Internações por condições sensíveis à atenção primária: revisão integrativa da literatura Brasileira

REVISÃO INTEGRATIVA

SIMÃO, Felipe Eduardo Pissolati ^[1], MAGALHÃES, Maria da Consolação ^[2]

SIMÃO, Felipe Eduardo Pissolati. MAGALHÃES, Maria da Consolação. Internações por condições sensíveis à atenção primária: revisão integrativa da literatura Brasileira. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 04, Vol. 02, pp. 27-58. Abril. ISSN: 2448-0959, Link de acesso:  https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/condicoes-sensiveis, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/condicoes-sensiveis

RESUMO

As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária têm sido utilizadas como indicador de qualidade do primeiro nível de cuidados à saúde. O objetivo deste trabalho é analisar a produção científica nacional, visando identificar apontamentos referentes a: tipos de dados; financiamento em saúde; fatores determinantes sociais da saúde e a articulação das Redes de Atenção à Saúde. Trata-se de revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 39 trabalhos para análise. Resultados demonstram exigência de cautela na avaliação de dados secundários do indicador e necessidade de expansão no uso de estratégias complementares que auxiliem na identificação de fatores associados à internação. Sendo o indicador de hospitalizações sensíveis à atenção primária, estratégico para o planejamento de ações e da correta utilização dos recursos da saúde. Foi identificada grande associação das hospitalizações evitáveis com determinantes e condicionantes sociais da saúde, no entanto, estando este tema e a articulação, comunicação da Rede de Atenção à Saúde, com o menor número de trabalhos desenvolvidos. Assim podemos concluir que é necessária a ampliação de estudos voltados para essas temáticas, visando apontamentos para ações e políticas que contribuam no desenvolvimento e formação de equipes participativas e na alteração do paradigma hegemônico dos processos de trabalho em saúde.

Palavras-Chave: Internação Hospitalar, Hospitalização, Atenção Primária à Saúde, Qualidade da assistência à saúde.

1. INTRODUÇÃO

Internação por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) é um conceito que tem sido aplicado em diversos países como indicador indireto da efetividade do primeiro nível de atenção à saúde e empregado como marcador de qualidade e acesso da atenção primária à saúde (APS). O indicador revela a situação de saúde de um indivíduo ou da população em si, permitindo refletir sobre a organização dos serviços de saúde assim como sobre o estado de saúde da população, agrupando diferentes causas de admissão hospitalar de condições particularmente gerenciadas na atenção básica (AB) à saúde (RODRIGUES-BASTOS et al., 2013; AVELINO et al., 2014; MALVEZZI, 2018; NEDEL et al., 2011).

A promoção e proteção da saúde, diagnóstico e tratamento precoce do processo de adoecimento, controle e acompanhamento de condições crônicas, são imperativas para redução das internações por condições sensíveis. A APS com baixa resolutividade, desta forma, associa-se à manutenção de altas taxas de ICSAP, que tem custos e deslocamentos desnecessários, inclusive readmissões e permanência hospitalar prolongada (ALFRADIQUE et al., 2009; MORETTI et al., 2016).

No contexto internacional, podemos identificar inúmeras investigações sobre indicadores de atividade hospitalar como medida da efetividade da APS. Trabalhos científicos realizados no Canadá e Europa demonstram a preocupação em relação à definição e validação de listas de problemas de saúde os quais ações coordenadas diminuiriam agravos e internações (ALFRADIQUE et al., 2009; RODRIGUES-BASTOS et al., 2013).

O conceito de problemas de saúde sensíveis à atenção primária originou-se na década de 1990, nos Estados Unidos da América (EUA). Ambulatory Care Sensitive Conditions, traduzido para o português como Condições Sensíveis à Atenção Primária, foi cunhado por Billings e colaboradores (1993) como desenlace do conceito de mortes evitáveis. Partindo deste ponto almejou-se contemplar adaptações buscando especificidades territoriais e de contexto a ser aplicado. Rehem e colaboradores (2013), apontam como exemplo que, na Espanha, para a melhoria do indicador busca-se maior especificidade, análise por municípios, procurando aumentar a capacidade resolutiva identificando regiões de saúde problemáticas que necessitem melhor coordenação entre os níveis de atenção. A Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), utiliza este indicador, por meio de seus países membros, como indicador de acesso à atenção de qualidade (RODRIGUES-BASTOS et al., 2013; REHEM et al., 2013).

No Brasil, com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), consolidado pela Constituição Federal de 1988, teve início a impulsão de formação de redes assistenciais integradas, regionalizadas e descentralizadas, que objetivam garantir o acesso à saúde. As redes de saúde são organizações de conjuntos de serviço com objetivos comuns e ações cooperativas, interdependentes para uma atenção contínua. Sendo a APS de papel fundamental na ordenação de fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde, com exceção de casos de urgência (COSTA et al., 2014; REHEM et al., 2013).

Atualmente, o país ainda experimenta largas alterações na estrutura do Sistema Único de Saúde. A partir de 1994, cinco anos depois do começo do SUS e frente a embaraços em sua implantação, o Programa Saúde da Família (PSF), que ampliou-se para a Estratégia Saúde da Família (ESF), arquitetou a estratégia de melhora do acesso, qualidade e promoção da AB. Tendo a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) só se tornado realidade em 2006 e apenas aprovada no ano de 2014, assim, favorecendo a dimensão dos condicionantes e determinantes sociais da saúde envolvidos no processo de saúde-doença e tendo como propósito a intersetorialidade. No Brasil, a APS possui caráter estruturante nos sistemas municipais de saúde buscando ampliar a racionalidade na utilização dos níveis assistenciais, funcionando como elemento orientador da assistência. Avelino e colaboradores (2014), registra em seu trabalho atribuições da APS como primeiro contato, longitudinalidade, integração, coordenação, foco na família e orientação comunitária, centraliza ações de promoção da saúde, e prevenção de agravos, dirigindo atender as necessidades sociais de saúde e melhoria da qualidade de vida, desempenhando importante articulação como centro de comunicação da rede. Desta forma, possibilitando a reorganização das demandas como forma de mudança do modelo assistencial hospitalocêntrico e medicocentrada, influências do paradigma cartesiano (MALTA et al., 2018; ALFRADIQUE et al., 2009; NEDEL et al., 2011; AVELINO et al., 2015; MALVEZZI, 2018).

