Prevalência de alterações laríngeas em professores no serviço

ARTIGO ORIGINAL 

PIN, Laís Cristina De ^[1], BOTTI, Anderson ^[2], ESPÓSITO, Mário Pinheiro ^[3], LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros ^[4], RIBEIRO, Fernando Rodrigues ^[5]

PIN, Laís Cristina De. Et al. Prevalência de alterações laríngeas em professores no serviço. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 04, Vol. 04, pp. 77-93 Abril de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

Introdução: a disfonia é um sintoma frequente em professores, os quais utilizam a voz como recurso indispensável. Estudos evidenciam que o professor, em grande parte do tempo, permanece lecionando, apresentando sua voz alterada e sem buscar auxílio profissional. Percebe-se que apenas orientar não é o suficiente, exigindo também uma série de mudanças envolvendo ambiente físico de ensino e esclarecimento de alterações possíveis em região laríngea¹. Objetivo: proposta do estudo é identificar esse tipo de alteração de voz, frequente nessa profissão em serviço de vídeolaringoscopia do Hospital Otorrino, localizado em Cuiabá –MT. Metodologia: estudo observacional do tipo transversal. Selecionado amostra aleatória de 49 professores que realizaram videolaringoscopia no período de janeiro a junho de 2017 no Hospital Otorrino de Cuiabá – MT (HO). Resultado: 85,7% dos professores entrevistados apresentaram algum tipo de alteração, sendo que a maioria de 44,9% dos professores examinados apresentou alterações estruturais mínimas de laringe; a segunda maior ocorrência encontrada foi de professores apresentando doença do refluxo gastroesofágico, 38,8%, seguido por laringite, com 24,5% e nódulos vocais, com 20,4% de ocorrência na amostra selecionada. Adicionalmente, somente a porção feminina da amostra apresentou duas alterações, confirmado com um valor-p de 0,023 do teste de independência. Conclusões: os professores precisam ser orientados que seus problemas de voz podem ser relacionados ao seu trabalho, sendo um direito ter avaliações prévias, periódicas e com possível tratamento. Atenção especial deve ser dada as professoras, pois estão suscetíveis a apresentar mais de uma alteração.

Palavras-chave: alterações laríngeas, disfonia, professores, trabalho.

INTRODUÇÃO

Professores utilizam a voz como principal instrumento de trabalho e tem o objetivo de transmitir conhecimentos, educação e ajudar no crescimento intelectual e pessoal de seus alunos. Porem com tamanha responsabilidade, nem sempre a voz recebe cuidados especiais. Assim são profissionais com alto risco de fadiga vocal¹.

Através da experiência clínica e a investigação, os pesquisadores confirmaram a percepção de que os professores são um dos grupos de profissionais mais vulneráveis a problemas de voz do que a população em geral¹. Esse acometimento se deve ao uso constante da voz por esses mentores e na maioria das vezes, sem o preparo específico e suficiente para resistir à comunicação em sala de aula sem consequentes alterações laríngeas^1,2,3. Alem de contar com condições ambientais desfavoráveis em escolas como: ruído, poeira e ausência de equipamentos de amplificação sonora^2,3,4.

A Academia Americana de Otorrinolaringologia (AAO-HNSF) destaca que um terço da população mundial sofrerá com problema de voz em algum momento da vida². E ainda ressalta que a maior parte dos casos de problemas vocais são benignos, porem requerem diagnóstico e tratamento².

A fonação é um importante veículo de comunicação pelos seus aspectos linguísticos e pela entonação⁵. Para que ocorra é necessário que o aparelho fonador e a laringe funcionem adequadamente e em sinergia⁵. A voz é produzida através das vibrações das pregas vocais, enquanto a região supraglótica atua como filtro, favorecendo o fenômeno denominado ressonância^6,7,8. A configuração supraglótica está relacionada diretamente à abertura da boca, ao posicionamento de língua, constrição faríngea e véu palatino^6,7,8. Assim, grupos diferentes de harmônicos são amplificados, originando timbres vocais e gerando a qualidade vocal^6,7,8. Este plano supraglótico representa uma importante dimensão na produção vocal⁸. Sendo de grande relevância sua caracterização na avaliação e conduta terapêutica de indivíduos disfônicos, uma vez que estes utilizam estratégias compensatórias para suprir alterações anatômicas e/ou funcionais para produzir a voz⁵.

