Análise comparativa da execução da atenção terciária pelos hospitais do SUS/MG

ARTIGO ORIGINAL

ABRAMOV, Oleg ^[1]

ABRAMOV, Oleg. Análise comparativa da execução da atenção terciária pelos hospitais do SUS/MG. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 06, Vol. 03, pp. 86-116. Junho de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/atencao-terciaria

RESUMO

O trabalho se vale dos conceitos do Plano Diretor de Regionalização (PDR/SUS/MG) para caracterizar os hospitais que desempenham papéis na execução da Função de Atenção Terciária Inter-regional em cada Região Ampliada de Saúde, para, em seguida, empreender uma análise comparativa, enfatizando aspectos relacionados à economicidade da oferta.  A abordagem inova ao propor a ocorrência em cada RAS de um dos dois tipos de Função, Pura ou Híbrida. Apontando para cada qual uma Unidade Hospitalar de Referência ou um Complexo Hospitalar de Referência, bem como Unidades de Referência Complementares. A forma como as especialidades são ofertadas, os vazios assistenciais e os dilemas variam em cada caso. Na conclusão verifica-se que as RAS Triângulo do Norte e Triângulo do Sul são casos de maior adequação com os pressupostos do PDR, a RAS Leste do Sul aquela que concentra carências e a RAS Sudeste registra concorrência de tipo predatória.

Palavras-Chave: Regionalização, atenção hospitalar, atenção terciária, alta complexidade.

INTRODUÇÃO

Sob a gestão da Diretoria de Estudos e Análises Assistenciais/Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (DEAA), o Plano Diretor de Regionalização do SUS/MG (PDR) é a referência para o planejamento e organização dos serviços de saúde no estado há mais de duas décadas. É alicerçado em seus conceitos e ferramentas que se pretende abordar o problema da disposição dos serviços hospitalares, especificamente de Alta Complexidade, nas Regiões Ampliadas de Saúde (RAS) de Minas Gerais (MG), a fim de determinar os papeis das unidades prestadoras na execução da Função de Atenção Terciária Inter-regional e apreciar sua adequação aos princípios de economicidade propostos pelo próprio PDR. Este esforço já foi realizado em outras ocasiões (MALACHIAS et al, 2013; MINAS GERAIS, 2013; MINAS GERAIS, 2014), porém, desta vez inova-se ao pretender uma avaliação caracterizando dois tipos de funções, a forma de execução das especialidades e refletindo os resultados sob o prisma da economicidade.

1. PDR/SUS/MG: CONCEITOS

A organização dos territórios de saúde vem se desenvolvendo desde a origem do SUS. No caso mineiro, o Plano Diretor de Regionalização (PDR) definiu um modelo de regionalização que estabeleceu os conjuntos de municípios e de microrregiões determinando três planos de correspondência território/nível de atenção à saúde: território/nível municipal; território/nível microrregional; território/nível macrorregional. Para o último objetiva-se ofertar serviços que requerem alta densidade tecnológica, profissionais de perícia rarefeita, procedimentos com custos elevados e cuja demanda é infrequente nos limites dos municípios e de microterritórios. A fim de se adequar à Resolução CIT 01/2011, as microrregiões passaram a ser denominadas Regiões de Saúde (RS) e as macrorregiões, Regiões Ampliadas de Saúde (RAS)[2].

Como parte do propósito de garantir acesso estável, o PDR se preocupa com a economicidade na oferta o que enseja dispô-la considerando escala e escopo, respectivamente designados pelo PDR como sendo:

a maior produtividade, eficiência e qualidade alcançadas mediante melhor e maior aproveitamento dos recursos e equipamentos, conforme adoção de rotinas e critérios.

Num gráfico de distribuição de frequência, comparando-se a curva de produção dos serviços com a de custos, estes caem proporcionalmente ao aumento do número de atendimentos realizados. Isso, até um determinado ponto de inflexão das curvas, quando os custos fixos, até então diluídos, voltam a gerar, para novas produções, novas fontes de gastos. Observa-se, então, queda da produtividade e da lucratividade alcançada (MALACHIAS; LELES; PINTO, 2011, 46-47)

 a maior e mais ampla utilização de determinados equipamentos, disponibilizando-os num mesmo ponto de atenção, espaço, localidade e tempo integral para diversas ações.

Evita-se, assim, a capacidade ociosa, deslocamentos de usuários ou duplicação de equipamentos de alto custo na mesma região assistencial (MALACHIAS; LELES; PINTO, 2011, 47).

Os estudos dedicados à gestão em saúde tendem a compartilhar desta preocupação, princípios como o de efeitos do volume sobre custos fixos, realçam certos mecanismos considerados responsáveis pela melhoria na eficiência nos sistemas de produção em geral (SZWARCFITER; DALCOL, 1997) e particularmente em saúde.  Porém, não se deve tomar a economicidade como fator isoladamente relevante. Por exemplo, os efeitos da especialização de recursos em qualidade (MENDES, 2009) não é tema imune a controvérsias. Peltokorpi; Torkki; Jousela; Lepäntalo (2011) demonstram que quando se observa mais detidamente a direção da causalidade da qualidade clínica, a eficiência não é necessariamente o fator explicativo mais forte. Varabyovaeyögg (2013) também problematiza a relação economicidade e qualidade ao detectar que os países conhecidos por seus bons resultados em saúde, caso do Japão, tenham um desempenho ruim em eficiência, enquanto outros com indicadores menos apreciáveis apresentam maior economicidade, caso da Turquia. Considerando a controvérsia, escopo/escala não são tomados como aspecto suficiente para explicar a dimensão qualitativa; diferentemente liga-se tão somente ao problema da sustentação financeira. É deste ponto de vista que se confere centralidade ao problema econômico.

