Abordagem terapêutica na criança séptica: Diretrizes atuais

ARTIGO DE REVISÃO

APPOLONI, Luanna Beatrice de Andrade Pereira ^[1], SANTOS, Oleska Érica dos ^[2], ARAUJO, Diva Floriano Machado de ^[3]

APPOLONI, Luanna Beatrice de Andrade Pereira. SANTOS, Oleska Érica dos. ARAUJO, Diva Floriano Machado de. Abordagem terapêutica na criança séptica: Diretrizes atuais. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 08, Vol. 05, pp. 65-79. Agosto de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/crianca-septica

RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como objetivo central descrever as principais recomendações sobre o processo terapêutico na criança séptica de acordo com as atuais diretrizes. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada por meio de consulta das recomendações internacionais vigentes: Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 e American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, ambos publicados na revista internacional Critical Care Medicine nos anos de 2013 e 2017 respectivamente. Conclusão: A instituição de uma abordagem terapêutica precoce tem impacto importante na redução da mortalidade na sepse pediátrica. A base principal da terapia compõe reposição volêmica adequada, início precoce de antibioticoterapia e uso de drogas vasoativas.

Palavras-chave: Sepse, choque séptico, pediatria, terapia.

1. INTRODUÇÃO

A origem do termo sepse vem do grego sêpsis, que possui o significado de putrefação. Foi relatado por Hipócrates como perigoso, odorífero comprometimento biológico que poderia ocorrer no organismo. Hoje, a sepse é descrita como uma resposta sistêmica a uma doença infecciosa que pode ser causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários, demonstrando-se como estágios clínicos distintos de uma mesma atividade fisiopatológica⁽¹⁾.

Esta doença é caracterizada como um problema de saúde pública com alta incidência que ocorre em cerca de vinte quatro milhões de casos por ano, com altas taxas de mortalidade, principalmente formas graves, podendo ultrapassar cinquenta porcento, especialmente em regiões desfavorecidas, com a realização de um diagnóstico tardio e deficiência de leitos de terapia intensiva⁽¹⁾.

Devido a função da resposta imune, a sepse tornou-se uma disfunção orgânica potencialmente fatal devido a resposta desregulada do organismo ao processo infeccioso, onde respostas pró e anti-inflamatória podem agir na fase precoce da doença que, em conjunto com mecanismos não imunológicos, influenciam decisivamente na evolução e no prognóstico^(2-5). Porém, a sepse tem fisiopatologia difícil, e a clínica tem formas variadas e inespecífica, acometendo grupos heterogêneos de pessoas ^(3,6).

A sepse grave e o choque séptico continuam como uma das principais razões de óbito em crianças, especialmente em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos^(7-12).

A implementação de protocolos é muito importante devido à alta prevalência, elevada ocorrência de morbidade e mortalidade da sepse, além dos elevados ônus financeiro^(10,8,13,14). Recentemente alguns estudos relataram que metade das crianças sépticas que morrem o fazem na primeira semana de doença, de choque refratário. Várias crianças sépticas acabam indo a óbito antes mesmo da admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica, sendo que a maior parte destas crianças não apresentam história de doença prévia e apresentam infecções comunitárias^(15,16).

Até 2005 não possuía um consenso sobre as definições de sepse para a população pediátrica. Estabelecer um consenso é muito difícil devido ao caráter dinâmico e complexo da doença e a certas peculiaridades da infância. Somente em 2005, Os membros da International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) em 2005, realizaram a publicação de critérios exclusivos para a pediatria⁽¹⁾.

Diante do problema relatado pela alta taxa de incidência e mortalidade, o foco dos prestadores de serviço à saúde é implantar estratégias que consigam garantir uma prática assistencial baseada em conteúdos científicos. Estudos em outros países e no Brasil, mostraram que com a realização de uma implementação de protocolos assistenciais gerenciados é possível melhorar a evolução desses pacientes^(17,18).

O presente estudo tem como objetivo central descrever as principais recomendações sobre o processo terapêutico na criança séptica de acordo com as atuais diretrizes.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada por meio de consulta das recomendações internacionais vigentes: Surviving Sepsis Campaign: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 e American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, ambos publicados na revista internacional Critical Care Medicine nos anos de 2013 e 2017 respectivamente. Inicialmente foi efetuada uma busca online sobre as atuais diretrizes que abordam a sepse na criança e realizado uma leitura para identificar a pertinência do objeto estudado e assim selecionado as literaturas acima mencionadas.