A disfonia é qualquer dificuldade na emissão da voz com relação às suas características naturais³. Ao perceber alterações vocais, o profissional da voz deve procurar ajuda qualificada para que não ocorra comprometimento e sobrecarga da laringe^1,2,3. Médicos otorrinolaringologistas são habilitados a identificar e cuidar de alterações em laringes. Profissionais como fonoaudiólogos treinam docentes para que desenvolvam competência vocal para melhor usa-la, minimizando desgaste e auxiliando nos desvios vocais¹. Os sinais e sintomas mais comuns da disfonia são: rouquidão, voz cansada, dificuldade em projetar a voz, esforço vocal, odinofagia, pigarro, alteração de paladar e instabilidade na voz^2,3. O abuso vocal é o principal fator desencadeante de pólipo vocal, nódulos vocais e laringite. As alterações estruturais mínimas de pregas vocais são de origem genética^9,10.

O impacto mais comum de uma inadaptação vocal não é, primariamente, uma alteração na qualidade vocal, mas sim, uma redução na resistência vocal, ocasionando a fadiga vocal⁷. Pesquisadores comparam os profissionais da voz com atletas os quais, justamente, pela alta demanda física estão mais sujeitos as lesões que a população em geral⁷.

As alterações estruturais mínimas da laringe são inadaptações anatômicas, ou seja, pequenas mudanças na configuração e estrutura da laringe^6,7. Podem ser classificadas em: sulco vocal, cisto, ponte mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia^6,7. A respeito das fendas glóticas, podemos definir como sendo alterações posturais das pregas vocais^6,7. As fendas glóticas são classificadas: triangular posterior, triangular médio-posterior, triangular ântero-posterior, fusiforme posterior, fusiforme anterior, fusiforme ântero-posterior, dupla, ampulheta, paralela e irregular.

As afecções laríngeas por fonotrauma são: nódulos, pólipos e edema de Reinke. Os nódulos vocais caracterizam por espessamento da borda livre de ambas as pregas vocais, na região da junção do terço anterior com o médio^6,7. É nesse local, onde ocorre maior amplitude de vibração, correspondendo ao maior atrito das pregas vocais durante a emissão de voz⁶. Já os pólipos são caracterizados por processos inflamatórios das prega vocais e são bem vascularizados⁶. O edema de Reinke é um processo inflamatório crônico que acomete a camada superficial da lâmina própria de ambas pregas vocais, podendo ser de forma assimétrica⁶. Está relacionado com o tabagismo, o refluxo laringofaríngeo e o abuso vocal⁶.

Os sinais laríngeos de refluxo gastroesofágico é um transtorno crônico, relacionado com a presença de fluxo gastroduodenal retrógrado para o esôfago e órgãos adjacentes⁷. Quando atinge as pregas vocais, pode ocasionar edema, inflamação e consequente disfonia, sendo bastante frequente no profissional da voz⁷. A laringite posterior por refluxo está associada a sintomas como: maior pressão abdominal à fonação, ansiedade, halitose matutina, boca seca, globus faríngeo, rouquidão⁷.

Estudos americanos constataram que 43% dos professores apresentaram múltiplos sinais e sintomas vocais atribuídos a sua ocupação^4,11. Os pesquisadores estrangeiros atentam para o fato de ter mais de um terço dos professores que referiram que sua voz não possuía mais o mesmo desempenho e nem era como gostariam que fosse¹¹. E mesmo nessas condições, a maioria dos professores não procurou ajuda para tratamento¹¹. Fato tambem evidenciado por pesquisadores brasileiros ao constatarem em seu levantamento, que 60% de professores relataram apresentar problema vocal, e quando perguntados se haviam realizado tratamento especializado, 61,4% negou a informação¹¹. Os estudos acreditam que os motivos apresentados pelos professores que permanecem lecionando, sem buscar auxílio profissional, são por questões financeiras, assim como, o fato de ser essa uma profissão onde há uma grande tolerância no uso da voz, o que aponta para uma tendência do professor de minimizar o problema de disfonia¹¹.