Desta forma, pretendendo um serviço de qualidade, nos três níveis de assistência à saúde, devemos considerar as relações interpessoais no processo de cuidado, prezando pelo formato multiprofissional, o qual assegura uma visão ampliada do sujeito. Logo, desenvolvendo articulações humanizadas, percebendo o usuário como sujeito dotado de subjetividade. Além disso, o estabelecimento de equipes multiprofissionais amplia a atuação em relação aos determinantes do processo saúde-doença. Em 2008, foram criados no Brasil os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), propondo ampliar o apoio matricial as ações das equipes da AB, assim pretendendo reduzir encaminhamentos indiscriminados aos demais níveis de atenção (COSTA et al., 2014; CARDOSO et al., 2013; MORETTI et al., 2016).

A focalização na atenção primária como prioritária na organização dos cuidados em saúde é tendência mundial, aparecendo como constituinte fundamental da reforma de saúde em numerosos países. Primeiramente planejada como forma de diminuir gastos hospitalares, atualmente a APS ganha importância na valorização da integralidade, longitudinalidade do cuidado em detrimento do enfoque exclusivamente curativo, ineficiente, com intuito de suprir o modelo tradicional de assistência (CARDOSO et al., 2013; NEDEL et al., 2011; NUNES, 2018; MALTA et al., 2018).

Desta forma, com o proposito de desenvolver mais uma ferramenta para contribuir com a rede de saúde do país, o Ministério da Saúde (MS) fez diversas consultas a especialistas brasileiros para elaborar o projeto da Portaria SAS nº221, de 17 de abril de 2008, que publica a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. A adoção desse indicador começou por Secretarias de Estado da Saúde, despontados na literatura brasileira a partir de 2001, dando sequencia a uma discussão sistematizada a âmbito de técnicos do MS, gestores, pesquisadores e especialistas, em 2007, que, juntamente com os marcos conceituais do modelo proposto por autores de outros países, deram sustentação à construção do indicador brasileiro, cujo propósito é de que a ação oportuna e de qualidade possa evitar hospitalizações e sua frequência. A lista brasileira de ICSAP possui 19 grupos de causas e 74 diagnósticos de hospitalização, estando de acordo com a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças e Causas de Morte (CID-10) (ALFRADIQUE et al., 2009; REHEM et al., 2013; CARDOSO et al., 2013; RODRIGUES-BASTOS et al., 2013).

Estudos realizados no Brasil indicam que o acesso aos cuidados de saúde com qualidade na APS pode estar ligado à redução das ICSAP, que índices mais baixos destas internações relacionam-se com a qualidade da assistência e com o acesso da população. A concentração dos artigos científicos revela interesse crescente na utilização do indicador ICSAP em todo o mundo, mas ainda assim sabe-se pouco sobre questões fundamentais para a gestão do sistema de saúde brasileiro, necessitando aprofundar conhecimento a respeito de como estrutura, organização, processos de trabalho associam-se à variação das ICSAP (MALVEZZI, 2018; PEREIRA et al., 2014; CARDOSO et al., 2013; ALFRADIQUE et al., 2009; AVELINO et al., 2015; RODRIGUES-BASTOS et al., 2013; NEDEL et al., 2010) .

Em vista disso, o presente estudo teve como questão de pesquisa: Explorar aspectos associados a determinantes sociais da saúde, relacionados às ICSAP e avaliar, na literatura brasileira, a produção sobre a articulação das Redes de Atenção à Saúde, associando-os ao indicador indireto de efetividade da APS. Tendo como hipótese que os fatores determinantes sociais da saúde, assim como a articulação da Rede de Atenção à Saúde são variáveis influentes nas taxas de ICSAP.

Nosso objetivo foi conhecer a produção científica brasileira referente ao indicador Internações/Hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária à saúde, especificamente visando: Identificar apontamentos referentes aos tipos de dados utilizados nas pesquisas; observar indicações sobre o financiamento em saúde; associar fatores determinantes sociais da saúde; explorar informações existentes sobre a articulação da rede de atenção à saúde.

2. METODOLOGIA

O processo metodológico do presente estudo compreendeu duas etapas. Primeiramente, foi empreendido busca exploratória de artigos referência sobre o tema Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária e acompanhadas as indicações e citações dos trabalhos analisados até que fosse atingido critério de saturação. Desta forma foram definidos os objetivos do estudo e questão de pesquisa.

Posteriormente, optou-se por realizar trabalho criterioso em desenho de revisão integrativa, desvendando a produção de conhecimentos da literatura brasileira acerca do tema. A revisão integrativa indica o conhecimento atual a respeito de uma temática específica, coordenando a identificação e analise dos resultados de artigos independentes (SOUZA et al., 2010). Esse desenho de estudo tem a finalidade de propiciar a síntese da condição atual de conhecimento de uma determinada temática, apontando lacunas e possibilidades de execução de novos estudos (MENDES et al., 2008).

A partir desta premissa seguiu-se o preconizado no trabalho de Mendes, Silveira e Galvão (2008) para a elaboração da presente revisão. Foram formulados objetivos e questão de pesquisa a serem respondidos e sucessivamente realizada busca nas principais bases de dados reconhecidas na área científica de saúde.

Os dados foram coletados no mês de Julho de 2020, sendo utilizadas três bases de dados para obtenção da amostra de artigos científicos a ser avaliada. Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), tendo estas sido acessadas pela Biblioteca Virtual de saúde (BVS) – plataforma operacional da Organização Pan-Americana de saúde; e Scientific Electronic Lybrary Online (SCIELO).

Nas pesquisas realizadas foram utilizados, como estratégia de busca, os Descritores em Ciência da Saúde (DeCs) de assuntos que correspondem ao tema selecionado para revisão. O indicador Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária foi dividido pelos descritores existentes no site oficial do vocabulário estruturado e multilíngue DeCs. O DeCs é um vocabulário que foi desenvolvido a partir do MeSH (Medical Subject Headings) objetivando o uso de terminologia comum para pesquisa em múltiplos idiomas, também auxiliando na recuperação de informações (DECS/MESH, 2020). Foram utilizados os descritores: Internação Hospitalar, Hospitalização, Atenção Primária; acrescidos das palavras: “evitáveis” OR “sensíveis”.

As buscas foram realizadas tendo como critérios de inclusão artigos originais, completos, em português – sendo que trata-se de avaliação das condições nacionais do tema abordado, publicados em revistas científicas nos últimos cinco anos. A partir destes resultados deu-se a aplicação dos seguintes critérios de exclusão: publicações duplicadas, trabalhos de dissertação/tese, revisões bibliográficas e fuga ao tema, este último sendo identificado com a leitura dos resumos da amostra levantada.

Partindo destes critérios, foi possível constatar, nas fontes de informação indexadas, 66 títulos de artigos. Destes, 39 compuseram a amostra final. As fases da definição da amostra do presente estudo estão representadas no fluxograma da Figura I.

