Atuação fonoaudiológica no desmame da traqueostomia em pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico

ARTIGO ORIGINAL

MARQUES, Sarah Gomes ^[1], BASSI, Iara Barreto ^[2], ERVILHA,Renata Menezes Dalmonch ^[3], RIBEIRO, Mônica Morais ^[4] 

MARQUES, Sarah Gomes et al. Atuação fonoaudiológica no desmame da traqueostomia em pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 11, Ed. 09, Vol. 01, pp. 85-99. Setembro de 2026. ISSN: 2448-0959. Disponível em: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/atuacao-fonoaudiologica-no-desmame

RESUMO

Objetivo: analisar a influência do atendimento fonoaudiológico no processo de desmame da traqueostomia no paciente vítima de Traumatismo Cranioencefálico (TCE). Métodos: trata-se de um estudo observacional transversal analítico com amostra de conveniência. Participaram deste estudo 16 indivíduos com TCE confirmado por tomografia computadorizada, que foram divididos em dois grupos: grupo controle (G1) – pacientes com maior frequência de atendimentos fonoaudiológicos e grupo pesquisa (G2) – pacientes com menor frequência de atendimentos fonoaudiológicos, sendo G1 composto por nove indivíduos com idade média de 47 anos1 e o G2 por sete indivíduos, com idade média de 35 anos, sendo todos os participantes do sexo masculino. Foi realizada uma análise para certificar a uniformidade dos grupos com base na idade, sexo, Escala de Coma de Glasgow5 e Escala Funcional de Deglutição ASHA-NOMS6. Para avaliação da influência do atendimento fonoaudiológico, os marcadores de mensuração foram: o número de atendimentos fonoaudiológicos, dias para desmame da traqueostomia/decanulação, Escala Funcional de Deglutição e tempo de internação. Resultados: verificou-se que o G1 apresentou menor tempo para início das sessões fonoaudiológicas e menor tempo para concluir o processo de decanulação. Conclusão: a maior frequência de atendimentos fonoaudiológicos semanais se mostrou benéfica para o processo de decanulação em pacientes traqueostomizados vítimas de TCE.

Palavras-chave: Traqueostomia, Traumatismo cranioencefálico, Disfagia, Decanulação, Reabilitação.

1. INTRODUÇÃO

A principal consequência para a vítima de Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é a lesão cerebral causada por edema ou sangramento decorrente do trauma, que resulta no aumento da Pressão Intracraniana (PIC), podendo ocasionar várias sequelas, sendo a gravidade relacionada à área atingida [1]. A disfagia orofaríngea, ou distúrbio de deglutição, é um diagnóstico comum para pacientes com distúrbios neurológicos e pode resultar em sequelas significativas sem identificação e tratamento precoce [2].

Indivíduos disfágicos acabam por manifestar comprometimento da saúde geral, do estado nutricional e de condições pulmonares, com impacto importante na qualidade de vida, portanto, a fonoaudiologia tem se dedicado cada vez mais ao estudo dos distúrbios de deglutição [3].

Na literatura, algumas variáveis já são associadas à disfagia orofaríngea grave em pacientes vítimas de TCE, como pontuação baixa na Escala de Coma de Glasgow (ECG) ou na Escala de Níveis de Função Cognitiva Rancho Los Amigos (RLA)7, achados na tomografia computadorizada de crânio, uso prolongado de ventilação mecânica e necessidade de colocação de tubo de traqueostomia [2].

A Traqueostomia (TQT) possui quatro indicações principais: obstrução de vias aéreas superiores; necessidade de Ventilação Mecânica (VM) por um longo período e/ou dificuldade no desmame da VM; excesso de secreções em via aérea; e se o paciente apresenta necessidade de proteção contínua das vias aéreas contra aspiração traqueal. Dentre as vantagens da TQT estão: facilitação da mecânica respiratória; redução da ulceração da laringe; melhor nutrição, mobilidade e fala; maior conforto do paciente; permite o cuidado do paciente em enfermaria e maior facilidade na higiene brônquica (limpeza da secreção de vias aéreas). Já as desvantagens são: é um procedimento cirúrgico em que podem ocorrer complicações imediatas; complicações do estoma e as mais raras, como formação de fístula traqueoinominada e de fístula traqueoesofágica [4].

