Abordagem inicial e tratamento no acidente vascular cerebral isquêmico agudo: diretrizes 2018

ARTIGO DE REVISÃO

PASTRELLO, Fernando Henrique Honda ^[1], PITON, Fabio Henrique ^[2], DÁCIA, Marília Flaviane ^[3]

PASTRELLO, Fernando Henrique Honda, PITON, Fabio Henrique, DÁCIA, Marília Flaviane. Abordagem inicial e tratamento no acidente vascular cerebral isquêmico agudo: diretrizes 2018. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 03, Vol. 04, pp. 170-186. Março de 2019. ISSN: 2448-0959.

RESUMO

Objetivo: O presente estudo visa descrever as recomendações novas e revisadas dos cuidados gerais de suporte e o tratamento emergencial com alteplase no acidente vascular cerebral isquêmico. Metodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica considerando o “2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”. Conclusão: Este estudo mostra a importância de uma atuação precoce dos profissionais de saúde no AVCI, conseguindo assim impactar na redução da morbimortalidade. As diretrizes são reformuladas constantemente de acordo com as pesquisas mais recentes disponíveis, sendo assim é primordial que o profissional da área médica se mantenha atualizado para atuar de forma rápida e segura nas fases iniciais do AVCI.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, Abordagem Inicial, Tratamento, Guideline Stroke.

1. INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito. É causado por uma interrupção no suprimento de sangue para o cérebro. Ele ocorre quando uma artéria que fornece sangue para o cérebro fica bloqueada ou obstruída (AVC Isquêmico) ou quando ocorre o seu rompimento (AVC Hemorrágico). Se as células cerebrais perdem seu suprimento de oxigênio e de nutrientes, elas param temporariamente de trabalhar (isquemia) ou morrem (necrose)⁽¹¹⁾.

Os transtornos vasculares cerebrais são os principais responsáveis por sequelas e óbitos de milhões de pessoas no Brasil e no mundo. Em uma perspectiva nacional, as doenças crônicas não transmissíveis incluindo os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs) atingem 70% da população, considerado um grande problema de saúde pública. Os AVCs são classificados em isquêmico e hemorrágico, sendo o primeiro o mais frequente. Em 2011 foi gasto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) 200 milhões de reais com internação por AVC, um custo bastante elevado^(2-4).

O acidente vascular cerebral é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. No Brasil, segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a mortalidade por AVC varia de 13,8% a 20,6% na população acima de 60 anos, permanecendo como principal causa de morte e incapacidade nessa população^(5-7). Sua gravidade na fase aguda depende da idade do paciente e do índice do AVC, que se correlaciona à extensão e à localização da lesão^(8-10).

Entre os casos de AVC na população brasileira, o AVC isquêmico (AVCI) representa, segundo diferentes estatísticas, de 53,0% a 85,0% dos casos^(11-14).

Embora o AVC seja considerado um problema epidemiológico em saúde, o que torna no Brasil este mais preocupante é que o atendimento e tratamento ainda permanecem comprometidos. Entre as possíveis ações médicas que repercutem no aumento da mortalidade, das sequelas e recidivas, estão o uso inespecífico de medicamentos, solicitação de exames desnecessários, a não adesão dos médicos a ações de educação continuada bem como á condutas recomendadas por evidências científicas⁽¹⁵⁾.

Para uma assistência favorável, por parte dos profissionais que atendem pacientes com AVC, a prática baseada em evidências possibilita um manejo especializado com base em conhecimentos científicos específicos, propiciando melhores resultados terapêuticos. No entanto, há indícios de que esta prática não tem sido utilizada na rotina clínica de muitos profissionais da saúde que prestam cuidados às vítimas de AVC⁽¹⁶⁾.

Ressalva-se que para direcionar os profissionais de saúde quanto ao manejo específicos dos casos de AVC foram elaboradas diretrizes e protocolos clínicos conjuntamente por diversos países buscando aprimorar a abordagem terapêutica e diagnóstica. Mediante a isso, as condutas frente ao AVC devem ser continuamente avaliadas e investigadas para identificar condutas errôneas⁽¹⁷⁾.