Figura I – Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

Para a caracterização da amostra e análise dos trabalhos, os artigos foram lidos integralmente e analisados com a confecção de quadros sintéticos contendo a organização da composição das informações da amostra.

3. RESULTADO

A amostra final do estudo foi definida em 39 artigos científicos. A base de dados com o maior número de trabalhos na amostra constituiu na plataforma Lilacs, compondo 19 artigos; seguida de Medline 16 e Scielo 4 artigos. Os 39 artigos que cumpriram os critérios propostos foram lidos integralmente e discriminados no Quadro – I, apresentando informações quanto à base de dados, autores, título e ano de publicação.

Quadro I – Base de dados, Autores, Título, Ano de publicação.

N.º	Base de dados	Autores	Título	Ano
1.	Lilacs	Freitas et al.	Internações de adolescentes por condições sensíveis à atenção primária em uma regional de saúde	2018
2.	Lilacs	Previato et al.	Diminuição de internações por condições sensíveis à atenção primária em idosos no estado do Paraná	2017
3.	Lilacs	Pazo et al.	Panorama das internações por condições sensíveis à atenção primária no Espírito Santo, Brasil, 2000 a 2014	2017
4.	Lilacs	Costa et al.	Tendência temporal das internações por condições sensíveis à atenção primária em crianças menores de cinco anos de idade no Ceará, 2000 a 2012	2017
5.	Lilacs	ARRUDA, Jocinei Santos de; COSTA, Juvenal Soares Dias da.	Internações por condições sensíveis à atenção primária em Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul	2017
6.	Lilacs	BRASIL, Vinicius Paim; COSTA, Juvenal Soares Dias da.	Hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária em Florianópolis, Santa Catarina – estudo ecológico de 2001 a 2011	2016
7.	Lilacs	CAMELO, Shinzato Marina; REHEM, Tania Cristina Morais Santos Barbara.	Internações por condições sensíveis à atenção primária em pediatria no Distrito Federal: Um estudo ecológico exploratório	2019
8.	Lilacs	Santos et al.	Hospitalização de crianças por condições sensíveis à atenção primária	2015
9.	Lilacs	MARIANO, Tatiana da Silva Oliveira; NEDEL, Fúlvio Borges.	Hospitalização por condições sensíveis à atenção primária em menores de cinco anos de idade em Santa Catarina, 2012: estudo descritivo	2018
10.	Lilacs	Rehem et al.	Quais aspectos contribuem para a ocorrência de internações por condições sensíveis à atenção primária?	2016
11.	Lilacs	Tagliari et al.	Impacto da estratégia saúde da família nas internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária	2016
12.	Lilacs	Lima et al.	Perfil dos atendimentos por condições sensíveis à atenção primária à saúde em uma unidade de Pronto Atendimento	2019
13.	Lilacs	Bordignon et al.	Análise das internações por condições sensíveis à atenção primária no Oeste de Santa Catarina	2017
14.	Lilacs	Pereira et al.	Estratégia Saúde da Família no município do Rio de Janeiro: Avaliação da cobertura e internações por condições cardiovasculares	2018
15.	Lilacs	Zarlotti et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária após a implantação da estratégia saúde da família no município de Petrópolis/RJ	2017
16.	Lilacs	Oliveira et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária em Minas Gerais, entre 1999 e 2007	2017
17.	Lilacs	SOUZA, Dayane Kelle; PEIXOTO, Sérgio Viana.	Estudo descritivo da evolução dos gastos com internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária no Brasil, 2000-2013	2017
18.	Lilacs	Costa et al.	Tendências das internações por condições sensíveis  à atenção primária e fatores associados em Porto Alegre ,RS, Brasil	2016
19.	Lilacs	Sales et al.	Internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária à saúde	2019
20.	Medline	Castro et al.	Condições socioeconômicas, oferta de médicos e internações por condições sensíveis à atenção primária em grandes municípios do Brasil	2015
21.	Medline	Carneiro et al.	Tecobé no Marajó: tendência de indicadores de monitoramento da atenção primária antes e durante o Programa Mais Médicos para o Brasil	2018
22.	Medline	Araujo et al.	Estrutura e processo de trabalho na atenção primária e internações por condições sensíveis	2017
23.	Medline	Lôbo et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária de menores de um ano, de 2018 a 2014, no estado de São Paulo, Brasil	2019
24.	Medline	Pinto et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) no Distrito Federal: comparação com outras capitais brasileiras no período de 2009 a 2018	2019
25.	Medline	Silva et al.	Tendências das internações por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária à saúde no município de Senador Canedo, Goiás, 2001-2016	2019
26.	Medline	PINTO, Luiz Felipe;GIOVANELLA, Ligia.	Do programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB)	2018
27.	Medline	Junior et al.	Efeitos da Estratégia Saúde da Família nas internações sensíveis à atenção primária em menores de um ano na Bahia, Brasil	2018
28.	Medline	Cavalcante et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária: estudo de validade do SIH/SUS em hospital do Distrito Federal, Brasil, 2012	2016
29.	Medline	Costa et al.	Hospitalização por condições sensíveis à atenção primária em Pelotas: 1998 a 2012	2017
30.	Medline	Junior et al.	Tendências dos gastos e das internações por condições sensíveis à atenção primária em menores de cinco anos na Bahia, Brasil	2018
31.	Medline	MORIMOTO, Tissiani; COSTA, Juvenal Soares Dias da.	Internações por condições sensíveis à atenção primária, gastos com saúde e Estratégia Saúde da Família: uma análise de tendência	2017
32.	Medline	Rodrigues et al.	Tendência das internações e da mortalidade de idosos por condições sensíveis à atenção primária	2019
33.	Medline	Souza et al.	Relações entre a atenção primária e as internações por condições sensíveis em um hospital universitário	2018
34.	Medline	BOTELHO, Janaina Fujardo; PORTELA, Margareth Crisóstomo.	Risco de interpretação falaciosa das internações por condições sensíveis à atenção primária em contextos locais, Itaboraí, Rio de Janeiro, Brasil, 2006-2011	2017
35.	Medline	Gonçalves et al.	Programa Mais Médicos no Nordeste: avaliação das internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde	2016
36.	Scielo	MAGALHÃES, Alessandra Leonardo Alvares; MORAIS NETO, Otaliba Libânio de.	Desigualdades intraurbanas de taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária na região central do Brasil	2017
37.	Scielo	Caldart et al.	Fatores associados à pneumonia em crianças Yanomami internadas por condições sensíveis à atenção primária na região norte do Brasil	2016
38.	Scielo	Santos et al.	Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde em população idosa no estado do Rio Grande do Norte, Brasil, no período de 2008 a 2016	2019
39.	Scielo	Pitilin et al.	Internações sensíveis à atenção primária específicas de mulheres	2015

Fonte: Autores, 2020.

