Principais Indicadores de Qualidade da Assistência de Enfermagem em Bloco Cirúrgico: Revisão Integrativa da Literatura

SILVA, Maria do Socorro Lima ^[1], BRASILEIRO, Marislei Espíndula ^[2]

SILVA, Maria do Socorro Lima; BRASILEIRO, Marislei Espíndula. Principais Indicadores de Qualidade da Assistência de Enfermagem em Bloco Cirúrgico: Revisão Integrativa da Literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 05, pp. 77-98, Abril de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

A qualidade vem sendo conceituada como valor importantíssimo em todas as áreas estudadas. Para que a qualidade possa ser mensurada, faz-se necessário a elaboração de indicadores que possam traduzi-la numericamente. Este trabalho é uma revisão integrativa da literatura, que teve como objetivo identificar quais são os indicadores de qualidade da assistência de enfermagem em centro cirúrgico. Para a seleção dos artigos

Utilizaram-se as bases de dados Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e Medical Literature Analysis and Retrieval on-line (MEDLINE). Os artigos incluídos foram os da língua portuguesa do Brasil e com textos completos, disponíveis para acesso on-line. Foram encontrados 13.818 artigos, dos quais 17 atendiam aos critérios de inclusão e constituíram a amostra. Os indicadores mais relevantes estavam relacionados com a Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), sendo cinco indicadores (11,1%), com destaque para a visita pré-operatória do enfermeiro citada em três artigos (6,7%). Os indicadores de incidência de lesão de pele e queda também foram citados em três (6,7%) artigos. Os indicadores de infecção e registro completo foram abordados em dois artigos (4,4%). Concluiu-se que a SAEP, quando utilizada na prática da enfermagem, permite ao enfermeiro qualificar a assistência prestada.

Palavras-chave: Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde, Centro Cirúrgico Hospitalar, Enfermagem de Centro Cirúrgico, Enfermagem Perioperatória, Enfermagem em Pós-Anestésico.

INTRODUÇÃO

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), na Resolução de Diretoria Colegiada – RDC número 36, de 25 de Julho de 2013 que Institui ações para segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. (ANVISA-2013).

O Artigo 3, inciso II, desta resolução onde aborda a cultura da segurança como conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substitui a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. (ANVISA-2013).

O segundo desafio global foi lançado nos anos de 2007-2008 e estabeleceu como sendo estratégico o foco na melhoria dos processos assistenciais direcionados a segurança no ambiente cirúrgico, por meio de aplicação e verificação de quatro ações importantes: prevenção de infecções do sítio cirúrgico; anestesia segura; equipes cirúrgicas seguras; e indicadores da assistência cirúrgica. Baseada na implementação dessas boas práticas e ações, foi iniciada nos países membros da OMS uma campanha conhecida como Cirurgias Seguras Salvam Vidas. (IDALINA et al,2015).

Nos países desenvolvidos, os problemas associados à segurança cirúrgica e implementação de barreiras de segurança para minimização de erros voltados a assistência são bem conhecidos. Já nos países em desenvolvimento são pouco estudados, abordados ou tratados, o que merece atenção para o aprimoramento da informação para melhoria contínua dos processos definidores da assistência prestada ao paciente cirúrgico. Há relatos internacionais de recorrentes e persistentes ocorrências de cirurgias em locais errados e principalmente de lateralidade, o que causa atenção das redes de mídia, abalando a confiança do público em relação aos serviços de saúde nos profissionais de saúde. (IDALINA et al,2015).

Os indicadores mais relevantes estavam relacionados com a Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), sendo cinco indicadores (11,1%), com destaque para a visita pré-operatória do enfermeiro citada em três artigos (6,7%). Os indicadores de incidência de lesão de pele e queda também foram citados em três (6,7%) artigos. Os indicadores de infecção e registro completo foram abordados em dois artigos (4,4%). Concluiu-se que a SAEP, quando utilizada na prática da enfermagem, permite ao enfermeiro qualificar a assistência prestada. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Para a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), o indicador é a medida utilizada para determinar por meio do tempo, o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição. Os indicadores podem, ainda, ser entendidos como representações quantitativas de resultados, situações ou ocorrências, constituindo-se poderosa ferramenta gerencial para o monitoramento, a mensuração e a avaliação da qualidade e da produtividade. (SOBECC-2013).

