A Contribuição Da Ressonância Magnética Encefálica No Diagnóstico Da Depressão

ARTIGO DE REVISÃO

RODRIGUES, Vanessa Alves ^[1], NASCIMENTO, Sergio Ricardo Rios ^[2]

RODRIGUES, Vanessa Alves. NASCIMENTO, Sergio Ricardo Rios. A Contribuição Da Ressonância Magnética Encefálica No Diagnóstico Da Depressão. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 06, Vol. 16, pp. 46-62. Junho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/magnetica-encefalica

RESUMO

A depressão, hoje considerada o mal do século, é um transtorno psicológico comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. A principal característica da depressão é o exagero de um estado de humor que na maioria das vezes é triste e vazio, sendo este transtorno uma das principais causas de incapacidade afetando pessoas de diferentes idades e classes sociais e que, em casos mais graves contribui para que o indivíduo atente contra a própria vida. Com o intuito de que a abordagem terapêutica seja cada vez mais precoce, personalizada e eficaz, exames de imagem estão sendo testados para que possam contribuir com exames clínicos psiquiátricos. Este trabalho objetiva demonstrar que a Ressonância Magnética em suas diversas sequências e ponderações, se mostra eficiente em apontar possíveis biomarcadores estruturais e funcionais. Por meio de revisão bibliográfica foi possível obter como resultado que as imagens estruturais de Ressonância Magnética demonstram que o volume do hipocampo diminui progressivamente com a falta de tratamento adequado, outras alterações volumétricas também foram observadas nas regiões frontais e límbicas encefálicas. A Ressonância Magnética no diagnóstico da depressão se mostra eficiente auxiliando no diagnóstico e contribuindo para o acompanhamento da doença de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, porém, ainda se faz necessário avanços nas técnicas, pois trata-se de uma modalidade diagnóstica em constante atualização tecnológica.

Palavras – chave: Ressonância Magnética, Depressão, Neuroimagem, Diagnóstico por imagem.

1. INTRODUÇÃO

A Depressão hoje é considerada o mal do século, podendo afetar indivíduos de diversas faixas etárias, e de diferentes níveis socioeconômicos. A doença é caracterizada por uma tristeza profunda, e pela dificuldade emocional de o portador lidar com emoções e fatos negativos, quadro que pode evoluir para a incapacidade de convívio familiar, escolar e profissional. Em alguns casos o transtorno se apresenta refratário ao tratamento medicamentoso e, de maneira mais severa, pode levar o indivíduo a atentar contra sua própria vida (WHO, 2017).

Com o intuito de o diagnóstico ser cada vez mais preciso, exames como a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e a Ressonância Magnética (RM) estão auxiliando os médicos psiquiatras na detecção mais precoce deste distúrbio, o que pode tornar a abordagem terapêutica mais personalizada e eficaz. Esses exames estão se mostrando importantes ferramentas no estudo de alterações morfológicas e do metabolismo encefálico (CAVALCANTI FILHO et al, 2010).

A Ressonância Magnética (RM) é um método de diagnóstico por imagens no qual não há o uso de radiação ionizante, sendo as imagens obtidas por meio da interação dos prótons de hidrogênio do corpo do paciente com o alto campo magnético produzido pelo equipamento, e a aplicação de pulsos de radiofrequência, resultando em imagens de alta resolução e contraste entre os diferentes tecidos do corpo (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013). Desde 1990 a Ressonância Magnética Funcional é uma ferramenta valiosa no estudo de transtornos psiquiátricos por ser uma modalidade diagnóstica capaz de avaliar a ativação de áreas encefálicas de acordo com determinados comandos (cognitivos, motores) e estímulos (visuais, auditivos) dados ao paciente durante a aquisição das imagens, entretanto esta é uma modalidade ainda pouco utilizada na prática diagnóstica rotineira, de disponibilidade muito limitada, e geralmente reservada a áreas como da neurociência, e de pesquisas clínicas e farmacológicas (ARNONE, 2019; FARO; MOHAMED, 2006; GLOVER, 2011).