Segundo o protocolo de avaliação das disfonias elaborado pelo Comitê de Foniatria da European Laryngological Society, a avaliação das disfonias deve incluir: avaliação perceptivo-auditiva, videolaringoscopia, videoestroboscopia, análise acústica da voz, obtenção das medidas aerodinâmicas e percepção do paciente sobre seu problema de voz^3,4. O diagnostico é feito através de exame de imagem, a videolaringoscopia, que realiza um vídeo da região faringolaríngea e permite avaliação da integridade da relação estrutural e funcional do corpo e cobertura mucosa das pregas vocais, evidenciando possíveis alterações⁶.

No primeiro consenso sobre voz profissional em 2001, foram estimados que 100 milhões de reais são gastos por ano, na rede municipal, no Brasil, por afastamentos de professoras¹². Sem respaldo legal, a abordagem ocupacional da disfonia pode gerar prejuízos inimagináveis¹². No entanto, ainda não há estudos científicos bem estabelecidos para confirmar relação direta da disfonia como trabalho em sala de aula^4,12. Assim a disfonia não está listada como doença profissional¹².

Dentre os distúrbios vocais, tem as disfonias funcionais e orgânico-funcionais que são as mais frequentes. As disfonias funcionais caracterizam-se por uma qualidade de voz anormal na ausência de uma lesão identificável, com redução da capacidade vocal^13,14. As disfonias orgânico-funcionais acompanham lesões benignas, decorrentes de comportamento vocal alterado ou inadequado^13,14.

A alteração vocal pode ocorrer como resultado de uma interação entre fatores hereditários, comportamentais, estilo de vida e ocupacionais¹⁵. O tempo de fala em sala de aula, tom, volume, outros ruídos ambientais, tabagismo, etilismo são fatores que influenciam na qualidade do tom de voz^4,9,10,14.

Para uma voz saudável é necessário hidratação abundante, repouso vocal, condicionamento físico, alimentação adequada, tom de voz adequado e melhora do ambiente em que trabalha^1,2,14.

O tratamento é feito conforme diagnóstico, sendo possível conduta medicamentosa e/ou fonoterapia e/ou cirúrgica^2,14. A fonoterapia voltada para esses profissionais tem como meta minimizar ou corrigir o uso incorreto da voz com a finalidade de restaurar a função fonatória³. Para tanto, duas abordagens podem ser utilizadas: a direta, em que as técnicas se baseiam nas modificações dos aspectos prejudiciais à produção vocal por meio de exercícios específicos; e a indireta, que tem seu foco voltado para o manejo dos fatores que contribuem ou agravam a disfonia como, por exemplo, gritar, fumar, não se hidratar, entre outros³.

Aprender a falar melhor tem sido foco de muitos estudos na área otorrinolaringológica e na fonoaudiologia, para encontrar projetos que auxiliam os profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho. Com intuito de orientar docentes sobre medidas preventivas. Nossa pesquisa tem como proposta analisar as alterações laríngeas mais frequentes encontradas em professores no serviço do Hospital Otorrino de Cuiabá – MT (HO) e correlacionar aos achados na literatura.

OBJETIVOS

Verificar quais alterações laríngeas são frequentes em professores que realizaram videolaringoscopia no Hospital Otorrino de Cuiabá – MT (HO) no período de janeiro a julho de 2017. Avaliar relação do tempo de trabalho com as alterações apresentadas.

METODOLOGIA

Estudo observacional do tipo transversal. Selecionado amostra aleatória de 49 professores que realizaram videolaringoscopia no período de janeiro a junho de 2017 no Hospital Otorrino de Cuiabá – MT (HO). Desses foram avaliados os laudos descritos nos exames de imagem relacionados. Realizado levantamento de prontuários buscando informações sobre o tempo de trabalho do indivíduo como professor e o resultado de exame citado.

Critérios de inclusão: professores de qualquer nível de ensino sejam eles: infantil, fundamental, médio ou superior. Professores com diferentes anos de trabalho, de diferentes disciplinas e variação em horas semanais trabalhados em sala de aula. Professores sintomáticos ou assintomáticos, porem que, necessariamente, realizaram exame de videolaringoscopia no serviço oferecido pelo Hospital Otorrino de Cuiabá-MT.

