alteração anatômica onde ocorre uma distorção dos brônquicos e dos bronquíolos. Isso ocorre, devido a uma destruição da parede elástica e muscular dessa estrutura devido redução da limpeza mucociliar, infecções por repetição e excesso de secreção na via aérea (CASTRO et al.,2010).
Estudos relatam ser mais frequente no gênero feminino, tendo como principais manifestações clinicas febre, tosse crônica, expectoração volumosa purulenta e odor fétido. Apresenta hemopitise, fadiga, perda de peso, a hipersecreção das vias aéreas desses pacientes pela manhã ou por mudança de decúbito (TAMBASCIO et al.,2010).
Diferentes pacientes com bronquiectasias em dois grupos: aqueles com doença secundaria à fibrose cística e aqueles com outras etiologias. O primeiro refere-se, a um grupo homogêneo de indivíduos com doença genética sistêmica cuja afecção respiratória é o principal preditor de mortalidade. O segundo, pertence a um grupo heterogêneo de etiologias, sendo as principais: pós-infecciosas por obstrução bronquial extrínseca, imunodeficiência, discinesias ciliares, doenças sistêmicas e outras desconhecidas (BRITO et al.,2017).
Sendo assim, um dos recursos fisioterapêuticos utilizados para a remoção da secreção brônquica em pacientes com bronquiectasias é o flutter (Scandipharm, Birmingham, AL, USA), que combina oscilação de alta frequência e pressão expiratória positiva, resultando na diminuição da viscosidade das secreções e maior facilidade no seu transporte (JOHNSTON et al.,2012).
Uma técnica denominada ELTGOL (L’expiration Lente Totale Glotte Ouverte em Decubitus Lateral), vem sendo proposta para promover a remoção de secreção em pacientes hipersecretivos. Dentre os potencias benefícios dessa técnica, estão a melhora do clereance de vias aéreas periféricas, da dispneia e a diminuição de exacerbações (FERNANDEZ e JIMENEZ,2016).
Onde essa, denominada ELTGOL, consiste na realização de expirações lentas com a glote aberta, partindo da capacidade residual funcional (CRF) até o volume residual (VR), estando o indivíduo em decúbito lateral com o pulmão acometido. Apesar de ser recurso simples e de baixo custo, há poucas evidências acerca de sua eficácia e efeitos fisiológicos em pacientes hipersecretivos (GUIMARÃES et al.,2012).
Para tanto, nota-se que dentro desse contexto, várias técnicas podem ser utilizadas para a remoção do muco nos pulmões. Desta forma, para a elaboração desse estudo, o objeto da pesquisa será na busca das técnicas conhecidas e utilizadas na atualidade que são descritas como drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), associação de aparelhos como o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) e o Flutter ou Shaker (pressão positiva oscilatória) (MANDADORI et al.,2016).
Por fim, o objetivo geral desse estudo, é mostrar a importância dos efeitos das manobras fisioterapêuticas nas bronquiectasias. E tendo como seus objetivos específicos em, avaliar os efeitos fisiológicos imediatos da fisioterapia respiratória na função pulmonar de pacientes com bronquiectasias; determinar os efeitos das técnicas na remoção de secreção brônquica e a importância do fisioterapeuta na realização das manobras que podem ser utilizadas.
2. MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa de revisão da literatura do tipo de natureza integrativa. Para a elaboração dessa pesquisa foram abordadas algumas categorias previamente selecionadas nas quais foram: a fisioterapia respiratória e as manobras fisioterapêuticas nas bronquiectasias de acordo com os objetivos deste estudo, e seus objetivos específicos que são: Avaliar os efeitos fisiológicos imediatos da fisioterapia respiratória na função pulmonar de pacientes com bronquiectasias; Determinar os efeitos das técnicas na remoção de secreção brônquica e o papel do fisioterapeuta frente ao cuidado na realização das técnicas que podem ser utilizadas. Na coleta dos dados, foram utilizadas pesquisas com abordagem do tema proposto: Os efeitos das manobras fisioterapêuticas nas bronquiectasias, em artigos científicos nas bases da BVS, PubMed, Scielo, MediLine, entre os anos de 2008 a 2017.Para análise dos dados seguiram a uma lógica do tema acima citado, utilizando a busca dos seguintes descritores: Doenças respiratórias; Fisioterapia respiratória; Efeitos das técnicas utilizadas em bronquiectasias. Após a análise, foram feitas as ponderações e considerações dos temas obtidos e feita as devidas observações, discutidos os resultados e apresentadas as considerações finais.
