ARTIGO DE REVISÃO
CHAVES, Amanda Aguiar [1], PEREIRA, Domingos Magno Santos [2], OLIVEIRA, Fabíola Santos Lima de [3], DANTAS, Kessya Lanny Sousa [4], FIGUEIREDO, Cristiane Santos Silva e Silva [5]
CHAVES, Amanda Aguiar. Et al. Erros comuns cometidos no exame preventivo (papanicolau) que acarretam no comprometimento do diagnóstico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 11, Vol. 08, pp. 47-54. Novembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/erros-comuns
RESUMO
Na década de 40, Georgios Papanikolaou propôs o exame citopatológico, este método tem se mostrado o mais eficaz na detecção e rastreamento do câncer de colo uterino até a atualidade. O procedimento consiste na coleta de células presentes nas regiões ectocérvice e endocérvice do colo uterino e por ser uma técnica totalmente manual está sujeita a erros de conduta gerando resultados falsos aos quais impossibilitam um diagnóstico precoce dessa doença. O objetivo deste estudo foi identificar e apontar os principais erros cometidos no exame Papanicolau que acarretam no comprometimento do diagnóstico. Realizado através de revisão de literatura alcançadas por meio de revistas eletrônicas e bancos de dados, como: Google Scholar, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Sistema Único de Saúde (SUS), de artigos publicados entre os anos de 2016 a 2020. Com esta pesquisa foram alcançados resultados relevantes aos quais indicam a grande suscetibilidade a erros nesta técnica. Concluindo-se que é imprescindível a atenção voltada para as principais causas destes erros e a promoção da redução ou correção dos mesmos.
Palavras-chave: Erros, Papanicolau, preventivo, citopatologia, câncer.
1. INTRODUÇÃO
O exame periódico deve ser realizado apenas por profissionais capacitados, sendo necessário total conhecimento dos seus atos durante o processo, trata-se de uma rotina que requer concentração de toda a equipe envolvida, pois é fundamental a identificação dos fatores que possam ser evitados pela maior suscetibilidade de gerar resultados falso-negativos (DE PAULA et al., 2017). Este exame tem se mostrado o método mais eficaz no diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e suas lesões precursoras, apresentando como vantagens seu baixo custo para efetuação, fácil coleta e rápido diagnostico. Apesar disto, ainda tem grande suscetibilidade a erros de conduta, pois todo o procedimento é feito manualmente. Estes erros interferem na veracidade do diagnóstico final, resultando em altos índices de resultados falsos-negativos, acarretando um diagnóstico tardio das lesões pré-malignas (HERGET et al., 2020; GEREMIA et al., 2016; IGLESIAS et al., 2019).
O exame deve ser oferecido para mulheres de faixa etária entre 25 a 64 anos que já tiveram relações sexuais. A técnica consiste na realização da coleta de células superficiais através de uma leve escamação provocada no colo do útero na região externa denominada ectocérvice, e da região interna denominada endocérvice. Deste material são feitos esfregaços em lâminas apropriadas que posteriormente serão fixadas, coradas e interpretadas por um profissional biomédico através de microscópio óptico (SILVA et al., 2017; PEREIRA et al., 2020; SILVA et al., 2020).
O câncer de colo uterino está entre as principais causas de óbito, sendo o terceiro mais incidente no Brasil e o segundo nas regiões Norte e Nordeste de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em 2018 foram notificados 6.526 óbitos, e o número estimado para novos casos diagnosticados entre os anos de 2020 a 2022 são de 16.592 novos casos, com risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2019). A maior prevalência se apresenta entre mulheres de 45 a 60 anos, mas embora raro, também ocorre entre 20 a 24. Este tipo de câncer é comumente associado a infecções recorrentes pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), que provoca lesões cutâneas e mucosas, sendo comprovada a sua transmissão através de relações sexuais. Outros fatores, como: início precoce das atividades sexuais; múltiplos parceiros; tabagismo e uso prolongado de pílulas anticoncepcionais aumentam o risco da ocorrência de câncer de colo uterino (INCA, 2019; PEREIRA et al., 2020; LEMOS et al., 2017).
Para a aquisição de uma amostra de qualidade, o profissional coletor requer total conhecimento sobre as regiões anatômicas do colo do útero e vagina. Para isto é importante a especialização permanente da equipe que exerce a efetuação do exame, otimizando a qualidade e minimizando os resultados falso-negativos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que a melhor estratégia para a prevenção deste câncer se dá por meio do diagnóstico precoce e rastreamento das lesões por meio da identificação dessas alterações celulares através do exame citopatológico do colo do útero, pois quando diagnosticadas precocemente apresentam maiores chances de cura, sendo possível a redução em média de 60 a 90% a incidência de novos casos (DE PAULA et al., 2017).
