ARTIGO ORIGINAL
GUIMARÃES, Raimundo Nonato de Oliveira [1], GURGEL, Bárbara Eleanor Martins [2], VALENTE, Nayara de Castro [3], MAIA, Fernanda Sachia Chaves [4], CONCEIÇÃO, Thiago Ferreira da [5]
GUIMARÃES, Raimundo Nonato de Oliveira. Et al. Fraturas expostas: caracterização epidemiológica dos pacientes atendidos em um hospital na Amazônia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 07, Vol. 06, pp. 117-131. Julho de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
O desenvolvimento deste trabalho foi motivado pela escassez de estudos que tratam do perfil epidemiológico dos pacientes acometidos pelas fraturas expostas na população amapaense. Nesse sentido, o artigo tem o objetivo de caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de fratura exposta atendidos no hospital de emergências do Estado do Amapá durante o período de janeiro de 2017 a dezembro de 2018. Materiais e métodos: trata-se de estudo do tipo epidemiológico, retrospectivo e descritivo, cuja pesquisa foi realizada no setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Emergências de Macapá. Para isso, foram coletados dados de pacientes que se encontram arquivados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital. Os Resultados totalizaram 598 pacientes, acometidos com 704 fraturas, sendo a maioria do sexo masculino 531(88,8%), idade média de 31,8 anos, com faixa etária de maior frequência acometida entre 21 a 30 anos. Quanto a região anatômica mais envolvida foi observada maior frequência nos ossos da mão com 192 lesões (27,27%), e quanto as partes do corpo, os membros superiores predominaram com 393 (55,82%) lesões. A amputação traumática apresentou-se com 82 casos (49,39%) sendo a lesão associada mais frequente e a infecção com 10 casos (55,6%) sendo a complicação. O acidente automobilístico é a etiologia predominante com 199 casos (33%) e o período médio de internação é de 8,57 dias, sendo o domingo o dia da semana em que mais ocorreram fraturas expostas com 127 casos documentados. A faixa de horário de maior ocorrência desse trauma da ortopedia foi entre 18h01 e 00h com 207 casos e entre os dois anos avaliados, agosto de 2018 foi o mês no qual mais ocorreu fraturas expostas, com 41 casos. Nesse sentido, entendendo que a principal população acometida é a economicamente ativa, e que as sequelas deixadas por esses traumas oneram o os cofres públicos, torna-se fundamental que políticas públicas de prevenção sejam ativamente aplicadas e que o manejo destes pacientes seja o mais eficaz possível.
Palavras- chave: Epidemiologia, fraturas expostas, Amapá, ortopedia.
1. INTRODUÇÃO
O trauma constitui uma das mais comuns causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo, inclusive, sendo a primeira causa de morte em jovens no planeta [14]. Por sua vez, uma das consequências mais clássicas do trauma é a fratura exposta, ou também denominada aberta. Ela é definida como qualquer fratura em que os seus segmentos se comunicam com o ambiente, não importando o tamanho da perfuração da pele e tecidos moles; podendo ocorrer de forma isolada ou relacionada à politraumas [10].
A importância desse tipo de fratura deriva não só da relevante incidência na população geral – cerca de 11,5 a 30,7 por 100 mil pessoas ao ano, só para as de ossos longos em adultos[5], sendo, pois, importante problema de saúde pública evitável no mundo todo – mas também devido às complicações decorrentes. A mais frequente e a mais grave é a infecção, especialmente nas com grande exposição de partes moles, mas podem incluir também lesões irreversíveis neurovasculares, musculares e tendinosas; amputações e outras [11,12,13].
Também devido às complicações, essa condição da traumatologia e ortopedia se torna grave afecção de relevância para a medicina preventiva. Isso porque a maior parte dos casos novos anuais ocorre na faixa etária de 0 a 39 anos, sendo assim importante causa de incapacidade em população economicamente ativa[13]. A citar, o estudo mais clássico sobre o impacto econômico foi realizado nos Estados Unidos da América, demonstrando custo anual estimado de cerca de 230.6 bilhões de dólares[2].
Em relação à incidência anual, o principal grupo de risco identificado na maior parte dos estudos epidemiológicos foi o dos homens. Sabidamente homens, jovens, nos membros inferiores, decorrentes de causas preveníveis: acidentes automobilísticos[13].