Critérios de exclusão: indivíduos professores com idade maior que 70 anos; pessoas que não autorizaram as avaliações; resultados não disponíveis e prontuários em que não houvesse informações de interesse para a pesquisa.

RESULTADOS

Os dados colhidos aleatoriamente mostraram que a coletada foi composta predominantemente de mulheres, 85,7% e apenas 14,3% eram homens, como pode ser visto na tabela 1 a seguir.

TABELA 1: RESUMO DA AMOSTRA PESQUISADA

Fonte: Elaborado pelos autores.

O gráfico 1 a seguir mostra o histograma da distribuição dos tempos de docência, onde pode-se observar que o tempo médio de trabalho está entre as faixas de 20 e 25 anos, com uma amplitude de até 40 anos de atividades de docência.

Gráfico 1 – Histograma dos Tempos de Docência.

Adicionalmente ao histograma apresentado no gráfico 1, foi realizado resumo estatístico e observou-se uma média de aproximadamente 20 anos, com um desvio padrão de aproximadamente 10 anos do tempo de docência. O resumo estatístico completo pode ser observado na Tabela 2 a seguir.

TABELA 2: RESUMO ESTATÍSTICO DA AMOSTRA

Fonte: Elaborado pelos autores.

Foi realizado um teste estatístico de normalidade Anderson-Darling dos dados de tempo de docência da amostra, resultando que os dados podem ser considerados normalmente distribuídos, pois o valor-p é acima de 0,05, como pode ser observado na tabela 3 a seguir.

TABELA 3: TESTE DE NORMALIDADE ANDERSON-DARLING

Fonte: Elaborado pelos autores.

As horas de trabalho em sala de aula observadas variam de 2 a 60 horas, com maiores ocorrências nas faixas de 20, 30 e 40 horas. Foram observados 6 professores com horas de trabalho por semana abaixo de 20 horas, bem como 3 professores com 60 horas de trabalho por semana. A distribuição das horas de trabalho por semana pode ser observada no gráfico 2 a seguir.

Gráfico 2 – Horas de docência por semana.

A tabela 4 a seguir mostra o resumo das alterações observadas, onde pode ser observada uma predominância de 1 alteração por docente, seguida por 2 alterações observadas variando entre alterações estruturais mínimas concomitante com nódulos vocais; alterações estruturais mínimas com sinais de doença do refluxo; laringites junto com faringites. Poucos docentes apresentaram 3 alterações (laringite com faringite e alterações estruturais mínimas), bem como os docentes que obtiveram laudo de videolaringoscopia considerado normal.

TABELA 4: RESUMO DAS ALTERAÇÕES OBSERVADAS

Fonte: Elaborado pelos autores.

Foram observadas ao todo 73 alterações estruturais nos 49 professores, sendo a maioria classificada como alterações estruturais mínimas. A tabela 5 a seguir lista de forma descritiva todas as alterações encontradas.

TABELA 5: ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS OBSERVADAS

Fonte: Elaborado pelos autores.

Na conclusão da análise dos resultados obtidos, foi realizada uma análise cruzada entre os fatores (i) sexo, (ii) anos de ensino e (iii) horas de docência por semana, com todas as alterações obtidas nos dados colhidos. Sendo observa somente uma correlação entre o fator sexo e o resultado de 2 alterações. A tabela 5 a seguir mostra o resumo do cruzamento dessas duas variáveis.

TABELA 5: TABELA CRUZADA DE SEXO E 2 ALTERAÇÕES

Fonte: Elaborado pelos autores.

Realizando um teste estatístico de independência na tabela 5, constatou-se que o fator sexo e a quantidade de duas alterações teve significância estatística, indicando uma relação de dependência entre a ocorrência de duas alterações nos docentes é relacionado com sexo dos docentes. A tabela 6 a seguir mostra o resultado do teste estatístico.

TABELA 6: TESTE DE INDEPENDÊNCIA DOS FATORES SEXO E 2 ALTERAÇÕES

Fonte: Elaborado pelos autores.

Com base nas evidências das tabelas 5 e 6, a amostra estudada sugere que profissionais de sexo feminino tem uma propensão maior de adquirirem 2 alterações, na realização de suas atividades rotineiras de docência.