Observa-se nos estudos selecionados que em todos os cinco anos do período estudado houve trabalhos envolvendo a temática analisada, sendo que o ano de 2015 englobou 7,69% da amostra (3 artigos), 2016: 17,94% (7 artigos), 2017: 33,33% (13 artigos), 2018 e 2019, com 20,51% (8 artigos em cada ano) . Os dados da amostra analisaram períodos entre os anos de 1998 e 2018, desta forma englobando dados científicos baseados em evidências que conglomeram 20 anos de trabalho em políticas públicas da saúde envolvendo o indicador ICSAP. Informações descritas no Quadro – II.

Encontraram-se faixas etárias variadas, atingindo menores de um ano, adolescentes, 60 anos ou mais, sendo que 35,89% (14 artigos) da amostra indicaram faixa etária como recorte para análise (Quadro – II). No presente estudo foi possível identificar que 12,82% (5 artigos), de toda a amostra analisada, defende a hipótese dos extremos de idade possuírem maior número de internações. 25,64% (10 artigos) demonstram ser os homens a maior porcentagem das ICSAP e 12,85% (5 artigos) indicaram ser o sexo feminino. 2,56% (um artigo) apontou não notar diferença entre os sexos; 5,12% (dois artigos) assinalam haver diferença de sexo na predominância de cada doença sensível.

A distribuição dos trabalhos no território nacional também foi expressiva, sendo que 10,25% dos estudos (4 artigos) apresentaram abrangência nacional. A amostra apresenta estudos realizados em todas as regiões geoeconômicas do Brasil, estando a região Sul com 30,76% (12 artigos) dos trabalhos, Sudeste com 25,64% (10 artigos), Centro-oeste com 15,38% (6 artigos), Nordeste com 12,82% (5 artigos) e Norte com 5,12% (2 artigos), como se pode ver na Figura 1. A amostra compõe 33,33% de trabalhos a âmbito municipal; 28,20% em âmbito estadual; 7,69% Distrito Federal; 2,56% trabalhando dados a nível regional e 10,25% nacional, sendo os demais estudos (17,94%) envolvendo condições específicas como: hospital, unidade de pronto atendimento, microrregiões de saúde, arquipélago e população indígena de determinada região (Quadro – II).

Quadro II – Período de estudo, Faixa Etária, Âmbito Geográfico.

N.º	Período de estudo	Faixa Etária	Âmbito Geográfico
1.	2010 a 2014	10 a 19 anos	Região de Saúde (RS)
2.	2000 a 2012	60 a 74 anos	Estadual
3.	2000 a 2014		Estadual
4.	2000 a 2010	Menores de 5 anos	Estadual
5.	1998 a 2012		Municipal
6.	2001 a 2011		Municipal
7.	2008 a 2017	0 a 9 anos	Hospital Regional
8.	2007 a 2011	Menores de 5 anos	Municipal
9.	2012	Menores de 5 anos	Estadual
10.	2008		Microrregião de saúde do município de São Paulo
11.	1998 a 2007		Municipal
12.	2015 a 2016		Unidade de Pronto Atendimento
13.	2008 a 2013		Região Oeste de Santa Catarina
14.	2008 a 2013		Municipal
15.	1999 a 2013		Municipal
16.	1999 a 2007		Estadual
17.	2000, 2005, 2010, 2013		Nacional
18.	1998 a 2012		Municipal
19.	2008 a 201		Estadual
20.	1998 a 2012		Nacional
21.	2011 a 2015		Arquipélago do Marajó
22.	2012 a 2014		Nacional
23.	2008 a 2014	Menores de um ano	Estadual
24.	2009 a 2018		Distrito Federal
25.	2001 a 2016	30 a 69 anos	Municipal
26.	2001 a 2016		Nacional
27.	2000 a 2012	Menos de um ano	Estadual
28.	2012		Hospital do Distrito Federal
29.	1998 a 2012	Menores de um ano	Municipal
30.	2000 a 2012	Menores de 5 anos	Estadual
31.	2003 a 2012		Municipal
32.	2008 a 2012	Idosos (60 anos ou mais)	Estadual
33.	Março a Junho de 2016	18 anos ou mais	Hospital Universitário
34.	2006 a 2011		Municipal
35.	Setembro de 2012 a agosto de 2015		Região Nordeste
36.	2008 a 2013		Municipal
37.	2011 a 2012	Crianças entre 0,1 e 59,9 meses	População indígena da Região Norte
38.	2008 a 2016	Idosos (60 anos ou mais)	Estadual
39.	Março a Junho de 2013	14 anos ou mais	Municipal

Fonte: Autores, 2020.

Figura 1 – Georreferenciamento dos estudos no Brasil.

Com relação à temática específica dos trabalhos científicos, ocorreram enfoques diversos, no entanto, estando 84,61% das produções em alinhamento com a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária. 92,30% dos artigos utilizaram dados secundários (Quadro – III), como os dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Autorização de Internação Hospitalar (AIH), prontuários, dados do Instituto Brasileiro de Geografia (IBGE), Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), dentre outros; e 7,69% utilizaram forma mista entre dados secundários e dados primários coletados por meio de entrevistas, questionários e instrumentos de avaliação.

Desta amostra 64,10% (25 artigos) utilizaram desenho de estudo ecológico; 10,25% (4 artigos) descritivo; 7,69% (3 artigos) transversal; 5,12% (2 artigos) qualitativo; 5,12% (2 artigos) epidemiológico; 5,12% (2 artigos) regressivo e 2,56% (um artigo) seccional. Como pode ser visto no Quadro – III.

Quadro III – Desenho do estudo, Fonte de dados, Citação da LBCSAP.