O PDR se baseia nos estudos de Aletras e Sheldon (1997) que propõe como critério de eficiência a correspondência entre 100/150 mil habitantes para cada hospital de 100/200 leitos (MINAS GERAIS, 2012). Estudo realizado Giancotti; Gulhielmo; Mauro (2017) caminham na mesma direção constatando que na literatura sobre eficiência hospitalar há relativo consenso que a quantidade ideal de leitos consistentes com a economia de escala é entre 200 e 300.

Porém, tal referência enseja observar que quantificar leitos em geral é critério limitado para avaliar a adequação oferta-demanda, posto que desconsidera as especificidades destes (se cirúrgicos, clínicos, especializados, UTI, etc); questão que se conecta à necessária apreciação do cenário epidemiológico, faixa etária predominante, além de outras variáveis capazes de qualificar/quantificar a oferta requerida. O Ministério da Saúde (MS), através da Portaria 1.101 de 12 de junho de 2002, apresentou uma referência que relaciona especialidades, demanda regional e população. Porém, ainda assim, não é imune a controvérsias (MALACHIAS et al., s/d). Objetivando uma aproximação da adequação entre oferta-demanda a DEAA realizou estudo (MALACHIAS et al., s/d) que detalhou a extensão, complexidade e as viabilidades econômicas e assistenciais, bem como sua distribuição espacial e organização em MG. Mesmo assim, tal estudo não parece conclusivo.

Percebendo as deficiências, a presente investigação toma criticamente a quantificação de leitos nos termos do PDR, MS e do estudo acima citado. Sem a pretensão de esgotar o tema, vale-se de tais apenas para estimar o porte das unidades de referência, como se verá adiante.

Outro aspecto realçado pelo PDR é a evidente predileção por um único hospital polivalente com capacidade para ofertar o conjunto de especialidades requerido pelo nível de atenção e agregado populacional (MALACHIAS; LELES; PINTO, 2011; MALACHIAS et al, 2013), especialmente quando se fala da Atenção Terciária.

Por fim, o PDR também lega uma Tipologia de Elencos de Especialidades que define a referência ideal para serviços ambulatoriais e hospitalares segundo cada correspondência território-nível de atenção à saúde e, em relação a ela, mobiliza quatro conceitos básicos: nível, abrangência, resolubilidade e função, descritos a seguir.

1.1 NÍVEL

O conceito “nível” objetiva atribuir posição à unidade hospitalar e aos procedimentos por ela executados como parte do conjunto hierarquizado de serviços. Cada nível corresponde a um determinado grau de complexidade; o SUS prevê três, sendo que os dois últimos correspondem à Média e Alta Complexidades. Considerando as especificidades da realidade de MG, a DEAA (com suporte de conselheiros especializados) elaborou, alternativamente à estratificação parametrizada pelo MS, a Tipologia de Elencos de Especialidades apresentada na Carteira de Serviços Hospitalares (MINAS GERAIS, 2012).

As especialidades da Média Complexidade são redistribuídas da seguinte maneira: Elenco Média Complexidade Hospitalar Básica (MCHB) corresponde ao nível fundamental da atenção hospitalar. Sugerida como conjunto elementar de especialidades, muitas vezes complementa a atenção primária; é constituído pelas clínicas básicas médica, obstétrica, pediátrica, capaz de promover a estabilização de casos graves e realizar pequenas cirurgias ou cirurgias de urgência de menor complexidade. Na perspectiva de ganho de escala possui maior disponibilidade, proximidade do usuário, menor custo e elevada demanda ordinária. O Elenco Média Complexidade Hospitalar é subdividida em dois: MCH2 e MCH1. Tais requerem um plano intermediário de densidade tecnológica, em relação ao MCHB possui custos maiores e exigem profissionais de perícias mais rarefeitas. Consequentemente, para garantir economicidade, precisa agregar demanda polarizando conjuntos de municípios. Por fim, tem-se o Elenco Média Complexidade Especial (MCHE) que agrupa as especialidades com dificuldades adicionais para serem ofertadas, seja por indisposição de profissionais, seja por gap acentuado entre remuneração e custo efetivo ou por outras razões. Consequentemente, as unidades prestadoras capazes de disponibilizá-lo são aquelas que, em geral, ofertam os elencos de Alta Complexidade, cabendo, portanto, requerê-las associadamente à tais, como se verá a seguir.

A Alta Complexidade corresponde ao nível terciário de atenção hospitalar e agrupa as especialidades mais sofisticadas, que requerem maior agregação tecnológica e conta com peritos escassos. Na Tipologia conformam dois elencos que são apresentados em associação com os do MCHE: AC/MCHE2 e AC/MCHE1 (mais sofisticado)[3]. Dados os custos para obtenção/manutenção dos recursos materiais e humanos é de se antever que seja aonde se concentram os maiores vazios. O PDR sugere que sejam ofertados de preferência em um hospital polivalente de grande porte, com maior oferta de leitos, que possua além de UTI, UCI e UCO, e referencie cerca de 1milhão e meio de habitantes para garantir economicidade.

1.2 ABRANGÊNCIA

Cada nível de atenção requer uma abrangência, que consiste na agregação de demanda adscrita por uma circunscrição territorial que preserva acessibilidade aos serviços de saúde e que possua continuidade geográfica (MALACHIAS; LELES; PINTO, 2011). O PDR faz as seguintes correspondências: RS – nível secundário/microrregião/conjunto de municípios e RAS – nível terciário/macrorregião/conjunto de microrregiões. Este foi o critério empregado para se definir as RS e RAS em MG.