DISCUSSÃO

O Programa de saúde vocal do SINPRO-SP e o Centro de estudo da voz (CEV) realizaram estudo em que pesquisaram se o professor sofre mais de problemas vocais em comparação com profissionais de outras áreas¹⁴. E constataram que esse grupo, realmente, sofre mais. E essa questão tambem se reproduz em estudos realizados na Universidade de Utah, nos Estado Unidos¹⁴.

Pesquisa realizada com 1.046 professores na França em 1993 encontrou prevalência de 20,8% de patologia nas pregas vocais^{15, 16}. Já no presente estudo encontramos 42,3%, com diagnóstico médico referido. Ainda comparando com essa pesquisa em que notaram os seguintes achados: nódulos, pólipos, edemas, cistos, dentre outros. As fendas glóticas foram encontradas em 70% dos professores avaliados^{15, 16}. E em nossa pesquisa obtivemos alterações estruturais mínimas da laringe (sulco, fendas, cisto), pólipo, área de pré-contato, nódulos vocais, laringite, doença do refluxo gastroesofágico e faringite. A maior prevalência foi de 40,4% de alterações estruturais mínimas de laringe, coincidindo com maioria de 76,2% apresentarem fendas glóticas, divergindo da literatura, mas coincide com estudo realizado no HCFMSUSP em 2005 avaliando perfis de profissionais da voz em geral¹⁰.

Outro estudo com 492 docentes espanhóis, com avaliação videolaringoestroboscópica, estimou prevalência de 20,2% de lesões orgânicas e de 13,8% de nódulos das pregas vocais¹⁵. As lesões nodulares foram predominantemente diagnosticadas em mulheres que sofrem maior traumatismo vocal, por possuírem laringe menor e frequência de vibração maior¹⁵.

Um estudo, no qual pesquisaram apenas sexo feminino de professores obtiveram resultado em que a maioria teve cisto vocal e igualou resultado entre nódulos e fendas glóticas (essas são achados normais no sexo feminino)⁸. Já na nossa pesquisa encontramos, apenas 1 professor com cisto em prega vocal e encontramos mais professores com fenda glótica do que quando comparado com achados de nódulos vocais.

Patologias das pregas vocais foram mais prevalentes em professores com mais de sete anos de docência⁵. Esse achado assemelha-se ao encontrado em outro estudo, publicado em 2011, com docentes da Bahia, em que o diagnóstico referido de nódulos nas pregas vocais foi mais frequente a partir do quinto ano de atividade docente¹⁵. Sendo que o uso intensivo da voz, mantido por anos de atividade docente, pode aumentar a prevalência de patologias de pregas vocais¹⁵. Já em 1997, Smith et al. mostraram que a alteração vocal entre professores ocorre após 10-20 anos de trabalho¹². No estudo atual apresentou alterações em laringe de professores desde tres meses em atividade docente, porem a maioria apresentando mais de 21 anos de trabalho.

Outro estudo mostrou que 37,1% dos professores com distúrbio vocal apresentaram tempo de profissão entre 16 e 20 anos. Notaram que o tempo de magistério está relacionado às questões referentes à falta de ar ao falar e depressão por causa da voz. Afirmam que com o passar dos anos de profissão, aumentam as chances de problemas com o uso da voz e do comprometimento da saúde vocal e geral do professor¹⁴. Confirmaram que professores com cinco anos ou mais de trabalho apresentam 35% mais chance de ter disfonia que professores com menor tempo de profissão^{14, 15}.

O nódulo vocal é mais frequente alteração vocal em professores que apresentam hábitos e condutas vocais inadequadas, com dificuldades na adaptação da voz ao uso profissional, abuso contínuo e com grande desconhecimento dos cuidados básicos para se ter uma voz apta ao uso das suas atividades docentes⁵. No estudo realizado na França, em 1993, indicaram a predominância de 43,1% de nódulos vocais dentre os casos de patologias laríngeas apresentadas^{15, 16}. Contrapondo, nossa pesquisa a qual evidenciou apenas 11,5% de resultados com nódulos vocais. Sendo que a predominância apontou para alterações mínimas de laringe com 40,4% e com pouca diferença em relação à doença do refluxo gastroesofágico, com 38,5%.