N.º	Desenho do estudo	Fonte dos dados	Cita a LBCSAP
1.	Ecológico Retrospectivo	Secundários	Sim
2.	Ecológico	Secundários	Sim
3.	Ecológico de série temporal	Secundários	Sim
4.	Ecológico de série temporal	Secundários	Sim
5.	Ecológico	Secundários	Sim
6.	Ecológico	Secundários	Sim
7.	Ecológico exploratório	Secundários	Sim
8.	Descritivo	Secundários	Sim
9.	Descritivo	Secundários	Sim
10.	Qualitativo	Misto	Não
11.	Ecológico	Secundários	Sim
12.	Descritivo Exploratório Ecológico	Secundários	Sim
13.	Descritivo	Secundários	Não
14.	Epidemiológico Transversal	Secundários	Sim
15.	Ecológico	Secundários	Sim
16.	Ecológico	Secundários	Sim
17.	Descritivo	Secundários	Sim
18.	Ecológico	Secundários	Sim
19.	Ecológico de série temporal	Secundários	Não
20.	Análise descritiva e Estudo transversal	Secundários	Sim
21.	Modelo de regressão linear, série temporal	Secundários	Sim
22.	Ecológico	Secundários	Não
23.	Ecológico	Secundários	Sim
24.	Ecológico	Secundários	Não
25.	Ecológico	Secundários	Não
26.	Ecológico de série temporal	Secundários	Sim
27.	Ecológico longitudinal	Secundários	Sim
28.	Epidemiológico descritivo e estudo de validação de critério	Secundários	Sim
29.	Ecológico	Secundários	Sim
30.	Ecológico	Secundários	Sim
31.	Ecológico de série temporal	Secundários	Sim
32.	Ecológico de série temporal	Secundários	Sim
33.	Transversal seccional	Misto	Sim
34.	Modelo de regressão logística	Secundários	Sim
35.	Exploratório, avaliativo	Secundários	Sim
36.	Ecológico	Secundários	Sim
37.	Epidemiológico observacional	Secundários	Sim
38.	Ecológico	Secundários	Sim
39.	Estudo seccional	Misto	Sim

Fonte: Autores, 2020.

Com relação às taxas de ICSAP indicadas na amostra total, foi possível avaliar que 89,74% dos trabalhos científicos apresentaram taxas de ICSAP; deste universo 45,71% (16 artigos) indicaram redução nas taxas de ICSAP no decorrer do tempo de estudo, sendo que em alguns artigos deste percentual, também é indicada estabilidade ou elevação em recortes específicos das amostras; 14,28% (5 artigos) apontaram estabilidade nas taxas e 5,71% (dois artigos) indicaram aumento de ICSAP. 16 trabalhos (45,71%) informaram apenas a porcentagem de ICSAP em relação ao total de internações, possuindo esta porcentagem variação de 17,1% a 93% quando em crianças Yanomamis hospitalizadas. 25,71% desta amostra indica que as ICSAP continuam com altas taxas.

Abordando a correlação do acesso à saúde e a cobertura da ESF com as taxas de ICSAP, muito evidenciada na literatura brasileira, 84,61% (33 artigos) da amostra total referiu esta associação. Deste universo, 45,45% (15 artigos) destacaram correlação negativa entre as ICSAP e a cobertura da Estratégia da Saúde da Família (ESF); 33,33% (11 artigos) incluíram como objetivo de pesquisa (Quadro – IV) a avaliação de correlação do acesso e cobertura da ESF com as ICSAP; 15,15% (5 artigos) não apontaram correlação significativa; 3,03% (um artigo) indicou a presença de maiores taxas de ICSAP com a presença de cuidados da APS. Uma vez que 84,84% (28 artigos) explicitam que o aumento da cobertura da ESF não é o único fator de influência nas ICSAP.

Também é encontrado na literatura, associação das taxas de ICSAP com os gastos em saúde, sejam gastos da atenção hospitalar, em nível da atenção primária, ou gastos como um todo. 33,33% (13 artigos) da amostra total da revisão abordam esta correlação, sendo que deste universo 61,53% (8 artigos) incluíram como objetivo de estudo (Quadro – IV) a avaliação de correlação entre gastos e ICSAP.

Referente aos fatores determinantes e condicionantes da saúde. Foi identificado que 82,05% (32 artigos), da amostra total de estudos, indicam a influência de fatores associados, determinantes e condicionantes sociais da saúde, com o desfecho de hospitalização por CSAP; sendo que apenas 15,62% (5 artigos) deste universo inclui como objetivo de estudo (Quadro – IV) fatores associados que determinam ou influenciam a ocorrência dessas internações. Dentre estes foram citados principalmente variáveis socioeconômicas, sociodemográficas, assim como escolaridade, autocuidado, questões emocionais e psicológicas, sexo, faixa etária, estado civil, características culturais, dentre outros.

No tocante à relação da comunicação e organização da rede de atenção à saúde, é possível avaliar que apenas 7,69% da amostra total, três artigos, tiveram como enfoque central do estudo (Quadro – IV), questão relacionada com a dinâmica da rede de atenção à saúde, processos de trabalho das equipes e sua comunicação.

Quadro IV – Objetivos dos estudos da amostra avaliada.