Pesquisas recentes demonstraram que pacientes depressivos apresentam alterações macroscópicas que podem ser observadas em sequências Spoiled Gradient Echo (SPGR – Gradiente eco incoerente) ponderadas em T1, dentre essas alterações foi possível identificar densidades variadas em substância branca e cinzenta quando comparado o estudo com indivíduos saudáveis. Também foi possível observar alterações volumétricas em regiões subcorticais e corticais, e hipertrofia de hipocampo, em pacientes com transtorno depressivo (JIA et al, 2017). Algumas destas alterações vistas estão associadas a processos de remielinização e de desmielinização neuronal e podem ser observadas em imagens de RM ponderadas em T1 e com a utilização da técnica de transferência de magnetização (MTR), com a qual é possível elaborar mapas por meio de softwares de pós-processamento (BUCH; BIZZO; LEV, 2017, NAIDICH et al, 2015;).

Diante da importância do conhecimento de anormalidades provocadas por esta doença silenciosa, faz-se necessário a pesquisa de marcadores biológicos que possam colaborar no seu diagnóstico e terapêutica.

Objetivamos, portanto, demonstrar a importância e a aplicabilidade da Ressonância Magnética encefálica além do escopo da Ressonância Magnética funcional, em pacientes com depressão; e descrever possíveis biomarcadores macroscópicos encontrados em exames de Ressonância Magnética encefálica de pacientes com depressão.

2. MÉTODOS

Revisão bibliográfica narrativa por meio de pesquisa nas bases de dados do Google acadêmico, Pubmed e Scielo através dos descritores: Ressonância magnética; depressão; neuroimagem; diagnóstico por imagem da depressão. Adotando como critério de inclusão publicações dos últimos dez anos, nos idiomas português, inglês e espanhol.

3. REVISÃO DA LITERATURA

O transtorno depressivo é caracterizado por períodos de humor instável, e indivíduos que apresentam tais alterações de maneira persistente podem, com o passar do tempo e a persistência dessas anormalidades, evoluir para a depressão crônica, a qual torna-se resistente ao tratamento. (ROT; MATHEW; CHARNEY, 2009).

Estudos de neuroimagem indicam que esses indivíduos podem ter hipocampo relativamente pequeno. O que explica essa alteração, é que a falta de tratamento adequado que faz com que ocorra redução progressiva do hipocampo (ROT; MATHEW; CHARNEY, 2009).

Além das anormalidades volumétricas do hipocampo, outras regiões cerebrais subcorticais incluindo os corpos amigdaloide e estriado ventral, e regiões corticais como o córtex cingulado anterior, o córtex órbitofrontal e o córtex pré-frontal demonstram alterações volumétricas. Alterações nestas regiões que integram o sistema límbico e podem explicar por que esses pacientes possuem sentimentos exagerados (ROT; MATHEW; CHARNEY, 2009).

As Anormalidades estruturais no cérebro de pacientes com transtorno depressivo maior foram observadas nas regiões cortical e subcortical. O córtex cingulado anterior, especialmente o cingulado subgenual, pode apresentar redução de volume. Isso também foi observado em outras regiões do córtex pré-frontal, bem como no córtex orbitofrontal. As regiões subcorticais nas quais foram observadas a redução de volume incluem o corpo amidaloide, hipocampo e estriado ventral. A estimulação magnética transcraniana do córtex pré-frontal dorsolateral e a estimulação lateral profunda do córtex cingulado subgenual demonstraram ter efeitos antidepressivos em alguns pacientes. A lógica para a estimulação cerebral profunda do cingulado subgenual ou do estriado ventral é amplamente baseada em achados de neuroimagem de desregulação funcional nesta região. A estimulação do nervo vago pode ter propriedades antidepressivas por seus efeitos no locus ceruleus, uma área no tronco cerebral da qual os neurônios da noradrenalina se originam (ROT; MATHEW; CHARNEY, 2009).

