ARTIGO DE REVISÃO
CRUZ, Ivanildes Santos [1]
CRUZ, Ivanildes Santos. Atendimento qualificado e humanizado ao paciente na emergência psiquiátrica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 07, Ed. 10, Vol. 08, pp. 102-115. Outubro de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/atendimento-qualificado
RESUMO
A crise psiquiátrica é um estado de alteração psíquica onde a pessoa entra em grave sofrimento mental. Com o intuito de demonstrar a assistência de enfermagem qualificada e humanizada a estes pacientes, o artigo busca responder a seguinte questão: Como ocorre o atendimento de enfermagem nas perspectivas atuais, a partir dos princípios da reforma psiquiátrica ao paciente em situação de crise nos serviços de emergência? Neste sentido, o objetivo geral deste trabalho foi demonstrar a assistência de enfermagem qualificada e humanizada aos usuários dos serviços de saúde mental em crise no atendimento de emergência. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a partir de artigos científicos disponíveis por meio eletrônico e bibliografias. O estudo aponta que além da utilização de ferramentas como a escuta qualificada, a observação dos aspectos gerais do paciente e análise dos riscos, se faz necessário também envolver a família e a comunidade, através do encaminhamento para atenção psicossocial, fortalecendo os meios para que o indivíduo se sinta sujeito social, o que irá contribuir para evitar novas crises, e isso só será possível através da construção de conhecimento, discussão dos problemas e revisão das práticas.
Palavras-chave: Emergência psiquiátrica, Enfermagem, Reforma psiquiátrica, Atendimento humanizado.
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, os pacientes psiquiátricos que vivenciaram a situação de crise nem sempre foram prioridades nas políticas da saúde pública. Esse quadro começou a mudar no final da década de 70 a partir da reforma psiquiátrica, onde foi criada uma rede de atenção para atender o doente mental, começou a surgir as definições dos aspectos que caracterizam as manifestações que poderiam ser descritas como emergência e as especificidades desse atendimento. (RIBEIRO; REIS, 2020).
Para Kondo et al. (2011) a emergência psiquiátrica se caracteriza por suas peculiaridades, o indivíduo apresenta distúrbio de emoções ou pensamentos que vem a produzir um comportamento inadequado, ameaçador com risco para auto ou heteroagressão.
A intervenção da enfermeira se faz necessário objetivando evitar maiores prejuízos psíquicos, físico e social no indivíduo, sendo necessário lembrar que esse paciente nessa situação pode envolver risco a sua vida ou a de outros, e que barreiras existentes na agilidade do atendimento podem interferir na resposta do tratamento, o que está diretamente ligado à formação e capacitação do profissional que atua nesse tipo de serviço (BARROS et al., 2010).
Além do tratamento da emergência será necessário um suporte extra-hospitalar com estrutura para o manejo do paciente, através do apoio psicossocial pela equipe multidisciplinar com a integração efetiva nos programas terapêuticos, objetivando a adesão ao tratamento, reinserção social, assim diminuindo o risco de retorno da crise.
O movimento de desinstitucionalização é um modelo assistencial que tem como proposta prioritariamente a manutenção e integração dos usuários do serviço de saúde mental na comunidade, nesse contexto a emergência psiquiátrica surge como um desses pilares de assistência, embasado em uma rede de atenção atuante (DEL-BEM; TENG, 2010).
O contexto é de relevância social e se justifica pelo fato de possibilitar ao profissional de enfermagem um melhor entendimento de como é feito o atendimento ao paciente em crise nas unidades de emergência psiquiátrica. Neste sentido, indaga-se, como ocorre o atendimento de enfermagem nas perspectivas atuais a partir dos princípios da reforma psiquiátrica ao paciente em situação de crise nos serviços de emergência? O objetivo geral desta revisão bibliográfica é demonstrar a importância da assistência de enfermagem qualificada e humanizada aos pacientes usuários dos serviços de saúde mental em crise no atendimento de emergência. Buscando responder este questionamento, foi realizada uma revisão bibliográfica com coleta de dados a partir de artigos publicados em revistas especializadas, livros e bancos de dados da internet.