N.º	Objetivo
1.	Analisar as internações por condições sensíveis à Atenção Primária de adolescentes na segunda regional de saúde do Paraná no período de 2010 a 2014.
2.	Analisar as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) em idosos por causas e cobertura de Estratégia Saúde da Família (ESF).
3.	Descrever a série temporal das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) no estado do Espírito Santo, no período de 2000 a 2014, segundo sexo, faixa etária, porte municipal, macrorregiões e grupos de causa, e investigar os fatores associados à ocorrência dessas hospitalizações.
4.	Analisar a tendência temporal e descrever as causas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) em menores de cinco anos de idade no Ceará, Brasil, em 2000-2012.
5.	Analisar a tendência das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em Novo Hamburgo, comparando-a com o restante do Estado do Rio Grande do Sul, e relacionando-a com os investimentos financeiros em saúde e a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município, no período de 1998 a 2012.
6.	Avaliar a tendência das taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, no período de 2001 a 2011, e verificar sua correlação com o investimento financeiro em saúde e a cobertura populacional pela Estratégia Saúde da Família (ESF).
7.	Caracterizar as hospitalizações de crianças de zero a nove anos por condições sensíveis à atenção primária, em hospital regional no Distrito Federal, entre 2008 e 2017.
8.	Caracterizar as hospitalizações de crianças menores de cinco anos por condições sensíveis à atenção primária, em Cuiabá, Mato Grosso, entre 2007 e 2011.
9.	Descrever as proporções e taxas de hospitalização por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) em menores de 5 anos de idade no estado de Santa Catarina, Brasil, em 2012.
10.	Compreender as razões que determinam ou influenciam a ocorrência das ICSAP do ponto de vista dos usuários e dos profissionais da Atenção Primária.
11.	Correlacionar as taxas de internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária e a implantação da Estratégia Saúde da Família no município de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, nos anos de 1998 a 2007, avaliando as internações hospitalares por causas evitáveis.
12.	Descrever os atendimentos por condições sensíveis à atenção primária em uma unidade de pronto atendimento.
13.	Analisar os registros das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em 25 municípios da região Oeste de Santa Catarina.
14.	Avaliar a cobertura da Estratégia Saúde da Família no município do Rio de Janeiro no período de 2008 a 2013, e verificar sua correlação com as internações por doenças cardiovasculares sensíveis à Atenção Primária.
15.	Quantificar as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), comparando-as com a taxa bruta de internações e analisar sua frequência junto à cobertura do Programa Saúde da Família (PSF) em Petrópolis/RJ.
16.	Analisar as taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária nas regiões de saúde de Minas Gerais, no período de 1999 a 2007.
17.	Analisar as proporções dos gastos com internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em relação ao total dos gastos com internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, em 2000, 2005, 2010 e 2013, segundo sexo, faixa etária e grupos de causas.
18.	Analisar a tendência das ICSAP relacionando-as com os investimentos financeiros em saúde e a cobertura da ESF no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no período de 1998 a 2012.
19.	Analisar as internações hospitalares por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS) no estado de Minas Gerais.
20.	Analisar as variáveis associadas à ocorrência de internações por con­dições sensíveis à atenção primária em saúde nos municípios brasileiros com população acima de 50 mil habitantes, separadamente pelas cinco grandes regiões do país.
21.	Avaliar o desempe­nho da Estratégia Saúde da Família após imple­mentação do Programa Mais Médicos (PMMB) no território do Marajó-PA-Brasil, através da série histórica de quatro indicadores de cuidados primários no período de 2011-2015: cobertura po­pulacional, proporção de nascidos vivos de mães por consultas de pré-natal, taxas de internação por condição sensível à atenção primária (IC­SAP) e taxa de mortalidade infantil.
22.	Investigar se características da estrutura das unidades básicas de saúde e do processo de trabalho das equipes de atenção básica estão associadas ao número de internações por condições sensíveis à atenção primária.
23.	Descrever as causas e as tendências de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) em menores de um ano, entre 2008 e 2014, no estado de São Paulo, Brasil.
24.	Comparar com a última década, as taxas padronizadas de internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde (ICSAP) no Distrito Federal (DF), cotejando-as com capitais selecionadas, faixa etária e grupos ICSAP.
25.	Analisar a tendência das taxas de internação por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária à saúde (CCSAP).
26.	Avaliar os efeitos da implementação da Estratégia de Saúde da Famí­lia ao longo das duas últimas décadas no Brasil, demonstrando o acesso proporcionado e a ten­dência das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB).
27.	Avaliar o efeito da expansão da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) sobre as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em crianças menores de um ano.
28.	Descrever as internações por condições sensíveis à atenção primária com ênfase em DIP e validar o SIH/SUS, quanto ao registro das internações por essas condições, no Hospital Regional do Paranoá, Distrito Federal, Brasil, no ano de 2012.
29.	Verificar a tendência das taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária no município de Pelotas, Rio Grande do Sul, de 1998 a 2012.
30.	Analisar a tendência das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária e dos gastos com essas hospitalizações em crianças me­nores de cinco anos residentes na Bahia, de 2000 a 2012.
31.	Analisar a tendência temporal das internações por condi­ções sensíveis à atenção primária (ICSAP), rela­cionando-a com os gastos em saúde e com a co­bertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), no município de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, no período de 2003 a 2012.
32.	Analisar a tendência das taxas de internação e de mortalidade de idosos por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) no estado de Santa Catarina, Brasil, no período de 2008 a 2015.
33.	Analisar as relações entre a presença e a orientação da Atenção Primária à Saúde e as internações por condições sensíveis à atenção primária em um hospital universitário.
34.	Caracterizar as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), identificar fatores associados e explorar o impac­to sobre elas do fechamento de um hospital, entre residentes de Itaboraí, um município com elevadas taxas de ICSAP no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, alimentando o debate sobre o uso indiscriminado do indicador para inferên­cias acerca da expansão e qualidade da atenção primária.
35.	Avaliar o Programa Mais Médicos na Região Nordeste, com o uso das interna­ções por CSAP como indicador de efetividade da ESF, contextualizando-as pela razão de médicos por 10.000 habitantes nas unidades federativas.
36.	Avaliar as taxas de ICSAP e as causas nas áreas intraurbanas do município de Goiânia-Goiás.
37.	Analisar os fatores associados à pneumonia em crianças Yanomami internadas por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP).
38.	Identificar as internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária à saúde (ICSAP) em idosos no estado do Rio Grande do Norte (RN), Brasil.
39.	Analisar as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) específicas em mulheres e os fatores que determi­nam ou influenciam a ocorrência dessas interna­ções (fatores socioeconômicos, sociodemográficos e controle de saúde).

Fonte: Autores, 2020.

4. DISCUSSÃO

Os estudos sobre hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária, como vimos, apresentaram, em 84,61% da amostra, adequação com a Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (LBCSAP); Morimoto e Costa (2017), Costa e colaboradores (2016) e Arruda e Costa (2017) ressaltam que a criação da LBCSAP permite comparabilidade entre os estudos nacionais, contribuindo para o aprimoramento e consolidação do indicador no país. Por outro lado, Santa e colaboradores (2016) apontam que “a LBCSAP serve apenas, parcialmente, para avaliar a APS, pois de fato ela se mostra melhor para avaliar a rede de atenção à saúde”.

Outra tendência identificada é a utilização de dados secundários, principalmente provenientes do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), em 92,30% dos estudos avaliados.  Carneiro e colaboradores (2018) apontam que o uso deste tipo de dado possibilita informação das condições de saúde de forma relativamente rápida, com amplo acesso e baixo custo.

A análise das internações registradas no SIH também tem como vantagem a ampla cobertura de aproximadamente 70% das internações do país, pois representa unicamente as internações realizadas na rede pública de serviços geridos ou conveniados ao SUS. Convém destacar que estes estudos se baseiam em dados de episódios de internação, não sobre os indivíduos, sendo o objeto de registro do SIH o evento (ZARLOTTI et al., 2017; PEREIRA et al., 2018; MARIANO; NEDEL, 2018).

A tendência de associação da diminuição das taxas de ICSAP com vista à implementação da ESF e o aumento da cobertura nos anos mais recentes, pode ser verificada pela grande expansão do número de equipes de Saúde da Família nos últimos vinte anos (TAGLIARI et al., 2016; PINTO; GIOVANELLA, 2018). Mesmo permanecendo inúmeros problemas na qualidade da atenção à saúde e insuficiente desenvolvimento dos atributos da APS, a ampliação da cobertura foi acompanhada por conjunto de ações de políticas públicas da saúde convergentes que buscaram a qualificação dos processos assistenciais na APS (PINTO; GIOVANELLA, 2018). Não obstante, a ampliação do acesso por si só não garante o desempenho e a efetividade dos cuidados prestados (TAGLIARI et al., 2016).