Para a confecção da traqueostomia é sugerido o uso de tubos de traqueotomia com balonete plástico, também conhecido como “cuff”, com uma cânula interna, por exemplo, os tubos Bjork-Shiley ou tubos Portex (nível 2C) [4].

Uma vez que o paciente atinge a estabilidade hemodinâmica e respiratória, inicia-se o processo de decanulação, que é a retirada gradual da traqueostomia. Apesar de apresentar variação entre os serviços de saúde, no geral, a equipe multiprofissional inicia o desmame ou o desinsuflar do balonete da cânula plástica, avaliando funções de proteção de vias aéreas inferiores como tosse e deglutição para manejo de saliva e secreção e fonação. Caso haja boa tolerância, troca-se a cânula plástica por uma metálica de menor calibre. A cânula metálica, na maioria dos casos, é ocluída com um êmbolo de seringa para avaliar a tolerância mínima de 24h-48h; nesse período espera-se que o paciente permaneça estável e sem necessidade de aspiração. Por fim, a cânula de traqueostomia é retirada e realiza-se o curativo oclusivo do estoma [5].

O fonoaudiólogo é essencial na assistência ao paciente traqueostomizado, uma vez que a traqueostomia pode comprometer mecanicamente a deglutição devido à fixação laríngea restringindo a excursão vertical da laringe e as cânulas balonadas podem exercer pressão no esôfago cervical, dificultando a passagem do bolo alimentar, além de causarem alteração na coordenação respiração/deglutição, uma vez que a fisiologia do ciclo respiratório está alterada com a presença do dispositivo [6].

Portanto, considerando o paciente vítima de Traumatismo Cranioencefálico (TCE) que submetido à traqueostomia apresenta dois grandes fatores de risco para disfagia orofaríngea e o fonoaudiólogo sendo o profissional responsável pela reabilitação das disfunções orofaciais e do sistema estomatognático, o presente artigo tem o objetivo principal de analisar se há influência do atendimento fonoaudiológico no processo de decanulação dessa população, através da comparação entre o tempo para retirada da traqueostomia e sua relação com a frequência de atendimentos fonoaudiológicos.

2. MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional transversal analítico de análise de prontuário com amostra de conveniência, realizado em um Hospital de Pronto Socorro referência e excelência no atendimento a pacientes vítimas de politraumatismos. Foram analisados os prontuários dos pacientes vítimas de TCE internados no setor de neurocirurgia de março a dezembro de 2020, sendo todos pacientes traqueostomizados. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer 4.886.488, sendo dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), considerando que a coleta de dados foi realizada em fontes secundárias e de forma retroativa, havendo um lapso temporal em relação ao período de internação dos pacientes.

Foram considerados como critérios de exclusão: óbito, pacientes com diagnóstico prévio de demência ou acidente vascular encefálico, pacientes totalmente arresponsivos durante intervenção fonoaudiológica, vítimas de trauma de face, vítimas de traumatismo raquimedular e pacientes que receberam alta hospitalar/transferência canulados.

Participaram do estudo 16 pacientes, divididos em dois grupos: G1 – pacientes com maior frequência de atendimentos fonoaudiológicos (4 ou mais atendimentos por semana) e G2 – pacientes com menor frequência de atendimentos fonoaudiológicos (3 ou menos atendimentos por semana), sendo nove pacientes pertencentes ao G1 e sete pertencentes ao G2.