No Brasil, em alguns pontos estratégicos, já estão sendo adotadas medidas terapêuticas e procedimentos com eficácia comprovada em alto nível de evidência pelos estudos clínicos realizados envolvendo tais condutas. Para impedir novos eventos da doença é recomendado o controle dos fatores de risco e a adesão à prevenção secundária. A prevenção secundária é a tentativa de prevenir efetivamente a recidiva de AVC isquêmico. No Brasil utilizam-se as linhas gerais propostas pelos Guidellines da American Stroke Association (ASA) e European Stroke Iniciative⁽¹⁸⁾.

O presente estudo visa descrever as recomendações novas e revisadas dos cuidados gerais de suporte e o tratamento emergencial com alteplase no acidente vascular cerebral isquêmico.

Foi realizada uma revisão bibliográfica considerando o “2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association” publicado online no dia 24 de janeiro de 2018 pela Stroke. Esse guideline foi baseado em mais de 400 estudos e pautado nas melhores evidências disponíveis atualmente.

2. RESULTADOS

2.1 ABORDAGEM NA VIA AÉREA, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO

O oxigênio hiperbárico (OHB) não é recomendado para pacientes com AVCI exceto quando causado por embolia gasosa⁽¹⁹⁾. Os dados disponíveis são limitados sobre a utilidade da terapia de oxigênio hiperbárico para AVCI (não relacionada à embolia gasosa cerebral) e não mostram benefício⁽²⁰⁾. A terapia com OHB está associada à claustrofobia e ao barotrauma do ouvido médio⁽²¹⁾, bem como um risco aumentado de convulsões⁽²²⁾. Portanto, a OHB deve ser oferecida apenas no contexto de um ensaio clínico ou para indivíduos com embolia aérea cerebral⁽¹⁹⁾.

2.2 CONDUTA RELACIONADA À PRESSÃO SANGUÍNEA

A hipotensão e hipovolemia devem ser corrigidas para manter níveis de perfusão sistêmica necessários para manter a função do órgão⁽¹⁹⁾.

O nível de pressão arterial (PA) que deve ser mantido em pacientes com AVCI para garantir o melhor resultado não é conhecido. Alguns estudos observacionais mostram uma associação entre desfechos piores e menores e outros não^(23-30). Nenhum estudo abordou o tratamento da PA baixa em pacientes com AVC. Em uma análise sistemática de 12 estudos comparando colóides com cristaloides, as chances de morte ou dependência foram semelhantes. Benefícios ou danos clinicamente importantes não podem ser excluídos. Não há dados para orientar o volume e a duração do fluido parenteral⁽³¹⁾.

Pacientes que têm PA elevada e são elegíveis para tratamento com alteplase intravenoso (IV) devem ter sua PA cuidadosamente abaixada de modo que sua PA sistólica fique < 185 mmHg e a PA diastólica < 110 mmHg antes de iniciar a terapia fibrinolítica intravenosa⁽¹⁹⁾.

Os estudos clínicos randomizados da alteplase intravenoso exigiram que a PA fosse < 185 mmHg sistólica e a diastólica < 110 mmHg antes do tratamento e < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o tratamento. Alguns estudos observacionais sugerem que o risco de hemorragia após a administração de alteplase é maior em pacientes com pressão sanguínea mais alta^(32-38) e pacientes que apresentam maior variabilidade da PA⁽³⁹⁾.

Os pacientes para quem a terapia intra-arterial está planejada e não recebeu terapia trombolítica, é razoável manter a PA ≤ 185 / 110 mmHg antes do procedimento⁽¹⁹⁾.

Dos 6 estudos clínicos randomizados, cada um demonstrou benefício clínico de trombectomia mecânica com stent quando realizados < 6 horas a partir do início dos sintomas do AVC^{(40-42,43,44)}, 5 estudos tinham exclusões de elegibilidade para o pressão sanguínea > 185/110 mmHg e o sexto estudo, não tinha exclusão de elegibilidade de pressão sanguínea⁽⁴⁵⁾. Na pesquisa Dawn também foi usado a exclusão para pressão sanguínea > 185/110 mmHg⁽⁴⁶⁾.

2.3 CONDUTA NO CONTROLE TÉRMICO

O benefício da hipotermia induzida no tratamento de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico não está bem estabelecido. A hipotermia deve ser oferecida apenas no contexto de ensaios clínicos em curso⁽¹⁹⁾.

A hipotermia é uma promissora estratégia neuroprotetora, mas seu benefício em pacientes com AVCI não foi comprovado. A maioria dos estudos sugere que a indução de hipotermia está associada a um aumento no risco de infecção, incluindo pneumonia^(47-50).