A teoria conceitual e sistematizada de Donabedian sobre indicadores envolve os conceitos de estrutura de um sistema de saúde, de processo que avalia a qualidade de realização ou do provimento de um protocolo de assistência e de resultado que visa mensurar os resultados ou impactos desses na saúde de uma população. Dentre tais indicadores, destaca-se o de processo que descreve as atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões aceitos. Processo significa “o próprio atendimento”, com os medicamentos usados, procedimentos realizados, diagnósticos feitos, entre outros. Nessa perspectiva, constitui-se em uma respeitável ferramenta gerencial para o monitoramento, a mensuração e a avaliação da qualidade da assistência e da produtividade. (GEBRIM et al,2016).

A unidade de Centro Cirúrgico é composta pelo Centro Cirúrgico (CC) propriamente dito, pela Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e pelo Centro de Material e Esterilização (CME). (SOBECC-2013).

De acordo com a (ANVISA), a unidade de centro cirúrgico pode ser definida como um conjunto de elementos destinados à atividade cirúrgica, à recuperação anestésica e ao pós-operatório imediato. (SOBECC-2013).

Considerando um conceito mais aprofundado, o CC é caracterizado como um “conjunto de áreas e instalações que permite efetuar procedimentos anestésico-cirúrgicos nas melhores condições de segurança para o paciente e conforto para a equipe que o assiste. (SOBECC-2013).

Trata-se de um ambiente forte demanda decorrente da exposição física e emocional, tanto para os pacientes quanto para a equipe multiprofissional, o que o caracteriza como uma unidade desgastante para a equipe de trabalho que ali atua. (TILLVITZ, 2013).

A estrutura do CC pode ser entendida como os recursos físicos, humanos, materiais, equipamentos e financeiros necessários para a assistência à saúde. O processo refere-se às atividades envolvendo profissionais de saúde e usuários, inclui diagnóstico, tratamento, aspectos éticos de relação profissional, equipe de saúde e paciente. O resultado corresponde ao produto final da assistência prestada, considerando a saúde, satisfação de padrões e expectativas dos usuários. (DONABEDIAN, 1991).

Os serviços de enfermagem segundo o Artigo 12 do Código de Ética de Enfermagem devem assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre dos danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. (RESOLUÇÃO COFEN-311/2007).

O quadro de pessoal de enfermagem de Centro Cirúrgico não pode mais ser baseado apenas na estrutura do serviço, ou seja, no número de salas de operações ou número de cirurgias, mas deve levar em consideração inúmera vertentes que têm influenciado a assistência de enfermagem nessa unidade, tais como as características dos pacientes – na maioria das vezes, totalmente dependentes da equipe de enfermagem, a complexidade, técnica e assistencial, dos procedimentos, a capacitação da equipe, entre outros. Ressalta-se ainda a intensa demanda de treinamento e capacitação da equipe, para atendimento da ampla diversidade de procedimentos e agregação de todas as tecnologias que os permeiam. (TILLVITZ, 2013).

Aos diferentes papéis exercidos pelo enfermeiro no perioperatório inclui a análise dos indicadores de qualidade de atendimento, subsídio para melhorias no funcionamento dos serviços. Os indicadores podem sinalizar lacunas no processo, necessidade de reavaliações, modificações e/ou melhoramentos. Assim, no exercício de sua função, o gestor pode intervir com ações efetivas em todas as etapas que envolvem a cirurgia e, por consequência, a avaliação dos indicadores relacionados às infecções. (GEBRIM, et al.,2016).

Os resultados no CC referem-se, também, à avaliação dos processos de apoio, destacando-se como indicador a taxa de infecção hospitalar dos pacientes cirúrgicos. (SOBECC-2013).

Além dos resultados relativos aos pacientes, um conjunto de outros resultados pode ser avaliado segundo o interesse da instituição como, por exemplo, os resultados financeiros fundamentais para os hospitais privados, com fins lucrativos ou não. (SOBECC-2013).