Dessarte, considerando a proeminente importância das fraturas expostas – especialmente devido à sua frequência e possíveis graves complicações – é fundamental a caracterização do perfil epidemiológico dos pacientes acometidos, identificando os grupos com maior eficácia das medidas de prevenção. No contexto amapaense isso tem ainda mais valia, uma vez que não existem estudos publicados sobre o perfil local.
O objetivo do corrente estudo foi justamente caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de fratura exposta atendidos no Hospital de Emergências do Estado do Amapá durante o período de janeiro de 2017 a dezembro de 2018.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo epidemiológico, retrospectivo e descritivo cuja pesquisa foi realizada no setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Emergências de Macapá. Este é o principal setor de referência em atendimento de alta complexidade em Urgência e Emergência do Estado do Amapá.
Foram averiguados dados de pacientes que se encontram arquivados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital de Emergências de Macapá no período de 01 de janeiro de 2017 a 31 de dezembro de 2018, totalizando 24 meses de estudo.
2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos nesse estudo os pacientes com diagnóstico de fraturas expostas internados no setor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Emergência de Macapá, durante o período supracitado.
2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo os pacientes que possuem fraturas expostas, mas não estão contemplados no período definido de estudo, vieram a óbito e prontuários que apresentam dados incompletos dos pacientes.
810 prontuários foram analisados, contudo apenas 598 contemplavam os critérios do estudo. Os dados foram tabulados em planilhas do Microsoft Excel conforme sexo, idade, fratura(s) exposta(s), lesão(s) associada(s), complicação(s) associadas, etiologia do trauma, horário do acidente, data de entrada do hospital, dia da semana e data da alta do hospital e posteriormente analisados. Os resultados foram apresentados na forma de tabelas, gráficos e comentários de maneira que as informações mais relevantes tenham maior destaque e sejam mais bem avaliadas, facilitando assim a interpretação do leitor.
3. RESULTADOS
O estudo contemplou 598 pacientes portando 704 fraturas expostas, atendidos entre os dias 01 de janeiro de 2017 a 31 de dezembro de 2018. Quanto ao gênero, a maior frequência foi relacionada ao sexo masculino com 531 casos (88,8%) contrastando com apenas 67 (11,2%) do sexo feminino (Gráfico 1).
Gráfico 1. Distribuição das fraturas expostas conforme o gênero
A idade teve a média de 31,8 anos (com variação entre 2 e 84 anos) e desvio padrão de 14,76 anos, moda de 27 anos, aparecendo 23 vezes no estudo e mediana de 29 anos. A faixa etária mais acometida ficou compreendida entre 21 a 30 anos (Gráfico 2).
Gráfico 2. Faixa etária mais acometida pelas fraturas expostas
Quando se relaciona a faixa etária conforme o sexo (Gráfico 3), os homens têm grande disparidade na incidência de fraturas expostas em relação as mulheres em quase todas as faixas etárias, exceto na faixa etária > 70 anos, na qual a equidade é maior.
Gráfico 3. Faixa etária conforme sexo nas fraturas expostas
As regiões anatômicas mais acometidas por fraturas expostas (Tabela 1), foram os ossos da mão com 192 lesões (27,27%), seguida de 190 casos em ossos da perna (26,98 %), isso se faz presente também na faixa etária infantil, onde os ossos da mão corresponderam a 16 casos do total de 48 fraturas expostas neste grupo. Quando se abrange as partes do corpo (Gráfico 4) atingidas por este trauma da ortopedia, têm-se que os membros superiores são mais acometidos que os membros inferiores, 393 (55,82%) e 310 (44,03%), respectivamente; sendo outras partes representada por apenas 1 caso (<1%).