3. A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NAS BRONQUIECTASIAS
São consideradas bronquiectasias, as alterações pulmonares anormais, e é definida como uma dilatação anormal, permanente e irreversível de brônquios e bronquíolos com destruição dos componentes elásticos e musculares das paredes destas estruturas, por meio de infecções recorrentes, inflamações, produção excessiva de secreção, redução da limpeza mucociliar, dilatação e destruição de brônquios. A via aérea afetada torna-se frouxa, tortuosa, com obstrução e fibrose (TAMBASCIO et al.,2010).
Desta forma, as bronquiectasias originam-se, via de regra, em episódios de bronquiolite (ou bronquite) ocorridos em geral na infância, durante surto de infecção viral ou bacteriana, ou associam-se a condições que propiciam as infecções, como fibrose cística ou discinesia ciliar. Em tais circunstâncias, as pequenas vias brônquicas laterais obliteram-se e, como consequência, as maiores, permeáveis, dilatam-se (MATILDE et al.,2018).
Sendo assim, a perpetuação do processo inflamatório, em parte mediado por citocinas, com liberação de produtos derivados especialmente de neutrófilos, somada à reparação e fibrose, acabam tornando definitivas as dilatações, levando a manifestações clínicas, como tosse, expectoração purulenta e hemoptises, refletindo a facilidade para a retenção de secreções com infecção secundária e surgimento de exuberante circulação nas paredes dos brônquios dilatados (CASTRO et al.,2010).
Por sua vez, estertores úmidos são frequentemente auscultados e hipocratismo digital pode ser observado em até um terço dos casos. E o comprometimento da função pulmonar, entretanto, não costuma ser acentuado na maioria dos pacientes.
Desta maneira, importantes anormalidades na ventilação ou na oxigenação e a ocorrência de insuficiência respiratória não são comuns, exceto em casos em que há lesões pulmonares muito extensas, bilaterais, ou importante comorbidades, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (HOCHEGGER et al.,2010).
Desta forma, a fisioterapia respiratória no paciente com bronquiectasias consiste na mobilização da secreção retida além das pequenas vias aéreas, reduzindo o número de exacerbações infecciosas e oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. E sendo assim, destacam-se, o uso de recursos fisioterapêuticos manuais, padrões respiratórios induzidos pelo comando verbal ao paciente e incentivadores respiratórios (DAVIDSON et al., 2010).
Sobretudo, cada recurso tem procurado corresponder às expectativas impostas pela indicação da técnica. Dentre elas, destacam-se àquelas que se buscam uma desobstrução brônquica. Além de outras que, quando aplicadas de forma adequada, permitem ao portador de bronquiectasias um controle da doença, prevenindo o desencadeamento de novas crises e melhorando a qualidade de vida desses indivíduos (BRITO et al.,2017).
Portanto, os profissionais fisioterapeutas são responsáveis em prevenir ou reduzir as consequências da retenção de secreção e reduzir a recorrência de infecções. E por sua vez, diversas técnicas podem ser utilizadas para auxiliar o clereance mucociliar, remover o excesso de secreção com menor esforço possível, promover maior ventilação e melhorar a qualidade de vida desses pacientes com esse quadro clinico.