Estudos neurobiológicos do humor ainda estão em desenvolvimento com animais para que seja avaliado o humor, porém ainda é um desafio. Quando utilizado animais em pesquisas como esta, o foco do estudo está nos efeitos dos antidepressivos e não na fisiopatologia da doença, mesmo que os animais tenham humor o estudo com os mesmos ainda torna-se inviável, não existe ainda uma equivalência entre o humor dos animais e dos seres humanos, por isso faz–se necessário que o estudo seja feito em seres humanos por meio da neuroimagem (RM) que é um método não invasivo onde é possível avaliar os circuitos neurais responsáveis pela manutenção do humor (KANDEL et al, 2014).

Os estudos fisiopatológicos feitos em indivíduos depressivos, são feitos em pacientes que se demonstram deprimidos no momento do exame (ROT; MATHEW; CHARNEY, 2009). Esses estudos revelam que a fisiopatologia da depressão mesmo ainda não estando totalmente estabelecida pode estar relacionada com a redução de um determinado grupo de neurotransmissores que envolve a serotonina, dopamina, noradrenalina entre outras substâncias que estão presentes na rede de recompensa. Outra redução importante que teria grande efeito na fisiopatologia do transtorno depressivo é a diminuição do número e tamanho das células nervosas do hipocampo (PERITO; FORTUNATO, 2012).

A falta de um diagnóstico mais preciso, a recorrência do transtorno e o uso de um tratamento ineficaz faz com que o hipocampo diminua gradativamente e pode acarretar outros problemas, como, a falta de memória (PERITO; FORTUNATO, 2012).

As hipóteses que se fundamentam nos neurotransmissores são a base para os atuais tratamentos farmacológicos utilizados no tratamento do transtorno depressivo (TEODORO, 2010).

3.1 CONCEITOS BÁSICOS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

O corpo humano é composto por inúmeros átomos (partículas muito pequenas carregadas eletricamente). No corpo humano, o átomo em maior quantidade é o átomo de hidrogênio, e pode ser encontrado em grandes quantidades nas moléculas de água e de gordura (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

O núcleo dos átomos é formado pelos núcleos que são subdivididas em prótons (carga positiva) e nêutrons (sem carga) que equivalem ao número de massa do núcleo e orbitando o átomo existem elétrons (carga negativa). O átomo é considerado eletricamente estável se o número de elétrons for igual ao número de prótons, quando aplicada uma energia externa elétrons são impelidos para fora do átomo, resultando assim em instabilidade elétrica. Os átomos que ocorrem este fenômeno são denominados íons. Quando um átomo do mesmo elemento tem o mesmo número de prótons, mas um número diferente de nêutrons, esses são denominados isótopos (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

A RM se baseia no movimento giratório (spinning) dos núcleos de átomos específicos em tecidos biológicos. O movimento do átomo é chamado de spin, e existem três movimentos possíveis, são eles: núcleo girando sobre o próprio eixo (precessão), elétrons girando em seu próprio eixo e os elétrons orbitando o núcleo (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

Quando os números de prótons e nêutrons é equivalente (número de massa par), metade destes núcleos giram em um sentido e a outra metade gira para o outro sentido, assim esses núcleos não possuem spin efetivo e não alinham seus eixos quando expostos a um campo magnético. Quando no núcleo possui número de massa ímpar, ou seja, quando há um maior número de nêutrons do que de prótons, os spins têm sentidos diferentes, gerando spin efetivo e alinhando – se a um campo magnético aplicado. Esses núcleos são chamados de núcleos ativos em RM (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

Os núcleos de hidrogênio possuem um próton com carga elétrica positiva em rotação, que causa um campo magnético induzido em torno de si atuando como um pequeno magneto. Cada magneto contém um polo norte e um polo sul de força equivalente, o eixo norte – sul de cada núcleo representa um momento magnético aplicado. O momento magnético tem propriedades vetoriais que são representadas por uma seta onde o sentido do vetor demonstra o sentido e o tamanho do momento magnético (MAZZOLA, 2015).