As variáveis consideradas no estudo para o pareamento dos grupos foram: sexo, idade, caracterização do TCE, Escala de Coma de Glasgow (ECG) à admissão hospitalar, nível funcional da deglutição (Escala ASHA) inicial e final correspondente ao momento da decanulação, número de sessões fonoaudiológicas por semana, dias de TQT, dias até o início dos atendimentos fonoaudiológicos após o desmame da VM (início fonoaudiologia), tempo em dias do início da terapia fonoaudiológica até a troca para cânula metálica (troca de cânula), dias do início dos atendimentos fonoaudiológicos à decanulação (decanulação), dias de permanência com cânula metálica até a decanulação (cânula metálica) e dias de internação.

O nível funcional da deglutição foi determinado após avaliação realizada pela fonoaudióloga utilizando a Escala Funcional de Deglutição ASHA-NOMS, que é uma ferramenta multidimensional desenvolvida para classificar o nível de supervisão necessária para a alimentação, a funcionalidade e as consistências alimentares indicadas para cada paciente, atribuindo um número entre 1 e 7, sendo 1 (um) o menor nível – o indivíduo não é capaz de deglutir com segurança por via oral – e 7 (sete) o maior nível – o indivíduo é capaz de se alimentar de forma independente e não é limitado pela capacidade de deglutição [7].

Os dias de internação foram contabilizados da data de admissão hospitalar até a alta médica, excluindo-se os dias de internação social, ou seja, pacientes internados sem motivos clínicos, que aguardavam transferências para instituições, organização familiar, dentre outros fatores.

A análise estatística dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0. Primeiramente foi realizada uma análise descritiva dos dados com proporções, medidas de tendência central e dispersão. Para verificar a diferença entre as medianas dos grupos foi utilizado o teste não paramétrico para amostras independentes, Mann-Whitney. Os resultados considerados significantes foram aqueles com p < 0,05.

3. RESULTADOS

Os 16 participantes do estudo eram do sexo masculino, sendo os pacientes pertencentes ao G1 com idade média de 47 anos e os pacientes do G2 com idade média de 35 anos, todos vítimas de Traumatismo Cranioencefálico (TCE). A caracterização do TCE está apresentada no Gráfico 1.

Gráfico 1 – Caracterização do tipo de TCE por lesão em porcentagem (%)

De acordo com o gráfico, pode-se perceber que a maior parte dos pacientes foi vítima de HSAT (Hemorragia Subaracnóidea Traumática), corroborando com uma revisão de literatura na qual se evidenciou que a lesão mais comum no TCE é a HSAT, sendo um marcador de pior prognóstico nos pacientes com TCE moderado e grave [8].

Com o objetivo de comprovar a uniformidade dos grupos pareados, para minimizar viés de análise e resultado, as variáveis idade, ECG inicial (valor atribuído nos primeiros socorros pós-trauma) e nível funcional da deglutição inicial foram comparadas e nenhuma apresentou resultado estatisticamente significativo. Da mesma forma, realizou-se a comparação para comprovar a diferença entre os grupos em relação ao número de sessões fonoaudiológicas com resultado estatisticamente significativo (Tabela 1).

Tabela 1 – Caracterização dos grupos

Variável	Grupo	Média	Mediana	Desvio Padrão (DP)	p
Idade	G1	47,22	48	15,611	0,124
	G2	35,43	21	20,517
ECG	G1	10,86	11	3,024	0,115
	G2	8,17	7	3,371
ASHA Inicial	G1	1,00	1	0,000	1,000
	G2	1,00	1	0,000
Sessões fono	G1	12,11	12	3,408	0,020
	G2	7,14	5	7,335

Fonte: Dados gerados pelo programa SPSS v. 17.0, elaborada por Marques, S. (2021).

É importante ressaltar que a Escala de Coma de Glasgow variou durante a internação, sendo que todos os pacientes considerados para o estudo possuíam algum nível de responsividade durante a intervenção fonoaudiológica para reabilitação da deglutição.

Analisando a Tabela 2, podemos observar que as medianas referentes ao processo de desmame da traqueostomia do G1 são inferiores quando comparadas ao G2; entretanto, apenas as variáveis dias de TQT, início fonoaudiologia e decanulação apresentaram diferença estatisticamente significativa. Sendo a média para início das sessões de fonoaudiologia do G1 (6,11) e do G2 (18,5) e o tempo para decanulação do G1 (19,00) e do G2 (35,67).