3.1 OS EFEITOS FISIOLÓGICOS IMEDIATOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA, E O USO DAS TÉCNICAS NA REMOÇÃO DE SECREÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM BRONQUIECTASIAS
Nos pacientes hipersecretivos, o transporte mucociliar está comprometido, e com isso a produção do muco aumentada, com características reológicas (viscosidade e adesividade), dificulta a remoção pela atividade ciliar, o que resulta em acúmulo, criando um ambiente propício a microrganismos. O que dificulta a ventilação pulmonar dentro dos parâmetros considerados normais comprometendo a oxigenação do organismo (TENORIO et al.,2010).
Sendo assim, a fisioterapia respiratória5, envolve um conjunto de técnicas que devem ser adaptadas a cada paciente, variando de acordo com acometimento pulmonar, doenças associadas, condição clínica, evolução do quadro, idade e fatores Anátomo fisiológicos relativos, bem como capacidade de cooperação e adesão ao tratamento.
Ela vem sendo utilizada nas diversas disfunções respiratórias que causam a hipersecreção brônquica e a retenção de secreção e tem por finalidade melhorar a clearance mucociliar, elevar a quantidade de secreção expectorada, melhorar a função pulmonar e diminuir a infecção no trato respiratório (ASSMANN et al.,2016).
Para que ocorra uma boa função ventilatória, o paciente deve estar com a mucosa pulmonar desobstruída. Para isso, a fisioterapia ventilatória tem como proposito induzir o processo fisiológico denominado tosse. E que segundo Castro et al (2010, p.21), diz que:
“A tosse é um reflexo fisiológico e protetor. Pode ser voluntário para limpeza de secreções das vias aéreas ou expulsão de um corpo estranho e também por qualquer partícula que penetre nas vias aéreas e provoque irritação dos receptores tussígenos. A tosse voluntária possui três fases: inspiração, compressão (fechamento da glote e contração dos músculos expiratórios) e expulsão (abertura da glote e contração dos músculos expiratórios). Já na tosse reflexa é necessário provocar uma irritação dos receptores tussígenos antes de todas as fases. É utilizada quando existem fatores que podem inibir a tosse: dor, alterações do SNC, doenças neuromusculares, secreção espessa etc. Para que o ar seja expulso dos pulmões em alta velocidade, dois fatores são fundamentais: velocidade do fluxo aéreo, que deve ser alta, e área seccional, que deve ser pequena (quanto menor ela for e maior for a velocidade de fluxo, mais eficaz será a tosse). ”
Desta maneira, a tosse no paciente hipersecretivos, tem a finalidade realizar a remoção do muco acumulado nos pulmões. A mesma pode ser considerada como induzida, dirigida e assistida. E são descritas da seguinte forma: A tosse induzida é executada manualmente pelo terapeuta por meio da excitação dos receptores da laringe (abaixo da traqueia ou acima da fúrcula), realizada em criança ou em pessoas incapazes de realizá-la espontaneamente (JOHNSTON et al.,2012).
Na tosse monitorada ou dirigida, o paciente é orientado pelo fisioterapeuta a executar a tosse voluntária, realizando uma inspiração profunda seguida de uma contração brusca da musculatura abdominal com a glote fechada e, finalmente, uma expectoração. A posição sentada é a que mais favorece a expiração, a inspiração, e a execução da técnica. Para os pacientes restritos no leito, a elevação da cabeceira, quando possível, pode propiciar melhor conforto na realização da manobra (BRITO et al.,2017).
E por fim, a tosse assistida, que é semelhante à anterior, porém o fisioterapeuta deverá ajudar na contração da musculatura abdominal, realizando uma pressão externa com as mãos e os antebraços acima da caixa torácica ou próxima à região epigástrica, para favorecer a expectoração.
Sendo assim, é importante dizer que, para ter sucesso nesse processo com ênfase na remoção do muco no paciente com bronquiectasias existe várias técnicas que podem serem utilizadas individualmente ou associadas e assim garantir um melhor resultado dentro do quadro patológico do mesmo (GUIMARAES et al.,2012).