Os núcleos na ausência de um campo magnético apresentam orientação aleatória. Quando os mesmos núcleos são induzidos por um campo magnético externo (B₀), o momento magnético do núcleo do hidrogênio se alinha ao campo magnético. Núcleos de baixa energia (spin – up) se alinharão paralelamente ao campo, ou seja, no mesmo sentido, e núcleos de alta energia (spin – down) se alinharão antiparalelos, no sentido oposto de B₀ (MAZZOLA, 2015)

Para que um objeto entre em ressonância é necessário que seja exposto à uma alteração oscilatória que tenha uma frequência próxima à frequência natural do núcleo. Quando isso ocorre, o núcleo ganha energia e entra em ressonância se a energia for aplicada exatamente na sua frequência precessional (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

Para que o núcleo do hidrogênio entre em ressonância, é necessário que se aplique um pulso de radiofrequência (RF) exatamente na mesma frequência precessional do hidrogênio, a aplicação deste pulso de RF é denominada excitação (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

A absorção de energia pelos núcleos de hidrogênio faz com que alguns spins – up passe a ser spin – down, a diferença de energia entre as duas populações depende do aumento do campo magnético externo e essa energia corresponde a energia necessária para produzir ressonância por excitação (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

3.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ENCEFÁLICA E AS ALTERAÇÕES DO TRANSTORNO DEPRESSIVO

Por ter grande especificidade e alta sensibilidade, a Ressonância Magnética avalia estruturas pela intensidade de sinal com excelente contraste, principalmente em partes moles, com o auxílio das sequências e ponderações é possível obter imagens e mapas que podem demonstrar as alterações apresentadas no encéfalo do paciente depressivo (CAVALCANTI FILHO et al, 2010).

Imagens por tensor de difusão (DTI) pode medir a quantidade de água usando sequências de pulso ponderadas por difusão sensíveis ao movimento aleatório da água, essa imagem pode quantificar a integridade e a direção das fibras dos tratos neurais. Quando aplicada a anisotropia fracionada, é possível obter uma análise quantitativa que demonstra a densidade e a mielinização das fibras da substância branca, essa análise é importante no processo de identificação da depressão (LIAO et al, 2013).

Imagens ponderadas em T1 quando adquiridas pelo método de transferência de magnetização (TM), faz com que seja possível obter mapas por pós processamento demonstrando a troca de magnetização entre um grupo líquido de prótons livres (móveis), e um grupo sólido de prótons imóveis ligados a macromoléculas (NAIDICH et al, 2015). Neste método é possível avaliar alterações estruturais associadas a rede funcional do cérebro do paciente depressivo, as regiões acometidas envolvem o giro pré-central, cúneo, pré-cúneo e giro temporal médio (BUCH; BIZZO; LEV, 2017).

Além dessas sequências e ponderações, existe a Ressonância Magnética Funcional (RMf). Com essa técnica é possível obter imagens cerebrais durante períodos de atividade ou estimulação e em repouso, as imagens são subtraídas demonstrando a atividade funcional cerebral (ativação do córtex) por meio do fluxo sanguíneo (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

3.3 IMAGENS PONDERADAS EM T1

A imagem T1 é a imagem que reflete o fenômeno físico da relaxação longitudinal, o tempo T1 de um tecido é o tempo necessário para que 63% dos hidrogênios recuperem a magnetização longitudinal no tecido (MAZZOLA, 2015).

Para que se obtenha uma imagem ponderada em T1, é necessário que tenha diferenças nos tempos T1 entre a gordura e a água, o tempo T1 da gordura é menor que o da água, portanto, o vetor da gordura se alinha mais rapidamente ao B₀ quando aplicado um pulso de RF. O contraste entre as estruturas depende dessa diferença de tempos, a gordura em imagens ponderadas em T1 tem alto sinal e aparece mais brilhante, a água tem baixo sinal e apresenta – se escura (MAZZOLA, 2015; WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

Nesta ponderação, o tempo de repetição (TR) equivalente ao intervalo de tempo entre os pulsos de excitação de RF, e o tempo de eco (TE) que equivale ao intervalo de tempo entre um pulso de RF e o pico máximo de sinal captado pela bobina devem ser curtos o suficiente para que nem a água e nem a gordura se recupere totalmente chegando ao B₀ (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