Tabela 1. Frequência da região anatômica acometida nas fraturas expostas
| Região anatômica | Frequência | Porcentagem |
| Mão | 192 | 27,27% |
| Perna | 190 | 26,98% |
| Antebraço | 134 | 19,03% |
| Pé | 81 | 11,5% |
| Tornozelo | 30 | 4,26% |
| Braço | 30 | 4,26% |
| Cotovelo | 23 | 3,26% |
| Punho | 12 | 1,7% |
| Joelho | 9 | 1,2% |
| Ombro | 2 | <1% |
| Clavícula | 1 | <1% |
| Total | 704 | 100% |
Fonte: Dados do SAME do HE de Macapá – AP
Gráfico 4. Distribuição das partes do corpo atingidas pelas fraturas expostas
Quando se analisa as lesões associadas mais frequentes (Tabela 2) a amputação traumática teve 82 casos (49,39%), seguido de lesão tendínea com 19 casos (11,44%). Entre as complicações (Gráfico 5), as infecções e a necrose são as mais comuns, com 10 (55,6%) e 3 casos (16,7%), respectivamente.
Tabela 2. Frequência das lesões associadas as fraturas expostas
| Lesão associada | Frequência | Porcentagem |
| Amputação traumática | 82 | 49,39% |
| Lesão tendínea | 19 | 11,44% |
| Lesão cortocontusa | 17 | 10,24% |
| Fratura Fechada | 13 | 7,83% |
| Ferimento por arma de fogo | 7 | 4,21% |
| Lesão de partes moles | 6 | 3,61% |
| Ferimento por arma branca | 5 | 3,01% |
| Luxação | 4 | 2,4% |
| TCE | 3 | 1.8% |
| Vascular | 3 | 1.8% |
| Nervo periférico | 2 | 1,2% |
| Subluxação | 1 | 0,6% |
| Fratura – Luxação | 1 | 0,6% |
| Trauma facial | 1 | 0,6% |
| Lesão arterial | 1 | 0,6% |
| Hemotórax | 1 | 0,6% |
| Total | 166 | 100% |
Fonte: Dados do SAME do HE de Macapá – AP
Gráfico 5. Complicações associadas as fraturas expostas
Quanto a etiologia (Tabela 3), predominou o acidente automobilístico com 199 casos (33%), seguido de 112 casos (19%) de fraturas expostas por arma branca. Quanto ao período de internação (Tabela 4) teve uma média de 8,57 dias, variando de menos de 24 horas (0 dias) a 70 dias, com moda de 1 dia, com 102 casos e desvio padrão de 9,98 dias. Sendo que os pacientes que ficaram mais tempo internados, em sua maioria, foram os que tiveram as complicações associadas mais graves as fraturas expostas. O paciente que cursou com osteomielite ficou internado por 54 dias, os pacientes que complicaram com infecção, tiveram uma média de 20,7 dias de internação, os que tiveram necrose; média de 37,3 dias, o paciente com sepse ficou internado por 15 dias, o com pseudoartrose por 11 dias. Os pacientes que tiveram complicações, mas com um tempo de internação menor que a média encontrada neste estudo foram os acometidos por síndrome compartimental, 6 dias de internação e o paciente com abscesso, assistido por 3 dias.
Tabela 3. Frequência das etiologias relacionadas as fraturas expostas
| Etiologia | Frequência | Porcentagem |
| Automobilístico | 199 | 33% |
| Arma Branca | 112 | 19% |
| Arma de fogo | 85 | 14% |
| Queda de altura | 41 | 9% |
| Outros/ não especificado | 43 | 7% |
| Ferimento cortocontuso | 32 | 6% |
| Acidente de trabalho | 25 | 4% |
| Agressão física não especificada | 24 | 4% |
| Queda da própria altura | 19 | 3% |
| Atropelamentos | 18 | 3% |
| Total | 598 | 100% |
Fonte: Dados do SAME do HE de Macapá – AP
Tabela 4. Período de internação dos pacientes com fraturas expostas
| Número de pacientes | Período de internação |
| 8 | Menos de 24 horas |
| 310 | 1 dia – 4 dias |
| 100 | 5 dias – 10 dias |
| 104 | 11- 20 dias |
| 56 | 21-30 dias |
| 11 | 31-40 dias |
| 6 | 41-50 dias |
| 2 | 51-60 dias |
| 1 | 61-70dias |
| 0 | >70 dias |
Fonte: Dados do SAME do HE de Macapá – AP
O dia da semana em que mais ocorreu fraturas expostas foi o domingo com 127 pacientes lesionados, seguido da segunda feira com 92 casos (Gráfico 6). E o intervalo de horário (Gráfico 7) com a maior frequência desse trauma foi entre 18h01 ás 00h com 207 casos. Quanto ao mês (Gráfico 8) entre os dois anos avaliados, o maior número de fraturas ocorreu em agosto de 2018, 41 casos.
