ARTIGO ORIGINAL
ROCHA, Kathleen Sabrina Rodriguês Candido Matos [1], ROCHA, Luise Novaes [2], LUNARDI, Claudia [3]
ROCHA, Kathleen Sabrina Rodriguês Candido Matos. ROCHA, Luise Novaes. LUNARDI, Claudia. Os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico: uma revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 08, Vol. 07, pp. 143-166. Agosto de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/fisioterapia-respiratoria
RESUMO
Introdução: O acidente vascular encefálico, causado pela obstrução vascular que gera isquemia e/ou extravasamento sanguíneo, pode gerar não apenas déficits neurológicos, como também complicações respiratórias. Essas complicações ocorrem devido a fraquezas e disfunções posturais que geram um desequilíbrio muscular, o que leva à alteração da mecânica respiratória, diminuição da capacidade aeróbica, causando um maior gasto energético e fadiga respiratória, fazendo-se necessário um tratamento fisioterapêutico respiratório adequado, sendo assim, quais os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico? Objetivo: Realizar um levantamento bibliográfico sobre os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico. Metodologia: Foi realizado um estudo de revisão da literatura, com pesquisa nas bases de dados da PubMed, PEDro, Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e LILACS. Foram selecionadas publicações nos idiomas português e inglês, entre os anos de 2009 e 2019. Discussão: Os estudos selecionados envolveram diversas abordagens da fisioterapia respiratória, dentre elas estão as técnicas de higiene brônquica, mobilização torácica, treino muscular respiratório, uso de threshold, eletroestimulações diafragmáticas, manobra de empilhamento de ar, entre outros, sendo estes recursos, capazes de otimizar a tosse e capacidades pulmonares, promovendo uma maior independência e satisfação pessoal. Conclusão: Foi possível evidenciar diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes pós acidente vascular encefálico, que são eficazes em proporcionar uma diminuição de dificuldades respiratórias, fraquezas musculares e restrições globais, permitindo que o paciente prossiga com suas atividades de vida diária, otimizando assim suas capacidades, condicionamento cardiorrespiratório e qualidade de vida.
Palavras-chave: acidente vascular encefálico, fisioterapia respiratória, reabilitação respiratória.
1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença neurológica, que ocorre após a interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, podendo ocorrer de duas formas distintas, são elas o AVE isquêmico, quando ocorre a obstrução de uma artéria por um evento trombótico, ou o AVE hemorrágico, caracterizado pela ruptura de um vaso sanguíneo, seja pela presença de aneurismas cerebrais, hemorragias meníngeas ou outras más formações vasculares (MAFALDA et al., 2015; MENEGHETTI et al., 2010).
A etiologia mais comum do AVE isquêmico ocorre decorrente de doenças cardiovasculares como infartos, arritmias e doenças sistêmicas que tem a capacidade de afetar a circulação cerebral, podendo suceder também por uma baixa perfusão sistêmica, que ocorre por uma considerável perda sanguínea ou insuficiência cardíaca. Esta diminuição do fluxo sanguíneo atinge o metabolismo de forma negativa, provocando a morte de tecidos celulares, pois impede o recebimento de glicose e oxigênio que são de extrema importância para o correto funcionamento cerebral (GUEDES et al., 2014). O AVE hemorrágico origina-se na maioria das vezes por aneurismas, que ocorre pelo enfraquecimento nas paredes dos vasos sanguíneos, provocando um sangramento abrupto que leva ao aumento da pressão intracraniana, comprimindo ou deslocando tecidos corticais adjacentes. (CARVALHO et al., 2018)
Em média 15 milhões de pessoas em todo o mundo são vítimas de AVE (MAFALDA et al., 2015 p. 154), sendo a principal causa de incapacidade física e mental de maneira persistente (MAFALDA et al., 2015 p. 154; GUEDES et al., 2014; TARRI et al., 2017) em países industrializados. O AVE é a segunda causa de morte no mundo, ficando atrás apenas das cardiopatias (MEIRELES et al., 2012; CARVALHO et al., 2018).
As principais consequências do AVE são distúrbios focais ou globais da função encefálica (SILVA et al., 2013), causando sequelas motoras e sensitivas que podem gerar paresia e plegia que são consequentemente diminuição e perda do controle motor de um (TSUKAMOTO et al., 2010) ou ambos hemicorpos, acarretando comprometimento de força muscular (RIBEIRO et al., 2014; MELO, 2012), déficits cognitivos, na comunicação e percepção (RIBEIRO et al., 2014; SILVA et al., 2013), resultando em limitações permanentes atingido sua autonomia e qualidade de vida (MELO, 2012). Pacientes neurológicos pós AVE não tem unicamente a propensão de se manifestar através de alterações biomecânicas no segmento acometido, mas, também em outras regiões interligadas com o tronco encefálico, resultando assim, em sequelas respiratórias (MAFALDA et al., 2015).
Essas complicações ocorrem principalmente devido a fraquezas e disfunções posturais do tônus do tronco, que geram um desequilíbrio muscular, provocam a alteração da mecânica respiratória, diminuem a capacidade aeróbica, suscita um maior gasto energético levando a fadiga respiratória que é a consequência de um baixo condicionamento cardiorrespiratório. (MAFALDA et al., 2015). As alterações nos padrões respiratórios provocam uma diminuição da potência pulmonar, sendo uma das causas de complicações respiratórias, dentre elas estão a broncopneumonia, embolia pulmonar e o acúmulo de secreção traqueobrônquica, podendo ter como consequência insuficiência respiratória (MAFALDA et al., 2015),
Sendo assim, quais os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico? logo, o objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento bibliográfico sobre os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico.
2. MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão de literatura sobre os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico. Foi realizada uma pesquisa no banco de dados da PubMed, PEDro, Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e LILACS, nos idiomas português e inglês, através de descritores que foram obtidos no Mesh/Decs. Período de coleta entre junho de 2017 à outubro de 2019, de artigos com datas de corte entre 2009 e 2019.
Todos os artigos encontrados nas buscas realizadas tiveram o seu título e resumos analisados. Inicialmente foi realizada uma leitura dos resumos e introdução dos artigos selecionados, analisando métodos e resultados, para desenvolver uma tabela com os principais resultados. Foram identificados 50 (cinquenta) artigos, destes 25 (vinte e cinco) atenderam os critérios de inclusão. Foram excluídos desta revisão bibliográfica aqueles que não se encaixaram nos objetivos desta revisão, como artigos cujo tratamento se tratava apenas de fisioterapia neurológica e reabilitação motora.
3. RESULTADOS
Os diversos estudos encontrados durante o levantamento bibliográfico, que discutem os diferentes recursos e benefícios da fisioterapia respiratória utilizados em pacientes pós acidente vascular encefálico estão relacionados na tabela abaixo.
Tabela 1 – Apresentação dos estudos utilizados na revisão sistemática. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, São Paulo, 2019.
| Título | Autores/Ano | Objetivos | Método | Resultados | |
| Perfil respiratório de pacientes acometidos por acidente vascular encefálico. | Mafalda et al, 2015 |
Descrever o perfil respiratório de pacientes com AVE; identificar o padrão respiratório mais incidentes; analisar a expansibilidade torácica; investigar o ritmo respiratório; comparar os valores de frequência respiratória dos indivíduos com AVE com indivíduos hígidos; mensurar a força muscular respiratória. | Estudo do tipo descritivo, realizado através da avaliação de pacientes com diagnóstico clínico de AVE, de ambos os gêneros com idades entre 40 e 70 anos, que foram submetidos à avaliação respiratória e da força muscular respiratória. | A incidência entre os gêneros foi maior no sexo masculino; ambos os gêneros obtiveram diminuição da força muscular respiratória; os valores encontrados com maior prevalência foram padrão respiratório paradoxal; o ritmo respiratório irregular, a frequência respiratória taquipnéia, a profundidade da respiração superficial e a mobilidade toracoabdominal abaixo dos valores normais. | |
| Avaliação da força muscular respiratória em indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral. | Meneghetti et al, 2010 |
Avaliar a força dos músculos respiratórios em indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral. | Foi realizado um estudo transversal com 22 indivíduos acometidos por AVC, ambos os gêneros com idades entre 30 e 87 anos. Os indivíduos realizaram avaliação da força muscular respiratória pela mensuração da Pressão Inspiratória máxima (PImáx) e Pressão Expiratória máxima (PEmáx), através do manovacuômetro. | A força dos músculos respiratórios em indivíduos acometidos por AVC foi menor quando comparada aos valores preditos descritos na literatura brasileira.
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| Avaliação da força muscular respiratória e função pulmonar em indivíduos com acidente vascular cerebral. | Zaleski et al, 2017 |
Avaliar a força muscular respiratória e a função pulmonar de indivíduos com AVC por meio da manovacuometria, pico de fluxo expiratório e espirometria. | Estudo exploratório-descritivo, com finalidade básica, de natureza quase experimental e abordagem quantitativa, realizado com indivíduos acometidos por AVC. A amostra contou com seis voluntários, de ambos os gêneros. Os voluntários foram submetidos a avaliação da força muscular respiratória, do pico de fluxo expiratório e da espirometria. | Os resultados demonstraram a presença de fraqueza muscular inspiratória em 66,7% da amostra, fraqueza muscular expiratória em 16,7%, pico de fluxo expiratório abaixo dos valores preditos em 16,7% e ausência de distúrbios ventilatórios em 100%. | |
| Respiratory Changes in Patients with Stroke. | Ocko e Costa, 2014 |
Revisar a literatura publicada sobre as principais alterações que ocorrem no sistema respiratório após o acidente vascular cerebral, e também o impacto do treinamento muscular respiratório nesses pacientes.
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Uma busca bibliográfica foi realizada com o foco em temas relacionados às alterações do sistema respiratório e métodos de avaliação e reabilitação da força muscular respiratória em indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral.
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Existem evidências científicas de que indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral podem apresentar diminuição da força muscular inspiratória e expiratória. Estudos sugerem que o treinamento muscular respiratório através da carga limiar pode trazer benefícios, melhorando a função respiratória e a força muscular respiratória. | |
| Os efeitos da abordagem fisioterapêutica na qualidade de vida de pacientes após acidente vascular encefálico: revisão sistemática. | Ribeiro et al, 2014 |
Realizar uma revisão sistemática sobre os efeitos da abordagem fisioterapêutica na qualidade de vida desses pacientes. | Foram analisados ensaios clínicos randomizados e estudos de caso de internação fisioterapêutica em indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico que retratassem terapias fisioterapêuticas na qualidade de vida desses pacientes. | Os estudos selecionados envolveram diversas abordagens fisioterapêuticas, variando desde a educação em saúde e terapia de restrição de movimentos à utilização de softwares altamente desenvolvidos que auxiliaram no processo de reabilitação, promovendo melhorias no controle e uso do membro hemiparético, na mobilidade funcional, marcha, função cardiorrespiratória e independência, assim como na redução da dor. | |
| Observational practice of incentive spirometry in stroke patients.