Dentro desse contexto, na atualidade as técnicas desobstrutivas conhecidas e mais utilizadas são: drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), associação de aparelhos como o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) e o Flutter ou Shaker (pressão positiva oscilatória). Porém, no enfisema, algumas técnicas estão contraindicadas por estimularem a musculatura lisa brônquica e provocar broncoespasmos, como a AFE (MATILDE et al.,2018).
De acordo com Hochhegger et al. (2010), a AFE (aceleração do fluxo expiratório) é descrita como sendo uma técnica que tem como objetivo aumentar a velocidade do fluxo expiratório e, assim, permitir o deslocamento do muco no ducto brônquico. É realizada através da manobra de compressão torácica associada ao fluxo expiratório. É contraindicada para as situações que podem desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.
A Drenagem autógena, é realizada em três fases, a drenagem autógena e tem o objetivo de remover o muco das paredes brônquicas passando pelas fases de “descolar”, coletar e eliminar o muco, através da respiração com diferentes volumes pulmonares. Para doenças que apresentam probabilidade de desenvolver broncoespasmo, a velocidade do fluxo deve ser controlada, inclusive com relação à tosse (DA SILVA e BROMERSCHENCKEL,2013).
No Ciclo ativo da respiração, é também uma técnica da qual é realizada em três fases, a técnica consiste em ciclos respiratórios repetidos, através de respirações predominantemente diafragmáticas, seguidas de inspirações profundas com velocidade de fluxo lento, tanto na inspiração quanto na expiração e, por fim, a eliminação da secreção através do huffing, otimizando o transporte mucociliar. Esta técnica é indicada para os portadores de DPOC que podem desenvolver broncoespasmo (TENORIO et al.,2010).
Já PEP, está indicada para reduzir o aprisionamento aéreo, reverter atelectasias e mobilizar secreções através da resistência ao fluxo respiratório. Presume-se que previne o colapso das vias aéreas e desloca as secreções em direção aos brônquios de maior calibre, facilitando a sua eliminação. De acordo com a indicação, pode ser utilizada na DPOC (ASSMANN et al.,2016).
E por fim, o Flutter ou Shaker, que é um Instrumento que associa a fisiologia da PEP à oscilações de alta frequência com o mesmo objetivo da PEP. A velocidade do fluxo expiratório pode ser controlada pelo paciente, sendo também indicada para a DPOC.
3.2 A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA REALIZAÇÃO DAS MANOBRAS EM BRONQUECTASIAS
De acordo com estudos científicos, as manobras da fisioterapia relacionadas ao sistema respiratório consistem em realizar técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominal, que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação com outras técnicas, que genericamente tem os seguintes objetivos: mobilizar e eliminar secreções pulmonares; melhorar a ventilação pulmonar; promover a reexpansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas; diminuir o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio; prevenir complicações e acelerar a recuperação do paciente (ASSMANN et al.,2016; TAMBASCIO et al.,2010).
Sendo assim, as técnicas de expansão pulmonar constam de uma série de manobras fisioterapêuticas com objetivo de aumentar a ventilação alveolar e evitar a hipoventilação.
Desta maneira, essas técnicas incluem manobras manuais, manobras orientadas pelo fisioterapeuta e manobras com utilização de aparelhos. Porém, muitas delas são alvos de críticas, quanto a sua eficácia. Mas, sabe-se que sua correta indicação e utilização promovem efeitos benéficos, principalmente na prevenção e reversão de bronquiectasias ou de outras patologias que apresentam déficit da expansão pulmonar e da capacidade respiratória total (DAVIDSON et al., 2010).
Desta forma, a presença do fisioterapeuta tem sido cada vez mais frequente nos vários setores dentro de uma instituição hospitalar, em principal o setor de UTI (Unidade de Terapia Intensiva), onde suas técnicas de atendimento são de grande importância para uma recuperação eficaz e a preservação da funcionalidade pulmonar do paciente (HOCHHEGGER et al.,2010).