2.4 TERAPIA COM ALTEPLASE

A alteplase IV (0,9 mg / kg, dose máxima 90 mg ao longo de 60 minutos com 10% da dose administrada em bolus durante 1 minuto) é recomendada para pacientes que podem ser tratados dentro de 3 horas do inicio dos sintomas de acidente vascular cerebral isquêmico ou última vez que o paciente foi visto bem ou no seu estado basal⁽¹⁹⁾.

Para pacientes elegíveis com idade ≥ 18 anos, a administração intravenosa de alteplase em 3 horas é igualmente recomendada para pacientes < 80 e > 80 anos de idade. Nos pacientes com sintomas graves de AVC, a alteplase IV é indicada dentro de 3 horas do início dos sintomas de AVCI. Apesar do aumento do risco de evoluir para hemorrágico, ainda há comprovado benefício clínico para pacientes com sintomas graves de AVC. Para pacientes com sintomas de derrame moderados, mas incapacitantes, a alteplase IV é indicada dentro de 3 horas do início dos sintomas de acidente vascular cerebral isquêmico. Os pacientes com sintomas leves, que se apresentam incapacitantes, há indicação de tratamento com alteplase IV, porque há comprovado benefício clínico para esses pacientes⁽¹⁹⁾.

A segurança e a eficácia deste tratamento quando administrado nas primeiras 3 horas após o início do AVC são solidamente apoiado por dados combinados de múltiplos ensaios clínicos randomizados^(51-53) e confirmado por extensa experiência na comunidade em muitos países⁽⁵⁴⁾. O benefício da alteplase IV é bem estabelecido para pacientes adultos com sintomas de AVC incapacitantes independentemente da idade e gravidade do AVC^(55,56). Devido a esse benefício comprovado é importante agilizar o tratamento, quando um paciente não pode fornecer consentimento (por exemplo, afasia, confusão) e se o representante legalmente autorizado não está imediatamente disponível para fornecer, justifica-se prosseguir com a trombólise IV em um paciente adulto elegível com um AVC incapacitante⁽¹⁹⁾.

A alteplase IV (0,9 mg / kg, dose máxima 90 mg durante 60 minutos com inicial de 10% da dose administrada em bolus durante 1 minuto) também é recomendada para pacientes selecionados que podem ser tratados dentro de 3 e 4,5 horas do início do sintoma de acidente vascular cerebral isquêmico ou ultima vez que o paciente foi visto bem⁽¹⁹⁾.

Recomenda-se o tratamento com alteplase IV na janela terapêutica de 3 a 4,5 horas para os doentes com idade ≤ 80 anos, sem antecedentes diabetes mellitus e acidente vascular cerebral prévio, pontuação National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤ 25, sem tomar qualquer anticoagulante oral, e sem evidência lesão isquêmica em imagem envolvendo mais de um terço do território da artéria cerebral média⁽¹⁹⁾.

Um ensaio clínico (ECASS-III) avaliando especificamente a eficácia da alteplase IV em 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas⁽⁵⁷⁾ e análise conjunta de vários ensaios testando alteplase IV dentro de várias janelas de tempo^(51-53) apoia o valor de IV trombólise até 4,5 horas após o início dos sintomas. O estudo de ECASS-III excluiu octogenários, pacientes tomando varfarina independentemente do indíce de normalidade internacional, pacientes com história combinada de diabetes mellitus e acidente vascular cerebral isquêmico prévio, e doentes com AVC muito grave (pontuação NIHSS> 25) devido a um risco excessivo de hemorragia intracraniana nesses casos⁽⁵⁷⁾.

Para pacientes elegíveis de outra forma com acidente vascular cerebral leve a janela de 4,5 horas pode ser razoável no tratamento com alteplase IV. Os riscos de tratamento devem ser ponderados em relação a possíveis benefícios⁽¹⁹⁾.

Em pacientes elegíveis que demonstraram um pequeno número (1-10) de microbleeds cerebrais (vasos sanguíneos gotejantes) na ressonância magnética, a administração de alteplase IV é razoável. Agora em pacientes elegíveis que demonstraram alta carga de microbleeds cerebrais (> 10) na ressonância magnética, o tratamento com alteplase pode estar associada a um risco aumentado de hemorragia intracerebral sintomática, e os benefícios do tratamento são incertos. O tratamento pode ser razoável se existe algum potencial para benefícios substanciais⁽¹⁹⁾.