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Lima et al, 2017 |
Comparar dois tipos diferentes de prática observacional (instruções em vídeo e demonstração por um fisioterapeuta) durante o uso da Espirometria de Incentivo (EI).
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Um total de 20 pacientes com diagnóstico de AVE e 20 indivíduos saudáveis. Foram alocados em dois grupos: um com prática observacional com instruções em vídeo para o uso do EI e outro com prática observacional com demonstração por um fisioterapeuta. Dez tentativas para o uso correto da EI foram realizadas e o número de erros e a magnitude da resposta foram avaliados. A estatística utilizada para comparar os resultados foi o teste ANOVA de três fatores.
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Os indivíduos com AVC tiveram um desempenho pior em aprender o uso da espirometria de incentivo orientada por vídeo quando comparados a indivíduos saudáveis,
apresentando menor precisão. Quando o tipo de prática foi analisado, os indivíduos com AVC apresentaram mais erros com as instruções em vídeo e demonstração do terapeuta quando comparado aos indivíduos saudáveis. |
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| Análise da Independência funcional, qualidade de vida, força muscular respiratória e mobilidade torácica em pacientes hemiparéticos submetidos a um programa de reabilitação: estudo de caso. | Tsukamoto et al, 2010 |
Avaliar os efeitos de um programa de reabilitação na independência funcional, qualidade de vida, força muscular respiratória e mobilidade torácica em pacientes hemiparéticos pós AVE. | Participaram do estudo 4 indivíduos hemiparéticos, com idades entre 53 e 78 anos, Para a mensuração das variáveis, foram utilizadas as escalas PASS e IBM, o questionário SF-36, e testes específicos de manovacometria e cirtometria. Após a avaliação inicial, foi aplicado um programa de reabilitação do tronco com duração de 50 minutos. Ao término de 20 sessões, todos os indivíduos foram reavaliados com os mesmos instrumentos. | Não foram encontrados resultados estatisticamente significantes, porém se observou melhora no índice de independência funcional, qualidade de vida, força muscular respiratória e mobilidade torácica. | |
| Efeitos da mobilização precoce nas complicações clínicas pós-AVC: Revisão de literatura. | Silva et al, 2013 |
Sistematizar a eficácia da mobilização precoce nas complicações clínicas observadas em pacientes internados para tratamento de AVC. | Foi realizado uma revisão de literatura, onde foram selecionados artigos que abordassem a mobilização precoce pós AVC, complicações clínicas e funcionalidade. | Foram selecionados 10 artigos dos quais foram categorizadas variáveis para descrever a associação entre a frequência das complicações com a mobilização precoce. | |
| A utilização do threshold em pacientes com sequelas de acidente vascular encefálico. | Guedes et al, 2014 |
Verificar a capacidade pulmonar dos pacientes sequelados pós AVE, observando as modificações promovidas nesta capacidade através do uso do threshold. | Trata-se de um ensaio clínico, com 10 pacientes sequelados pós-AVE, admitidos em uma Clínica Escola da Paraíba. | Foram obtidos resultados positivos com o treinamento muscular inspiratório com o dispositivo threshold, com aumento de força volume corrente, volume minuto, capacidade vital e capacidade pulmonar total após um treinamento específico para os músculos respiratórios. | |
| Treinamento de marcha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular encefálico: estratégias, dosagens e desfechos. | Ovando et al, 2010 |
Revisar a literatura pertinente sobre programas de treinamento envolvendo marcha, cardiorrespiratório e fortalecimento muscular de membros inferiores em pacientes portadores de hemiparesia por sequela de AVE, e descrever a eficácia, limitações e efeitos desses programas na recuperação cardiovascular, funcional e motora da população. | Foi realizada uma busca por ensaios clínicos, trabalhos pré experimentais, metanálise e revisões de literatura que abordassem os temas treinamento físico, fortalecimento muscular, treinamento de marcha e programas de exercícios para membros inferiores após AVE. | Foram encontrados 27 artigos relatando diversos protocolos de treinamentos e seus efeitos no sistema cardiovascular, músculo esquelético e sobre o status funcional em indivíduos portadores de hemiparesia após AVE, obtendo resultados positivos em termos de ganhos funcionais e efeitos específicos de acordo com o tipo de treinamento. | |
| Respiratory muscle training increases respiratory muscle strength and reduces
respiratory complications after stroke: a systematic review. |
Menezes et al, 2016 |
Avaliar se após o acidente vascular cerebral o treinamento muscular respiratório aumentar a força muscular respiratória e se ocorre a redução de complicações respiratórias.
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Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios
Clínicos randomizados, envolvendo cinco ensaios com 263 participantes adultos com fraqueza muscular respiratória após AVC. Foram submetidos à um treinamento muscular respiratório destinada a aumentar a força muscular inspiratória e expiratória. Foram analisadas a força muscular respiratória, resistência muscular respiratória, atividade, participação e complicações respiratórias. |
Os resultados mostram que o treinamento muscular respiratório aumentou a PImáx e PEmáx, diminui o risco de complicações respiratórias. | |
| Effects of Abdominal Stimulation during
Inspiratory Muscle Training on Respiratory Function of Chronic Stroke Patients. |
Ju-hyeon Jung et al, 2014 |
Verificar um novo método para melhorar as funções respiratórias através de aplicações de estimulação abdominal e Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) para treinar músculos inspiratórios e expiratórios simultaneamente para melhorar a eficiência do TMI de pacientes com AVC crônico. | Dezoito pacientes com AVC foram aleatoriamente divididos em 2 grupos, o grupo experimental foi administrado IMT com estimulação abdominal, e o grupo controle foi administrado somente IMT, com 3 sessões semanais com duração de 20 minutos por 4 semanas. Foi realizada espirometria para avaliar CVF, FEV 1, PEF, e FEF 25-75.