O enfermeiro é o profissional habilitado a gerenciar o ato anestésico-cirúrgico em todas as suas etapas e atender às necessidades do cliente durante todo o período perioperatório. Dependendo da organização estrutural adotada, há tanto o enfermeiro coordenador quanto o enfermeiro assistencial. (SOBECC-2013).

A equipe de enfermagem está diretamente ligada ao cuidado assistencial perioperatório, tornando fundamental o envolvimento da mesma na construção dos indicadores de qualidade da assistência, além de mantê-la atualizada sobre os resultados e o processo de melhoria de qualidade. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Nos últimos anos, o avanço tecnológico no CC ampliou tanto em sofisticação quanto em inovação e isso acarretou aumento na complexidade da assistência de enfermagem perioperatória, envolvendo revisão do processo de trabalho e dos resultados alcançados, levantando questões éticas e legais nunca antes confrontadas. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Este estudo torna-se relevante devido sua influência e indispensável utilização desses indicadores de avaliação da assistência de enfermagem perioperatória com intuito de promover qualidade e segurança do cuidado prestado no CC. Contudo, sua finalidade é obter amplos resultados que nos reflitam diferentes contextos da prática de enfermagem.

Este estudo tem como objetivo reconhecer na literatura quais são os indicadores atualizados de qualidade da assistência de enfermagem em centro cirúrgico.

MATERIAL E MÉTODOS

O método utilizado foi à revisão integrativa da literatura.

A revisão integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos. Este método de pesquisa permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo. É um método valioso para a enfermagem, pois muitas vezes os profissionais não têm tempo para realizar a leitura de todo o conhecimento científico disponível devido ao volume alto, além da dificuldade para realizar a análise crítica dos estudos.  (GALVÃO; SILVEIRA; MENDES, 2008).

A Prática Baseada em Evidências (PBE) é um processo de descoberta, avaliação e aplicação de evidências científicas para o tratamento e gerenciamento da saúde. É o cuidado guiado por meio de resultados de pesquisas, consenso de especialistas ou a combinação de ambos. (GALVÃO; ROSSI; SAWADA, 2002).

A prática baseada em evidências não conta com a intuição, observações não sistematizadas ou princípios patológicos. Ela enfatiza o uso de pesquisas para guiar a tomada de decisão clínica. Essa abordagem requer o aprendizado de novas habilidades para o uso de diferentes processos para a tomada de decisão. Essas habilidades incluem a aplicação formal das regras da evidência ao avaliar a literatura. Assim, a prática baseada em evidências combina a pesquisa com a experiência clínica e as preferências do paciente para realizar uma decisão sobre um problema específico. (GALVÃO; ROSSI; SAWADA, 2002).

Para elaboração desta revisão integrativa foram percorridas todas as etapas indicadas, sendo elas: primeira etapa – identificação do tema e seleção da hipótese; segunda etapa – estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; terceira etapa – definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; quarta etapa – avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; quinta etapa – interpretação dos resultados; sexta etapa – apresentação da revisão/síntese do conhecimento. (GALVÃO; SILVEIRA; MENDES, 2008).

A pergunta norteadora para a elaboração da revisão integrativa foi: quais são os indicadores de qualidade atualizados da assistência de enfermagem no centro cirúrgico conforme a literatura?

Para a busca dos artigos, utilizou-se a internet para acessar as bases de dados: Descritores em Ciências da Saúde (DECS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval on-line (MEDLINE) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Foram selecionados artigos publicados na língua portuguesa do Brasil, sem delimitação de período, com os resumos e textos completos disponíveis. Utilizaram-se livros sobre o tema discutido e busca manual de artigos não identificados nas bases de dados, porém citados em outros estudos.

As palavras-chave que tinham relação com o tema foram selecionadas e verificadas nas bases de dados se essas eram Descritores em Ciências da Saúde (DECS) controlados de acordo com a indexação em cada base específica. Assim os descritores utilizados foram:

Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde, Centro Cirúrgico Hospitalar, Enfermagem de Centro Cirúrgico, Enfermagem Perioperatória e Enfermagem em Pós-anestésico.