Neste sentido, o serviço de emergência objetiva reduzir o tempo de internação, propondo uma estabilização do paciente em um período de 72 horas, tratando o transtorno mental agudo e encaminhando o usuário para atenção psicossocial. Só nos casos mais graves onde não houver uma resposta ao tratamento, o paciente será conduzido a internação por um período maior (MENDES et al., 1995, apud CAMPOS; TEIXEIRA 2001).
2. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA MENTAL
A doença mental é um problema que afeta muitas pessoas no mundo. Nota-se que, vem ocorrendo um aumento significativo, onde se verifica que há uma correlação com o crescimento populacional e a desigualdade, as pessoas em faixa etária economicamente ativa são impactadas com graves problemas sociais como o desemprego o que as torna vulneráveis ao estresse, outros fatores que contribuem são o uso de drogas ilícitas e lícitas como álcool, a violência, fatores traumáticos como assaltos, estupros, atrocidades, ameaças e fatores genéticos também favorecem o surgimento de novos casos (ANDRADE, 1999).
Para Sampaio (1998) o esforço para compreender saúde doença mental como um processo qualitativo diferenciado de normal e anormal necessita deslocar a investigação dos impasses gerais pela consolidação e superar a oposição entre biopsicossocial e econômico, o objetivo da epidemiologia é somar esforços interdisciplinar para construir o conhecimento e o êxito suficiente e operativo só se dará se houver harmonia onde os saberes se articulem com o esforço e a crítica.
O desenvolvimento da crise tem uma evolução previsível que passa de um fator de estresse extremo e precipitante até o estado de crise aguda propriamente dita, que é descrito por quatro fases, a primeira tem como fator desencadeante o estresse exacerbado, a segunda ocorre aumento da ansiedade, sentimento de confusão e desorganização por não conseguir resolver o problema que causou o estresse, já na terceira fase os recursos possíveis são mobilizados para aliviar o desconforto, e na fase quatro as funções cognitivas se desorganizam, as emoções manifestam-se instáveis e o comportamento se altera apresentando manifestações psicóticas (CAPILAN apud KONDO et al., 2011).
Assim, Morgado e Coutinho (1985) relatou em um estudo epidemiológico realizado para demonstrar taxas de prevalência e indicadores de morbidades proporcional entre pacientes internados em hospitais psiquiátricos brasileiros, que o número de casos aumentou durante o período de estudo, sendo assim demonstrados pelo aumento de números de internações. Dados coletados no referido estudo afirmaram que as primeiras internações tinham como maiores proporções de diagnósticos a esquizofrenia, o alcoolismo e dependência de drogas nas últimas décadas após 1940.
A Epidemiologia tradicional indutiva observacional é remediavelmente positivista […] está vinculada e submersa a um método indutivo elegendo a observação como característica a distinguir de outra área dependente da experimentação […] reduz a ideia de causa à relação entre os termos da hipótese […] usa a determinação causal para a construção dos nexos e a determinação estatística para teste de hipótese (ALMEIDA FILHO, 1984 apud SAMPAIO, 1998, p. 17).
Nos tempos primórdios se acreditava que a loucura estava relacionada a ares e lugares ou obras de espíritos, o pai da medicina Hipócrates, em 1978 construiu a ideia de que as doenças passam pela dinâmica das populações e que a intervenção na doença pode aliviá-la, pode até salvar o indivíduo da morte, mas não afeta a possibilidade de adoecer.
A epidemiologia além de ser uma ciência social, é empírica e prática, estuda distribuições, determinações para a partir daí, prevenir, planejar e produzir o conhecimento no processo saúde doença onde há hierarquia de valores e toda essa dinâmica permite diferentes possibilidades de doença e morte.