O elenco MCHB deve ter maior proximidade com a população; o estabelecimento de referência deste deve possuir, pelo menos, abrangência municipal, para a população residente extensível aos municípios circunvizinhos. Cada microrregião deve dispor, pelo menos, do elenco MCH2; ideal é a oferta do elenco MCH1. Cada macrorregião precisa no mínimo de unidade que oferte o elenco AC/MCHE2; ideal é a oferta do elenco MCH1.

1.3 FUNÇÃO

Pode-se conceituar Função como sendo a intercessão do elenco de especialidades realizado (nível) com a abrangência. Assim sendo, a Função de Atenção Secundária Municipal corresponde à execução do elenco MCHB para a população residente no município da unidade prestadora, extensível para os municípios circunvizinhos; a Função de Atenção Secundária Intermunicipal corresponde à execução dos elencos MCH2 e MCH1 para os municípios da microrregião, enquanto a Função de Atenção Terciária Inter-regional corresponde à execução dos elencos AC/MCHE2 e AC/MCHE1 para as regiões que compõem a macrorregião.

1.4 RESOLUBILIDADE

O PDR lida com a questão da Função focada no valor total de resolubilidade. Relacionada à produção hospitalar, o indicador é obtido através do cálculo da medida percentual da capacidade de atendimento da população residente em sua própria região, seja ela micro ou macro (MALACHIAS; MARRA; CASTRO; PINTO; SIQUEIRA, AZEVEDO, 2011). A resolubilidade da atenção hospitalar de nível terciário avalia a resolubilidade macrorregional enquanto a de nível secundário avalia a resolubilidade microrregional, cada qual procura determinar uma avaliação baseada nos resultados alcançados na prestação dos serviços quando confrontada a demandas concretas.

O cálculo é realizado considerando o bando de dados das autorizações de internação hospitalar (AIH) correspondente à especialidade de cada elenco descrito.

2. OBJETIVO E JUSTIFICATIVA DA INVESTIGAÇÃO

A investigação se concentrou primeiramente em determinação os papeis dos hospitais que executam integral ou parcialmente a Função de Atenção Terciária Inter-regional, como Unidade Hospitalar de Referência (UHR) ou como parte do Complexo Hospitalar de Referência (CHR), determinando em cada RAS se é exemplar de Função Pura ou Hibrida. Após elencar e analisar o porte dos hospitais, através de número de leitos e resolubilidade, foram avaliadas comparativamente as características da execução da Função em tela com a preocupação de verificar as características e o peso da UHR/CHR e, em seguida, dilemas de concorrência e sobreposição. Aduz-se que o cenário ideal, de acordo com as prescrições do PDR relativos ao ganho de escala/escopo, seja de: execução do elenco completo AC/MCHE2, realizada em condições de Função Pura, em uma única UHR, que concentre leitos e não concorra com outras unidades hospitalares.

Justifica-se o desenho desta investigação por diferentes motivos: (1) devido ao trato desta função ser objeto de preocupação acentuada, haja vista a maior probabilidade de vazio assistencial ou incompletude. (2) envolve maior volume de recursos financeiros. (3) em função da melhor remuneração, requer preocupação particular com a gestão, posto que sobreposição de especialidade e concorrência de serviços podem prejudicar ou até inviabilizar a execução da função. (4) possui mais tecnologia agregada, exige especialistas muito específicos, requer habilitações do MS, dentre outros quesitos que reforçam a necessidade de se atentar para o ganho de escopo/escala. Por fim, (5) a opção por utilizar o PDR como referência permite avaliar a distância entre o planejamento e a realidade verificada empiricamente.

Como já pontuado, o PDR expressa preferência por situações nas quais uma ou poucas unidades prestadoras assumem a execução das funções, o que garante maior economicidade e racionalidade. Porém, realidades como a de MG que dispõe do maior número de municípios do Brasil e herda um extenso número de hospitais de portes diversos, é virtualmente impossível verificar alinhamento entre o padrão das necessidades assistenciais, disponibilidade de serviços correspondente ao nível de complexidade e especificidades loco-territoriais. O trabalho procurou lançar alguma luz sobre esta situação.

Para realizar este empreendimento, abaixo apresenta-se as adaptações feitas ao PDR e inovações para, na sequência, apresentar a análise.

3. DESENHO DA INVESTIGAÇÃO

3.1 CLASSIFICAR OS HOSPITAIS DE ACORDO COM A FUNÇÃO

Para classificar o papel de cada hospital na execução da Função de Atenção Terciária Inter-regional, considera-se simultaneamente as quatro categorias acima destacadas do PDR: O Nível se exprime através de especialidades realizadas segundo o elenco AC/MCHE2 e AC/MCHE1. A Abrangência demonstra a população referenciada ao estabelecimento, no caso, se é destino dos residentes na maioria das RS que compõem a RAS. A Função é o cruzamento de Nível com Abrangência, daí, objetiva-se verificar se as unidades que executam a Função, o fazem integral ou parcialmente, e, na segunda hipótese, como se articulam com outros hospitais. Para tanto, a Resolubilidade “calibra” a classificação ao demonstrar o efetivo papel que cada estabelecimento desempenha revelando as especialidades que executa.

Para determinar se há execução da Função em tela é requerido que na RAS no mínimo 55% das especialidades dos elencos AC/MCHE-1/2 estejam sendo realizados (MALACHIAS; LELES; PINTO, 2011) ao longo do intervalo de tempo de 4 anos. Resultados abaixo de 55% são considerados casos de grave vazio assistencial neste Nível de atenção.