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O grupo experimental e o grupo de controlo mostraram aumentos significativos em relação
a espessura do diafragma no lado parético, mas não sobre o lado não-acometido. No que diz respeito à função pulmonar, o grupo experimental mostrou aumentos significativos no FEV 1, PEF, e FEF 25-75. As mudanças entre antes e depois da intervenção nos dois grupos foram comparados um com o outro, e os resultados mostraram diferenças significativas no FEV 1 e PFE. |
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| The effect of the inspiratory muscle training
on functional ability in stroke patients. |
Nam-Jin Jung et al, 2017 |
Descobrir um programa de Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) e verificar efeitos terapêuticos
sobre a capacidade funcional dos pacientes com AVC. |
O estudo randomizado foi composto por 20 participantes divididos em 2 grupos. Um treinamento muscular inspiratório foi proposto com um programa de exercícios realizados 30 minutos, 5 x semanais por 6 semanas. O investigador
mediu a escala de comprometimento de tronco (TIS) dos pacientes e realizou o Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6) para habilidade funcional antes e depois do IMT. |
Foram observadas algumas diferenças no TIS significativas em ambos os grupos antes e após o treinamento. O TC6 mostrou algumas diferenças significativas no grupo treinamento muscular inspiratório, mas não mostraram qualquer diferença significativa no grupo controle |
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| The effects of inspiratory diaphragm breathing
exercise and expiratory pursed-lip breathing exercise on chronic stroke patients’ respiratory muscle activation. |
Seo et al, 2017 |
Examinar os efeitos da respiração diafragmática, exercícios inspiratórios e expiratórios na ativação do músculo respiratório dos pacientes com AVC crónicas. | Os 32 participantes foram divididos em 2 grupos. O grupo experimental foi submetido a exercícios de respiração
diafragmática, exercícios inspiratórios e expiratórios durante 15 minutos, e o grupo de controle foram submetidos a exercício med-automático durante 15 minutos. Os níveis de ativação dos músculos respiratórios foram medidos antes e depois da experiência utilizando MP 150WSW para obter os resultados da experiência. |
Quando as funções pulmonares
antes e depois da experiência foram comparadas, foi observado que o grupo experimental mostrou diferenças significativas em todas as secções.
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| Eficácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pacientes após acidente vascular encefálico.
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Meireles et al, 2012 |
Avaliar a eficácia da Eletroestimulação Transcutânea de Média Frequência (ETMF) na força muscular expiratória e tosse de pacientes com sequela de AVE. | Trata-se de um estudo quase experimental onde foram selecionados 11 indivíduos pós-AVE entre 40 e 65 anos, ambos sexos e estáveis hemodinamicamente. Os pacientes foram avaliados quanto a parâmetros clínicos e pneumofuncionais (ventilometria, Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e manovacuometria) e submetidos ao protocolo, que constava em ETMF no músculo reto abdominal com o aparelho de corrente Russa, frequência portadora de 2500 Hz modulada a 40 Hz, durante 15 minutos, por 15 sessões | Na avaliação inicial observou-se diminuição da força muscular inspiratória e expiratória (PImáx; PEmáx) e do PFE quando comparados aos valores de normalidade preditos na literatura. Após a ETMF houve incremento da PImáx e PEmáx sem significância estatística, já o PFE teve um acréscimo considerável. | |
| Treino muscular respiratório associado à eletroestimulação diafragmática em hemiparéticos. | Queiroz et al, 2014 |
Verificar a efetividade de um programa de fortalecimento muscular respiratório associado com Eletroestimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) na força respiratória de hemiparéticos. | Ensaio clínico randomizado com a duração de 1 mês, no qual participaram 12 indivíduos com hemiparesia decorrente de AVC. Foram divididos em grupos, A realizavam um programa de fisioterapia convencional em grupo com duas sessões semanais de 50 minutos cada, Grupo B realizavam um programa de fortalecimento muscular respiratório, com 3 sessões semanais de 30 minutos cada e o Grupo C realizava o mesmo programa do grupo B associados à aplicação de EDET por 10 minutos | Houve aumento estatisticamente significante da força inspiratória nos indivíduos do grupo B e grupo C. | |
| Efeitos da fisioterapia respiratória na mecânica respiratória de pacientes com acidente vascular encefálico ventilados mecanicamente. | Ambrozin et al, 2011 |
Avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória sobre a Complacência Dinâmica (Cdin), Complacência Estática (Cest) e a Resistência das Vias Aéreas (Rwa) de pacientes com AVE em VM. | Participaram do estudo 11 pacientes com idade média de 64 anos, com diagnóstico de AVE em VM, foram avaliados antes e após a aplicação de técnicas fisioterapêuticas (compressão torácica, descompressão torácica abrupta, pressão expiratória final zero e aspiração). | A Cdin e Cest aumentou significativamente após a fisioterapia respiratória, já a Rwa não apresentou diferenças entre os momentos antes e após. | |
| Efficacy of Interventions to Improve Respiratory Function After Stroke. | Menezes et al, 2018 |
O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente todas as intervenções atuais que foram utilizadas para melhorar a função respiratória e atividade após o acidente vascular cerebral. | Foram incluídos 17 estudos envolvendo 616 participantes. A intervenção experimental avaliou itens que incluíram força respiratória PImáx, PEmáx e resistência, função pulmonar (CVF, VEF 1 e PFE, dispneia e atividade. | As Meta-análises mostraram que o treinamento muscular respiratório melhorou significativamente. Não foi encontrado resultados significativos para os efeitos dos exercícios respiratórios na função pulmonar. Para as intervenções restantes (exercícios aeróbicos e posturais) e a adição de estimulação elétrica, meta-análises não puderam ser realizadas. | |
| Respiratory muscle training improves cardiopulmonary function and exercise tolerance in subjects with subacute stroke: A randomized controlled trial.