Diversas transformações ao longo da construção do SUS têm estimulado a diminuição das ICSAP em diversas localidades do país (COSTA et al., 2016). Deve-se destacar que a dimensão continental e a complexidade do Brasil, dificultam a implementação de normas de caráter generalizado. Assim, a ESF deve direcionar-se para a promoção da equidade e não abdicar da integralidade, consoante à proporcionar maior possibilidade de atendimento qualificado à população (PEREIRA et al., 2018).

Tais evidências associam-se ao estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o qual preconiza que, para o estágio de consolidação do Programa de Expansão e Consolidação Saúde da Família (PROESF), deve haver cobertura de 60% para cidades com porte populacional de 100.000 a 500.000 habitantes e cobertura de 50% em municípios entre 500.000 e 2.000.000 de habitantes (MORIMOTO; COSTA, 2017; COSTA et al., 2016).

Estes indicativos reforçam o pressuposto do MS que afirma que a ESF é estratégia de reorganização do modelo assistencial, que se estrutura por meio do tratamento da população como sujeito integrado à família, domicílio e comunidade, voltado para o aumento da capacidade resolutiva da rede, promovida por ações intersetoriais, vinculando profissionais e serviços com a comunidade (TAGLIARI et al., 2016). Desta forma é necessário cuidado na interpretação de associação da redução de ICSAP ao processo de expansão da ESF. É fundamental observar questões contextuais que podem confluir para a explicação do evento (BOTELHO; PORTELA, 2017).

Botelho e Portela (2017) apontam que “o uso do indicador para inferências sobre a expansão e qualidade da atenção não pode prescindir da consideração de fatores relativos à organização e práticas dos serviços de saúde.” Assim a melhoria de indicadores de saúde nos últimos anos constitui consequência de processos complexos e de conjunto de políticas sociais conjugadas à expansão da ESF (PINTO; GIOVANELLA, 2018). Souza e colaboradores (2018) indicam que existe forte corrente que aponta que a redução das hospitalizações está associada à qualidade das ações da APS e não meramente à presença dela.

Mais um ponto importante a se analisar é o financiamento em saúde, pois a garantia do acesso à saúde não pressupõe apenas a remoção de obstáculos físicos, mas sim a obtenção dos serviços e recursos adequados (MORIMOTO; COSTA, 2017). E, apesar da apontada diminuição das ICSAP, os gastos com internações sensíveis ainda são significativamente altos, sendo estes gastos relevantes para o sistema de saúde (SALES et al., 2019).

Santos e colaboradores (2019) em estudo realizado no Rio Grande do Norte apontam que apesar das taxas de ICSAP terem reduzido ao longo do tempo, a média de dias de permanência e o valor médio gasto por internação tem aumentado. Assinalam que para que possamos ter gastos menores com internações é importante atuar no desenvolvimento de ações que ultrapassem o modelo curativista e avance na construção de um modelo de atenção voltado para a prevenção e promoção da saúde.

Podemos afirmar que a redução de internações sensíveis é questão estratégica frente à insuficiência de recursos, conseguindo representar economia e reinvestimento no setor que coordena os cuidados à saúde (CAMELO; REHEM, 2019). Isso se justifica, pois, como descreve Costa e colaboradores (2017), o financiamento em saúde tem sido considerado como questão crucial na consolidação do SUS. Os gastos na saúde, historicamente, têm sido insuficientes e a disparidade entre os níveis de atenção afeta muito mais a atenção primária. No Brasil, os gastos federais com a APS foram de 21,0%, sendo que este nível de atenção é responsável pelo atendimento de até 80% das demandas de saúde (MORIMOTO; COSTA, 2017).

Assim, ações custo-efetivas visando prevenção e controle de doenças, constituem atividade com grande potencial de diminuição de ICSAP, desta maneira promovendo menos sofrimento para os usuários e seus familiares, além de possibilitar redução de gastos em toda rede de atenção à saúde (CARNEIRO et al., 2018). Junior e colaboradores (2018) apontam que além do impacto financeiro, também é necessário considerar os prejuízos psicológicos e sociais indissociáveis da hospitalização de pessoas privadas da assistência adequada no nível de atenção básica. Desta forma, o indicador ICSAP é útil no diagnóstico situacional, subsidiando programas de ações e a correta aplicação dos recursos (PAZÓ et al., 2017).

A redução de internações por condições sensíveis, com a manutenção de grau elevado, pode se traduzir na complexidade dos determinantes sociais da saúde, indicando a concentração de profissionais, os quais também devem ser pensados segundo características do perfil epidemiológico de estados e municípios. Diferenças na ocorrência de ICSAP podem indicar particularidades quanto a determinantes sociais, econômicos e ambientais da saúde e, especialmente, características da assistência à saúde (GONÇALVES et al., 2016).

Castro e colaboradores (2015) afirmam que fatores relacionados com as condições socioeconômicas, demográficas, oferta de serviços e profissionais estiveram associados à proporção de internações sensíveis, de forma diferenciada entre as regiões do país. Estas diferenças permitem revelar a importância, além das características biológicas, de fatores como “escolaridade, trabalho, renda familiar, desenvolvimento econômico da região, ou seja, as condições econômicas e sociais em que vivem” (FREITAS et al., 2018). A falta de aproximação com determinantes sociais da saúde como, educação, renda, lazer, condição de moradia, atua como fator exógeno que contribui para a elevação dos índices de internações (PITILIN et al., 2015).

Em estudo sobre o panorama das ICSAP no Espírito Santo, Pazó e colaboradores (2017) corroboram que cada acréscimo do índice de Gini, que evidencia o aumento da desigualdade, foi acompanhado do aumento de risco de hospitalização, também sendo percebido maior risco de ICSAP associado à piora do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Embora os vistos avanços da saúde no Brasil, permanecem antigos desafios como a efetiva mudança do modelo de atenção, com melhorias na qualidade e na efetividade de ações, assim como desafios que transcendem o setor saúde, como, por exemplo, o investimento em infraestrutura e redução das desigualdades sociais (CASTRO et al., 2015).

Evidenciamos que as ICSAP trazem prejuízos tanto para o sistema de saúde, como para o indivíduo e a sociedade, causando danos psicossociais, psicobiológicos e de ordem econômica (SOUZA et al., 2018). A necessidade de melhoria na estrutura da APS se eleva ainda na medida em que as ICSAP estão frequentemente em consórcio com as doenças crônicas, considerando que muitas destas fazem parte das condições sensíveis à APS. Sendo aspecto fundamental para a acolhida aos usuários com condições crônicas, a incorporação da estratégia do autocuidado apoiado pelo processo de trabalho das equipes. Para isso é necessário dar ênfase ao papel central do usuário no gerenciamento de sua própria saúde (SANTA et al., 2016).