A busca foi realizada em setembro de 2017. Utilizando-se os descritores encontrou-se 11 artigos, sendo 02 na Revista Qualidade HC da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 04 na SCIELO, 01 na Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 01 na Revista da Associação Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC), 02 na teses da USP e 01 no Programa de Adesão Voluntária – Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH). Todos os artigos pesquisados atendiam aos critérios de inclusão. Após seleção dos artigos incluídos, foi realizada leitura criteriosa do resumo de cada artigo, durante a qual não foi excluído nenhum artigo porque respondiam à pergunta norteadora. Assim, a amostra foi composta por 11 artigos. A busca foi realizada através de acesso on-line às bases de dados.

Para análise e posterior síntese dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão, foi utilizado um instrumento do tipo quadros (Anexo 1) e (Anexo 2), especialmente para esse fim.

O primeiro quadro contempla: título do artigo, autores, ano de publicação, método, número de amostras, objetivo, quais indicadores de qualidade e conclusão. O segundo quadro contempla os tipos de indicadores de qualidade e suas subdivisões: Estrutura e suas divisões, processo e suas divisões e resultado e suas divisões.

A apresentação dos resultados e discussão dos dados obtidos foi feita de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliação da aplicabilidade da revisão integrativa elaborada, de forma a atingir o objetivo da metodologia, impactando de forma positiva na qualidade da prática de enfermagem, fornecendo subsídios ao enfermeiro na sua tomada de decisão cotidiana.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Analisaram-se 11 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Dos artigos selecionados, 04 foram encontrados na base de dados SCIELO, 02 na Revista Qualidade HC da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), 01 na Revista da  Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 02 na Teses da USP, 01 na Revista da  Associação Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC), 01 no Programa de Adesão Voluntária – Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH). A data de publicação variou entre 2012 a 2017, sendo 2015 o ano de mais publicações. O periódico responsável pelo maior número de publicações foi à base de dados do SCIELO.  Nove artigos eram pesquisas de campo realizados em hospitais de ensino, todos eles realizados em hospitais universitários, sendo um em hospital universitário terciário. Os outros dois artigos eram pesquisas de revisão integrativa da literatura. Os hospitais de ensino têm papel fundamental no processo de melhoria da assistência à saúde, através de atividades de pesquisa, além de exercer papel importante em procedimentos de alta complexidade. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Dentre os artigos incluídos nesta revisão, nove são de autoria de enfermeiros e um tem a participação de acadêmicos em enfermagem. Dois artigos foram escritos por médicos.

O enfermeiro é o profissional habilitado a gerenciar o ato anestésico-cirúrgico em todas as suas etapas e atender às necessidades do cliente durante todo o período perioperatório. Dependendo da organização estrutural adotada, há tanto o enfermeiro coordenador quanto o enfermeiro assistencial. (SOBECC-2013).

A atuação do enfermeiro gestor no processo de avaliação da qualidade e da produtividade no centro cirúrgico é de suma importância, pois ele detecta e redesenha atividades que não estão em conformidade, realizando seu monitoramento contínuo e comparando seus achados com os encontrados nos hospitais de melhores práticas. Inúmeros indicadores podem ser utilizados no centro cirúrgico, tanto relacionados à estrutura como a processos e resultado. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

O número de indicadores pesquisados sobre a qualidade da assistência de enfermagem variou muito entre os 11 artigos, dois deles citaram a Sistematização da Assistência em Enfermagem Perioperatória (SAEP), destacando-se para o número de visitas pré-operatórias de enfermagem. Esses dois artigos confirmam a importância da realização da SAEP.

Os principais objetivos do SAEP são: ajudar o paciente e a família a compreenderem e a se prepararem para o tratamento anestésico-cirúrgico proposto; prever, prover e controlar recursos humanos e materiais necessários ao ato anestésico-cirúrgico; diminuir ao máximo os riscos decorrentes da utilização de materiais e equipamentos necessários para o desenvolvimento desses procedimentos; diminuir ao máximo os riscos inerentes ao ambiente específico do CC e da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA). (SOBECC – 2013).

O planejamento da assistência da assistência em enfermagem determina os resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas das pessoas, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.  (COFEN 358/2009).