3. FAMÍLIA APOIO CENTRAL NA PREVENÇÃO DA CRISE
A família do paciente psiquiátrico visa o bem-estar do doente, apesar dos possíveis conflitos entre seus membros, uma vez que é um grupo que pode prevenir, tolerar e corrigir problemas de saúde. Na década de 80, estudos observaram que os familiares estavam mais engajados em cuidar dos seus doentes, o que cursou refletindo na diminuição das reinternações, levando-os à aprendizagem de como cuidar dos seus familiares doentes mentais, visto que eles não são só um conjunto de sintomas, possuem simbologias moral, social e psicológica (MORENO; ALENCASTRE, 2003).
Importante se fazer lembrar que, os familiares são vistos e recebidos nos serviços de saúde mental como informantes das alterações sofridas e manifestadas pelos pacientes, devendo ser acolhidos em suas demandas que são das mais variadas ordens, dificuldades de compreender e lidar com a situação de crise, com o pessimismo, o isolamento social, dificuldade financeira e expectativa de cura frustrada, pois ela se depara com uma nova versão de tratamento psiquiátrico, que não se centra mais em formas asilar e sim na internação de curta permanência atendendo a uma demanda aguda, sendo sua continuação nos equipamentos extra-hospitalares, convívio familiar e comunitário (COLVERO et al., 2004).
As abordagens terapêuticas antigas, muitas vezes alienaram os indivíduos com desabilidades mentais severas de um sistema de suporte natural e em muitos casos reforçaram o abandono. Os modelos de tratamento psicodinâmica derivam dos paradigmas que tendem a excluir as famílias de informações e envolvimento no processo terapêutico. Os modelos de terapia familiar, por outro lado, têm envolvido os membros da família no tratamento com a improvável premissa de que os sintomas da esquizofrenia ou de desordens afetivas irão desaparecer mediante a manutenção da homeostase de um ambiente familiar disfuncional. Esta premissa resultou em frustração às famílias e tem sido repudiada como arcaica pela maioria dos terapeutas familiares (NAVARINI; HIRDES, 2008).
É importante também se fazer lembrar que, no passado os hospícios legitimaram suas ações com a quebra da vivência familiar, acreditavam-se que desta forma e com essa modalidade de tratamento iria ocorrer reorganização do contexto entre a família, o doente e a sociedade. Agora está estabelecida a lógica em outra visão que é a da inclusão social, não entendendo a pessoa que sofre de transtorno mental como um aparelho psíquico, o paciente precisa ser entendido como complexidade de fenômenos constituído por sua história que atravessa as dinâmicas psicossocial determinando o processo saúde-doença mental. Assim, na assistência à saúde mental, a família tem constituído história na luta por melhores condições de assistência, ela representa base e apoio na convivência do paciente e seu manuseio representa segurança, visto que funciona como centro de amparo muito forte e quando esse vínculo se rompe ou fragiliza passa a possuir forte repercussão sobre as crises psiquiátricas. Também contribui como fatores para reagudização dos quadros a falta de manejo medicamentoso, podendo levar a uma possível internação nos serviços de emergência, sendo importante a resolutividade através da referência e contrarreferência que funciona como uma rede de acesso livre aos serviços que tem papel de resolução e apoio psicossocial extra-hospitalar (SILVA et al., 2012).
Historicamente a família não vivenciava de perto o tratamento dos portadores de sofrimento mental, principalmente do tratamento da crise em hospitais psiquiátricos, já no contexto atual em vias das reformas psiquiátricas que traz a proposta da família estar acompanhando a trajetória do tratamento do paciente havendo a interação com a equipe de saúde e assim permitindo uma melhor interação sobre a doença, o que se perpetua se a equipe estiver preparada e capacitada para acolher e orientar essa família em relação a dinâmica da doença, comportamento, sinais e sintomas apresentados pelo paciente (NAVARINI; HIRDES, 2008).