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Sutbeyaz et al, 2010 |
Determinar se dois tipos de exercícios – Treinamento de Respiração (BRT) e Treinamento Muscular Inspiratório (IMT) – melhoram as funções cardiopulmonares e a tolerância ao exercício em pacientes com AVC. | Um estudo controlado randomizado, contendo 45 pacientes internados com AVC. Divididos em 3 grupos: 15 receberam treinamento muscular inspiratório (TMI); 15 receberam treinamento respiratório, respiração diafragmática e respiração com lábios em concha (BRT); e 15 participaram de um grupo controle. Tanto o grupo TMI e BRT treinaram diariamente, 6 vezes semanais, durante 30 minutos, por 6 semanas. Todos os grupos de estudo participaram de um programa convencional de reabilitação de AVC. Cada sujeito foi submetido a testes de função pulmonar e exercício cardiopulmonar, sendo avaliados quanto à dispneia aos esforços, estágios de recuperação motora, estado de deambulação, atividade de vida diária e qualidade de vida. | O grupo TMI melhorou significativamente o VEF 1, CVF, CV, FEF 25-75% e Valores de Ventilação Voluntária Máxima (VVM) em comparação com os grupos BRT e controle. O valor do PFE aumentou significativamente no grupo BTR em comparação com os grupos IMT e controle. O grupo IMT também teve consumo de oxigênio de pico Vo2pico significativamente maior do que os grupos BRT e controle. Houve um aumento estatisticamente significativo na PImáx e PEmáx no grupo BRT e, PImáx no grupo IMT em comparação com a linha de base e o grupo controle. No grupo IMT, isso foi associado a melhorias na capacidade de exercício, sensação de dispneia e qualidade de vida.
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| High-Intensity Respiratory Muscle Training Improves Strength and Dyspnea Poststroke: A Double-Blind Randomized Trial. | Menezes et al, 2018 |
Examinar se o treinamento muscular respiratório de alta intensidade baseado em casa, ou seja, com cargas mais altas, é mais frequente e por mais tempo, do que o aplicado anteriormente, aumentaria a força e a resistência dos músculos respiratórios, reduziria a dispneia e a respiração complicações e melhorar a capacidade de andar após o acidente vascular cerebral. | Ensaio randomizado com alocação oculta. Os Pacientes com AVC que apresentavam fraqueza muscular respiratória, foram divididos em 2 grupos, o grupo experimental recebeu 40 minutos de treinamento muscular respiratório de alta intensidade em casa, 7 dias por semana, durante 8 semanas, progrediu semanalmente. O grupo controle recebeu uma intervenção simulada de dose semelhante.
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Comparado ao controle, o grupo experimental aumentou o inspiratório e
força expiratória, resistência inspiratória e dispneia reduzida, e os benefícios foram mantidos em um mês após o treinamento. Não houve diferença significativa entre os grupos para a capacidade de caminhar ou complicações respiratórias.
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| Inspiratory and expiratory muscle training in subacute stroke. | Sartor et al, 2015 |
Avaliar a eficácia, viabilidade e segurança de curto prazo do treinamento muscular inspiratório e expiratório IEMT em pacientes com AVC subagudo.
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Dentro de 2 semanas do início do AVC, 109 pacientes com um primeiro evento de AVC isquêmico foram aleatoriamente atribuído ao grupo de estudo IEMT ou sham IEMT. O IEMT consistiu de 5 séries de 10 repetições, duas vezes ao dia, 5 dias por semana durante 3 semanas, com carga horária de treinamento equivalente a 30% das pressões respiratórias máximas. Pacientes e pesquisadores avaliando resultados as variáveis foram cegadas para o grupo de estudo designado. A força muscular foi avaliada pelas pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImáx, PEmáx), complicações em 6 meses atrás também foram registrados.
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Ambos os grupos melhoraram a força muscular respiratória durante o estudo, PImáx e PEmáx foram melhorados significativamente. Nenhum treinamento significativo efeito foi observado para a força muscular periférica. Complicações respiratórias aos 6 meses mais frequentemente no grupo sham, com uma redução absoluta do risco de 14%. O número necessário para tratar para prevenir um evento de infecção pulmonar ao longo de um seguimento de 6 meses foi 7. Não foram observados eventos adversos maiores ou efeitos colaterais. A IEMT induz melhora significativa na força muscular inspiratória e expiratória e poderia oferecer uma ferramenta terapêutica adicional para reduzir as complicações respiratórias aos 6 meses em pacientes com AVC. | |
| Does Respiratory Muscle Training Improve Cough Flow in Acute Stroke? Pilot Randomized Controlled Trial. | Kulnik et al, 2014 |
investigar se o treinamento muscular respiratório pode melhorar a função muscular e respiratória da tosse e potencialmente reduzir o risco de pneumonia no AVC agudo.