Assim, as etapas que competem a fase pré-analítica, analítica e pós analítica, necessitam de total atenção e dedicação dos profissionais envolvidos a fim de minimizar os erros durante a manipulação das amostras para garantir a integridade da qualidade do serviço prestado (STECKERT et al., 2019; GEREMIA et al., 2016; IGLESIAS et al., 2019). Devido à alta incidência de resultados contraditórios o exame Papanicolau vem sendo alvo de críticas, por isso justifica-se este trabalho imprescindível para a avaliação de métodos alternativos de controle de qualidade interno para promover o aperfeiçoamento individual dos profissionais biomédicos. Portanto, o presente trabalho objetivou identificar os erros inerentes ao exame de Papanicolau e apontar fatores que possam contribuir para a diminuição dos mesmos.
2. METODOLOGIA
O estudo desenvolvido foi produzido em forma de revisão literária, baseado em informações contidas em artigos publicados em bancos de dados, como: Google Scholar, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Sistema Único de Saúde (SUS), analisando, reunindo e acrescentando conhecimentos que dizem respeito as causas, e como ocorrem os principais erros no exame Papanicolau e suas consequências, de forma que estes erros possam ser minimizados, evitando resultados falso-negativos a garantir confiabilidade, segurança e qualidade no diagnóstico final. Tendo como tema de pesquisa os principais erros cometidos no exame preventivo (Papanicolau) que acarretam no comprometimento do diagnóstico. Os critérios seguidos para aceitação dos artigos de base foram os últimos cinco anos (2016 a 2020), sendo pesquisados através de palavras-chave como: Erros; Papanicolau; Preventivo; Citopatologia; Câncer. Foram excluídos os artigos que não se adequaram ao tema proposto, restando um total de 21 artigos, aos quais foram analisados individualmente.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Existem múltiplos fatores que podem reduzir a precisão do exame citopatológico durante o diagnóstico das lesões precursoras do câncer de colo do útero, aos quais são considerados obscurecedores, causadores de prejuízos parcial ou total nos esfregaços, tais como: sangue, infiltrado leucocitário, áreas espessas, dessecamento, artefatos de estiramento, presença de lubrificante ou contaminação segundo indicado no sistema de Bethesda, tornando a coleta insatisfatória (SANTOS et al., 2020; UGHINI, 2016).
Deste modo, é imprescindível manter a atenção na fase que antecede a coleta, pois corresponde com informações contendo recomendações e orientações que devem ser passadas a finco para as pacientes com propósito de garantir um resultado correto, sem o comprometimento da amostra coletada. Para isto, as pacientes devem ser orientadas a não terem relações sexuais por pelo menos dois dias antecedentes ao exame, deve-se também indicar evitar o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais de ação local nas 48 horas que antecedem o exame. É importante alertar que em caso de sangramento menstrual só é indicada a coleta dois dias após o encerramento do ciclo, pois a presença de sangue pode resultar em alterações no diagnóstico (SILVA et al., 2017).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o limite máximo para amostras insatisfatórias esperado é de 5% do total de exames realizados. Os erros durante a coleta dos materiais citológicos, podem ser responsáveis por até 62% dos resultados contraditórios, ocasionados pela falta de representatividade celular ou escassez de neoplasias celulares, como também pela presença de processo inflamatório nos esfregaços, material insuficiente ou rejeitado, erros na identificação das amostras e lâminas danificadas ou sujas ocasionando comprometimento nas análises, podendo resultar em um diagnóstico tardio de lesões pré-malignas e gerando resistência da paciente em uma próxima consulta (DINIZ et al., 2020; COELIN et al., 2020).
Para a obtenção de uma amostra de boa qualidade, o material deve ser coletado da cérvice uterina que contém três tipos diferentes de epitélio: o colunar simples que está localizado na região endocérvice, o pavimentoso estratificado que é encontrado na região externa em contato com a vagina, e o metaplásico que se localiza no encontro dos epitélios escamoso e colunar dando nome de escamo-colunar. Região a qual ocorre a maior incidência de carcinoma cervical, sendo em 90% dos casos (MENDES et al., 2020; SILVA et al., 2019; SOUZA et al., 2017).
Os erros durante o processo de coleta do material podem ser responsáveis por até 62% de resultados falsos-negativos. Deste modo, os instrumentos utilizados para a coleta refletem diretamente na qualidade da amostra coletada, e quando manuseados de forma incorreta podem resultar na falha de identificação de pequenas lesões ocasionadas pela perca do material durante a coleta ou erros durante a sua transferência, podendo chegar apenas 18% do total de células coletadas na lâmina, ocasionado pela retenção de células tumorais nas fibras da espátula ou da escova cervical. (MACHADO et al., 2018; SILVA et al., 2017; UGHINI, 2016).
Após a coleta da amostra e a passagem da mesma para as lâminas, ocorre o procedimento de fixação. O fixador utilizado para esta técnica reage com diferentes compostos celulares, de forma que promova a estabilidade molecular de proteínas, ácidos nucleicos, polissacarídeos, lipídios e outros impedindo que ocorra autólise ou degradação das estruturas celulares, preservando todos os detalhes, além de evitar o dessecamento que deforma as células resultando em alterações nas afinidades tintoriais. Assim, durante o processo de fixação do material, para garantir a preservação e a qualidade da amostra, é necessário evitar que haja um longo tempo entre a coleta e a sua fixação a fim de evitar a ocorrência de alterações nucleares e citoplasmáticas que possam posteriormente comprometer o processo de coloração das células (MAGALHÃES et al., 2020; SILVA et al., 2019; SILVA et al., 2017).