4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E SUA EVOLUÇÃO HISTÓRICA DENTRO DOS ASPECTOS INSTITUCIONAL
A medicina social vem propondo a reformulação das instituições o que impulsionou a trajetória da enfermagem das santas Casas e de asilo de caridade a uma transformação onde antes se vivenciava a doença e morte, atualmente busca-se a reabilitação e cura (VILLELA et al., 2009).
Frisa-se todavia que, a enfermagem teve importância primordial no processo de organização interna dos espaços hospitalares asilar, na atualidade se percebe uma inversão onde o trabalho do enfermeiro se caracteriza pela transição de uma prática hospitalocêntrica que tinha como característica a contenção do comportamento do indivíduo que sofria mentalmente, há agora a incorporação de novos princípios que traz como prática a implantação e implementação de atuações interdisciplinar que supera a perspectiva, podendo se dizer que é um período favorável para busca de conhecimento e análise das práticas de atuação do enfermeiro nessa área da saúde (OLIVEIRA; ALESSI, 2003).
A Enfermagem enquanto disciplina do âmbito da ciência tem a responsabilidade de contribuir, permanentemente, com a produção de conhecimentos capazes de sustentar ações de cuidado culturalmente congruentes, tecnicamente competentes, moralmente aceitáveis e que contribuam para preservação da vida em sua plenitude nas diversas situações do processo de viver humano. No entanto, essa produção tem desafios científicos e políticos, destacando-se os limites disciplinares para dar conta da complexidade da vida em sociedade (PIRES, 2009).
Ao longo do tempo, se constituiu a prática de enfermagem psiquiátrica voltada para disciplinar o comportamento dos pacientes considerados desviados da moral, os hospícios eram as instituições disciplinadoras para a reeducação dos loucos, a figura de autoridade a ser respeitada era o médico, os demais trabalhadores executavam as ordens disciplinar descrita por eles. Neste contexto, os cursos que preparavam as pessoas para cuidar dos doentes mentais eram orientados por médicos, enquadrando-se nos códigos de tolerância, submissão, conformidade e alienação (REINALDO; PELLON, 2007).
Neste sentido, segundo Reinaldo e Pellon, (2007) a enfermagem não era considerada profissão, os cuidados eram prestados por leigos, o ensino era passado verbalmente, nada era formal, havia influência também das congregações religiosas, até que em 1890 surge a criação da primeira escola de enfermeiros e enfermeiras de assistência a alienados para atender a crise de mão de obra da época. Por conseguinte, os hospitais psiquiátricos vêm sendo substituídos por outros serviços que compõe a rede de atenção psicossocial e a enfermagem vivencia uma fase de redefinições de suas práticas no decorrer dos anos. Necessário se fazer lembrar que, a formação de muitos profissionais vem deixando lacunas que são verificadas e reconhecidas após o término da formação, no momento da atuação nesta área da saúde, mas o momento histórico, econômico e social deve ser acompanhado através de um processo educacional e ideológico condizente com o a orientação e a integração do momento atual.
5. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM HUMANIZADA E QUALIFICADA AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO EM CRISE NA EMERGÊNCIA NAS PERSPECTIVAS ATUAIS A PARTIR DOS PRINCÍPIOS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA
A partir de uma abordagem contemporânea, visando afirmar os direitos dos usuários dos serviços de emergência psiquiátrica, CAPS III e leitos de hospitais gerais no atendimento ao paciente em crise buscando sanar o quadro agudo, a enfermagem precisa lançar mão de ferramentas da sistematização da assistência de enfermagem como a entrevista que é a construção do histórico de enfermagem. Nessa perspectiva a atuação se inicia com a coleta de dados, obtenção do máximo de informação sobre a história clínica e psiquiátrica, observação do comportamento do usuário em seus aspectos gerais, consciência, orientação, atenção, memória, pensamento, linguagem e juízo da realidade, realização de exame físico, anamnese e informações fornecidas por familiar. A avaliação dos dados é um princípio do pensamento crítico que exige da enfermeira uma análise baseada em evidências, identificando o que é relevante e os fatores relacionados com o aparecimento da crise. Um exemplo clássico é a intoxicação por substâncias que levam ao desenvolvimento de uma síndrome aguda, o tratamento é voltado para recuperação do paciente, sanando os efeitos da substância usada e a investigação é voltada para saber dose utilizada, via e nível de intoxicação, todos os dados devem ser devidamente registrados, os mais significativos comunicados, assegurando-se de que os outros membros da equipe multidisciplinar tenham conhecimento da situação (TANNURE; GONÇALVES, 2009; KONDO et al., 2011).