3.4 IMAGEM POR TRANSFERÊNCIA DE MAGNETIZAÇÃO

A técnica de transferência de magnetização (TM) permite medir o efeito que os prótons ligados a macromoléculas têm sobre os prótons de água. Com esta técnica é possível observar os prótons praticamente imóveis que estão presentes, por exemplo, na mielina, ou da água confinada nos espaços da mielina que tem movimento restrito e, portanto, um tempo T2 muito curto que inviabiliza a observação do sinal. Na TM é possível aumentar a intensidade apenas do grupo com T2 curto sem perturbar os prótons com T2 longo, isso acontece porque são aplicados pulsos de TM, esses pulsos podem ser aplicados tanto na frequência da RF de ressonância (on ressonance) quanto fora (off ressonance) (LEITE; LUCATO; AMARO JÚNIOR, 2011).

Na on ressonance são aplicados uma serie de pulsos que somados chegam à um ângulo de 360°, uma volta completa. Para a magnetização de prótons com T2 suficientemente longo nada se altera porque a magnetização volta ao seu estado inicial, já a magnetização de prótons com T2 muito curto relaxa no plano transversal antes que seja aplicado novos pulsos, a magnetização se perde e não é recuperada, neste momento temos uma saturação efetiva da magnetização do grupo com T2 muito curto (LEITE; LUCATO; AMARO JÚNIOR, 2011).

Na técnica off ressonance acontece o mesmo, porém, nesta técnica são usados pulsos de RF com frequência diferente da ressonância (offset). O offset não pode ser muito pequeno pois pode saturar o grupo com T2 longo e se for muito grande o efeito da TM pode não ser útil, os valores do offset ideal está em torno de 1.600 a 2.000 Hz em um campo de 1,5 T mas pode variar de acordo com cada aparelho (LEITE; LUCATO; AMARO JÚNIOR, 2011).

Com a TM é possível inferir a quantidade de desmielinização presente no cérebro com a taxa de TM (magnetization transfer ratio, MTR), tendo grande especificidade no estudo de doenças desmielinizantes e demonstrando alterações no encéfalo de indivíduos depressivos (LEITE; LUCATO; AMARO JÚNIOR, 2011).

As lesões onde há desmielinização se demonstram como áreas de alta intensidade de sinal na TM (BUCH; BIZZO; LEV, 2017).

Pacientes com transtorno depressivo maior resistente ao tratamento (TDMRT) apresentam menores valores de TM no giro pré-central bilateral, no lobo occiptal médio esquerdo e pré-cúneo esquerdo, quando comparados a pacientes que não possuem TDMRT. Esses achados afirmam que essas alterações são características do transtorno depressivo e com o auxílio da TM é possível obter esses valores (JIA et al., 2017).

3.5 IMAGEM PONDERADA POR DIFUSÃO – DWI

As imagens ponderadas difusão (DWI) estão dentro das técnicas de imagem funcional. Nessa imagem é possível observar aspectos microscópicos relacionados a fisiologia dos tecidos com base na difusão das moléculas de água (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

Difusão é o movimento de moléculas no espaço extracelular, ela pode ser restrita, determinadas direções (difusão anisotrópica) ou facilitada em qualquer direção (difusão isotrópica). Dentro dessa ponderação pode-se obter por pós-processamento o coeficiente de difusão aparente ou mapa ADC (ADC – apparent diffusion coefficient), esse mapa quantifica o deslocamento das moléculas de água em mm³/s, as áreas onde há restrição (ADC baixo) aparecem mais escuras do que onde há difusão livre (ADC alto) (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

O contraste de cada imagem na difusão depende do valor de b, cada tecido tem um valor de b diferente (MCROBBIE et al., 2017). A imagem ponderada por difusão é adquirida por gradientes de difusão, e a amplitude, o tempo de aplicação e o intervalo de aplicação destes gradientes é denominada, coletivamente, como valor de “b” (WESTBROOK; ROTH; TALBOT, 2013).