Na hipótese, comum ao estado com as características de MG, de ser virtualmente improvável encontrar hospitais gerais que realizem sozinhos todas as especialidades de Alta Complexidade, propõe-se uma classificação que considera simultaneamente as prescrições do PDR e a realidade concreta da oferta hospitalar. Consequentemente, nesse ponto se sugere duas adaptações ao PDR apresentadas a seguir.

A “Função” como teoria é uma referência ideal, enquanto como realidade pode ser efetivada por uma, poucas ou muitas unidades. Sendo assim, requer-se que cada hospital envolvido em sua execução tenha definido um papel. A Função Pura corresponde às situações nas quais um único estabelecimento realiza sozinho pelo menos 55% das especialidades dos elencos AC/MCHE para a maioria das regiões que compõem a macrorregião. Neste caso, papel e Função se fundem, o nosocômio desempenha o papel de executor da Função de Atenção Terciária Inter-regional e ele próprio se torna a Unidade Hospitalar de Referência (UHR) macrorregional. Pode ser que haja outra unidade realizando especialidades não executadas pela UHR, neste caso, cada qual figura como uma Unidade de Referência Complementar (URC).

A Função Hibrida corresponde às situações nas quais mais de um hospital de portes parecidos realizam em conjunto no mínimo 55% das especialidades, de forma que a Função é executada por conjuntos de unidades que desempenham diferentes papéis. Neste caso, objetiva-se que os serviços sejam organizados harmoniosamente de maneira a garantir a complementariedade. Sabendo que concorrerem entre si ou sobreporem especialidades acarreta consequências negativas para os imperativos relacionados à economicidade, é requerido que tais unidades realizem as especialidades de maneira complementar e com nenhuma ou o mínimo de concorrência. Sendo assim, cada nosocômio desempenha um papel na execução da Função como parte do Complexo Hospitalar de Referência.

Em caso de função hibrida, exige-se que todos estejam localizados na cidade polo. Este último aspecto é determinante pois presume-se que terá melhores condições para dispor de mão de obra, infraestrutura, insumos, tecnologia etc. Além disso, por assumir demanda dispersa, é vital que disponha de estradas que ofereçam segurança e garantam fluxo intenso. Caso de hospitais localizados fora do polo não indica integração pois a atenção terciária se encontra dispersa e vislumbram-se problemas na adequação da organização da referência em relação aos dispositivos do PDR. Hospitais que ofertam especialidades não realizadas pelo CHR, aqui também serão designadas como URC.

Existem distorções que apenas uma verificação focalizada é capaz de detectar e que, portanto, fogem ao alcance deste. Por exemplo, casos de hospitais que realizam AC/MCHE com abrangência microrregional ou até municipal, situações típicas de cidades que concentram população e dispõem de maior oferta de serviços.

O critério para determinar a quantidade de especialidades realizadas por cada unidade também é inspirado (não retirado diretamente) nas prescrições do PDR. Neste caso, admite-se, no mínimo, média 10 de resolubilidade (10r) por especialidade com produção registrada nos mesmos quatro anos consecutivos. Todos valores abaixo deste são descartados. Este número indica relevância da execução, menos de 10r é indício de eventualidade ou precariedade da oferta.

Aquela unidade que pontuou em algum dos anos valor igual/superior a 10r, teve sua resolubilidade calculada, porém, se no resultado final apresentou valor menor de 10r, foi desconsiderado. Aqueles que pontuaram sempre abaixo de 10r foram desconsideradas, enquanto ausência de produção, para efeito de cálculo, foi igualado a zero (= 0).

Optou-se pelos resultados de 4 anos consecutivos visto que é suficiente para demonstrar estabilidade na realização das especialidades, embora a percepção empírica seja de que porções menores de tempo são tão adequadas quanto tal arco, uma vez que é muito evidente a estabilidade da produção das unidades que efetivamente desempenham papel na execução da função. O recorte temporal estabelecido é dos anos de 2012 a 2015. Tal escolha se deve a dois motivos, o primeiro, objetivo, deriva do fato de tais se encontrarem à disposição no sitio da SES/MG. O segundo, subjetivo, se deve ao enquadramento de um período anterior à grave crise que atingiu o País e impactou negativamente a execução das políticas públicas. Preferiu-se destacar a análise em um período de normalidade institucional a fim de afastar dilemas de ordem conjuntural.

3.2 BASE DE INFORMAÇÕES

Foram apreciados os resultados do cálculo de resolubilidade média por especialidade dos dois elencos AC/MCHE realizadas em quatro anos consecutivos por cada unidade prestadora nos mesmos elencos, excluindo os valores abaixo de 10r. Como guia, foi utilizada a modelagem disponibilizada pela SES/MG virtualmente[4].

De 2014 em diante, o DEAA passou a destacar 17 especialidades, julgando-as como sendo as mais representativas da Alta Complexidade. A especialidade Transplante foi excluída nesta investigação devido à possibilidade de distorcer a comparação dada sua reiterada ausência, sendo assim considerou-se nesta etapa as outras 16.

Quadro 01: Especialidades dos Elencos AC/MCHE

Todas as informações utilizadas da DEAA passaram por novo tratamento. Primeiramente foram checados os cálculos das equações de resolubilidade. Os dados foram obtidos das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), através do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do Ministério da Saúde, sistematizados da base DataSUS[i] e com a utilização TabWin. Em seguida foi determinada a média de resolubilidade do intervalo dos quatro anos selecionados.

Mensurar a cobertura real do hospital através do registro de produção possui vantagem comparativa em relação a outras bases de dados. Embora possa conter deformidades (caso o estabelecimento não registre a realidade), avaliar a base de dados de AIH aproxima-se mais da realidade do que outros, como do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) por exemplo.