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Foi conduzido um estudo controlado por placebo, randomizado, simples-cego em 82 pacientes com AVC (média de idade de 64 anos) dentro de 2 semanas do início do AVC. Os participantes foram mascarados para alocação para 4 semanas de treinamento expiratório diário, inspiratório ou simulado usando dispositivos de resistência ao limiar. O desfecho primário foi a mudança no pico de fluxo expiratório da tosse voluntária máxima. Análises de intenção de tratar foram conduzidos utilizando. | Houve melhora significativa na média inspiratória máxima e expiratório, pressão da boca e pico de fluxo expiratório da tosse voluntária entre
linha de base e 28 dias em todos os grupos. O pico de fluxo expiratório da tosse reflexa induzida pela capsaicina não foi alterado. Lá estavam entre as diferenças de grupo que poderiam ser atribuídas ao treinamento muscular respiratório. Também não houve diferenças na incidência de 90 dias de pneumonia entre os grupos. |
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Progressive Respiratory Muscle Training for Improving Trunk Stability in Chronic Stroke Survivors: A Pilot Randomized Controlled Trial.
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Lee et al, 2019 |
investigar os efeitos do Treinamento Muscular Respiratório (TMR) progressivo com o Exercício de Estabilização do Tronco (EET) espessura dos músculos respiratórios, funções musculares respiratórias e estabilidade nos pacientes sobreviventes de derrame crônico.
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Este é um ensaio piloto randomizado controlado, sobreviventes com AVC crônico (n = 33) que puderam sentar-se independentemente participaram no estudo. Os participantes foram alocados no PGR com o grupo TSE ou com o Grupo TSE.
A espessura do músculo respiratório durante o repouso e a contração foi medido. PEmáx, PFE e FEV1, PImáx, PIF e CV. A estabilidade do tronco foi estimada pela velocidade máxima e comprimento do caminho do centro de pressão (COP) por usando uma prancha de equilíbrio com postura sentada.
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A espessura do músculo respiratório foi significativamente aumentada no lado afetado no grupo TMR do que No grupo EET. O MEP, PEF, MIP e PIF foram significativamente aumentados no grupo RMT do que no grupo TSE; no entanto, o VEF1 e o CV não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos. Estabilidade do tronco para a velocidade máxima do COP de extensão e flexão lateral foi significativamente aumentada no grupo TMR do que no grupo TSE. Além disso, o comprimento máximo do caminho de COP de flexão, extensão, A inclinação lateral afetada / menos afetada foi significativamente aumentada no grupo RMT do que no grupo TSE.
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| Effect of respiratory exercise on pulmonary function, balance, and gait in patients with chronic stroke. | Lee et al, 2018 |
Investigar o efeito do exercício respiratório na função pulmonar, equilíbrio, e marcha em pacientes com AVC crônico.
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Foram selecionados 20 pacientes com acidente vascular cerebral crônico foram aleatoriamente atribuídos aos grupos experimental e controle (n = 10 cada). Os pacientes de ambos os grupos foram submetidos ao tratamento de neurodesenvolvimento. Além disso, o grupo experimental realizou exercícios respiratórios. A função pulmonar foi medida usando um pneumatômetro. O equilíbrio foi medido usando uma Escala de Equilíbrio de Berg e Teste de Alcance Funcional. A marcha era medido com um teste de caminhada de 10 m e teste Timed Up-and-Go. | A comparação intergrupos mostrou que as diferenças nas CVF, VEF1,, escala de equilíbrio de Berg, teste de alcance funcional, caminhada de 10 metros teste e Timed Up-and-Go Test para o grupo experimental foram significativamente relacionados com aqueles para o grupo controle. Com base nesses resultados o exercício respiratório efetivamente melhora a função, equilíbrio e marcha em pacientes com acidente vascular cerebral crônico.
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Immediate Effects of Thoracic Spinal Manipulation on Pulmonary Function in Stroke Patients: A Preliminary Study. |
Joo et al, 2018 |
Investigar os efeitos imediatos da Manipulação Espinhal Torácica (TSM) na função pulmonar em pacientes com AVC. | Foram recrutados 36 voluntários com AVC (20 homens, 16 mulheres) foram randomizados para um grupo TSM (n = 18) e um grupo sham (n = 18). Todos os participantes foram submetidos ao teste inicial de função pulmonar e depois descansaram em supino por 10 minutos antes da intervenção. O teste de função pulmonar foi repetido imediatamente após a intervenção. CVF, VEF1, VVM e volume residual por um espirômetro em pré-intervenção e pós-intervenção. | Diferenças significativas entre os grupos foram observadas na CVF e VEF1 no grupo TSM. Nenhuma mudança significativa nas variáveis dependentes foi observada no grupo sham. Os valores da função pulmonar dos pacientes do grupo TSM foram significativamente aumentados, com melhora significativa na ventilação voluntária máxima e no volume residual. Fatores mecânicos podem ser responsável pela melhora da função pulmonar no grupo TSM. | |
Fonte: Rocha, Kathleen. CUSABC, SP, 2019.
4. DISCUSSÃO
Mafalda et al. (2015), afirma que o acometimento de Acidente Vascular Encefálico (AVE) é prevalente no sexo masculino, 55% apresentam padrão respiratório paradoxal, 88% apresentam ritmo respiratório irregular e 90% com prevalência da respiração superficial, essas alterações resultam na diminuição da potência diafragmática e bloqueio inspiratório, levando a um prejuízo da função pulmonar, sendo este uma consequência da alteração da força respiratória. Os pacientes acometidos têm uma perda significante de tônus muscular e diminuição da capacidade aeróbica, gerando um gasto energético considerável que resulta em fadiga muscular e respiratória. A maior parte deles apresentam coeficientes respiratórios correspondentes à 60% da capacidade vital e os dois sexos apresentam fadiga muscular, porém, o sexo feminino se sobressai.