A SAEP tem como uma de suas ferramentas mais importantes para operacionalizar as premissas no período pré-operatório a visita pré-operatória ao paciente cirúrgico, que tem entre outros objetivos, promover maior interação entre o enfermeiro do centro cirúrgico e o paciente. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

O SAEP abrange a Visita pré-operatória de enfermagem (VPOE), que permite ao enfermeiro do CC conhecer o seu paciente com antecedência, traçar planos de cuidados e fornecer as informações necessárias, diminuindo, com isso, o estresse e a ansiedade com relação ao procedimento a ser realizado. Esse monitoramento da evolução do paciente e a da detecção precoce de possíveis falhas na assistência de Enfermagem possibilita cuidados ao paciente de forma holística, pois o SAEP é uma forma sistematizada de cuidar, sem interrupções, respeitando o indivíduo quanto às suas experiências, problemas e expectativas. (AMARAL; SPIRI; BOCCHI, 2017).

Outro indicador encontrado que foi relevante para o estudo foi à incidência de lesão de pele, encontrado em dois artigos. Os dois relacionam o problema encontrado com o posicionamento cirúrgico.

O posicionamento do paciente frente a uma intervenção cirúrgica também exerce influência significativa na qualidade da assistência, tendo como principal finalidade promover acesso ao sítio cirúrgico, devendo ser realizado de forma correta, garantindo a segurança do paciente e prevenindo complicações. (AMARAL; SPIRI; BOCCHI, 2017).

A taxa de infecção cirúrgica foi abordada em três artigos. Conceitua-se Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), como um evento adverso, no qual por algum motivo o micro-organismo penetra se estabelece e multiplica na incisão operatória, acometendo tecidos, órgãos incisionados e cavidades manuseadas durante o procedimento cirúrgico. Pode ocorrer até 30 dias após o procedimento cirúrgico, mas em caso de implante de prótese ou similar, a vigilância se estende por até um ano. (GEBRIM et al,2014).

Sua incidência é muito variável e pode estar relacionada, principalmente, às condições clínicas do paciente atendido, ao tempo cirúrgico e ao potencial de contaminação do procedimento. Além disso, o tipo de vigilância epidemiológica realizada na instituição interfere no valor das taxas de ISC. Alguns serviços realizam, além da busca intra-hospitalar, a busca de infecções após a alta, por meio da avaliação do paciente em serviços ambulatoriais ou de envio de cartas ou telefonemas aos pacientes e/ou cirurgiões. Porém, cabe ressaltar que existe grande dificuldade de vigilância pós-alta, o que favorece a sub notificação desse agravo, considerando-se a estimativa de que cerca de 85% das ISC ocorrem após a alta do paciente. (SOBEC-2013).

Visando à segurança do paciente cirúrgico, a ISC agrega uma importante parcela do programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” da OMS (Organização Mundial de Saúde). Apoiando essa proposta, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Brasil, publicou o documento: “SÍTIO CIRÚRGICO – Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde”, no qual estabelece nove indicadores de processo para prevenção deste evento, a ser aplicado nas instituições brasileiras: 1) o tempo de internação pré – operatória menor ou igual a 24 horas em cirurgias eletivas; 2) a tricotomia com intervalo menor ou igual a duas horas; 3) o uso de tricotomizador elétrico ou tesoura; 4) a antissepsia do campo operatório; 5) o controle térmico nas cirurgias colorretais; 6) o controle glicêmico no pós-operatório imediato nas cirurgias cardíacas; 7) os registros de inspeção das caixas de materiais cirúrgicos; 8) a profilaxia antimicrobiana em até uma hora antes da incisão e 9) a profilaxia antimicrobiana até 24 horas no pós-operatório. (GEBRIM et al,2014).

Outros dois artigos falam da profilaxia antimicrobiana. O uso da profilaxia antimicrobiana (PATM), segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) indicadores de número 8) a profilaxia antimicrobiana em até uma hora antes da incisão e 9) a profilaxia antimicrobiana até 24 horas no pós-operatório, referem-se à administração de antibióticos de curto prazo nos pacientes antes do início das cirurgias. São relevantes para a prevenção e redução da incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), desde que o uso do antimicrobiano (ATM) esteja em conformidade com as diretrizes,para evitar a seleção de cepas resistentes. Essa conduta diminui custos e reduz a morbimortalidade de pacientes associada às infecções. Sua indicação depende da classificação da ferida operatória, do tipo de cirurgia e das condições do paciente. Logo, deverá ser avaliada a sua vulnerabilidade e esses eventos, entre outros aspectos. (GEBRIM et al,2014).