Para estimar o porte, foi avaliado, primeiramente, o quantitativo de leitos e sua proporção em relação à população. Reconhece-se que esta estratégia é frágil, como já pontuado anteriormente. Sabe-se também que não reflete adequadamente a realidade da relação leito – especialidade – necessidade da população. Por exemplo, a oferta global de leitos pode ser melhor na região X em relação a Y, porém a mesma região Y pode ser mais bem servida de leitos cirúrgicos que X. Considerando a advertência, dois critérios são usados: a relação de um leito por mil habitantes e o estudo da DEAA (MALACHIAS et al., s/d). Daí será averiguado o quantitativo de leitos dos hospitais detectados como referência para uma aproximação de seu porte e peso em relação ao quantitativo geral de oferta na RAS[5].

3.3 VERIFICAR CONCORRÊNCIA

Pode ser que haja repetição de especialidades em dois ou mais estabelecimentos, pode ser que diferentes hospitais estejam desempenhando o mesmo papel. Difícil criar uma razão geral para avaliar quando tal completa a oferta ou quando opera em concorrência. Por exemplo, dois hospitais realizam a especialidade Cirurgia Oncológica, pode ser que as duas unidades estejam se completando ou concorrendo. Para ter uma dimensão bem acurada se a situação é uma ou outra, seria necessário observar em detalhe cada caso, buscando detectar através de outras variáveis se os serviços se harmonizam ou se prejudicam mutuamente. Em função das dimensões deste trabalho, a execução será observada panoramicamente, tomando as repetições de especialidades como sobreposição e o fato de unidades realizarem a mesma especialidade (igual/superior a 10r) como potencial concorrência. Assim, pretende-se apenas elaborar um primeiro mapa, ainda pendente de detalhamento, mas que possa dar importantes pistas do cenário real de sobreposição e concorrência.

Seguindo a lógica da concentração dos serviços a fim de garantir economicidade, é recomendável que haja o mínimo de dispersão na execução das especialidades. Sendo assim, ressalta-se que no processo global de organização dos serviços, aonde há concorrência, há simultânea perda de escala. Tanto mais predatória a concorrência quanto mais unidades sobreponham serviços e tanto mais agravada é a situação quanto mais disperso no território for a oferta, desrespeitando os critérios do PDR relacionados à polarização. Para apurar o grau de concorrência (aparente nesta primeira análise) será verificada, na produção igual/superior a 10r: (1) o número de unidades que realizam as mesmas especialidades; (2) a porcentagem de participação da UHR/CHR na resolubilidade geral, quanto maior for considera-se menor indicio de concorrência, no inverso, quanto menor, maior é indicio da concorrência. A oferta fora do polo caracteriza dispersão, o que é considerado forte agravante.

4. ANÁLISE COMPARATIVA DAS RAS SUS/MG

São analisadas e comparadas abaixo todas as RAS de MG excluído três: Centro, Sul e Jequitinhonha.

A RAS Centro é referência para todo o estado, não é possível aplicar ali os mesmos critérios adotados nas demais. Existem hospitais que desempenhado papel fundamental na abrangência estadual, o que não será captado na análise da resolubilidade que considera apenas os residentes da RAS.

A RAS Sul é atípica pois ela concentra mais de 2,7 milhões de habitantes e possui quatro polos macro, mas mantém concentração em Pouso Alegre. Envolve-la na comparação requereria ajustes e poderia produzir distorções incontornáveis.

As RAS que apresentem execução menor de 55% de especialidades do nível terciário é considerada vazio, não sendo a esta tecido qualquer comentário senão o de que é carente e que requer antes de mais nada investimento emergencial. Tal é o caso da RAS Jequitinhonha.

Por fim, para obter equivalência na comparação, as regiões serão dispostas pelo critério populacional. Primeiramente as regiões com até 1 milhão de habitantes e, em seguida as com maior número. Dessa forma foram analisadas as RAS na seguinte ordem:

Quadro 02: RAS analisadas

Quadro 03: RAS Leste do Sul*

Quadro 04: Noroeste*

Quadro 05: RAS Triângulo do Sul*

Quadro 06: RAS Centro Sul*

Quadro 07: RAS Nordeste*

Quadro 08: RAS Oeste*

Quadro 09: RAS Triângulo do Norte*

Quadro 10: RAS Leste*

Quadro 11: RAS Sudeste*

Quadro 12: RAS Norte*

Quadro 13: Função por RAS – Até 1milhão/hab.

Quadro 14: Função por RAS – Acima de 1milhão/hab.

É possível imaginar que as regiões mais populosas (acima de 1 milhão de habitantes) tenderiam a depender de duas ou mais unidades para a execução da Função de Atenção Terciária Inter-regional enquanto as de menor concentração populacional (abaixo de 1 milhão de habitantes) tenderiam a dispor de UHR. Porém, o quadro acima demonstra situação diversa, a Função Hibrida prepondera em RAS menos populosas e a Função Pura naquelas mais.

Os quadros acima requerem algumas observações acerca de atipicidades evidentes: (a) as regiões Noroeste e Norte são os únicos casos que dispõem de CHR compostos por três unidades. (b) As RAS Leste e Norte dispõem cada qual de duas Funções sendo executadas simultaneamente por uma UHR e um CHR; diferem pelo fato da primeira ocorrer em duas cidades, Governador Valadares (polo) e Ipatinga, e a segunda ambas no polo (Montes Claros).

A tabela abaixo sintetiza as informações relacionadas a leitos e resolubilidade indicando o “peso” da UHR/CHR no conjunto de ofertas. Os destaques positivos são as RAS Triângulo do Norte e Triângulo do Sul que registram em cada qual Função Pura, hospitais de porte destacado no contexto geral de oferta de leitos (como se poderá observar mais detalhadamente na Tabela 06), resolubilidade geral adequada o que indica que a população está tendo atenção na própria RAS e proporção da resolubilidade concentrada nas UHR.