Tabela 2 – Análise comparativa das variáveis do processo de desmame

Variável	Grupo	Média	Mediana	Desvio Padrão (DP)	p
ASHA Final	G1	5,88	5	0,105	0,182
	G2	5,14	4	0,106
Dias de TQT	G1	26,44	27	7,126	0,034
	G2	53,71	53	27,256
Início fonoaudiologia	G1	6,11	5	3,983	0,021
	G2	18,50	13	15,566
Troca de cânula	G1	14,00	14	5,066	0,122
	G2	34,00	28	26,711
Decanulação	G1	19,00	21	5,050	0,039
	G2	35,67	29	21,686
Metálica	G1	5,86	6	3,532	0,666
	G2	8,67	5	7,659
Dias Internação	G1	46,44	39	18,948	0,243
	G2	56,00	49	18,982

Fonte: Dados gerados pelo programa SPSS v. 17.0, elaborada por Marques, S. (2021).

4. DISCUSSÃO

No estudo predominou-se pacientes do sexo masculino (100%), com idade média entre 35 e 47 anos, sendo o resultado similar a um estudo com o objetivo de caracterizar e comparar os aspectos funcionais da deglutição e indicadores em pacientes vítimas de TCE, no qual os participantes foram majoritariamente do sexo masculino (acima de 80%) e com idade média entre 35 e 43 anos [9].

No presente estudo evidenciou-se que o número de atendimentos fonoaudiológicos faz diferença no que se trata da reabilitação de pacientes traqueostomizados após o traumatismo cranioencefálico; entretanto, não foi observada diferença estatisticamente significante em relação aos dias de internação, discordando de estudos prévios da literatura [1], nos quais o grupo que recebeu conduta fonoaudiológica proposta obteve diminuição do tempo de permanência com a traqueostomia bem como redução do tempo de internação hospitalar. Podendo ser esse fato atribuído às diversas intercorrências a que o indivíduo está sujeito durante a internação, dentre elas infecções, uso de medicação especial, procedimentos clínicos e cirurgias diversas, e isolamento respiratório, considerando que o ambiente do estudo foi um hospital de politrauma durante a pandemia de COVID-19.

Numa revisão sistemática de critérios de decanulação [10], as etapas mais importantes no processo de decanulação foram: a desinsuflação do balonete, vias aéreas pérvias, capacidade de manuseio das secreções, treino de oclusão da traqueostomia e a avaliação da deglutição, a última mais citada nos artigos incluídos no estudo, reforçando a importância da avaliação fonoaudiológica para os pacientes traqueostomizados, uma vez que durante a reabilitação das funções do sistema estomatognático e reestabelecimento da deglutição funcional, o fonoaudiólogo também visa potencializar a proteção das vias aéreas e a capacidade de manuseio de secreção.

Sabe-se que o desvio do fluxo aéreo para o estoma da traqueostomia no pescoço reduz a pressão e a quantidade do fluxo, fazendo com que as pregas vocais fechem com menos força e pressão, podendo facilitar a aspiração do alimento, além de alterar a efetividade da tosse protetora e o efeito de limpeza no caso da entrada de alimento nas vias aéreas [11]. Portanto, a redução no tempo de traqueostomia no G1 pode ser atribuída à atuação fonoaudiológica mais intensa e frequente, a fim de minimizar as alterações relacionadas à deglutição, como dificuldade na deglutição de saliva, manejo de secreção e proteção adequada de vias aéreas, reabilitando as funções do sistema estomatognático, consequentemente potencializando a proteção de vias aéreas e reestabelecendo uma deglutição funcional.

Em relação à Escala ASHA-NOMS, não houve diferença nos ganhos funcionais entre os grupos, sendo esse fato atribuído à metodologia de coleta do trabalho, na qual a escala ASHA foi avaliada até o momento da decanulação. Destaca-se que os ganhos funcionais são maiores após a retirada da traqueostomia, uma vez que a deglutição se torna mais fisiológica, devido à retirada do objeto estranho e retorno da anatomia mais próxima do normal.