3. RESULTADOS

3.1 CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO

A febre, taquicardia e vasodilatação formam a tríade inflamatória, sendo frequente em crianças com infecções benignas. Quando as crianças com essa tríade apresentam rebaixamento do nível de consciência que surge como choro inadequado, confusão, irritabilidade, sonolência, falta de interação com os pais e letargia suspeita-se de choque séptico. Para realizar o diagnóstico clínico de choque séptico é realizado em crianças que têm uma suspeita de infecção devido apresentação de hipotermia ou hipertermia e ocorrência de perfusão tecidual reduzida, incluindo qualquer um dos seguintes critérios: alteração do nível de consciência, enchimento capilar maior que 2 segundos, pulsos reduzidos, extremidades frias, pulsos periféricos com pressão de pulso ampla ou diminuição da produção de urina menor que 1 mL/kg/h. Não é necessária para o diagnóstico clínico de choque séptico a evolução para hipotensão, mas o seu surgimento em uma criança com suspeita clínica de infecção é confirmatória⁽¹⁹⁾.

Cada instituição de saúde pode desenvolver um pacote para identificar pacientes com risco de choque séptico baseado em alterações de sinais vitais e critérios de alto risco⁽¹⁹⁾.

Tabela 1: Sugestões de Pacotes

Pacote de Reconhecimento

Ferramenta de triagem: sinais vitais, exame físico e população de risco. Atendimento médico em 15 minutos. Inicio da ressuscitação dentro dos 15 minutos.

Pacote de Ressuscitação

Acesso intra-ósseo ou venoso em 5 minutos. Reanimação com fluídos em 30 minutos. Introdução de antibióticos de amplo espectro em 1 hora. Hemocultura, se não for retardar início do antibiótico. Uso apropriado de inotrópico em acesso periférico ou central em 1 hora.

Pacote de Estabilização

Monitoramento multimodal para guiar as terapias líquidas.

Pacote de Desempenho

Avaliar aderência, alcance de metas e barreiras.

Fonte: Davis et al. (2017) ⁽¹⁹⁾ – Adaptado pelas autoras.

3.2 REANIMAÇÃO INICIAL – 1ª HORA

3.2.1 META TERAPÊUTICA

A obtenção de um enchimento capilar menor ou igual 2 segundos, pulsos sem alterações e sem diferença entre os pulsos periféricos e centrais, extremidades aquecidas, débito urinário maior que 1 mL/kg/h, nível de consciência preservado, normotensão para a idade, ausência de alterações glicêmicas e concentração normal de cálcio ionizado⁽¹⁹⁾.

3.2.2 MONITORAMENTO

O monitoramento pode ser efetuado através do oxímetro de pulso, eletrocardiograma (ECG), pressão arterial sanguínea e pressão de pulso, temperatura, débito urinário, glicose e cálcio ionizado⁽¹⁹⁾.

3.2.3 ABC DA REANIMAÇÃO

1. Via aérea e respiração

O oxigênio suplementar de oxigênio da cânula nasal de alto fluxo é titulado como terapia inicial para evitar hipóxia e hiperóxia (SpO ₂100%)^(19,20).

A decisão de intubar e ventilar baseia-se na avaliação clínica do aumento do trabalho de respiração, hipoventilação ou comprometimento do estado mental.  Se possível, recomenda-se carga volumétrica e suporte de drogas inotrópicas / vasoativas periféricas ou centrais antes e durante a intubação, devido à hipovolemia relativa ou absoluta, disfunção cardíaca, e o risco de suprimir a resposta do hormônio do estresse endógeno com agentes que facilitam a intubação.  A cetamina com pré-tratamento com atropina deve ser considerada a combinação de indução escolhida durante a intubação, para promover a integridade cardiovascular durante o procedimento. Um agente bloqueador neuromuscular de ação curta pode facilitar a intubação se o profissional estiver confiante e qualificado⁽¹⁹⁾. Drogas usadas para sedação têm efeitos colaterais importantes nesses pacientes. Por exemplo, o etomidato está associado ao aumento da mortalidade em crianças com sepse meningocócica devido ao efeito de supressão adrenal^(21,22).

2. Circulação

O acesso vascular deve ser rapidamente puncionado,  estabelecendo acesso intra-ósseo (crianças com mais de 3 kg) se o acesso o acesso venoso periférico não for puncionado em minutos⁽¹⁹⁾.

Deve ser iniciado imediatamente a ressuscitação com fluidos, exceto em pacientes com hepatomegalia, estertores ou galope cardíaco. É necessário a introdução de um inotrópico no paciente refratário a fluidos, enquanto é providenciado um cateter venoso central⁽¹⁹⁾.

Dependendo do estado hemodinâmico, a dopamina, a epinefrina ou a norepinefrina podem ser realizadas como droga de primeira linha. O cateter venoso central depende as vezes de uma equipe qualificada e material apropriado durante a ressuscitação inicial, não devendo comprometer a ressuscitação em curso⁽¹⁹⁾.

3.2.4 REANIMAÇÃO DE FLUIDOS

Podem ser realizadas infusões rápidas (20ml/kg – cristalóide isotônico ou albumina a 5%) através de dispositivo de infusão rápida, sempre dando atenção em sinais de sobrecarga de fluidos, sendo que na 1ª hora as crianças podem precisar de volumes maiores (40 a 60 mL/kg), quando descartado sinais de sobrecarga⁽¹⁹⁾.