Seguindo esta lógica, o trabalho da fisioterapia não depende somente da qualidade técnica, mas também de qualidade relacional, pois nas condições que os pacientes se apresentam durante o tratamento intenso, as questões psicológicas estão adjuntas a patologias físicas nessa clientela.
Visto que, a dor, fadiga, cansaço atribuído ao sofrimento do paciente que se encontra hospitalizado gera conflitos psicológicos. O que podem prejudicar ainda mais a instabilidade da bronquiectasias, no caso se o paciente estiver institucionalizado e consciente. Ou seja, se o paciente está no ambiente hospitalar e que não esteja sedado (MONDADORI et al.,2016).
Sendo assim, o fisioterapeuta deve ter em sua bagagem um amplo conhecimento técnico-cientifico para que o mesmo empregue os cuidados necessários, fazendo assim que ocorra uma melhora significativa no quadro patológico acometido no paciente.
Ainda, é de grande relevância mencionar que a avaliação de cada paciente deve ser feita de acordo com cada patologia respeitando a singularidade de cada um. Pois como mencionado, nem toda técnica pode ser utilizada com associação de manobras manuais e do uso de equipamentos.
Sobretudo, o profissional da fisioterapia deve-se atentar em realizar as manobras com cautela para que não ocorra instabilidade dentro do quadro patológico do paciente de forma errônea e negativa. O que pode gerar ainda mais complicações se utilizar as mesmas antes de uma avaliação criteriosa do paciente (MATILDE et al.,2018).
Além do mais, deve-se lembrar que esse profissional em ambiente hospitalar, faz parte de uma equipe multiprofissional, e tudo que for realizado deve ser anotado no prontuário do paciente. Ou seja, o mesmo deve realizar as anotações do fisioterapeuta, assim o demais profissionais saberá como o paciente encontra-se e o que foi realizado até o presente momento.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notório dizer que, a atuação do profissional da fisioterapia é de grande relevância dentro de uma instituição hospitalar, seja ela privada ou particular. Visto que, esse profissional tem consigo o conhecimento técnico-cientifico para realizar vários procedimentos no paciente para assim auxiliar na melhora do seu estado patológico.
Entre estes procedimentos, as manobras utilizadas nas bronquiectasias vem se mostrando cada vez mais importantes, mesmo havendo divergências de críticas a respeito dos procedimentos ser ou não fidedigno quanto sua eficácia. Mas, estudos científicos apontam que o uso das técnicas de manobras de forma correta obedecendo criteriosamente sua indicação para cada paciente, mediante uma boa avaliação do quadro patológico, é sem sombra de dúvidas eficiente no que diz respeito a melhora do paciente acometido com bronquiectasias.
Ainda dentro deste contexto, as técnicas das manobras fisioterapêuticas em bronquiectasias podem ser realizadas de acordo com a avaliação e podendo estas serem associadas com uso de manobras manuais e auxilio de equipamentos, possibilitando uma estabilidade e uma boa oxigenação com a retirada das secreções mucocilares do qual é a proposta da realização das manobras.
Por fim, o fisioterapeuta deve sempre buscar formas para levar a qualidade do paciente enfermo acometido com bronquiectasias respeitando a singularidade do mesmo. Pois, esse profissional deve ter uma observância de forma holística considerando o estado físico e emocional de cada paciente.
5. REFERÊNCIAS
ASSMANN, Crisiela Brum et al. Hiperinsuflação pulmonar com ventilador mecânico versus aspiração traqueal isolada na higiene brônquica de pacientes submetidos à ventilação mecânica. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 28, n. 1, p. 27-32, Mar. 2016. Available from<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0103507X201600010002&lng=en&nrm=iso>.Access on 01 Oct. 2018. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20160010.
BRITO, Milene Carneiro Barbosa de et al. Radiologist agreement on the quantification of bronchiectasis by high-resolution computed tomography. Radiol Bras, São Paulo, v. 50, n. 1, p. 26-31, Feb. 2017. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842017000100026&lng=en&nrm=iso>. Access on 22 Sept. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2015.0146.