Sobre o acometimento respiratório no paciente acometido pelo AVE, um estudo realizado por Meneghetti et al. (2010), avaliou força muscular respiratória utilizando Manovacuômetro para análise de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx), resultando em valores significativamente inferiores aos valores preditos, sugerindo que essa diminuição ocorre por conta da alteração de tônus, fraqueza de musculatura respiratória, deficiência do diafragma e músculos abdominais e deficiência no controle de tronco. Já em outro estudo semelhante, Zaleski et al. (2017) utilizando Manovacuômetro digital, averiguou além da presença de fraqueza muscular inspiratória e expiratória, valores de Pico de Fluxo Expiratório (PFE) inferiores aos previstos para a idade, gênero e estatura dos voluntários. Ocko e Costa (2014), evidenciaram que tanto na fase aguda como crônica, os pacientes podem apresentar diminuição da força muscular inspiratória e expiratória e como consequência apresentar piora da função pulmonar e inabilidade de tossir.
Quanto aos recursos fisioterapêuticos utilizados nos pacientes que estejam em períodos mais críticos, de acordo com Ambrozin et al. (2011), os mesmos podem permanecer por um longo período de tempo com a utilização de ventilação mecânica (VM), o que consequentemente acarreta em acúmulo de secreção em Vias Aéreas Respiratórias (VAR), levando a complicações secundárias como pneumonias e atelectasias, sendo de grande valia a aplicação de recursos como Manobras de Higiene Brônquica (MHB) como exemplo a vibrocompressão que é realizada comprimindo e vibrando a base do tórax na fase expiratória, resultando no aumento do fluxo expiratório e descolamento das secreções, e a descompressão torácica abrupta que consiste na compressão do tórax na expiração e descompressão rápida durante a inspiração, o que provoca o direcionamento do fluxo e aumento da mobilidade alveolar.
Campos e Gardenghi (2013), descrevem uma sequência de técnicas realizadas com os pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), seguindo de 3 a 5 repetições de aspiração, Cálculo da Complacência (CEST) e Resistência Pulmonar (RAW) e por fim, manobra de empilhamento de ar com AMBU que permite o acúmulo de volume suficiente dentro dos pulmões, gerando um pico de fluxo de tosse considerável, concluindo que a técnica é eficaz quando aplicada como terapia de higiene brônquica, melhorando assim a (RAW).
As alterações nos padrões de movimentos do sistema respiratório a longo prazo incidem em uma menor eficiência respiratória, o que causa assincronia entre os hemitórax e posteriormente provocam o aumento do Volume Residual (VR) e diminuição da Capacidade Pulmonar Total (CPT). Um estudo realizado por Cabral (2012), avaliou os efeitos agudos de diferentes intensidades de Pressão Expiratória Positiva (PEP) em pacientes acometidos por AVE, o que ocasiona o aumento de Volume Corrente (VC), onde o autor preconiza a cautela na utilização deste tipo de terapêutica.
Uma das manifestações clínicas mais frequentes é a hemiparesia contralateral à lesão encefálica, o que leva ao déficit de controle de tronco e da função respiratória. Um estudo de caso comparativo entre indivíduos pós AVE e saudáveis, avaliou a mobilidade de tronco relacionado à força muscular respiratória e espirometria, os resultados mostraram que os indivíduos hemiparéticos apresentaram diferenças significativamente inferiores aos indivíduos saudáveis (MELO, 2012). É possível se observar em um estudo de Tsukamoto (2010), uma melhora considerável não apenas em índices de independência funcional e qualidade de vida, mas também na força muscular respiratória e mobilidade torácica em pacientes submetidos à um programa de reabilitação de tronco, pois os exercícios preconizados em ambos os casos são similares, além disso, segundo Lee et al. (2018) o exercício respiratório melhora efetivamente a função respiratória, o equilíbrio e a marcha de pacientes com AVC crônico.
Em seu trabalho Ovando et al. (2010), demonstrou que a resistência aeróbica é um fator prejudicial à indivíduos pós AVE, e que o treinamento com ênfase no condicionamento cardiorrespiratório melhora VO2² max ou VO² de pico e diminui a Frequência Cardíaca (FC) de repouso, contribuindo também para a redução do consumo de energia durante um teste de esforço. Joo et al. (2018), comparou o tratamento convencional com a manipulação espinhal torácica, logo, os valores foram significativamente aumentados, com melhora na ventilação voluntária máxima e no Volume Residual (VR) no grupo experimental. Já em outra pesquisa, o grupo de estudo foi submetido a um treinamento muscular respiratório com exercício de estabilização de tronco, mediu-se a espessura do músculo respiratório durante o repouso e a contração, ocorrendo um aumento significante da espessura do músculo respiratório no lado afetado, e da estabilidade do tronco (LEE et al., 2019). Jung et al. (2014), com um experimento similar, realizou treinamento inspiratório e expiratório através de estimulação abdominal e treinamento muscular inspiratório, porém, foi possível observar aumento significativo somente em relação a espessura do diafragma no lado parético, mas não sobre o lado não acometido. Em relação à abordagem e qualidade de vida Ribeiro et al. (2014) ressalta que mecanismos de reaprendizado, adaptação, exercícios habituais como coordenação, equilíbrio e fortalecimento são essenciais para a manutenção do condicionamento físico e cardiorrespiratório, o que melhora significativamente o consumo máximo de oxigênio e satisfação pessoal dos pacientes.