Tabela 01: Tipo de Função, leitos e resolubilidade na execução da Atenção Terciária Inter-regional – organizado por ordem crescente de população 

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

Nas análises seguintes, a comparação não toma nenhum pressuposto relacionado ao número de leitos ideal, que, como já debatido, é tema controverso se pretender ser conclusivo como razão geral. Sendo assim, a comparação se dá através da identificação das medianas para, tendo-as como critério, distinguir a realidade verificada em MG. O recurso à mediana será replicada em outras comparações, porém, começa pela oferta de leitos.

Tabela 02: Leitos totais e relação habitante leito por RAS – ordem decrescente 

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

* Valores aproximados.

**quanto menor a relação, melhor o resultado pois indica menos habitante por cada unidade de leito.

A RAS Sudeste apresenta o melhor resultado na oferta de leitos hospitalares, tanto em número absoluto quanto na relação entre esses e o quantitativo populacional da circunscrição. Quanto a oferta total, é seguida pelas RAS Norte e Oeste. Leste do Sul e Noroeste registram os resultados menos satisfatórios neste quesito. Percebe-se forte discrepância entre os dados, por exemplo, o total de leitos da RAS Norte é maior que o das demais regiões, porém, quando confrontado à demanda se torna a RAS com o terceiro resultado menos satisfatório. Constante é apenas a preponderância da RAS Sudeste e o déficit da Noroeste. Na relação leito/habitante, as regiões Centro Sul e Nordeste apresentam-se bem posicionadas. Porém, sabe-se que, apesar dos dados apresentados não demonstrarem, a RAS Nordeste possui déficit de leitos UTI. A RAS Leste do Sul melhora consideravelmente na proporção leito/habitante. Destaca-se que a Leste foi a única que registrou a problemática relação de mais de mil habitantes por leito.

A mediana da correspondência habitante/leito, considerando as dez RAS, é aproximadamente 740, portanto, todas as regiões que apresentam números inferiores são as que apresentam as melhores correspondências. Obviamente que a presunção da facilidade do acesso intuída pela oferta maior de leitos só pode ser verificada através da incorporação de outros critérios, alguns nem sequer relacionados à leitos, hospitais e ao próprio sistema de saúde. Mas com vistas a acurar mais os dados, segue quadro abaixo que sintetiza e dispõe comparativamente os resultados do trabalho da DEAA, anteriormente citado (MALACHIAS; et al. s/d) que considera a necessidade em relação à utilidade, portanto, aperfeiçoando a aproximação da realidade da relação oferta/demanda.

Tabela 03: Relação utilidade versus necessidade de leitos por RAS global e para os elencos AC/MCHE – em ordem decrescente. 

Fonte: elaboração própria – Dados MALACHIAS; et al. s/d

* O resultado da investigação apontou dois cenários. Para ranquear, optou-se pelo melhor deles.

São evidentes as divergências das duas colunas da tabela 04 com as outras duas da tabela acima. Destaque para a discrepância encontrada na análise da RAS Oeste na comparação dos resultados por critérios distintos. As RAS Sudeste e Triângulo do Sul apresentam os melhores resultados, seguidos pela Noroeste (considerando os leitos globais) e Leste (considerando àqueles disponíveis aos elencos AC/MCHE), porém, são estas as regiões mal colocadas no quadro anterior. Apenas confirmam que a RAS Sudeste ocupa a posição mais favorável que as demais. No caso específico acima é a única que não registra defasagem no quantitativo global nem no relacionado aos elencos AC/MCHE. A comparação demonstra que a RAS Sudeste ocupa a melhor posição do ranking estadual, seja em número total de leitos, seja na relação habitante/leito, na relação à necessidade/utilidade e nos elencos AC/MCHE.

Outro resultado destacado é da RAS Triângulo do Sul, bem posicionada em ambas colunas. As piores posições são ocupadas pelas RAS Oeste e Nordeste nas duas colunas de resultados, no caso do segundo, há coerência com a citação anterior.

Duas constatações importantes, a primeira é que chama atenção a predominância de déficit de leitos em todas as RAS. A segunda, que foge ao objeto do presente esforço, mas que precisa ser registrada, relaciona-se ao desencontro nos resultados, o fato de haver pouquíssima coerência na comparação das quatro colunas numéricas demonstra que é preciso se avançar muito na elaboração de uma metodologia que capte a realidade da efetiva adequação quantitativa.

A premissa de que o maior número de leitos corresponde a ganho em economicidade é adaptada considerando a concentração destes na UHR/CHR o que corresponde a verificar adequação ao PDR e seus requisitos de ganho de escala/escopo.

Tabela 04: Leitos da UHR/CHR e em relação ao total de leitos por RAS – ordem decrescente

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

* considerado segunda maior concentração de leitos.

** considerado terceira maior concentração de leitos.

*** considerado quinta maior concentração de leitos atrás da UHR da RAS Sudeste.

**** considerado sétima maior concentração de leitos, atrás da UHR da RAS Triangulo Sul.

^x considerado quinto.

^xx considerado sexto em empate com a UHR da RAS Noroeste.

^xxx considerado oitavo.

O quadro apresenta na segunda coluna o número total dos leitos da UHR/CHR e na quarta o que isso significa em termos percentuais na comparação com o conjunto total ofertado. O hospital com maior porte é aquele que concentra leitos. Nestes critérios, o Triângulo do Norte apresenta o resultado mais satisfatório. A mediana que distingue as regiões é 21%.