CASTRO, Antonio Adolfo Mattos de et al. Comparação entre as técnicas de vibrocompressão e de aumento do fluxo expiratório em pacientes traqueostomizados.Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 17, n. 1, p. 18-23, Mar. 2010. Available from<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi
d=S180929502010000100004&lng=en&nrm=iso>. Access on 12 Aug. 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502010000100004.
DA SILVA, Kênia M.; BROMERSCHENCKEL, Adalgisa I. M.. Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, [S.l.], v. 12, n. 2, jun. 2013. ISSN 1983-2567. Disponível em: <http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/8493/6315>. Acesso em: 29 Set. 2018. doi: https://doi.org/10.12957/rhupe.2013.8493
DAVIDSON, Josy et al. Segurança e efetividade da fisioterapia respiratória em abscesso pulmonar: estudo de casos. Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 17, n. 4, p. 362-365, dez. 2010 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180929502010000400015&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 05 out. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502010000400015.
FERNANDEZ V, PATRICIA; JIMENEZ P, PATRICIO. Bronquiectasias: ¿No es más una enfermedad huérfana?. Rev. chil. enferm. respir., Santiago , v. 32, n. 3, p. 169-177, sept. 2016. Disponible en <https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071773482016000300005&lng=es&nrm=iso>. Accedido en 03 oct. 2018. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482016000300005
GUIMARAES, Fernando S. et al. Efeitos da ELTGOL e do Flutter® nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia. Rev. Bras. fisioter., São Carlos , v. 16, n. 2, p. 108-113, Apr. 2012 Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552012000200005&lng=en&nrm=iso>. Access on 17 Aug. 2018. Epub Apr 10, 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000016.
HOCHHEGGER, Bruno et al. Entendendo a classificação, a fisiopatologia e o diagnóstico radiológico das bronquiectasias. Rev Port Pneumol, Lisboa, v. 16, n. 4, p. 627-639, ago. 2010 . Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S087321592010000400009&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 17 set. 2018.
JOHNSTON, Cíntia et al. I Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 24, n. 2, p. 119-129, June 2012 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2012000200005&lng=en&nrm=iso>. Access on 05 Oct. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000200005.
MATILDE, Isabela Naiara Evangelista et al. Manobras de higiene brônquica em pacientes em ventilação mecânica: quais e por que são usadas? Einstein (São Paulo), São Paulo, v. 16, n. 1, eAO3856, 2018. Disponible en <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167945082018000100206&lng=es&nrm=iso>. Accedido en 12 Sept. 2018. Epub 23-Abr-2018. http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao3856.
MONDADORI, Aléxia Gabrielly et al. Humanização da fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva Adulto: estudo transversal. Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 23, n. 3, p. 294-300, Sept. 2016. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180929502016000300294&lng=en&nrm=iso>. Access on 10 Aug. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16003123032016.
PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia Respiratória. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
TAMBASCIO, Joana et al. Adesividade e purulência de secreções respiratórias: implicações no transporte mucociliar em pacientes com bronquiectasias. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 36, n. 5, p. 545-553, Oct. 2010. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132010000500005&lng=en&nrm=iso>. Access on 02 Oct. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132010000500005.
TENORIO, Luís Henrique Sarmento; LIMA, Anna Myrna Jaguaribe de; BRASILEIRO-SANTOS, Maria do Socorro. Intervenção da fisioterapia respiratória na função pulmonar de indivíduos obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Uma revisão. Rev Port Pneumol, Lisboa, v. 16, n. 2, p. 307-314, abr. 2010 . Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S087321592010000200008&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 12 set. 2018.
[1] Aluno do Curso de Graduação em Fisioterapia da Faculdade Patos de Minas (FPM).
[2] Docente e Coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade Patos de Minas. Mestre em Promoção da Saude (UNIFRAN).
Enviado: Outubro, 2018
Aprovado: Outubro, 2018