Silva (2013), diz que a mobilização do paciente quando realizada precocemente, demonstra melhor prognóstico quando inicializada a partir das primeiras 24 horas, reduzindo os riscos de agravamento funcional, melhorando as atividades de vida diária. De acordo com Nam-Jin Jung et al. (2017) o programa de Treinamento Muscular Inspiratório (IMT) aumentou a Escala de Comprometimento do Tronco (TIS) e o teste de caminhada de 6 minutos, acreditando que o aprimoramento da função respiratória acelera o retorno dos pacientes à sociedade, aumentando o controle do tronco e capacidade de locomoção. Além de facilitar a recuperação, a inclusão de treino muscular respiratório pode trazer benefícios para melhora da função e força respiratória em pacientes com AVE.
Segundo os estudos de Menezes et al. (2016), e Sartor et al. (2015), o treinamento muscular respiratório é eficaz, resultando em aumento na força muscular inspiratória e expiratória, e redução do risco de complicações. O estudo de Menezes et al. (2018), diz que o treinamento muscular respiratório, teve evidências significativas que apoiam seu uso na clínica atual e prática, com efeitos comprovados na força de músculos inspiratórios e expiratórios (PImáx, PEmáx), função pulmonar (CVF, VEF1, PFE), dispneia e atividades de vida diária. Outro estudo no mesmo ano de Menezes et al. (2018), mostrou que o treinamento muscular respiratório domiciliar de alta intensidade foi eficaz no aumento da força e resistência dos músculos respiratórios e na redução da dispneia em pessoas com fraqueza muscular respiratória pós-AVE, a magnitude do efeito foi maior do que a relatada anteriormente em estudos que protocolos padrões foram aplicados. O estudo de Seo et al. (2017) mostrou que a respiração diafragmática, exercícios inspiratórios e expiratórios também são estratégias eficazes na ativação dos músculos respiratórios em pacientes com AVC crônico.
Dentre os diversos recursos para treinamento de musculatura respiratória está o incentivador respiratório threshold de carga pressórica linear, que tem como propósito otimizar a força e endurece dos músculos inspiratórios. Guedes et al. (2014) provou através de seu ensaio clínico, que utilizando uma carga pressórica de 30% da PIMAX e progredindo para 40% em sessões posteriores, os benefícios são evidentes na Capacidade Pulmonar (CP) e nos volumes pulmonares, entre eles, PIMAX, PEMAX, VC, Volume Minuto (Vol. M) e CV. O estudo feito por Sutbeyaz et al. (2010), onde 45 pacientes foram divididos em 3 grupos, 15 receberam Treinamento Muscular Inspiratório (IMT), 15 receberam treinamento respiratório, respiração diafragmática e Respiração com Lábios em Concha (BRT) e 15 participaram de um grupo controle. Após o programa de treinamento, o grupo IMT melhorou significativamente o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), Capacidade Vital Forçada (CVF), Capacidade Vital (CV), taxa de Fluxo Expiratório Forçado de 25 a 75% (FEF 25 a 75%) e valores de ventilação voluntária máxima (VVM) em comparação com os grupos BRT e controle. Kulnik et al. (2014), analisou se o treinamento muscular respiratório pode ou não melhorar a função dos músculos respiratórios e da tosse, posteriormente reduzindo o risco de pneumonia no AVC agudo, e os resultados mostraram que não houve diferenças entre os grupos que pudessem ser atribuídas ao treinamento muscular respiratório. Também não houve diferenças na incidência de 90 dias de pneumonia entre os grupos.
Outros autores submeteram suas amostras à Eletroestimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) que consiste em gerar estimulação das fibras diafragmáticas através de eletrodos posicionados em pontos motores do nervo frênico, contraindo assim de forma mais eficaz e gerando melhora da força inspiratória (QUEIROZ et al., 2014). A eletroestimulação muscular expiratória através de corrente Russa é outro recurso semelhante que aplicada com eletrodos na musculatura esquelética, fornece corrente elétrica que induz contrações musculares involuntárias, Meireles et al. (2012), mostrou que esta aplicação parece ser eficiente na promoção de melhora da capacidade de tosse.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da análise dos estudos foi possível concluir que atualmente existem diferentes recursos e benefícios utilizados no tratamento da fisioterapia respiratória, que além de eficientes proporcionam melhora da qualidade de vida aos pacientes pós acidente vascular encefálico. Dentre as principais e atuais abordagens fisioterapêuticas na reabilitação respiratória, observamos algumas atuações através de técnicas de higiene brônquica que mobiliza e elimina secreções otimizando a troca gasosa, treinamento muscular respiratório associado ou não à eletroestimulação diafragmática, manobra de empilhamento de ar que mantém o volume por um determinado período de tempo e o uso de threshold, sendo esses, recursos que visam otimizar a força muscular respiratória, proporcionando a diminuição de dificuldades respiratórias, fraquezas musculares e restrições globais . Mais estudos que abordem este tema são necessários, a fim de ampliar o conhecimento sobre os recursos respiratórios que mais beneficiam os pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico.
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[1] Pós Graduada do Curso de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal do Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC – FMABC; Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC. ORCID: 0000-0002-3128-9973.
[2] Pós Graduada do Curso de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal do Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC – FMABC; Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC – FMABC. ORCID: 0000-0003-3367-2922.
[3] Orientadora. ORCID: 0000-0001-8999-3288.
Enviado: Junho, 2022.
Aprovado: Agosto, 2022.