3.6 IMAGEM POR TENSOR DE DIFUSÃO – DTI

Dentro das imagens DWI pode ser utilizada imagens DTI que diferente da DWI, utiliza gradientes multidirecionais (mínimo de 9 direções) possibilitando analisar a difusão de uma forma quantitativa, as imagens da substância branca são mais bem detalhadas e possibilita juntamente com a DWI identificar patologias da substância branca, como por exemplo a desmielinização ativa (MCROBBIE et al, 2017).

Quando aplicado anisotropia fracionada (FA), é possível obter informações sobre a microestrutura tecidual. Ela representa a orientação do eixo das estruturas dos feixes de fibras ao longo do qual as moléculas de água se movem, demonstrando a integridade e a diminuição dos tratos de substância branca (LIAO et al, 2013).

O TDM possui correlação com alterações na integridade da substância branca o que levará a anormalidades funcionais no encéfalo. Alterações nos circuitos córtico-corticais podem levar a uma desconexão entre regiões corticais e sub-corticais. Dentre as regiões afetadas no TDM com menor anisotropia fracionada, destacam-se o lobo frontal, temporal e occipital, corpo amigdaloide e hipocampo (LIAO et al, 2013).

3.7 VOLUMETRIA ENCEFÁLICA

A volumetria cerebral para RM é cada vez mais utilizada no cenário clínico para a avaliação do volume de estruturas encefálicas que possuem correlação com a hipótese diagnóstica. Os resultados demonstraram que as medidas dos volumes cerebrais constituem biomarcadores válidos em diversos estados clínicos oferecendo alta confiabilidade e inferências robustas sobre os mecanismos adjacentes à doença, a volumetria cerebral baseada em imagens de RM tem importante papel na neurologia, podendo ser aplicada na avaliação do suporte ao diagnóstico da doença, entendimento de mecanismos e acompanhamento da progressão clínica da doença, e monitoramento do efeito do tratamento (GIORGIO; STEFANO, 2013)

A fim de oferecer uma avaliação mais objetiva dos volumes cerebrais, técnicas avançadas de RM aliadas a algoritmos computacionais possibilitam a execução da análise volumétrica de maneira semi ou totalmente automatizada. Ambos demonstram precisão e reprodutibilidade sendo amplamente utilizados em vários estados clínicos tais como demências e síndromes comportamentais. Métodos computacionais totalmente automatizados são particularmente atraentes por acelerarem as análises e permitirem a avaliação de grandes quantidades de dados (GIORGIO; STEFANO, 2013).

Para que seja possível essa análise volumétrica, é necessária uma ótima qualidade visual da imagem, para que assim as interpretações qualitativas das imagens estruturais encefálicas sejam cada vez mais precisas. A volumetria encefálica por meio de imagens de RM permite complementar a avaliação visual e estrutural encefálica, identificando alterações cerebrais focais e sutis que geralmente passam despercebidas (GIORGIO; STEFANO, 2013).

Diante da quantidade de dados de imagens diagnósticas produzidas na rotina médica e de pesquisa, um grande volume de dados para análise acaba sendo gerado, aumentando a demanda por ferramentas de análise quantitativas automáticas confiáveis e acessíveis, que permitam analisar o desenvolvimento do cérebro e entender padrões específicos relacionados a quadros clínicos igualmente específicos. Além das robustas ferramentas computacionais baseadas em softwares avançados de pós-processamento de imagens médicas há ferramentas online totalmente automáticas para a análise da volumetria cerebral, capazes de fornecer informações precisas em diferentes níveis de detalhamento em um curto espaço de tempo. Uma dessas ferramentas é o volBrain, que é pública e livremente acessível à comunidade médica e científica (http://volbrain.upv.es), o qual Manjón e Coupé (2016) avaliaram a sua precisão e reprodutibilidade com resultados relatados como satisfatórios e competitivos, em relação aos demais sistemas de análise como Freesurfer e FIRST.