Freitas e colaboradores (2018) nos ressaltam que, os processos que determinam a ida dos sujeitos ao serviço de saúde têm relação com fatores sociais, econômicos e culturais. Assim, conhecer a determinação do processo saúde-doença, poderá escorar a elaboração de intervenções que objetivem a mudança da realidade de saúde encontrada na população e permitir implantação de intervenções intersetoriais que entendam a necessidade da população.

Para que ocorra o sucesso da rede de saúde, alguns desafios precisam ser ultrapassados, tendo destaque a qualificação adequada dos profissionais, o atendimento de uma demanda organizada na perspectiva de cuidado integral que implica em um sistema de referência e contrarreferência organizado (TAGLIARI et al., 2016). Souza e colaboradores (2018) nos fala que a falta de um sistema efetivamente organizado de referência e contrarreferência parece contribuir para as internações desnecessárias.

Grandes esforços buscam meios para auxiliar na avaliação do desempenho do sistema de saúde no sentido de habilitar e concretizar políticas públicas, humanizar a assistência e reduzir internações sensíveis (RODRIGUES et al., 2019). A organização do sistema integrado de atenção à saúde, na configuração de Redes de Atenção à Saúde (RAS), organizadas por meio de rede integrada, poliárquica, de assistência contínua a uma população definida, deve manter comunicação fluida com todos os níveis de atenção e se posicionar em contraposição ao sistema hegemônico, fragmentado, piramidal, de pontos isolados e sem comunicação uns com os outros (SANTA et al., 2016).

A organização da rede de saúde é fundamental na medida em que assegura a continuidade do cuidado nos demais níveis de atenção, sendo articulada em fluxos e circuitos, pelos vários saberes de uma equipe multidisciplinar. Pois, ao reorganizar o processo de trabalho, tendo como eixo uma equipe multiprofissional, damos possibilidade ao crescimento do número de atendimentos e da qualidade do sistema de saúde (SANTA et al., 2016).

Araújo e colaboradores (2017), em estudo realizado sobre a estrutura e processo de trabalho na APS e ICSAP, demonstram que das características de processo de trabalho, a ESF receber apoio matricial foi a única variável que demonstrou associação direta com o desfecho de ICSAP. Os autores sugerem que deve se investir na qualidade da APS na organização do processo de trabalho. Neste sentido, Pereira e colaboradores (2018) indicam que os profissionais devem dispor de arsenal diversificado e complexo de recursos tecnológicos, sendo que as intervenções vão além das práticas curativas, biologicistas. Este é um dos grandes desafios à promoção do cuidado de qualidade e integral à população, sendo a APS coordenadora da rede.

Desta forma, privilegiar as atividades de planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais, escuta qualificada, encaminhamento para resolução de demandas necessárias, responsabilização e vínculo com a população assistida, conceitua o serviço e aumenta a resolutividade (CARNEIRO et al., 2018). Sales e colaboradores (2019) dizem que a redução no número de ICSAP é a representação da organização do sistema de saúde, entretanto esses números não diminuíram ainda mais pelo fato dos serviços de saúde sentirem dificuldade para trabalhar de forma integralizada.

Estudos a partir de dados secundários, como os dados oriundos do SIH, possuem reconhecidas limitações por serem susceptíveis a possível instabilidade ou viés na qualidade (BORDIGNON et al., 2017). O SIH, sistema de informações alimentado pelas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), passa por problemas como a chance de subnotificação, erros de classificação diagnóstico da internação, impossibilidade de distinção das readmissões ou transferências hospitalares, oferecer apenas o diagnóstico principal, imprecisão dos dados sobre o município de origem, o que limita a verificação da unidade básica de saúde de origem (CAMELO; REHEM, 2019; ZARLOTTI et al., 2017; SOUZA; PEIXOTO, 2017).

É corrente na literatura nacional, como apontam Magalhães e Morais Neto (2017), em estudo sobre desigualdades intraurbanas de taxas de ICSAP, que a utilização de dados oriundos do SIH tem como limitação utilizar dados que são voltados para o faturamento das internações, financiadas pelo SUS, assim possuindo tendência ao registro de procedimentos mais caros, ocultando ocorrências de ICSAP. Apesar disso, desde a criação do SUS, ocorreu reconhecido avanço nas auditorias do sistema, o que pode ter minimizado o problema (PITILIN et al., 2015; MARIANO; NEDEL, 2018).

Tais limitações exigem cautela na interpretação e que os denominadores utilizados para cálculo dos coeficientes sejam as populações efetivamente expostas ao risco de internação. Caldart e colaboradores (2016) apontam que, mesmo que o SIH forneça reunião restrita de informações sobre condições socioeconômicas, características clínicas e demográficas; empregar estratégia de busca de dados complementares auxilia na identificação de fatores associados à internação. Pinto Junior e colaboradores (2018) indicam que mesmo com limitações há conjunto substancial de evidências científicas que advertem consistência do uso do SIH, presença de melhorias e expansão no uso em pesquisas do campo de saúde coletiva (TAGLIARI et al., 2016).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos avaliados evidenciaram que as ICSAP são fortemente relacionadas a fatores determinantes e condicionantes sociais da saúde. Este tema, juntamente com a organização, comunicação e articulação/dinâmica dos níveis de complexidade, foram os temas menos explorados como objetivos de estudos da amostra, no entanto podem ser vistos como parte integrante dos avanços e das necessidades de melhorias para redução das taxas de hospitalização evitáveis e para correta utilização dos recursos em saúde.

Grande parte dos estudos da amostra citaram a LBCSAP como referência para o desenvolvimento do indicador ICSAP no Brasil e comparabilidade dos trabalhos, porém, amplo número de trabalhos utilizaram dados secundários em detrimento do uso de estratégias complementares que auxiliassem na obtenção de dados proximais do paciente e da rede de atenção, o que indicaria maior consistência dos dados. 

Desta maneira, a presente revisão integrativa contribui para as discussões atuais, trazendo conhecimento, a respeito da temática ICSAP, coordenando a análise de trabalhos científicos independentes. Implicando em apontamentos para ações, políticas públicas de saúde e desenvolvimento de novos estudos. Assim como, dando luz à necessidade de formação de equipes multiprofissionais participativas, que sejam capazes de organizar e articular as Redes de Atenção à Saúde, visando à integralidade do sujeito, para superação do paradigma hegemônico dos processos de trabalho em saúde.

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^[1] Psicólogo – Graduando do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar.

^[2] Doutora em Enfermagem.

Enviado: Fevereiro, 2021.

Aprovado: Abril, 2021.