Sabe-se que a eficácia da PATM é alcançada quando administrada por via intravenosa, uma hora antes da incisão da pele, com o objetivo de atingir os níveis sanguíneos terapêuticos durante o transoperatório. Esse tempo é necessário para o ajustamento do nível tissular do ATM no momento da incisão, visando inibir ou eliminar as bactérias colonizastes de ferida cirúrgica ou do órgão abordado. (GEBRIM et al,2014).

Usualmente, não se recomenda a PATM a pacientes submetidos às cirurgias limpas, pois a taxa de infecção da ferida cirúrgica não se modifica. Entretanto, essa conduta tem sido adotada nos casos de implante de prótese, enxerto ou eventual infecção, além das cirurgias cardíacas, e em pacientes de risco, como idosos, imunocomprometidos e portadores de diabetes mellitus. (GEBRIM et al,2014).

O indicador de queimadura de pele foi citado em um artigo. As queimaduras elétricas consistem em outra forma de lesão de pele que pode acometer o paciente cirúrgico, principalmente pelo uso da unidade de eletro cirúrgica. Apesar dos riscos terem sido reduzido com o avanço tecnológico, não se pode esquecer que o corpo do paciente é parte integrante do circuito elétrico e, portanto, falhas nesse circuito poderão causar danos variados. Cabe ressaltar que o enfermeiro do CC deve usar como ferramenta para garantir segurança no uso de eletro cirurgia o protocolo recomendado pela OMS que faz parte do processo de cirurgia segura. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Outro perigo no CC que pode causar lesões de pele é os agentes químicos. Os riscos químicos a que estão submetidos os pacientes no período transoperatório incluem, mas não se limitam somente aos desinfetantes e esterilizantes, produtos de preparação da pele, removedores de gordura, agentes adesivos, agentes de limpeza ambiental, agentes citotóxicos, preservantes de tecido e metilmetacrilato. Esses riscos não só representam perigo para o paciente como também para o pessoal que atua nesse setor. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Outro indicador relevante foi queda encontrada em dois artigos, onde diz que esse indicador é considerado um evento grave no CC, que pode ser explicado pela vigilância inadequada de pacientes sem condições físicas para deambular desacompanhados ou pela não aderência às orientações prestadas pela equipe de enfermagem. (AMARAL; SPIRI; BOCCHI, 2017).

As quedas dos pacientes são motivos de preocupação para os profissionais de saúde e administradores, pois elas compõem uma das maiores categorias de incidentes de pacientes internados em hospitais. A queda pode ter como consequência, ao aumento no tempo de internação e no custo do tratamento, além de causar desconforto ao paciente e ocasionar ceticismo em relação aos serviços de enfermagem. (SANTOS; RENNÓ, 2013).

Outros três artigos citam o indicador de processo tempo, esse tempo citado nos três abrange tanto o período pré-operatório (mediato e imediato) quanto o período transoperatório ou intra-operatório.

O tempo de espera na recepção do Centro Cirúrgico, coletado no período de agosto a novembro de 2012, apresentou uma média de 20 minutos em agosto, com máximo de 3 horas e 5 minutos; 21 minutos, em setembro, com máximo de 6 horas e 40 minutos; 25 minutos, em outubro, com máximo de 3 horas e 25 minutos e 41 minutos em novembro, com máximo de 2 horas e 20 minutos. É adotado o valor médio entre os meses de agosto a novembro, obtendo-se um valor de 26,8 minutos. (TILLVITZ, 2013).

Estudo de Gatto (1996) obteve uma média de tempo de espera na recepção do centro cirúrgico, para paciente proveniente de unidade de internação, de 27,8 minutos, sendo a média geral, entre paciente ambulatorial e internado, de 25,6 minutos, com máximo de 54,1 minutos e, mínimo, de 10 minutos. No entanto, Possari (2011), para obter este valor, realizou uma coleta de cinco dias na unidade, chegando a um tempo médio de espera de 14,31 minutos. (TILLVITZ, 2013).