Por fim, o estudo apresentou algumas limitações, por se tratar da análise de informações contidas em prontuário. Dentre elas, observou-se a não padronização de uma escala funcional motora e cognitiva no início da intervenção fonoaudiológica, que poderia ser utilizada como mais uma variável de pareamento – no presente estudo, essa avaliação foi subjetiva, realizada à beira do leito por cada profissional (fisioterapeutas, médicos, fonoaudiólogos) e registrada em prontuário. Além disso, não foi possível analisar o acompanhamento desses pacientes após a decanulação para verificar via e consistência de alimentação e ganhos funcionais de deglutição, pois não havia, nos prontuários analisados, dados suficientes para considerar essa variável.

5. CONCLUSÃO

A maior frequência de sessões fonoaudiológicas semanais para pacientes internados com TCE e traqueostomizados se mostrou benéfica para a decanulação e consequente reabilitação da disfagia, uma vez que os pacientes com mais intervenções semanais permaneceram menos tempo com a cânula de traqueostomia.

Ressalta-se ainda que, conforme descrito na literatura [12], a decanulação é de suma importância pois minimiza os riscos de complicações, como alterações no mecanismo de deglutição, lesões, infecções e sangramentos das vias aéreas, prejuízo na vocalização, malácia, estenose e fístulas esofágicas. O fonoaudiólogo hospitalar é um profissional essencial para a equipe multiprofissional, atuando como um elo fundamental entre a comunicação, a deglutição e a saúde geral do paciente. A intervenção precoce e especializada do fonoaudiólogo contribui significativamente para a recuperação funcional, a prevenção de complicações e a melhora da qualidade de vida desses pacientes, otimizando sua reintegração social e familiar.

Novas pesquisas na área são necessárias, uma vez que a atuação do fonoaudiólogo hospitalar é crescente e ainda não há um protocolo específico para decanulação estabelecido na literatura, sendo a dinâmica do processo particular de cada serviço.

REFERÊNCIAS

1. ZANATA, I. L. et al. Avaliação fonoaudiológica para decanulação traqueal em pacientes acometidos por traumatismo cranioencefálico. CoDAS, v. 28, n. 6, p. 710-716, 2016. DOI: https://doi.org/10.1590/2317-1782/20162014086.
2. MANDAVILLE, A. et al. A Retrospective Review of Swallow Dysfunction in Patients with Severe Traumatic Brain Injury. Dysphagia, v. 29, n. 3, p. 310-318, 2014. DOI: https://doi.org/10.1007/s00455-013-9509-2.
3. VALE-PRODOMO, L. P.; CARRADA-DE ANGELIS, E.; BARROS, A. P. B. Avaliação Clínica Fonoaudiológica das Disfagias. In: TRATADO de deglutição e disfagia: no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. p. 61-67.
4. DE LEYN, P. et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, v. 32, n. 3, p. 412-421, 2007. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.05.018.
5. MENDES, F. et al. Protocolo de desmame e decanulação de traqueostomia. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20, p. 6-12, jul./set. 2013.
6. JOTZ, G. P. et al. Traqueostomias e sondas nasogástricas e enterais: implicações na deglutição. In: TRATADO da deglutição e disfagia: no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. p. 175-182.
7. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION (ASHA). National Outcomes Measurement System (NOMS): Adult Speech-Language Pathology User’s Guide. Rockville: ASHA, 2003.
8. ALHO, E. J. L. et al. Hemorragia subaracnóidea traumática: aspectos clínicos, radiológicos e complicações. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia, v. 19, n. 3, p. 31-36, 2008. DOI: https://doi.org/10.22290/jbnc.v19i3.683.
9. FERRUCCI, J. L. et al. Comparação dos aspectos funcionais da deglutição e indicadores clínicos em pacientes com traumatismo cranioencefálico em UTI. CoDAS, v. 31, n. 2, e20180278, 2019. DOI: https://doi.org/10.1590/2317-1782/20182017278.
10. MEDEIROS, G. C. de et al. Critérios para decanulação da traqueostomia: revisão de literatura. CoDAS, v. 31, n. 6, e20180228, 2019. DOI: https://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018228.
11. BARROS, A. P. B.; PORTAS, J. G.; QUEIJA, D. dos S. Implicações da traqueostomia na comunicação e na deglutição: revisão. Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, v. 38, n. 3, p. 202-207, jul./set. 2009.
12. RODRIGUES, L. B.; NUNES, T. A. Importância da broncoscopia flexível na decanulação dos pacientes traqueostomizados. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 42, n. 2, p. 75-80, 2015. DOI: https://doi.org/10.1590/0100-69912015002003.