O volBrain emite um relatório onde é possível visualizar os volumes e taxas de assimetria estimados a partir de seus dados. Para isso o usuário deve fornecer o sexo e a idade do indivíduo a ser analisado, e a plataforma dará volumes normais com base na população e limites de assimetria para todas as estruturas para fins de referência. Esses limites de normalidade foram estimados automaticamente a partir do conjunto de dados, que contém quase 600 indivíduos normais, cobrindo a maior parte da vida adulta (MANJÓN; COUPÉ, 2016).

Para que seja adquirida a volumetria, é necessário que as imagens sejam ponderadas em T1 em sequências gradiente eco, as estruturas a serem analisadas são marcadas e assim é possível obter os valores dados em mm³ (tabela 1) (VAN EIJNDHOVEN et al, 2009).

Tabela 1 – Resultado das medidas volumétricas em 20 pacientes com primeiro episódio depressivo atual, 20 pacientes recuperados do primeiro episódio e 20 indivíduos controle saudáveis.

^{Fonte: Adaptado de VAN EIJNDHOVEN et al; 2009.}

Os autores Amico et al (2011); Brown et al (2019); Jia et al (2017) e Liao et al (2013), procuraram por meio de exames de RM em suas diversas técnicas e sequências, analisar o encéfalo de indivíduos com TDM e compará-los com controles saudáveis no intuito de descobrir possíveis biomarcadores da doença. Antes que isso fosse possível, análises de como a doença se comporta foram feitos e chegaram à conclusão de que as áreas frontais e límbicas encefálicas eram as mais acometidas em pacientes com episódios depressivos, uma vez que a doença afeta o emocional, motivacional, a tomada de decisões e resolução de problemas do indivíduo.

Alterações macroscópicas, principalmente as relacionadas ao volume, são relatadas por diversos pesquisadores (quadro 1).

Nos estudos de Jia et al (2017) o propósito era detectar anormalidades no encéfalo de pacientes com TDMRT. Por meio da técnica de TM em RM foi possível identificar estruturas onde há baixas taxas de TM e que sugerem ser anormalidades causadas pelo transtorno depressivo.

Brown et al (2019) concluíram que o volume do corpo amigdaloide diminui à medida que a doença se agrava, nos seus estudos foi utilizado uma RM de alto campo magnético (7T) que demonstrou uma resolução de imagem superior as imagens de campos convencionais proporcionando uma maior riqueza em detalhes.

Liao et al (2013); Amico et al (2011); Lai (2019) e Kempton et al (2011) demonstraram alterações significativas na volumetria do hipocampo, que é reduzido em pacientes acometidos pelo TDM, indivíduos com alto risco para o TDM também demonstram pequenas alterações nos volumes do hipocampo e corpo amigdaloide. Essas alterações possivelmente podem predizer o TDM.

Nos estudos de Hacimusalar e Esel (2017), os autores procuraram biomarcadores que seriam sugestivos do TDM para que fosse possível prever o transtorno depressivo e nortear o tratamento mais adequado, visto que o tratamento com o antidepressivo reverte o progresso da diminuição do volume do hipocampo. Reduções em diversas áreas cerebrais foram identificadas, mas a redução do volume do hipocampo é para estes autores um potencial biomarcador no diagnóstico da depressão.

Chen; Hamilton e Gotlib (2010) observaram a redução no volume hipocampal em filhos de indivíduos que sofrem ou sofreram do transtorno depressivo, demonstrando que o volume do hipocampo pode ser utilizado como ferramenta para predispor o aparecimento da doença em grupos de risco.

Stratmann e colaboradores (2014) demonstraram que, além da redução de volume do hipocampo e do corpo amigdaloide ser acumulativa ao longo do tempo devido ao efeito neurotóxico do estresse provocado por repetidos episódios depressivos, a estrutura do córtex anterior do lobo insular também é afetada e, segundo os autores, pode compor um importante papel na neurobiologia da depressão.