O método de coloração do esfregaço fundamenta-se nas ações de um corante básico, sendo o primeiro a ser utilizado, conhecido como Hematoxilina de Harris, o qual interage com ácidos nucleicos dando ao núcleo celular a coloração azulada. Um corante ácido, chamado de Orande G que tem afinidade por compostos básicos do citoplasma, e através da sua capacidade de penetração em células queratinizadas promove a evidenciação de grânulos de querato-hialino de células superficiais dando cor laranja intenso. O terceiro corante utilizado é o Policrômico EA-36 que gera cores de tonalidades diferentes no citoplasma celular. O segundo componente deste corante é a Eosina Y a qual dá cor rosada ao citoplasma das células (DIAS et al., 2019; GOMES et al., 2016).
No processo de coloração ocorrem várias etapas de hidratação, coloração e desidratação da amostra a fim de evidenciar as variações na morfologia celular. Durante esse processo podem ocorrer variações na composição química da água corrente, no número de células das amostras e até no pH das mesmas, quando são coradas por um mesmo lote de corantes. Isto pode afetar no equilíbrio da produção das suas distintas tonalidades dando excesso de pigmentação ou despigmentação das células, inviabilizando a identificação de possíveis alterações morfológicas (SILVA et al., 2019). Assim, deve-se efetuar a prevenção da contaminação dos corantes, seguindo à risca o passo a passo da técnica durante todo o processo, através da passagem do controle de qualidade diariamente, por meio do monitoramento interno de qualidade com análises microscópicas, limitando o número de amostras para cada lote de corantes. E caso necessário tomar medidas preventivas e corretivas promovendo aperfeiçoamento pessoal e profissional na técnica.
Para a finalização do exame é necessário a liberação do laudo, para este propósito é importante que o armazenamento dos resultados seja feito de forma correta, para consequentemente não gerar erros de interpretação. Nessa etapa a maior frequência de erros tem relação direta com erros de digitação dos resultados, descumprimento do prazo de entrega, perda dos resultados ou até mesmo arquivamento incorreto de arquivos. Esta perda inviabiliza a comparação para futuros exames (STECKERT et al., 2019). Os impactos destes erros refletem principalmente no auxílio de um diagnóstico precoce do câncer de colo do útero, promovendo diminuição das chances de cura das pacientes, além de gerar perda da credibilidade laboratorial.
Diante disto, torna-se indispensável a atuação de um biomédico capacitado no âmbito laboratorial durante a promoção dessa técnica e a especialização contínua de todos os profissionais envolvidos a fim de evitar e corrigir possíveis erros de escrutínio humano. Os indicadores de qualidade laboratoriais são uma ótima ferramenta de indicação para alcançar o aperfeiçoamento profissional e pessoal através da identificação de falhas. Uma opção para alcançar esta meta seria a ministração de atividades extras como palestras e cursos de capacitações para aprimoramento nas técnicas do exame Papanicolau.
4. CONCLUSÃO
Dado que câncer de colo do uterino manifesta maiores chances de cura quando diagnosticado precocemente e que a apresentação de suas lesões variam de acordo com a adequabilidade das amostras, é de suma importância que todas as medidas de controle de qualidade interno sejam aderidas aos laboratórios de análises clínicas a fim de alcançar a redução da liberação de resultados contraditórios aos quais promovem o comprometimento das possíveis chances das pacientes adquirirem tratamentos adequados e alcancem a cura. A adequabilidade da amostra tem relação direta com o desempenho dos serviços prestados pelos profissionais na realização das técnicas, caracterizada principalmente pelo trabalho manual, o qual envolve todos os procedimentos desde a coleta até a emissão dos laudos pelo laboratório. Deste modo é imprescindível a participação de todos os profissionais em cursos de capacitação, qualificação e em programas de educação permanente em busca do aperfeiçoamento pessoal e profissional dos biomédicos para enfim manter a qualidade dos serviços prestados e garantir veracidade nos resultados liberados, trazendo diminuição na incidência de resultados falso-negativo, ampliando o desempenho laboratorial por completo, tornando o mesmo fidedigno. Consequentemente haverá diminuição no percentual de óbitos de mulheres por câncer de colo do útero.
5. REFERÊNCIAS
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DIAS, Vanessa de Freitas et al. COLETA E COLORAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAU EM AMOSTRAS PENIANAS: ESTUDO PILOTO. Jornal de Ciências Biomédicas e Saúde, v.4, n.2, p.48-52, 2019.
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[1] Graduanda em Biomedicina, pela Universidade CEUMA.
[2] Docente do Curso de Biomedicina, pela Universidade CEUMA.
[3] Graduanda em Biomedicina, pela Universidade CEUMA.
[4] Graduanda em Biomedicina, pela universidade CEUMA.
[5] Docente do Curso de Biomedicina, pela Universidade CEUMA.
Enviado: Novembro, 2020.
Aprovado: Novembro, 2020.