Destaque para a UHR da RAS Norte que, apesar de ser o segundo maior hospital entre os comparados, aparece abaixo da mediana. Os dados também permitem constatar que, apesar da Sudeste se destacar nos quadros anteriores, aqui fica evidente que a UHR, não concentra leitos, ao contrário, apresenta um resultado bastante defasado em relação à mediana, embora disponha de porte equivalente às demais. A vantagem verificada naquela região começa a se revelar aqui uma desvantagem, visto que esses dados já indicam elevado grau de dispersão de serviços, contrastando com os requisitos de economicidade. Novamente, a RAS Nordeste revela defasagem, tanto no porte de sua UHR quanto na concentração de leitos.

Avançando do porte para o papel que desempenha efetivamente na execução da Função de Atenção terciária Inter-regional a análise passa às especialidades AC/MCHE.

 Tabela 05: Número de especialidades realizadas pela UHR/CHR – ordem decrescente

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

Com relação ao número de especialidades realizadas pelas UHR/CHR a mediana é 13. As RAS Triângulo do Sul e Triângulo do Norte aparecem bem posicionadas na comparação, revelando maior adequação ao PDR também nesta variável. As duas regiões são as únicas que dispõem de UHR que realizam os elencos completos AC/MCHE. Uma região igualmente bem servida é a Norte, porém, tendo de considerar que dispõe de duas execuções simultâneas. Apenas estas três RAS e a UHR da RAS Leste ficam acima da mediana. O predomínio é o número 11, como se pode constatar. Lembrando que para atingir 11, o CHR da RAS Noroeste conta com três hospitais, enquanto a RAS Leste do Sul apresenta maior defasagem. A RAS Sudeste ganha realce novamente pela discrepância. Não se verifica debilidade da UHR, equivalente aos demais hospitais que desempenham o mesmo papel em outras regiões, há defasagem em meio à oferta mais abundante. 

Tabela 06: Resolubilidade na execução da Atenção Terciária Inter-regional número total e % em relação à RAS

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

* ocupa a 9ª posição

Esse é um dos dados mais importantes pois situa a resolubilidade da UHR/CHR em relação ao total alcançado pela RAS. O caso ideal do PDR seria que o valor fosse o mais alto possível. Antes, explica-se a quinta coluna com a apresentação da soma da resolubilidade dos Complexos e Unidades da RAS Leste e Norte; embora tal resultado coloque as duas em posições superiores, o ranking considerou apenas os dados da quarta coluna.

Quanto aos dados da segunda coluna, o destaque fica novamente para as RAS Triângulo do Norte e Triângulo do Sul, que também se posicionam bem na quarta coluna quando verificada a porcentagem no contexto regional.  A mediana fica na casa de 46,32r, portanto, junto às RAS citadas, apenas a Noroeste se posiciona acima, todas as demais ficam abaixo. Somados os resultados das UHR com as dos CHR das RAS Leste e Norte, os dois cenários, evidentemente, tornam-se mais promissores.

Quanto aos resultados da quarta coluna, a posição relativa da UHR da RAS Oeste melhora. Mas cabe uma observação: sua resolubilidade está entre as menores, o que afeta o resultado; pode-se afirmar que a UHR está mais adequada que o conjunto dos serviços ofertados nos elencos AC/MCHE. Novamente destaque positivo para as RAS Noroeste, Triângulo do Norte e Triângulo do Sul, além da RAS Centro Sul que ficam acima da mediana 56,5. A metade (5 de 10) se posiciona abaixo[6].

Destaque negativo, novamente, para as RAS Sudeste e Leste do Sul, a primeira por contrastar com os resultados satisfatórios em relação à oferta global de leitos e de resolubilidade geral (uma das mais altas de MG), o segundo por apresentar, mais uma vez, fragilidade. A RAS Sudeste apresenta o menor valor percentual da UHR; chama a atenção que é a única RAS que registra valor na casa dos 20%, 15% abaixo da penúltima.

Tabela 07: Número de Hospitais concorrendo – ordem crescente 

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

Na tabela que acabou de ser apresentada, avalia-se comparativamente o número de hospitais que, nos limites já pontuados da investigação, estão em concorrência com a UHR/CHR. Para efeito de uma exploração ainda superficial identifica-se alguma coerência com as demais comparações, especialmente no caso da RAS Sudeste, região que concentra a maior quantidade de hospitais em concorrência com a UHR e em uma proporção discrepante, mais de três vezes a posição imediatamente anterior no quadro. Aqui a mediana é 5 e a RAS Sudeste é a única que se posiciona abaixo desta.

Tabela 08: Número de especialidades sobrepostas em relação à UHR/CHR ordem crescente do número de ocorrências 

Fonte: elaboração própria – Dados DEAA/CNES

Os dados da Tabela 08 apresenta o número de especialidades sobrepostas. Destaque negativo novamente para a RAS Sudeste. A frequência com a qual se repetem as especialidades em hospitais distintos dentro e fora do polo (que pode ser constatado na modelagem apresentada anteriormente torna o número ainda mais discrepante na comparação com os demais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O trabalho utilizou os instrumentos do PDR para analisar a oferta de serviços hospitalares correspondentes à execução da Função de Atenção terciária Inter-regional em cada RAS/MG. Enfatizou-se aspectos relacionados à economicidade, convergindo com os critérios de economia de escopo/escala como previsto no PDR.

Foi empreendido um esforço de caracterização da atenção em cada RAS, para, em seguida compará-las. A opção pelo nível mais sofisticado se deve ao fato de ser onde o subfinanciamento opera com menores danos, visto que os procedimentos são melhor remunerados e que, por isso, os dilemas são menos tributários à carência de recursos e mais dependentes das decisões tomadas na esfera de gestão.