As fendas glóticas podem aparecer de maneira significante em pacientes com nódulos vocais, sendo a fenda triangular médio-posterior a de maior ocorrência no sexo feminino, alem de preceder o aparecimento de nódulos em pregas vocais⁵. Esses acontecimentos são devido à tensão musculoesquelética típico da configuração glótica feminina e de natureza contitucional⁵. Evidenciamos 3,8% dos professore apresentaram fendas glóticas médio-posterior. Com aparecimento maior de fendas em ampulheta 13,5% dentre os tipos de fendas glóticas.

A porcentagem de resultados normais foi de 11,5%. Em uma pesquisa da UNICAMP em 2004 que mostrou resultado semelhante ao do nosso estudo, em evidenciou ao exame físico, 73,3% dos pacientes apresentaram otoscopia, oroscopia e rinoscopia normais; 13,3% de fibroscopias laríngeas não mostraram alterações e 20% das análises perceptivas da voz foram consideradas normais¹². Constatou-se que apenas o exame otorrinolaringológico é insuficiente para se chegar a uma conclusão, mesmo com fibrolaringoscopia, pois alguns estudos demonstraram que mesmo uma laringe adaptada e com voz adequada pode apresentar alterações estruturais¹².

Obtivemos 46,5% dos professores com resultado de videolaringoscopia sugestivas de doença do refluxo gastroesofágico; outros com laringite e com faringite, não sendo encontrado caso de edema de Reinke. Estes dados concordam com os da literatura, em que observam uma taxa de 30% dos casos com disfonia de etiologia não ocupacional (doença do refluxo gastroesofágico, laringite alérgica ou infecciosa, edema de Reinke), mas por exigência da profissão^{13, 18, 19}.

Nosso estudo apresentou algumas limitações. Sendo que os resultados das vídeolaringoscopias obtidos em prontuários foram realizados por diferentes otorrinolaringologistas. Alguns especialistas optaram em classificar como laringite posterior, outros como sinais de doença do refluxo e outros com ambas as opções. Verificou-se a necessidade de um estudo padronizando as evidências otorrinolaringológicas de doença do refluxo.

CONCLUSÃO

Estudo mostrou que a disfonia que ocorre frequentemente nesses profissionais, não é para ser banalizado. É um sinal de atenção. Problemas laríngeos podem ser minimizados com avaliações periódicas pelos especialistas e muitas vezes evitadas. Orientar profissionais da voz, tratando doenças concomitantes como alergias, infecções e doença do refluxo gastroesofágico.

Estudos científicos se fazem necessários para o desenvolvimento de projetos de prevenção com intuito de orientar e fornecer alternativas para adequado uso da voz como meio de trabalho. Também é necessário, um aprofundamento nos estudos dos fatores associados aos distúrbios vocais em professores visando à promoção em saúde vocal. Assim os docentes estarão atentos para tomar providências em questão ao seu bem estar profissional, isto porque, transtornos de voz levam os professores ao absenteísmo e também ao afastamento do trabalho.

O reconhecimento pela legislação trabalhista dos distúrbios da voz relacionados ao trabalho poderá favorecer prevenção e identificação de sinais e sintomas iniciais ¹⁷.

Estudiosos sugerem, que a demanda vocal específica de certas profissões, ocasionando transtornos vocais ocupacionais, sejam compreendidos como lesão de esforço repetitivo (LER)^7,17. Evitando assim o agravamento do distúrbio e consequentemente, reduzindo a incidência de afastamento do trabalho o que prejudica o rendimento escolar.

É preciso uma sensibilização destes profissionais, para seus problemas de voz que podem estar relacionados ao seu trabalho, sendo um direito ter orientações prévias, periódicas e um diagnóstico preciso, associado a um tratamento adequado e acompanhado.

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^[1] Médica pela Universidade José do Rosário Vellano.

^[2] Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico.

^[3] Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico.

^[4] Médico pela Universidade Federal de Grande Dourados e R2 em Otorrinolaringologia.

^[5] Médico pela Faculdade Presidente Antonio Carlos e R2 em Otorrinolaringologia.

enviado: Julho, 2018

Aprovado: Abril, 2019