APÊNDICE – NOTA DE RODAPÉ

5. Escala de Coma de Glasgow (ECG): escala neurológica utilizada para avaliar o nível de consciência e quantificar o estado funcional/gravidade do dano cerebral pós-trauma.

6. Escala de Níveis de Função Cognitiva Rancho Los Amigos (RLA): escala desenvolvida para avaliar o nível e a progressão cognitiva e comportamental em pacientes pós-traumatismo cranioencefálico.

7. É uma ferramenta descritiva para avaliação e enquadramento do nível de cognitivo e comportamental, representando a recuperação típica das pessoas com TCE.

INFORMAÇÕES SOBRE OS AUTORES

^[1] Especialista em Urgência e Emergência; Pós-graduação – lato sensu – Residência Multiprofissional em Saúde – Hospital João XXIII/FHEMIG; Bacharel em Fonoaudiologia – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2064-0561. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6784775986519590.

^[2] Orientadora, Doutora em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestrado em Saúde Pública com ênfase em Saúde e Trabalho UFMG (2010); Bacharel em Fonoaudiologia pela UFMG. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8949-0573. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3824516241962593.

^[3] Especialista em Fisioterapia Respiratória; Terapia Intensiva e Reabilitação pela UNIBH; Graduação em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-9759-1821. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2350865188840406.

^[4] Especialização em Audiologia pelo Instituto de Educação Continuada da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; Bacharel em Fonoaudiologia pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1413-9877. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1932431021851895.

Contribuição dos autores:

Sarah Gomes Marques: Principal autora na escrita do trabalho, realizou a coleta de dados e fez uma busca na literatura para embasamento e viabilidade do trabalho, uma vez que a pesquisa foi apresentada como trabalho final para conclusão de Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

Iara Barreto Bassi: Realizou a estatística, orientação durante a pesquisa e a escrita, além de revisão final do trabalho.

Renata Menezes Dalmonch Ervilha: Auxiliou no acesso à base de dados, revisão e contribuíram com indicando algumas referências bibliográficas para leitura e embasamento.

Mônica Morais Ribeiro: Auxiliou no acesso à base de dados, revisão e contribuíram com indicando algumas referências bibliográficas para leitura e embasamento.

INFORMAÇÕES SOBRE O MATERIAL

Conflito de interesse: 

N/A.

Agradecimentos:

N/A.

Financiamento:

N/A.

Nota de presença de IA:

Os autores utilizaram a Inteligência Artificial Microsoft Editor – Word na Versão Office 365 para correção ortográfica e de concordância nominal e verbal, além do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0 para análise estatística. No entanto, todas as buscas pelos conteúdos e classificação da qualidade dos artigos foram realizadas de maneira autoral.

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• ISSN (versão eletrônica): 2448-0959
• Licença Creative Commons: Este trabalho está licenciado com uma Licença Creative Commons – Atribuição 4.0 Internacional.

Histórico da Publicação:

Material recebido: 21 de março de 2024.

Material aprovado pelos pares: 07 de fevereiro de 2025.

Material editado aprovado pelos autores: 12 de setembro de 2026.