A meta-análise de 4 estudos que forneceram informações sobre resultados funcionais de 3 a 6 meses, mostraram que a presença de microbleeds cerebrais foi associada com piores desfechos após a alteplase IV em comparação com pacientes sem microbleeds cerebrais⁽⁵⁸⁾. Assim, a presença de microbleeds cerebrais aumenta o risco de hemorragia intracerebral e chances de resultados ruins após a alteplase IV, mas não está claro se esses efeitos negativos negam o benefício da trombólise. Também é desconhecido se a localização e o número de microbleeds cerebrais podem influenciar diferencialmente nos resultados. Essas questões merecem uma investigação mais aprofundada⁽¹⁹⁾.

A alteplase IV pode ser benéfica em adultos com doença falciforme que apresentam um AVCI⁽¹⁹⁾.

Uma análise de caso-controle usando a população de registro da American Heart Association obtidos pelas Diretrizes-Stroke, incluindo 832 casos com doença falciforme (todos os adultos) e 3328 controles pareados por idade, sexo e raça sem doença falciforme com gravidade semelhante de déficits neurológicos na apresentação, mostrou que a doença falciforme não teve impacto na segurança ou no resultado na alta do tratamento com alteplase IV⁽⁵⁹⁾.

O abciximab não deve ser administrado concomitantemente com alteplase. A alteplase IV não deve ser administrada em doentes que receberam uma dose de tratamento de heparina de baixo peso molecular (HBPM) nas 24 horas anteriores. A recomendação refere-se a doses completas de tratamento e não a doses profiláticas⁽¹⁹⁾.

Os médicos devem estar cientes de que a hipoglicemia e hiperglicemia podem simular apresentações agudas de AVC, então deve ser determinado os níveis de glicose no sangue antes de iniciar da alteplase IV, pois essa medicação não é indicada para condições não vasculares⁽¹⁹⁾.

O tempo desde o início dos sintomas até o tratamento tem impacto poderoso nos resultados, o tratamento com alteplase IV não deve ser adiado para monitorar melhorias futuras⁽¹⁹⁾.

Em pacientes submetidos à terapia fibrinolítica, os médicos devem estar preparados para tratar potenciais efeitos adversos emergentes, incluindo complicações hemorrágicas e angioedema que podem causar obstrução de vias aéreas⁽¹⁹⁾.

A pressão arterial deve ser mantida < 180/105 mmHg pelo menos nas primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase IV⁽¹⁹⁾.

O risco da terapia antitrombótica nas primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase IV (com ou sem Terapia Endovascular) é incerto. Pode ser considerada na presença de condições concomitantes para os quais tal tratamento dado na ausência de alteplase IV é conhecido por fornecer benefícios substanciais ou a recusa do tratamento é conhecido por causar risco substancial⁽¹⁹⁾.

Em pacientes elegíveis para alteplase IV, o benefício da terapia é tempo dependente, e o tratamento deve ser iniciado tão rapidamente quanto possível⁽¹⁹⁾.

3. CONCLUSÃO

O que tem sido observado na prática cotidiana, ao longo do exercício profissional, é o surgimento de novas possibilidades terapêuticas, de tecnologias cada vez mais sofisticadas e eficazes nos processos diagnósticos e terapêuticos, mas o investimento na formação profissional para atuação na fase hiperaguda, aguda e subaguda da doença parece negligenciada⁽⁶⁰⁾.

Qualquer que seja o assunto hoje em dia, para um profissional de saúde conhecer e analisar todas as informações existentes não é tarefa fácil. Assim, as novas possibilidades terapêuticas para o AVC não foge a essa regra. Com tantas informações disponíveis, torna-se árduo para o profissional, a responsabilidade de individualmente colocar em prática tudo aquilo que surge de novo⁽⁶⁰⁾.

Este estudo mostra a importância de uma atuação precoce dos profissionais de saúde no AVCI, conseguindo assim impactar na redução da morbimortalidade. As diretrizes são reformuladas constantemente de acordo com as pesquisas mais recentes disponíveis, sendo assim é primordial que o profissional da área médica se mantenha atualizado para atuar de forma rápida e segura nas fases iniciais do AVCI.

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^[1] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Estudante.

^[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Estudante.

^[3] Médica Especialista em Pneumologia pela Universidade de São Paulo/USP – Ribeirão Preto, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Professora.

Enviado: Janeiro, 2019.

Aprovado: Março, 2019.