Nas crianças que apresentam anemia hemolítica grave, que não possuem hipotensão, a transfusão de sangue é vista como superior ao bolus de cristaloides ou albumina⁽²⁰⁾.

As crianças costumam apresentam uma pressão arterial sanguínea menor em relação aos adultos, e uma redução na pressão arterial pode ser evitada pela vasoconstrição e pelo aumento da frequência cardíaca. A pressão arterial sanguínea sozinha não é confiável para avaliar uma ressuscitação adequada. Caso a hipotensão ocorra, o colapso cardiovascular pode se instalar rapidamente, sendo assim a ressuscitação com fluidos é recomendada tanto para crianças com normotensão quanto com hipotensão em choque hipovolêmico^(23-35).

3.2.5 USO DE INOTRÓPICOS, VASOPRESSORES E VASODILATADORES

A dopamina pode ser administrada até um valor máximo de 10 μg/kg/min através do acesso venoso central, porém a epinefrina ou norepinefrina tem maior chance de ser benéfica. No choque frio a  epinefrina pode ser iniciada na dosagem de 0,05–0,3 μg/kg/min ou no choque quente a norepinefrina pode ser administrada para restaurar a perfusão e a pressão arterial sanguínea⁽²⁰⁾.

O exame clínico ajuda a escolher a droga vasoativa, mas para a criança com monitorização invasiva e estado de baixo débito cardíaco persistente com alta resistência vascular sistêmica e sem alteração da pressão arterial, apesar da ressuscitação fluidos e do suporte inotrópico, a terapêutica vasodilatadora pode reverter o choque. As medicações que inibem a fosfodiesterase do tipo III (amrinona, milrinona, enoximona) e o sensibilizador de cálcio levosimendan podem ser utilizados pois conseguem super a dessensibilização do receptor. Os nitrosovasodilatadores, prostaciclina e fenoldopamsão outros importantes vasodilatadores^(36-46).

3.2.6 USO DE CORTICOSTEROIDES

As crianças com risco de insuficiência adrenal ou do eixo adrenal pituitário” que continuam em choque mesmo após a infusão de epinefrina ou norepinefrina, logo em seguida, pode ser administrada a hidrocortisona, sendo que antes deve ser coletado uma amostra de sangue para analise posterior da concentração de cortisol basal⁽¹⁹⁾.

3.2.7 ANTIBIOTICOTERAPIA

Os antimicrobianos empíricos devem ser realizados na primeira hora do diagnóstico da sepse grave. É necessário a coleta de culturas de sangue antes da realização de antibióticos, mas isso não pode atrasar a introduçao dos antibióticos. Os medicamentos empíricos devem ser modificados conforme as ecologias endêmicas e epidêmicas. A Síndrome do Choque Tóxico associado a hipotensão refratária é recomendado o uso de clindamicina e antitoxinas. Na colite por C. difficile sugere-se a introdução de antibióticos entéricos. Na doença grave a vancomicina é a favorita⁽²⁰⁾.

3.2.8 OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA – ECMO

Pacientes pediátricos com insuficiência respiratória refratária associada à sepse ou choque séptico refratário é recomendado a oxigenação por membrana extracorpórea⁽²⁰⁾.

A sobrevida de pacientes com sepse que fizeram uso de oxigenação por membrana extracorpórea é de 73% para recém-nascidos e 39% para crianças maiores⁽⁴⁷⁾.  Foi observado que 41% das crianças com diagnóstico de sepse que utilizaram a ECMO para insuficiência respiratória sobreviveram até a alta hospitalar⁽⁴⁸⁾.

3.2.9 INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO

O valor alvo de hemoglobina após estabilização e recuperação de choque e hipoxemia, é maior que 7,0 g/dL⁽²⁰⁾.

3.2.10 CONTROLE GLICÊMICO

A meta para controle glicêmico é menor ou igual 180mg/dL. A administração de glicose deve ser associada a insulinoterapia em recém-nascidos e crianças⁽²⁰⁾.

4. CONCLUSÃO

A instituição de uma abordagem terapêutica precoce tem impacto importante na redução da mortalidade na sepse pediátrica. A base principal da terapia compõe reposição volêmica adequada, início precoce de antibioticoterapia e uso de drogas vasoativas.

É notável nos últimos anos um aumento da sobrevida no choque séptico, sendo que há 3 décadas a mortalidade girava em torno de 80%, enquanto hoje encontra-se entre 20 a 30%⁽⁴⁹⁾.

É de extrema importância a atualização médica através de protocolos ou diretrizes para que mais pacientes possam se beneficiar com um melhor prognóstico diante de um quadro altamente letal.

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^[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[3] Médica Especialista em Pediatria pela Santa Casa de São Paulo – São Paulo, Brasil. Graduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – São Paulo, Brasil. Preceptora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

Enviado: Julho, 2019.

Aprovado: Agosto, 2019.