As ações de enfermagem devem incluir avaliação de fatores de estresse precipitantes, do estado físico e mental, do potencial suicida ou homicida e do uso de drogas. Em seguida há o planejamento da intervenção e posteriormente, a análise final da resolução da crise e planejamento prévio. Destarte, a melhor abordagem em situação de emergência é o ouvir reflexivo, pois as pessoas em crise revelam o quanto necessitam de apoio e palavras para conceituar o significado de sua crise e descobrir caminhos para a resolução. (KONDO, et al., 2011).
Desta forma, para constituir uma assistência de qualidade o diagnóstico de enfermagem é de suma importância, é a fase onde os dados coletados na investigação são analisados e interpretados, os riscos reais e potenciais, seguindo uma ordem de prioridades. No caso de agitação psicomotora a abordagem interpessoal é valiosa, porém, a preservação da integridade física do paciente e a atenção quanto à heteroagressividade a membros da equipe se faz indispensável (AMARAL et al., 2010).
Considerando o cuidar como uma relação interpessoal, principalmente na área psiquiátrica, é importante evidenciar e reconhecer esses comportamentos, compreender as ações e reações da equipe de enfermagem envolvidas no cuidado e estabelecer uma relação de confiança mútua para reflexão e troca de informações, resgatando o equilíbrio nos momentos de necessidade, que facilitarão a interação no processo de cuidar (SANTOS, 2009).
Estudos demonstram que os pacientes psicóticos estão mais propensos à violência e a enfermagem de saúde mental deve desenvolver uma vigilância intuitiva com o objetivo de detectar a possibilidade de violência mesmo naqueles que aparentemente estão menos agitados, observando tom e volume da voz, tensão corporal e olhar. Na agitação psicomotora a família do paciente deve ser informada quanto a possibilidade da necessidade de contenção, o que deve ser utilizado com cuidados especiais e acompanhamento com a pele, articulações, circulação e ventilação, informando ao paciente sobre o procedimento e remoção das contenções após mediação e melhora do quadro (BERNIK et al., 2010).
Quando não se consegue que o paciente diminua suas manifestações comportamentais exacerbadas e é compreendido que este apresenta riscos para si ou para terceiros é necessário o uso de contenção física. Durante a realização da técnica de contenção, um membro da equipe, […] deve tranquilizar e explicar ao paciente o motivo pelo qual está sendo contido. Ressalta-se que o paciente não deve permanecer sozinho e que as contenções devem ser verificadas constantemente a fim de serem observados […] aspectos que podem ocasionar danos ao paciente. Após a diminuição da agressividade e agitação do paciente, as contenções devem ser removidas, uma de cada vez, a cada cinco minutos, até que tenha duas contenções presas, estas devem ser removidas juntas. É importante ressaltar que esta prática deve ser utilizada como último recurso. (KONDO et al., 2011).