Analisamos aqui mais de 8.000 procedimentos realizados no período de um ano, com informações completas. Isso possibilitou obter médias da duração de procedimentos específicos. Apesar das imprevisibilidades e complicações que podem ocorrer numa operação, o planejamento da gestão do tempo no centro cirúrgico deve ser feito com base nessas informações. A duração de uma operação depende da individualidade do paciente, da característica singular da doença e da habilidade do cirurgião, mas a média da duração do procedimento contempla tais variações. O preparo e limpeza da sala cirúrgica não dependem de tais eventualidades e fazem parte de um processo com pouca variação. Na gestão do centro cirúrgico é necessária a divisão em tempo operatório e não operatório. (COSTA et al,2015).

A tricotomia tem sido recomendada, apenas, nos casos em que os pelos interferirem diretamente no sítio cirúrgico. Diretrizes nacionais e internacionais a recomendam em até duas horas antes da cirurgia e com uso de tricotomizador elétrico, pois esse é menos lesivo à pele, proporcionando menor risco de infecção. (GEBRIM et al,2016).

No quadro de (Anexo 2) o modelo adotado foi o Donabediano, representado por três dimensões: Estrutura, Processo e Resultado, uma vez que há uma ligação de dependência entre elas.

A estrutura corresponde à forma como a organização se apresenta em relação aos recursos, normas, estrutura organizacional, sistema de valores e expectativas. São as características relativamente estáveis e necessárias ao processo assistencial. O processo relaciona-se à maneira como a assistência está sendo prestada aos pacientes, segundo padrões técnico-científicos estabelecidos e aceitos cientificamente. O resultado, por sua vez, corresponde às consequências das atividades realizadas nos serviços de saúde, ou pelos profissionais envolvidos. (FERNANDES; PENICHE, 2015).

Estrutura: refere-se às características relativamente estáveis das instituições, como: área física, recursos humanos, recursos materiais, recursos financeiros e modelo organizacional;

Processo: é o conjunto de atividades desenvolvidas na produção em geral e, especificamente no setor saúde, nas relações estabelecidas entre os profissionais e os clientes, desde a busca pela assistência até o diagnóstico e o tratamento;

Resultado: é a obtenção das características desejáveis dos produtos ou serviços, retratando os efeitos da assistência sobre a saúde do paciente. (SOBECC-2013).

Toda instituição cuja missão essencial seja assistir ao ser humano deve se preocupar coma melhora constante da assistência, implementando ações e programas para garantir a qualidade e buscar a eficiência dos serviços prestados. Esse processo deve transcorrer de forma harmônica entre as áreas administrativa, tecnológica, econômica, assistencial e de ensino e pesquisa. Portanto, o processo de certificação deve contemplar ações educativas, de conscientização e comprometimento dos profissionais para que os objetivos organizacionais sejam alcançados. (SOBECC-2013).

CONCLUSÃO

O presente estudo evidenciou a complexidade que envolve a avaliação dos serviços de saúde, principalmente no centro cirúrgico que foi o objetivo deste estudo. Mas a aprovação foi positiva do profissional enfermeiro utilizando os indicadores de qualidade da assistência de enfermagem em centro cirúrgico, e a preocupação desse profissional foi evidente em promover cuidados seguros e livrar ao máximo seu cliente de reações adversas advindas desses procedimentos realizados no local, o que fundamenta esse profissional ter sido o responsável pelo maior número de publicações sobre este assunto.

Os indicadores mais importantes evidenciados nesse estudo foram os relacionados ao processo de trabalho desde o período pré-operatório (mediato e imediato) quanto o período transoperatório ou intra-operatório.

Tanto no quadro de (Anexo 1) quanto o de (Anexo 2), podemos observar isso, sendo assim o profissional enfermeiro exclusivo do centro cirúrgico tem como responsabilidade todos esses processos citados por Donabedian.

REFERÊNCIAS

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Anexo 1

Anexo 2

^[1] Enfermeira e Pós Graduanda em Gestão de Bloco Cirúrgico, Central de Material e Esterilização e Recuperação Pós Anestésica.

^[2] Graduada em Enfermagem pela UFG, Mestre em Enfermagem pela UFMG, Doutora em Ciências da Saúde pela UFG, Doutora em Ciências da Religião pela PUC-Go