Gráfico 6. Frequência das fraturas expostas em relação aos dias da semana
Gráfico 7. Distribuição das fraturas expostas por faixa de horário
Gráfico 8. Distribuição das fraturas expostas de acordo com o mês
4. DISCUSSÃO
O presente trabalho obteve êxito em seu objetivo. A motivação para a realização de tal pesquisa foi a necessidade do levantamento de dados reais sobre a população amapaense acometida pelas fraturas expostas, já que não há estudos anteriores com esse cunho na região. Apesar de cumprir seu propósito, foi encontrado como principal empecilho o mau preenchimento dos prontuários, fato também encontrado em outras literaturas, como em Sousa e Cunha[15,7]. Outro dado observado foi a limitação quanto a utilização de trabalhos recentes para comparações entre resultados, visto que trabalhos semelhantes a este tendem a ser raros e antigos, enquanto os mais recentes priorizam outros objetivos, como avaliação de eficácia de condutas terapêuticas e classificações. Contudo, tem-se grandes expectativas quanto a prevenção de acidentes, adoção de novas políticas públicas e otimização no atendimento desses pacientes.
O perfil epidemiológico demonstra um predomínio de pacientes do sexo masculino (88,8%) (Gráfico 1), jovens na faixa etária de 21 a 30 anos (32,44%) (Gráfico 2). Esse perfil encontra-se compatível com os dados de Cunha, Arruda, Sousa, Fernandes e Filho [7,1,15,8,9,17] trabalhos realizados em regiões e épocas diferentes.
Quanto ao percentual de mulheres na amostra temos apenas 11,2% (Gráfico 1) de participação deste grupo, semelhante aos 13,16% encontrado por Arruda[1]. Entretanto, o estudo de Fernandes[8], demonstra um percentual de 21,85% de mulheres na amostra, o qual apresenta diferença estatística significativa (p = 0,0005). Ao se analisar a distribuição dos gêneros por faixa etária (Gráfico 3), nota-se que em nosso estudo o público feminino tem uma participação de 29,27% na população dos que tem ≤ 10 anos, contrastando com 9,87% nas demais faixas etárias (>10 anos), diferença está com significado estatístico (p = 0,0001).
Quando se analisa a região anatômica acometida (tabela1), os resultados de Cunha[7] entram em consonância com o presente trabalho, com predomínio por ossos da mão seguido por ossos da perna, com pequena diferença percentual entre um e outro no total de causas. Porém, o estudo de Arruda e Filho[1,17] apontam que fraturas expostas em ossos da perna apresentam-se como a principal região acometida.
Na análise da parte do corpo mais acometida (Gráfico 4), em nosso estudo houve predomínio de fraturas expostas em membros superiores quando comparado aos membros inferiores e outras localizações. Um estudo que analisou lesões ortopédicas em geral feito por Sousa[15] obteve resultado semelhante, demonstrando 48,3% dos casos nessa topografia. Já outros dois estudos, revelam que há predominância nos membros inferiores como a parte do corpo mais acometida [4,17].
Um dado importante que obtivemos foi o grande número de amputações traumáticas (tabela 2), com um total de 82 ocorrências, representando 13,7% de toda a amostra analisada. A maioria dos casos já chega ao serviço se apresentando desta maneira, apenas para realizar a regularização do coto, conforme averiguado nos dados arquivados. O estudo de Arruda[1] demonstra amputação em apenas 6,7% do total de casos, e tal discrepância exibe relevância estatística no teste de qui quadrado (p = 0,001).
Em relação a etiologia do trauma (tabela3), se observa que no geral, as etiologias de acidentes automobilísticos estão em primeiro lugar, com 33% do total, condizente com os resultados de Sousa, Filho, Cunha e Arruda[15,17,7,1]. Porém, quando se analisa por faixa etária, essa passa a ser a principal causa apenas no intervalo de 21 a 70 anos, estando empatada com queda da própria altura em indivíduos maiores de 70 anos (com 28,57% dos casos para cada uma das etiologias). O que corrobora com o estudo de Costa e Court-Brown[3,6] que revelam que a queda da própria altura é um importante causa de fraturas expostas nesta população.