Inovou-se em relação ao PDR ao propor a distinção de papel e Função e ao se delimitar dois tipos, Pura e Híbrida.

Foi determinado em cada RAS a vigência de um dos dois tipos, Função Pura ou Função Híbrida. Se apenas uma unidade realiza pelo menos 55% das especialidades dos elencos AC/MCHE com valor igual/superior a 10r na média para cada uma ao longo dos 4 anos analisados, trata-se de caso de Função Pura e o estabelecimento é a UHR. Este é o caso das RAS Triângulo do Sul, Nordeste, Oeste, Triângulo do Norte e Sudeste. Caso duas ou mais unidades de portes equivalentes desempenhem papeis na execução da função, sendo que cada qual realize especialidades com valor igual/superior a 10r para conformar o conjunto mínimo de 55% das especialidades dos elencos AC/MCHE, trata-se de caso de Função Hibrida e cada unidade desempenha papel como parte do CHR. Caso das RAS Leste do Sul, Noroeste e Centro Sul. Neste último tipo é requerido portes parecidos, que se complementam mutuamente e que todos estejam localizados na cidade polo. Casos diversos foram identificados nas RAS Leste e Norte, nas quais existem duas funções completas sendo executadas simultaneamente, por UHR e CHR. O caso da RAS Leste explicita a necessidade de reavaliação da territorialização, haja vista que Ipatinga polariza tanto quanto Governador Valadares (atual polo). Enquanto na Norte, tanto a UHR quanto o CHR se localizam no polo. Por razões metodológicas, o trabalho desconsiderou o conjunto de RAS com exceção da Centro, Jequitinhonha e Sul.

As especialidades realizadas por outras unidades, sem concorrer com a UHR/CHR foram designadas como URC. Na disposição dos dados da RAS Noroeste, foi considerada além do CHR uma URC, que se apresentou indissociável.

Comparou-se os portes e o peso da referência considerando dois critérios: leitos e resolubilidade. A análise do número e proporção de leitos disponíveis por cada RAS e UHR/CHR permitiu evidenciar controvérsia em relação ao critério para estimar a adequação oferta-demanda, haja vista que os resultados variam muito de acordo com o critério adotado. A porcentagem da resolubilidade de cada UHR/CHR em relação a RAS permitiu estimar seu peso na execução da Função e avaliar casos de dispersão e concorrências.

Foram apresentados dados que demonstram a forma como as especialidades são ofertadas, os vazios assistenciais e os dilemas relacionados à eficiência, daí se verificou aquelas disposições mais afinadas aos pressupostos do PDR. Também se observa aonde estão concentrados os dilemas mais evidentes relacionados à economicidade ao identificar casos de sobreposições e concorrências.

Constatou-se que as duas RAS mais afinadas aos pressupostos do PDR e adequadas aos requisitos de economicidade entre as comparadas são a Triângulo Norte e Triangulo Sul. Ambos são casos de Função Pura, cuja UHR dispõe de porte adequado, realizam os elencos completos (16 especialidades), há elevada resolubilidade geral na RAS para os elencos AC/MCHE, que são concentrados no hospital de referência que em cada qual. Não apresentam resultados insatisfatórios em número de leitos na comparação com as demais realidades de MG. Destaque para o fato das UHR se tratarem de hospitais públicos.

A RAS Leste do Sul concentra carências em quase todos os aspectos analisados, a começar pela dispersão fora do polo. As RAS Oeste e Nordeste também requerem atenção, especialmente, para a resolubilidade global da primeira e a precariedade da UHR.

A RAS Sudeste é onde se verificam os maiores contrastes entre capacidade instalada e sustentabilidade, uma vez que nesta há forte indício de predação decorrente de concorrência entre unidades, o nível mais elevado de sobreposição de especialidades de toda MG e alta dispersão dos serviços.

Evidentemente que o trabalho se restringe a uma análise preliminar e todas as conclusões servem tão somente como ponto de partida para reflexões mais profundas. O esforço serve como um roteiro para que investigações sucedâneas possam esclarecer aquilo que nestas páginas se apresenta como evidências indiciárias.

REFERÊNCIAS

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APÊNDICE – REFERÊNCIAS DE NOTA DE RODAPÉ

2. Neste trabalho, os conceitos macrorregional e microrregional serão mantidos e, quando for apresentada uma dada região específica será adotada a nomeação ajustada.

3. Não se discutirá a sugestão de um Nível Quaternário neste trabalho.

4. Disponível: http://www.saude.mg.gov.br/parceiro/regionalizacao-pdr2

5. O número de leitos é apresentado com leve descompasso em relação aos dados de resolubilidade. Nestes optou-se em reapresentar tal qual consta nos estudos da DEAA (apurado em 2012) e os dados do CNES do ano de 2017.

6. O cálculo da mediana não se considerou o resultado da quinta coluna, apenas da quarta.

i. www.datasus.saude.gov.br [Acessado em 12/01/2019].

^[1] Doutor em Ciências Sociais pela Universidade Federal de Juiz de Fora na linha de pesquisa Políticas Públicas e Desigualdade Social (2016). Mestre em Ciências Sociais pela Universidade Federal de Juiz de Fora na linha de pesquisa Políticas Públicas e Desigualdade Social (2009). Especialização Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde (UFF). Especialização Planejamento e Gestão Social (ICH-UFJF). Especialização História Econômica (FEA-UFJF). Especialização em História do Brasil (CES-JF). Graduado em História (UFJF). Graduando em Direito (UNIPAC/JF).

Enviado: Janeiro, 2020.

Aprovado: Junho, 2020.