Ferramentas como o Freesurfer, FIRST, volBrain e VBM podem mensurar o volume de áreas encefálicas apresentando dados autênticos e precisos, demonstrando ter maiores vantagens quando comparado as técnicas de volumetria manual que dependem totalmente do operador que analisa as imagens. Essas ferramentas ainda oferecem relatórios comparativos entre os volumes das estruturas em indivíduos saudáveis e indivíduos doentes (quadro 2), para Bergouignan et al (2009) esses dados são de extrema importância para que seja esclarecida a fisiopatologia da depressão.

A depressão é um transtorno que requer muita atenção do profissional que avalia as condições do indivíduo acometido, visto que é uma das doenças que mais causa incapacidade no mundo e está relacionada a altas taxas de suicídio. A carência por um exame mais específico que os exames clínicos existentes é evidente, e correlacionar exames por imagem no diagnóstico da depressão tornaria possível a documentação de informações importantes sobre a etiologia biológica da doença, e o direcionamento do paciente ao tratamento mais adequado.

Espera-se que, com o avanço da tecnologia, principalmente na área da neuroimagem e da psiquiatria, a RM seja utilizada como um auxiliar no diagnóstico da depressão, porém, faz-se necessário o aprofundamento sobre a fisiopatologia da doença, para que o estudo pela imagem seja mais focado nas áreas acometidas pelo transtorno. Esse avanço será de grande valor trazendo uma melhor qualidade de vida e prognóstico ao paciente.

O desenvolvimento de técnicas avançadas de imagem permitirá que o transtorno depressivo possa ser identificado de forma mais confiável, demonstrando as áreas encefálicas acometidas para que a abordagem terapêutica seja cada vez mais personalizada.

Quadro 1 – Alterações observadas por cada autor em pacientes com Transtorno depressivo.

^{Fonte: autor.}

Quadro 2 – Volume hipocampal em cm³ usando segmentação automatizada.

^{Fonte: Adaptado de Bergouignan et al; 2009.}

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora o diagnóstico do transtorno depressivo seja feito clinicamente, é possível identificar alterações macroscópicas nos exames de imagem de pacientes depressivos. As alterações volumétricas são as mais comuns e inclui diminuição do volume da substância branca, do córtex pré-frontal, do giro do cíngulo, do hipocampo, corpos amigdaloide e estriado ventral.

Tais estruturas constituem possíveis biomarcadores estruturais e funcionais deste transtorno psiquiátrico, porém, ainda se faz necessário que psiquiatras, neurologistas e radiologistas compreendam melhor os mecanismos neurobiológicos associados ao transtorno depressivo para que os recentes avanços na neuroimagem sejam utilizados no diagnóstico desta doença.

O desenvolvimento de técnicas avançadas de imagem permitirá que o transtorno depressivo possa ser identificado de forma mais confiável pela RM, demonstrando as áreas encefálicas acometidas para que a abordagem terapêutica seja cada vez mais personalizada.

REFERÊNCIAS

AMICO, Francesco et al. Structural MRI correlates for vulnerability and resilience to major depressive disorder. J Psychiatry Neurosci, v.1, n.36, p.15-22, 2011.

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BERGOUIGNAN, Loretxu et al. Can voxel based morphometry, manual segmentation and automated segmentation equally detect hippocampal volume differences in acute depression? Neuroimage. v.45, n.1, p.29-37, 2009.

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BUCH, Karen; BIZZO, Bernardo; LEV, Michael H. Magnetization Transfer Imaging in Treatment-resistant Depression: Structural Evidence of a Functional Derangement That Might Help Guide Therapy?. Radiology, v.284, n.2, p.313-15, 2017.

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^[1] Tecnóloga em Radiologia pelo Centro Universitário São Camilo, São Paulo – SP. Brasil.

^[2] Mestre em Morfologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Unifesp-EPM. São Paulo – SP, Brasil. Especialista em Anatomia Macroscópica e por Imagens pelo Centro Universitário São Camilo. São Paulo – SP, Brasil. Tecnólogo em Radiologia pelo Centro Universitário São Camilo. São Paulo – SP, Brasil.

Enviado: Janeiro, 2020.

Aprovado: Junho, 2021.