Outro aspecto interessante sobre a etiologia e que na faixa etária dos 11 aos 20 anos, têm-se que as lesões por projétil de arma de fogo são a principal etiologia com (27,59%), seguido por arma branca, com 26,44%, o que demonstra o comportamento de risco e agressivo dessa faixa etária. O estudo de Souto[16] que caracteriza o perfil dos pacientes que dão entrada no serviço de emergência vítimas de violência, revela que crianças e adolescentes representam uma importante parcela dos atendimentos por violência nos serviços de urgência e emergência, corroborando com o achado do nosso estudo.
Em relação ao período de internação (tabela 4), este teve como média 8,57 dias, com moda de 1 dia de permanência, correspondendo a 102 casos, contrastando com a média encontrada por Arruda[1] de 6,87 dias. Entretanto, deve-se ressaltar que durante a busca de tais informações, percebeu-se que muitos pacientes haviam se evadido mesmo sem a alta hospitalar, e que outra grande parcela da amostra era transferida para outro hospital da cidade, referência para cirurgias ortopédicas mais complexas.
Quando se faz a análise do dia da semana (Gráfico 6) em que mais houve busca pelo serviço de emergência por fratura exposta foi o domingo (n=127), seguido pela segunda-feira (n=92). Tal resultado condiz parcialmente com o estudo de Cunha[7] cujo dia com mais casos também foi o domingo, porém a segunda feira encontra-se em quarto lugar. Entretanto, ao se comparar o final de semana como um todo e os demais dias da semana, não se observa diferença com relevância estatística entre os dois estudos, com qui quadrado demonstrando p = 0,86.
Houve outros dois trabalhos que assim como o nosso analisaram a distribuição quanto ao horário (Gráfico 7) no qual as fraturas expostas se apresentavam com mais frequência. Estes, tiveram como resultado o mesmo demonstrado pelo presente estudo, com predomínio pelo período noturno, entre 18h01 e 00h [1,8].
Em relação ao mês (Gráfico 8) com maior número de ocorrências durante o período estudado, tem-se o mês de agosto de 2018, com 41 casos, sendo que a média mensal durante o ano de 2018 foi de 26,1 casos. Em comparação a estudos que fazem a mesma análise[1,7] tem-se o mês de setembro como o com maior número de casos (n = 173), sendo a média mensal no período analisado de 151,5 fraturas expostas, mostrando ser um serviço que atende uma população maior. Já o estudo de Arruda[1] traz uma visão mais ampla, afirmando que houve sazonalidade em período de férias escolares, porém sem significância estatística.
5. CONCLUSÃO
O estudo contemplou todos os objetivos propostos, estando em consonância com a maioria das literaturas vistas. Conclui-se que o perfil do paciente acometido por fraturas expostas no Amapá é composto primordialmente por indivíduos do sexo masculino, entre 21 a 30 anos, com etiologia predominante sendo o acidente automobilístico, no domingo, entre 18h01 e 00h. Houve predileção por membros superiores, acometendo mais os ossos da mão. Percebeu-se número significativo de amputações traumáticas como lesões associadas, dado esse que merece atenção especial em estudos futuros. Nesse sentido, entendendo que a principal população acometida é a economicamente ativa, e que as sequelas deixadas por esses traumas oneram o os cofres públicos, torna-se fundamental que políticas públicas de prevenção sejam ativamente aplicadas e que o manejo destes pacientes seja o mais eficaz possível. Além disso, percebe-se a necessidade de uma padronização no preenchimento de prontuários, para que dados clínicos do paciente e de classificação e localização das fraturas sejam melhores explanados.
REFERÊNCIAS
1. Arruda LRP, Silva MAC, Malerba FG, Turíbio FM, Fernandes MC, Matsumoto MH. Fraturas expostas: estudo epidemiológico e prospectivo. Acta Ortop Bras. [online]. 2009; 17(6):326-30. Disponível em: http://www.scielo.br/aob. Acessado em: 01/07/2019.
2. Blincoe L, Seay A, Zaloshnja E, Miller T, Romano E et al. The economic impact of motor vehicle crashes. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration [Internet]. 2000 [Citado em 2 Julho de 2019];1:1 – 2. Disponível em: https://rosap.ntl.bts.gov/view/dot/15504. Acessado em: 01/07/2019.