No tocante à conduta do profissional de enfermagem, este deve buscar o estabelecimento de um relacionamento terapêutico com o uso de técnicas de comunicação, ouvindo reflexivamente, interpretando as mensagens verbais e não verbal, buscando manter uma relação de confiança, com postura calma, não ameaçadora, honesta, transmitindo a ideia de que está no controle e pronto para prestar atendimento, procurando despertar no paciente o sentimento de confiança na equipe de saúde, esses aspectos de atenção exigem conhecimento e preparo profissional da enfermeira executante, quando não existe esse preparo, muitos profissionais ainda utilizam práticas tradicionais assim como inversão de papéis junto com a equipe multidisciplinar. Essa consciência do cuidar surgiu com a reforma psiquiátrica, são novos paradigmas na assistência ao usuário de saúde mental, o atendimento visa tratar o paciente de forma holística, não só o mental, e no momento da crise se analisa as necessidades humanas básicas afetadas, como hidratação, alimentação, nutrição, sono, repouso, eliminações, higiene, cuidado com a aparência pessoal (CURY et al., 2020).
Neste sentido, o planejamento da assistência consiste no estabelecimento de prioridades para os problemas já diagnosticados, a fim de corrigi-los, minimizá-los ou evitá-los através de um plano de ação, a partir da prescrição de enfermagem. Esse mecanismo visa monitorar o estado de saúde do paciente, avaliar o atendimento e a resposta aos cuidados prestados pela equipe de enfermagem (ALFARO – LE FEVRE, 2005 apud TANNURE, 2009).
No que se refere à legalização, as políticas de saúde mental são embasadas na lei 10.216 que trata dos direitos das pessoas acometidas por transtornos mental no artigo 2º, parágrafo único diz que são direitos das pessoas portadoras do transtorno mental ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, trazendo a necessidade de qualificação para que haja atuação de qualidade Souza e Marcolan (2011) afirma que é preciso capacitação constante e práticas embasadas em conhecimentos científicos para que seja eficaz a assistência ao paciente em sofrimento mental.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim sendo, fica perceptível que, a abordagem à pessoa com transtorno mental grave em situação de emergência se for realizada com segurança e qualidade será imprescindível para determinar a aceitação e adesão ao tratamento, onde a escuta ativa, o ambiente propício, havendo respeito, respostas adequadas, aliado ao cuidado de enfermagem resolutivo, resultará em tratamento eficaz. Para tanto, as ações precisam estar articuladas com os demais serviços existentes no sistema único de saúde, assim permitindo o encaminhamento dos usuários a outros serviços, desenvolvendo a autonomia do paciente e a orientação dos familiares, buscando assim fortalecer a quebra de paradigmas que vem surgindo a partir do processo de desinstitucionalização. (RIBEIRO; REIS, 2020).
É relevante destacar o papel da equipe de enfermagem, no que diz respeito a forte contribuição para o restabelecimento do paciente. O atendimento de enfermagem nas perspectivas atuais a partir dos princípios da reforma psiquiátrica ao paciente em situação de crise nos serviços de emergência, ocorre inicialmente com a coleta de dados, observação do quadro psíquico do paciente, análise dos riscos, assim como dos aspectos físicos, buscando o estabelecimento de vínculo, para desenvolver uma relação de confiança com o paciente.
Entretanto, na evidência de agressividade e agitação psicomotora, com riscos eminentes para o paciente ou para a equipe, a família e o paciente deverão ser informados e esclarecidos sobre a possível necessidade da contenção física, esse procedimento só deverá ser utilizado como último recurso, com prescrição médica e cuidados especiais quanto à integridade física e dados vitais do paciente, sendo removidas assim que a terapia medicamentosa tenha efeito, e o paciente apresente melhora do surto. (AMARAL et al., 2010).
Ficou evidente também que, os estudos acerca desta temática ainda são escassos, entretanto, nota-se que há evolução significativa no atendimento ao paciente psiquiátrico em crise nos serviços de emergência em comparação com os aspectos asilar de tratar a crise.
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[1] Especialista em Urgência e Emergência, Bacharela em Enfermagem, Técnica em Enfermagem. ORCID: 0000-0002-3306-4313.
Enviado: Julho, 2022.
Aprovado: Outubro, 2022.