3. Carvalho ICCM, Saraiva IS. Perfil das vítimas de trauma atendidas pelo serviço de atendimento móvel de urgência. R. Interd. v. 8, n. 1, p. 137-148, jan. fev. mar. 2015
4. Costa, MRC; Xavier, EMO; Filgueiras, MC. Perfil epidemiológico de idosos com fraturas atendidos em hospital de emergência. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 10, nº 34, out/dez 2012.
5. Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012;43(6):891–7.2.
6. Court-Brown CM, et al. Open fractures in the elderly. The importance of skin ageing. Injury. 2015, Feb;46(2):189-94. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25192864. Acessado em: 29/06/2019.
7. Cunha FM et al. Epidemiologia de 1.212 fraturas expostas*. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 33, n. 6, p.451-456, jun. 1998
8. Fernandes MC, Peres LR, Queiroz Neto AC, Lima Neto JQ, Turibio FM, Matsumoto MH. Open fractures and the incidence of infection in the surgical debridement 6 hours after trauma. Acta Ortop Bras. [online]. 2015; v. 23 n. 1 :38-42. Disponível em: http://www.scielo.br/aob. Acessado em: 01/07/2019
9. Filho CP; Mibielli MAN; Silos SS. Epidemiologia das fraturas expostas no hospital das clínicas de teresópolis constantino ottaviano (HCTCO)- RJ. Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis – Vol. 2; N. 02; 2018.
10. Guerra M, Gregio F, Bernardi A, Castro C. Taxa de infecção em pacientes adultos com fratura exposta atendidos no hospital de pronto socorro e no hospital universitário Ulbra do município de Canoas, Rio Grande do Sul. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017;52(5):544-548.
11. Jaña-Neto F, Canal M, Alves B, Ferreira P, Ayres J, Alves R. Análise das características dos pacientes com fratura exposta de tíbia grau III de Gustilo e Anderson. Revista Brasileira de Ortopedia. 2016;51(2):143-149.
12. Oliveira R, Cruz L, Matos M. Análise comparativa da acurácia das classificações de Gustilo e Tscherne como preditoras de infecção em fraturas expostas. Revista Brasileira de Ortopedia. 2018;53(3):314-318.
13. Prata-Filho C, Mibielli MAN, Silos SS. Epidemiologia das Fraturas expostas no Hospital das Clínicas de Teresópolis Constantino Ottaviano (HCTCO) – RJ. Revista da Faculdade de Medicina de Teresópolis. 2018;2(2): 113 – 123.
14. Rosa J, Azevedo W, Florêncio R. Epidemiologia do trauma ortopédico pediátrico em um hospital público. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. 2018;01(12):166-173.
15. Sousa LRB et al. Notificação do acidente traumático em um hospital público da Amazônia brasileira. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, [s.l.], p.64-71, 30 mar. 2017. Fundacao Edson Queiroz. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5020/18061230.2017.p64. Acessado em: 29/06/2019.
16. Souto, RMCV et al. Perfil epidemiológico do atendimento por violência nos serviços públicos de urgência e emergência em capitais brasileiras, Viva 2014. Ciência & Saúde Coletiva, [s.l.], v. 22, n. 9, p.2811-2823, set. 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.13342017. Acessado em: 29/06/2019.
17. Zhu H ; Li X & Zheng X. A Descriptive Study of Open Fractures Contaminated by Seawater: Infection, Pathogens, and Antibiotic Resistance. Biomed Research International, [s.l.], v. 2017, p.1-5, 2017. Hindawi Limited. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1155/2017/2796054. Acessado em: 29/06/2019.
[1] Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará; Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital Universitário São Francisco Bragança Paulista; Coordenador do Módulo de Urgência e Emergência do Internato do Curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá; Preceptor da Residência Médica de Ortopedia-Traumatologia da Universidade Federal do Amapá; Chefe do Grupo de Ortopedia-Traumatologia do Hospital de Emergência de Macapá.
[2] Graduanda no curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá.
[3] Graduanda no curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá.
[4] Graduanda no curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá.
[5] Graduando no curso de Medicina da Universidade Federal do Amapá.
Enviado: Julho, 2019.
Aprovado: Julho, 2019.
